CC BY
23
Т.И. Данилова, Ж.Б. Васильева, В.В. Данилов и др.
93
© Коллектив авторов, 2007 Т.И. Данилова, Ж.Б. Васильева, В.В. Данилов, Е.В. Новожилов, Е.В. Медведева
ВНУТРИПУЗЫРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
Краевой клинический центр материнства и детства, курс урологии ВГМУ, г. Владивосток; Краевая детская клиническая больница, г. Хабаровск; Амурская областная детская больница, г. Благовещенск, РФ
Проведенные инвазивные уродинамические исследования у детей разного возраста показывают, что в норме происходит снижение тонометрического индекса в период с 4 до 12 лет, увеличение емкости мочевого пузыря и уменьшение внутрипузырного давления. При синдроме императивного мочеиспускания (гиперактивный мