CC BY
568
УДК: 616-053.31 +616.33-005.1 ]07-07-08-084 Траверсе Г.М., Артьомова Н.С., Цвiренко С.М.
ВНУТР1ШНЬОШЛУНОЧКОВ1 КРОВИЛИВИ У НОВОНАРОДЖЕНИХ: СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА Д1АГНОСТИКУ, Л1КУВАННЯ, ПРОФ1ЛАКТИКУ
ВДНЗ УкраГни «УкраГнська медична стоматологiчна акаде1^я», м. Полтава
Внутрiшньошлуночковi крововиливи (ВШК) е гiпоксично-геморагiчним ушкодженням центральноУ нервовоУ системи, як частше виникають у передчасно народжених дтей з екстремально низькою масою тла при народженш (500-1200г).У доношенних новонароджених ВШК тяжкого ступеню у 927 % призводить до летальних випадк'в та до 70 % - у передчасно народжених д/'тей. До факторiв ризику виникнення ВШК у новонароджених в'дносять гiпоксiю та порушення гомеостазу, наявнсть респiраторного дистрес-синдрому '¡з використанням штучноУ вентиляцУ легень, пневмоторакс, '¡снування фетальних комунiкацiй в ранньому неонатальному пер'од'!, використання медикаментозних засоб'в, що призводять до порушень коагуляцУ. Розглядаеться роль полiморфiзму генв у виникненнi можливоУ спадковоУ схильност/ ВШК. В'дображен'! патофiзiологiчнi '¡нтегративн'! модел'1 розвитку ВШК у новонароджених, основною особли&стю яких е наявнсть одночасно ¡шемн та геморагiчного ураження головного мозку. Клiнiчнi прояви ВШК характеризуються поеднанням невролог'чно'У симптоматики, характер якоУ залежить в'д локал'зацУУ ураження та явищами г'токсем'УУ, метабол'чного ацидозу, зниженням гематокриту, що пдтверджуеться за допомогою лабораторних досл'джень. Зворотнй розвиток неврологiчних прояв/'в в'дбуваеться в дек'тька стадй: гострий пер'юд, фаза «хибноУ нормал'заци», фаза зворотнього розвитку неврологiчних симптом'в та пер'юд реалiзацiУ Саме в цей пер'юд в'дбуваеться чткий подл дтей з гемораг'чними ураженнями головного мозку на дв/ групи: з наявними психо-неврологiчними проявами та дти з мiнiмiзацiею неврологiчних прояв'в, що спостергалися ранше.Розглядаеться необх'дшсть подальшого досл'дження генв, полiморфiзм яких викликае певн особливост'! фенотипового перебгу розвитку патологи' у кожноУ дитини, а також впровадження формулярноУ системи медичних препарат'в та протоколiв лкування дтей з наслдками ВШК.
Ключов1 слова: передчасно народжена дитина, внутр1шньошлуночков1 крововиливи.
Незважаючи на розвиток сучасноГ медицини, залучення нових технолопчних розробок в дiагностицi та лкуванш новонароджених д^ей з перинатальною патолопею, проблеми захворюваност та летальност на сьогодш залишаеться актуальною.
Внутрiшньошлуночковi крововиливи (ВШК) займають чтьне мюце в структурi перинатальних уражень нервовоГ системи у новонароджених д^ей. Ризик виникнення даноГ патологи збтьшуеться зi зменшенням гестацшного вку новонародженого [1, 5, 7]. Наявнють ВШК тяжкого ступеню е одшею з основних причин летальности що складае 9-27 % у доношених новонароджених та до 70 % у передчасно народжених д^ей [ 5, 6, 28]. Катамнестично пщтверджено, що перенесет ВШК у 55 % випадюв призводять до формування психоневролопчних порушень, у 30 % випадш до швалщизацп д^ей в ранньому дитячому вщ^ у 70 % в наступи вiковi перюди [14, 17, 27]. Проблемi ВШК у новонароджених в даний час придтяеться особливе значення, що знайшло вщображення у законодавчих актах про необхщнють виходжування новонароджених з есктемально низькою масою при народженш (Наказ № 179 МОЗ УкраГни вщ 29.03.2006 р.).
ВШК за етюпатогенетичними мех^змами вщносять до ппоксично-геморапчного ушкодження центрально! нервовоГ системи
(ЦНС). Вони переважно виникають у передчасно народжених д^ей, найчаспше - у малят з екстремально низькою масою тта при народженш (500 - 1200 г).
На сьогодш встановлеш фактори ризику виникнення та формування вШк. Це переб^ ваптносп та полопв, соматичн захворювання обох батьюв, внутршньоутробне шфкування, ускладнений переб^ раннього неонатального перюду. Проте, не дивлячись на юнування великоГ кшькосп несприятливих факторiв, як можуть одночасно дiяти на плщ, Гх впливи на головний мозок рiзноманiтнi та супроводжуються гемодинамiчними та метаболiчними порушеннями [ 22, 25, 36].
До основних причин виникнення ВШК у новонороджених в постнатальному пер^ вщносять ппошю та порушення гомеостазу внутршнього середовища оргашзму (пперкапшя, ацидоз, пперосмолярнють, гiпоглiкемiя, гiпернатрiемiя). Наявнють рестраторного дистрес-синдрому, застосування штучноГ вентиляци легень призводять до хвилеподiбного характеру мозкового кровотоку, що е фактором ризику ВШК [12, 24-27]. Пневмоторакс, швидке поповнення об'ему циркулюючоГ кровi викликае раптове пщвищення артерiального та центрального венозного тиску, що також сприяе виникненню ВШК [7, 12]. Функцюнуюча артерiальна протока, необфунтоване введення
гепарину або розчишв, що мютять бензиловий спирт, призводять до порушень коагуляци та агрегаци тромбоцитiв, що становить загрозу розвитку ВШК [ 6, 17, 20]. Деяк автори вщносять до ятрогенних причин пiдвищену рухову активнють немовляти, стимульовану медичним персоналом. Навпъ транспортування передчасно народжених д^ей у спецiальних кувезах може шдукувати виникнення ВШК [20, 35].
Останшм часом роботи науковцiв спрямованi на пошук генетичних детермiнант ВШК у новонароджених [3, 4, 23, 31]. Виявлен гени-кандидати, якi асоцшються зi спадковою схильнiстю до розвитку даноТ перинатально! патологи. До них належать гени амейства глутатiон-S-трансфераз ^ТТ, GSTМ1, GSTР1), ген, що кодуе синтез ангютензин-перетворюючого ферменту (АСЕ), ген, що кодуе рецептор анпотензин 2 тип 1 (АТ2R1), ген, що кодуе синтез ферменту
метиленфосфатредуктази (MTHFR), а також ген тумор-некротичного фактору (TNF-a) [ 3, 9, 11, 31].
Зрозумто, що поеднаний вплив ряду зазначених факторiв мае бiльше клiнiчне значення, ыж наявнiсть будь-якого одного iзольованого порушення.
Важливою ланкою в патогенезi ВШК е стан гермшального матриксу. У передчасно народжених д^ей вiн представлений незртим капiлярним руслом, що хаотично розташований в перивентрикулярнiй дiлянцi мозку. Ендотелiальний шар судин плода не мае тканинно! пiдтримки (вiдсутнi волокна коллагену, еластину та гладких м^в). Наявнють пiдвищеноТ фiбринолiтичноТ активностi, високот швидкостi кровотоку та вiдсутнiсть ауторегуляци е причиною надзвичайно! уразливостi гермшального матриксу [2, 5, 15]. Патолопчна фетальна централiзацiя кровообiгу також опосередковано впливае на пщвищення ризику виникнення ВШК. У плода та у малюмв в ранньому неонатальному пер^ наявн механiзми економного використання кисню. Внаслiдок недостатньот оксигенацiТ спочатку виникае спазм приферичних судин в тканинах та органах, як не мають життево важливого значення, збiльшуеться хвилинний об'ем циркулюючо! кровi (ОЦК), пщвищуеться артерiальний тиск (АТ). В результат зазначеного економного споживання кисню в тканинах, нав^ь при наявностi ппоксп, його достатньо для здiйснення метаболiчних процесiв в тканинах головного мозку, серцевому м^ без залучення процеав анаеробного глiколiзу [7, 18, 23].
Однак, нав^ь короткотривале тимчасове пщвищення АТ, що виникае внаслщок фiзiологiчноТ фетально! централiзацiТ кровообiгу у передчасно народжених немовлят, призводить до ураження гермшального матриксу, що
спричиняе розвиток ВШК.
Групою науков^в протягом 1991-2006 рр. створен патофiзiологiчнi iнтегративнi моделi розвитку геморагiчних уражень головного мозку у новонароджених (W.C.Hanigan, А.М. Morgan, R. J. Anderson, 1991, Л.В.Лобанова, 2000, Г.С. Годосная, A.C. Петрухин, 2006). У першому випадку, при наявност розладiв дихання ппошя та пперкапшя призводять до розширення судин головного мозку та збтьшення кровотоку. Тимчасове пщвищення АТ викликае переповнення системи мiкроциркуляцiТ зародкового матрикса та виникнення крововиливу [2, 7, 14]. Згщно другоТ моделi розвитку, у дитини на фон асфкси при народженн або тривалого перiоду апное виникае гiпотензiя, що викликае iшемiчне пошкодження перивентрикулярноТ дiлянки. При наступному вщновлення церебральноТ перфузи в скомпроментованш зонi, незалежно вiд наявностi нормального чи пщвищеного АТ, виникае геморапчне ушкодження [12, 21, 24]. На сьогодш достеменно невiдомо, який шлях виникнення ВШК зус^чаеться частiше, проте основною особливютю патогенезу розвитку судинноТ катастрофи у новонароджених е наявнють одночасно шеми та геморагiчного ураження.
Практично у 25 % передчасно народжених д^ей зус^чаються ВШК, ризик Т'х виникнення збiльшуеться iз зменшенням гестацшного вiку новонародженого. [6, 7, 14, 19]. Кровивилив в шлуночки головного мозку виникае у 60 % в першу добу шсля народження, у 85 % випадюв -в першi 72 години, i практично у 95% випадюв -у перший тиждень життя [20, 25, 38, 39]. За локалiзацiею ВШК у передчасно народжених з термшом гестаци бiльше 28 тижшв частiше виникають в субепiндемальнi крововиливи (СЕК) та паравентрикулярнш зонах над голiвкою i тiлом хвостатого ядра на рiвнi мiжшлуночкового отвору. У 20 % новонароджених параллельно з наявним ВШК мають мюце крововиливи у зону шфаркту мозку, тому часто в л^ературних джерелах, окрiм термiну ВШК (IVH intraventricular hemorrage) можна зустр^и iншу назву данного геморагiчного ураження - пери-iнтравентрикулярний крововилив (П1ВК) [5-7, 13, 24].
ВШК виникають i у дiтей, що народилися в строк, проте частота виникнення даноТ патологи менша (1:1000). Крововиливи у таких д^ей виникають часпше з хореТдального сплетiння, а не з субепендимального зародкового матриксу, що повнютю редукуеться до 38-40 тижня гестаци [5, 19, 32]. Досить часто у доношених новонароджених виникають ВШК iз поширенням в паренхiму головного мозку.
На сьогодш юнуе безлiч класифкаци ВШК, одн заснован на площу ураження крововиливом, iншi - на поширенiсть крововиливiв у структури головного мозку. Проте
найбтьш точною та кл^чно значимою е класифiкацiя за Papile, яка враховуе локалiзацiю геморагiчного ураження та розмiри шлуночкiв головного мозку [6,13, 39].
Кл^чн прояви ВШК у 90 % доношених новонароджених виникають в першу добу життя, у10 % випадш визначаеться бiльш пiзнiй початок кл^чноТ манiфестацiï (до 3 тижшв). Найчастiше ВШК характеризуються рiзким попршенням стану дитини у першi 72 години життя за рахунок синдрому пригшчення або пперзбудливосп (iнодi - хвилеподiбний перебiг). Виникае зниження м'язевого тонусу та рухово'Г активностi, змша характеру крику, судомний синдром, тошчш пози, горизонтальний або вертикальний нютагм, зниження реакцп зiниць на св^ло, порушення окулоцефалiчного рефлексу, розлади дихання. У передчасно народжених д^ей виникае патогномошчний синдром пригнiчення [27, 28, 32, 36] .
Невролопчна симптоматика поеднуеться зi змiною лабораторних показниш: наявна гiпоксемiя, метаболiчний ацидоз, прогресуюча анемiя, зниження гематокриту або вщсутнють його приросту на фонi шфузшно''' терапп. Проте, 60 - 70% вах випадкiв вШк - «шшчно шмЬ>, що характерно для крововиливiв I та II ступенiв тяжкосп, якi можуть бути виявленi ттьки за допомогою додаткових методiв обстеження [24, 27] .
Хвилеподiбний (або сальтаторний) варiант характерний для пiдгострого перебiгу вШк П ступеню. Клiнiчна картина характеризуеться перюдичною змiною фаз церебрально' активносл - гiперзбудливiсть чергуеться з прогресуючим глибоким пригнiченням, а за раптовим попршенням настае полтшення чи стаб^за^я стану. Спостерiгаються повторнi приступи апное, вибухання i напруга ™'ячка, м'язова ппер- або гiпотонiя, гiпорефлексiя, вегетативно-вюцеральш розлади, наростаючий цiаноз чи «мармуровють» шкiри i фокальнi неврологiчнi симптоми (нютагм, косоокють, симптоми Грефе або ВшлО, судоми [27, 39]. Вщзначаються метаболiчнi порушення: ацидоз, гiпернатрiемiя, ппошя, пперкапшя, гiпоглiкемiя. Типовим е надлишкове кровонаповнення мозку iз збiльшенням венозного тиску, що вимагае обмеження внутршньовенного введення рщини й особливо пперосмолярних розчинiв натрiю гiдрокарбонату. При прогресуванш
вентрикуломегалп наростае гiпоперфузiя. В спинномозковш рiдинi виявляються кров, реактивний плеоцитоз, пщвищення рiвня бiлка i зниження рiвня глюкози [25, 39].
Кпшка ВШК III-IV ступенiв характеризуеться швидким пригнiченням церебрально' активностi (вiд дектькох хвилин до декiлькох годин), розвитком ступору чи коми, тонiчними судомами, децеребрацшною позою, стовбурними i вегетативно-вюцеральними порушеннями (апное, гiповентиляцiя, аритмiя,
брадикардiя, зниження АТ, розлади терморегуляци). Вщсутня реакцiя зiниць на свiтло i рухи очних яблук у вщповщь на вестибулярн подразники. Виявляються метаболiчнi порушення (тяжка гiпоксемiя, гiперкапнiя, ацидоз, електрол^ш порушення), зниження гематокриту, ДВЗ-синдром [12, 20, 23]. На початкових стадiях рееструеться зниження систолiчноï i дiастолiчноï швидкостей кровотоку, збiльшення шдексу резистентностi. На бiльш пiзнiх стадiях - зниження дiастолiчноï швидкостi кровотоку, зниження шдексу резистентность
ВШК III-IV ступешв часто супроводжують iнтраталамiчнi крововиливи i крововиливи в базальт ядра, що пщтверджуеться нейросонографiчно гiперехогенною тшню в проекцiï цих утворень. Може спостер^атися поширення кровi в субарахнощальний простiр (вториннi субарахнощальш крововиливи). Прогноз при тяжких ВШК несприятливий.
Вiзуалiзувати ВШК за допомогою ультразвукового дослщження (УЗД) стае реальшше тодi, коли утворюються субепендимальн та внутрiшньошлуночковi тромби (пперехогенш тiнi). Оптимальними термiнами для дiагностики вШк е 4-7 дш життя дитини, контрольне дослiдження на 14-й день [6, 13-16]. У бтьшосл випадш СЕК через ктька тижнiв зникае, але з нього може сформуватися через 7-14 дшв субепендимальна кюта, що розсмоктуеться протягом року.
Внутрiшньошлуночковi тромби розсмоктуеться протягом 5-12 тижшв i можуть локалiзуватися в рiзних зонах шлуночкiв мозку.
Непрямою ознакою ВШК може бути вентрикуломегалiя, що вiзуалiзуеться тiльки при УЗД на 4-7 день життя дитини i часто за 2-3 тижш передуе появi кл^чних симптомiв гiдроцефалiï. Вентрикуломегалiя при ВШК може досягати значних розмiрiв. Ïï причиною е або порушення всмоктування цереброспiнальноï рщини внаслщок вентрикулп"у, або порушення вщтоку. Гострий розвиток гiдроцефалiï в 25 % випадш може бути результатом обструкцп водопроводу мозку чи отвору Монро. Повтьно прогресуюча гiдроцефалiя в 25 % випадкiв може розвиватися внаслiдок утворення злук в заднш черепнiй ямцi [6, 13, 19].
У 50 % випадш можливий спонтанний зворотнiй розвиток постгеморагiчноï вентрикулодилятацiï, коли при легкому ступеш ВШК розмiри шлуночкiв мозку стаб^зуються без додаткового лiкування [16, 32, 38, 39]. Pозмiри шлуночкiв можуть повернутися до норми протягом дектькох мюя^в життя, а можуть залишатися збтьшеними в розмiрах, що не позначаеться на психомоторному розвитку д^ей. У цьому випадку вентрикуломегалш, виявлену за допомогою комп'ютерноГ та магштно-резонансноГ томографiï головного мозку, не слщ трактувати як основну ознаку його атрофп [33, 39].
Критерiями несприятливого прогнозу для д^ей з ВШК е TaKi: тяжкi ВШК, особливо при поширенн на napeHxiMy мозку; кaтaстрофiчний початок клiнiчниx пpоявiв з вибуханням тiм'ячкa, судомами, зупинкою дихання; ознаки пiдвищeння внyтpiшньочepeпного тиску, як свiдчaть про прогресуючу постгеморапчну гiдpоцeфaлiю [15, 17, 20] .
В пepшi 24-72 години життя дитини не завжди можливо достовipно оцiнити стyпiнь i тяжкiсть ВШК, тому що за допомогою УЗД ц змiни на paннix етапах не фксуються (кров змiшyеться з лквором). За даними УЗД вентрикулодилята^я може швидко розвитися при незначному об'емi кpовi, яка вилилася в шлуночки в зв'язку з оклюзiею лiквоpниx шляxiв тромбами, а масивний пapeнxiмaтозний крововилив нepiдко вiдзнaчaеться при помipномy ВШК без виражено''' вентрикулодилятацп [13, 15].
Подальший розвиток невролопчно''' симптоматики у новонароджених також е спeцифiчним, це обумовлено структурною i функцюнальною нeзpiлiстю мозку. У цей перюд ще вiдсyтнi мiцнi асо^ативш зв'язки, якi вiдповiдaють за кл^чну peaлiзaцiю того чи iншого дефекту. Поряд з активними процесами дозpiвaння нервовоУ системи стpyктypнi дефекти в мозку, виявлен в неонатальному перюди у вiдновномy пepiодi проявляються принципово новими невролопчними симптомами. Створюеться враження про динaмiчний пaтологiчний процес в нервовш систeмi, але ця картина е помилковою. Прогресуе не дефект, а симптоматика. Протягом першого року життя можна видтити чотири фази розвитку патолопчного процесу [5,17].
Перша фаза - гострий перюд хвороби, (тривае до одного мюяця життя), безпосередньо пов'язаний з гiпоксично-iшeмiчним шфарктом, клiнiчно може проявлятися у виглядi синдpомiв пригшчення чи збyдливостi.
Друга фаза патолопчного процесу збер^аеться до 2-3-го мюяця життя. Для не''' характерне зниження нейрональних втрат i зменшення виразност нeвpологiчниx pозлaдiв. Полiпшyеться загальний стан, пщвищуеться рухова aктивнiсть, вiдбyвaеться ноpмaлiзaцiя м'язового тонусу, сухожильних i фiзiологiчниx peфлeксiв. Фаза хибно' ноpмaлiзaцiï короткочасна, тому до кшця третього мюяця можливе наростання спастичних явищ.
Третя фаза зворотного розвитку невролопчно''' симптоматики тривае 3-6 мюя^в та характеризуеться перевагою м'язово' гiпepтонiï. Пaтомоpфологiчно вщзначаеться збiльшeння кiлькостi дистpофiчно змiнeниx нейрошв, тривае процес прогресуючо' дeгeнepaцiï.
Четверта фаза розпочинаеться на 7-9 мюяц життя i характеризуеться ч^ким подтом дiтeй з перенесеною пaтологiею нервово' системи в пре- пepiнaтaльномy перад на двi групи: дiти з
явними психо-невролопчними розладами i д^и з мiнiмiзaцiею симптоматики з боку нервово' системи, якi спостepiгaлися раыше.
Стyпiнь тяжкостi ВШК частково визначае прогноз для життя i подальшого моторного i нepвово-псиxiчного розвитку дитини. Так СЕК, як правило, не призводить до порушення розвитку. При ВШК II ступеню i локaлiзовaниx ВШК III ступеню сприятливий прогноз вщзначають у 80 % випадш. При тяжких ВШК III-IV ступеыв прогноз несприятливий у 90% новонароджених. До найбтьш характерних кл^чних ознак гiпоксичного ушкодження ЦНС вщносяться судоми, спaстичнi парези, аташя, гiпepкiнeзи [17, 27]. lнодi вони поеднуються з субкортикальною слiпотою, когштивними розладами. У таких дiтeй вже на стадп вiдновлeння можна вщзначити ряд загрозливих ознак: aномaлiя тонус, аномальне положення паль^в нiг та рук, збереження i вщсутнють редукци безумовних peфлeксiв [25, 27, 29].
У виновному пepiодi гiпоксичного ушкодження ЦНС можна видтити наступн основы синдроми: синдром пщвищено''' нервово-рефлекторно''' збyдливостi; гiдpоцeфaльний синдром; судомний синдром, ептептичний синдром; синдром вегетативних дисфункцш; синдром рухових порушень; синдром затримки стато-кшетичного розвитку; синдром затримки псиxiчного розвитку; цepeбpaстeнiчний синдром.
Синдром пщвищено''' нервово-рефлекторно' збyдливостi проявляеться посиленням спонтанно' рухово' aктивностi, нeспокiйним поверхневим сном, частим немотивованим плачем, пожвавленням безумовних i сухожильних рефлешв, м'язовою дистоыею, тремором кiнцiвок i пщборщдя, eмоцiйною лaбiльнiстю. Характерне вiдстaвaння у формуванн уваги, дифepeнцiйовaниx рухових i псиxiчниx peaкцiй. У тepмiн вщ 4-6 мiсяцiв до 1 року вщзначаеться зменшення ктычних пpоявiв з формуванням м^мально''' мозково' дисфункцп або церебрастешчного синдрому пiсля 1 року життя [27, 28]. 1зольований синдром можна вщнести до легких наслщюв гiпоксичного ушкодження ЦНС. Гiдpоцeфaльний
синдром проявляеться збтьшенням pозмipiв голови, що перевищують вiковy норму на 1-2 см з розкриттям швiв i збтьшенням ™'ячка, пpотpyзiею очних яблук, симптомом Грефе, нютагмом, косоокiстю. М'язова дистошя часто сполучаеться iз здригуваннями, спонтанним рефлексом Моро, загальним i локальним ^анозом. Для адекватно' оцшки pозмipy голови треба зробити зютавлення гeстaцiйного i концептуального вiкy дитини, оцшити темпи приросту окpyжностi голови i зютавити 'х з темпами росту окружност груди. Нeобxiдно пам'ятати, що спочатку гiдpоцeфaлiя може проявлятися збтьшенням лкворних пpостоpiв i пщвищенням вмiстy спинномозково'' piдини, а по™ збiльшeнням pозмipiв голови [17, 25, 27].
Переб^ гщроцефального синдрому може бути прогредiентним i стабiльним (компенсована гiдроцефалiя).
Синдром вегетативних дисфункцш рiдко бувае iзольованим. Манiфестуе «мраморнютю» шкiрних покровiв, перехщним цiанозом, порушенням ритму дихання i серцевоТ дiяльностi, розладами терморегуляцiТ i дисфункцiею шлунково-кишкового тракту з частими зригуваннями, посиленням
перистальтики, закрепами, блюванням, стшкою гiпотрофiею. Пiсля 1 року життя цей синдром переважно входить у структуру церебрастешчного синдрому[27, 32].
Судомний синдром мае так зване «вкове обличчя», тобто судомн пароксизми iмiтують тi руховi акти, якими дитина володiе до моменту ТхньоТ появи. Спостерiгаеться iмiтацiя безумовних рухових рефлешв у видi короткочасних, спонтанно виникаючих проявiв шийно-тонiчного симетричного рефлексу з нахилом голови i тошчною напругою рук i шг, шийно-тонiчного асиметричного рефлексу з поворотом голови убк i розгинанням однойменноТ руки i ноги, а також першоТ фази рефлексу Моро. Нерщко виявляються дрiбно амплiтудний тремор, короткочасн зупинки дихання, тонiчнi спазми погляду з нютагмом, оперкулярнi автоматизми. Мають мюце також фокальнi та генералiзованi судоми. Пiсля 3-4 мiсяцiв, коли дитина може утримувати голову, з'являються «кивання», з 6-7 мюя^в «поклони» (згинання тулуба вперед) - так зван «салаамовi судоми» [27, 32, 33, 39].
Гiпоксично-iшемiчнi ураження
медiабазальних зон скроневих часток мозку можуть привести до формування резистентноТ форми фокальноТ скроневоТ епiлепсiТ, а також до рiзних порушень слуху. Синдром рухових порушень проявляеться полiморфними розладами руховоТ сфери: пiдвищенням чи зниженням руховоТ активности пiрамiдною недостатнiстю, м'язовою дистошею, гiпер- чи гiпотонiею, парезами, псевдобульбарним синдромом, пперкшезами, атаксiею. Критерiями дiагностики можуть являтися девiацiТ руховоТ активност вiд вiкових норм. Порушення становлення рухових, психiчних i мовних функцш пов'язанi з ушкодженням мозкових структур, як проявляються патологiчними синдромами i не компенсуються самостiйно. Спочатку специфiчна затримка розвитку може бути пар^альною, але надалi розвиваеться тотальна затримка психомоторного розвитку, що супроводжуеться диспропорцiйнiстю
соматичного розвитку. Необхiдно вщм^ити, що iзольована груба затримка психомоторного розвитку, як наслщок гiпоксичного ушкодження ЦНС, не зустрiчаеться. У випадку дiагностики iзольованого синдрому затримки психiчного розвитку лiкар повинен проводити бтьш детальну дiагностику з iншими iмовiрними
причинами, враховуючi унеможливлення виникнення цього синдрому лише за рахунок ппоксичного фактору [32, 36, 39].
Церебрастешчний синдром спостер^аеться у дiтей з легкою формою ураження ЦНС. Основним змютом цього синдрому е полiморфiзм сомато-невролопчних порушень, емоцiйна лабiльнiсть, швидке нервово-психiчне виснаження, зниження функци активноТ уваги. Спостерiгаеться звичне блювання, труднощi засинання, тривожний сон, ознаки вегетативно-вiсцеральних дисфункцiй, що обумовлюють зниження адаптацшних можливостей. Клiнiчнi прояви пщсилюються нерiдко до кiнця дня, пщ впливом iнтеркурентних захворювань, травм, вакцинацш, стресових ситуацiй, несприятливими метеоумовами.
На сьогодн впровадження формулярноТ системи медичних препара^в i протоколiв лiкування дiтей з наслщками тяжких ВШК знаходяться в процеа розробки. «Слiпе» призначення препара^в або перенесення фармакотерапiТ з «дорослоТ неврологи» неприпустимо. Необхiдно зважати на перюд онтогенетичного розвитку,
недиференцiйованiсть вiдповiдi та високу шдивщуальну чутливiсть у немовлят. Наприклад, широке використання вазоактивних засобiв, штенсивних методiв реанiмацiТ новонародженого, що використовуються сьогодн в гострому перiодi ппокси, можуть призвести до вторинних порушень мозкового кровооб^у [12, 24]. Останшм часом усе бiльше науковцiв схиляються до того, що основним принципом терапи ппоксично-геморапчних уражень ЦНС у недоношених е пщтримка власних адаптацшних механiзмiв
новонародженого замiсть призначення полтрагмази [8, 16, 19]. З перших хвилин життя новонародженого весь спектр терапевтичного впливу повинен бути спрямований на корекцш тих органних дисфункцп, яю забезпечують життездатнють та нормальне функцюнування ЦНС. Лiкування проводиться зпдно синдромального принципу за умови офщшно'Т реестрацiТ медикаментозних препаратiв в Мшютерс^ охорони здоров'я УкраТни.
Таким чином, в сучаснш неонатологiТ iснуе досить багато проблем пов'язаних з виникненням геморапчних уражень ЦНС у новонароджених. Розумшня патогенезу перинатальноТ патолог^ свщчить, що перспективним напрямком е подальше дослщження генiв, полiморфiзм яких викликае певш особливостi фенотипового перебiгу розвитку патологи у кожноТ дитини. Можливють подальшого вивчення генетичних факторiв, що сприяють розвитку даноТ патолог^, надасть змогу практикуючим лкарям профiлактувати виникнення вШк тяжких ступенiв, мiнiмiзувати наслщки ураження ЦНС у передчасно народжених д^ей, зменшити iнвалiдизацiю
дитячого населення, покращити якють життя даного контингенту па^енпв та Тх батькiв, а також скоротити витрати на лкування та реабiлiтацiю новонароджених, що перенесли геморапчш ураження ЦНС.
Лтература
1. Алиева А.А. Структура и динамика инвалидизирующей патологии у детей дошкольного возраста, рожденных с ЗВР и перинатальным поражением ЦНС / А.А. Алиева, Х.М. Алиева // Вопросы современной педиатрии. - 2006. -т.5., №1. - С.18-19.
2. Аль-Жайфий Нафиса Хамуд. Клинико-морфологическая характеристика перивентрикулярных поражений мозга у недоношенных детей : автореф. дис. канд. мед. наук : спец. 14.00.09 «Педиатрия» / Аль-Жайфий Нафиса Хамуд. - СПб., 1995. - 23 с.
3. Аналiз внеску полiморфних ва|жтн^в гешв GSTT1, GSTM1, GSTP1 у розвиток критичних сташв та органних дисфункцш у недоношених новонароджених новонароджених з низькою масою тта. / Н.Г. Горовенко, 6.6. Шунько, З.1. Россоха [та ш.] // Здоровье женщины. - 2010. - №5 (51). - С.180-184.
4. Баранов В.С. Генетические основы предрасположенности к некоторым частым мультифакториальным заболеваниям / В.С. Баранов // Медицинская генетика. - 2004. - Т.3, №3. - С.102-111.
5. Барашнев Ю.И. Клинико-морфологическая характеристика и исходы церебральных расстройств при гипоксически-ишемических энцефалопатиях / Ю.И. Барашнев //Акушерство и гинекология. - 2000. - №5. - С.39-42.
6. Буракова В.Б. Показатели центральной и периферической гемодинамики у здоровых доношенных детей первой недели жизни по данным ультразвукового исследования. / В.Б. Буракова, И.И. Артемьева // Акушерство и гинекология. - 2005.
- №5. - С.36-40.
7. Бурцев Е.М. Нарушения мозгового кровообращения у новорожденных детей / Е.М. Бурцев // Вестник Ивановской медицинской академии. - 1996. -№3-4. - С.6-14
8. Володин Н.Н. Современные подходы к комплексной терапии перинатальных поражений ЦНС у новорожденных / Н.Н. Володин, С.О. Рогаткин // Фарматека. - 2004. - №1. - С.72-82.
9. Горовенко Н.Г. Роль спадкових фактс^в у розвитку перинатально! патологи новонароджених / Н.Г. Горовенко, З.1. Россоха, С.В. Подольська // Сучасна педiатрiя. - 2007. - Т.14, №1. - С.162-168.
10. Дисфункция эндотелия: связь с полиморфизмом гена рецептора (тип1) ангиотензина II у больных ишемической болезнью сердца / Л.О. Минушкина, Д.А. Затейщиков, О.Ю. Кудряшова [и др.] // Журнал кардиология. - 2000. - Т.12, №1. -С.101-106
11. Инструментальные исследования гемостаза у недоношенных детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями / Е.В. Михалев [и др.] // Вопросы современной педиатрии. - 2006. -т.5., №1. - С.386-387.
12. Калюжка О.О. Перинатальш та гемостазюлопчш аспекти внутршньошлуночкових крововилишв у новонароджених дп"ей в ранньому неонатальному перiодi : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.10 «Педiатрiя» / О.О. Калюжка. - Харюв, 2006. - 20 с.
13. Летягин Е.И. Клинико-нейросонографические параллели в оценке перинатальных поражений головного мозга у новорожденных детей высокой группы риска / Е.И. Летягин // Материалы 2 съезда РАСПМ « Перинатальная неврология» 2526 сент. 1997. - M. - С.105.
14. Особенности антенатального развития центральной нервной системы детей с церебральной ишемией 1-2 степени / И.М. Демьянова [и др.] // Вопросы современной педиатрии. - 2006. -т.5., №1. - С.174.
15. Маслова О.И. Клинико-морфологические критерии нарушений церебральной ликвородинамики у детей и подростков / О.И. Маслова, Н.В. Андреенко, И.Д. Головкина // Российский педиатрический журнал. - 2000. -№5. - С.29-32.
16. Панкратова И.В. Внутрижелудочковые кровоизлияния у новорожденных : автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.09 «Педиатрия» / И.В. Панкратова.
- СПб., 2007. - 23 с.
17. Пронина И.И. Диагностика, прогноз и коррекция гипертензионно-гидроцефального синдрома у новорожденных и детей первого года жизни, перенесших перинатальную гипоксию : автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.09 «Педиатрия» / И.И. Пронина. -Иваново, 1999. - 22 с.
18. Самсонова Т.А. Продукция нейропептидов у детей при перинатальных поражениях головного мозга и их отдаленные последствия / Т.А. Самсонова // Вопросы современной педиатрии. - 2006, - т.5, №1. - С.515
19. Самсыгина Г.А. Гипоксическое поражение центральной нервной системы у новорожденных детей: клиника, диагностика, лечение / Г.А. Самсыгина // Педиатрия. - 1996. -№5. - С.74-77
20. Семенков О.Г. Основные причины и прогностические критерии неблагоприятных исходов у новорожденных, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - т.6, №3 - С.658-663.
21. Сидельникова В.М. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок / В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 382 с.
22. Симбирцев А.С. Функциональный полиморфизм генов регуляторных молекул воспаления / А.С. Симбирцев, А.Ю. Громова // Цитокины и воспаление. - 2005. - №1. - С.15-17
23. Смолянинов Г.В. Нейроспецифические маркеры перинатального поражения ЦНС / Г.В. Смолянинов, М.Ю. Гиляновский, А.В. Орлов // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2007. -С.241-242.
24. Тимершин А. Внутричерепные кровоизлияния в период новорожденности / А. Тимершин, Р. Галимова, Ж. Харькова // Материалы IV съезда нейрохирургов России. - М. : Изд-во Института нейрохирургии им. акад. Н. Бурденко. - АМН России,
2006. - С.411-412.
25. Хромова С.К. Состояние ЦНС и церебральная гемодинамика у доношенных детей первых двух лет жизни, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния : автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.09 «Педиатрия» / С.К. Хромова. - Иваново, 2005. - 19 с.
26. Чуйко М.М. Частота внутршньоутробного виникнення церебральних внутршньошлуночкових крововилишв у плодiв / М.М. Чуйко // Буковинський медичний вюник. - 2009. - Т.13, №2. - С.49-52.
27. Широкова О.С. Состояние здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы и задержкой нервно-психического развития, воспитывающихся в семье и домах ребенка : дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.09 «Педиатрия» / О.С. Широкова. -Иваново,
2007. - 182 с.
28. Щугарёва Л.М. Синдром угнетения сознания у детей : автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.09 «Педиатрия» / Л.М. Щугарева. - СПб., 2002. - 23 с.
29. Angiotensin-I converting enzyme genotypes and left ventricular hypertrophy in patients with hypertrophic cardiomyopathy / M. Lechin, M. Quinones, A. Omran [et al.] // Circulation. - 1995. -V.92, N7. - P.1808-1812.
30. Correlation of angiotensin converting enzyme activity and the genotypes of the I/D polymorphism in the ACE gene with preterm birth and birth weight / R. Uma, J.S. Forsyth, D.A. Struthers, G.F. Callum // Eur. J. Obstetirics & Gynecology. - 2008. - V.141, N1. -P.27-30.
31. Miller S.P., Wu Y.W., Lee J., Lammer E.J., Iovannisci D.M.,Glidden D.V., Bonifacio S.L., Collins A., Shaw G.M., Barkovich A. J., Ferriero D. M. Candidate gene polymorphisms do not differ between newborns with stroke and normal controls // Stroke. -2006. - 37, N11. - P.2678-2683.
32. Posthemorrhagic hydrocephalus in preterm infants: long-term follow-up and shunt-related complications / A. Reinprecht, W. Dietrich, A. Berger [et al.] // Childs Nerv. Syst. - 2001. - V.17, №l1. - P.663-669.
33. The effect of variable heart rate decelerations on intraventricular hemorrhage and other perinatal outcomes in preterm infants / P. Holmes [et al.] // J Matern Fetal Med. - 2001. - №10 (4). - P.264-268.
34. The relationship between hematocrit and bleeding time in very low birth weight infants during the first week of life / M.C. Sola [ets] // J Perinatol. - 2001. -№21 (6). - P.3 68-3 71.
35. Twin-twin transfusion syndrome and intraventricular hemorrhage followed by hydrocephalus: report of two cases. Text / E. Hirokawa [ets] // Japanese No To Shinkei. - 2001. - №53(11 ). - P.1045-1049.
36. Volpe J.J. Neurology of the Newborn / J.J. Volpe Philadelfia, Sanders. -1995.
37. Weisberg I., Tran P., Christensen B., Sibani S., Rozen R. A second genetic polymorphism in methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) associated with decreased enzyme activity // Mol. Genet. Metab. - 1998. - 64, N3. - P.169-172.
38. Whitelaw A. Diuretic therapy for newborn infants with posthemorrhagic ventricular dilatation / A. Whitelaw, C.R. Kennedy, L.P. Brion // Cochrane Database Syst Rev. - 2001. - №2. - P.270.
39. Wintermark M. Brain perfusion in children: evolution with age assessed by quantitative perfusion computed tomography / M. Wintermark, D. Lepori, G. Cotting // J. Pediatrics. - 2004. - №113 (6). - P.1642-1652.
Реферат
ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ДИАГНОСТИКУ,
ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКУ
Траверсе Г.Н., Артемова Н.С., ^ipeHKO С.Н.
Ключевые слова: преждевременно рожденный ребенок, внутрижелудочковые кровоизлияния.
Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) являются гипоксически-геморрагическим повреждением центральной нервной системы, которые чаще возникают у преждевременно рожденных детей с экстремально низкой массой тела при рождении (500-1200 г). У доношенных новорожденных ВЖК тяжелой степени в 9-27 % приводит к летальным случаям и к 70 % - у преждевременно рожденных детей. К факторам риска возникновения ВЖК у новорожденных относят гипоксию и нарушения гомеостаза, наличие респираторного дистресс-синдрома с использованием искусственной вентиляции легких, пневмоторакс, наличие фетальных коммуникаций в раннем неонатальном периоде, использование медикаментозных средств, которые приводят к нарушениям коагуляции. Рассматривается роль полиморфизма генов в возникновении возможной наследственной склонности ВЖК. Отражены патофизиологические интегративные модели развития ВЖК у новорожденных, основной особенностью которых является наличие одновременно ишемии и геморагического поражения головного мозга. Клинические проявления ВЖК характеризуются сочетанием неврологической симптоматики, характер которой зависит от локализации поражения и явлений гипоксемии, метаболического ацидоза, снижением гематокрита, что подтверждается с помощью лабораторных исследований. Обратное развитие неврологических проявлений происходит в несколько стадий: острый период, фаза «ложной нормализации», фаза обратного развития неврологических симптомов и период реализации. Именно в этот период происходит четкое деление детей с геморрагическими поражениями головного мозга на две группы: с имеющимися психо-неврологическими проявлениями и дети с минимизацией неврологических проявлений, которые наблюдались раньше. Россматриввается необходимость дальнейшего исследования генов, полиморфизм которых вызывает определенные особенности фенотипового течения развития патологии у каждого ребенка, а также внедрение формулярной системы медицинских препаратов и протоколов лечения детей с последствиями ВЖК.
Summary
INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE IN NEWBORN: PRESENT OPINIONS ON DIAGNOSIS, TREATMENT, AND PREVENTION
Traverse G. M., Artemova N. S., Tsvirenko S. N.
Keywors: preterm neonates, intraventricular hemorrhages, gene polymorphisms.
Intraventricular hemorrhages (IVH) are hypoxic-hemorrhagic damages of central nervous system, which are more common in premature infants with extremely low birth weight (500-1200g). In term infants severe IVH results in fatal outcomes in 9-27 % of cases while in premature infants this rate reaches up 70 % of cases. Risk factors of IVH occurrence include hypoxia and dyscrasia, the presence of respiratory distress syndrome corrected by artificial pulmonary ventilation, pneumothorax, presence of fetal communications in the early neonatal period, medications causing coagulation disorders. This paper pays special attention to the role of gene polymorphisms in the development of possible hereditary predisposition to IVH. It also presents the major pathophysiological integrative patterns of IVH development in infants, whose main feature is the presence of both ischemic and hemorrhagic affection of the brain. Clinical manifestations of IVH are characterized by the combination of neurological symptoms, which depend on the location of the lesion, as well as by signs of hypoxia, metabolic acidosis, decreased hematocrit, that is confirmed by laboratory studies. Regression of neurological manifestations is carried out in several stages: the acute phase, the phase of "false normalization", the phase of regression of neurological symptoms and the period of implementation. It is the period during which the close-cut separation of children with hemorrhagic brain lesions into two groups occurs: children with psycho- neurological manifestations and children with neurological symptoms minimization, which had previously been observed.
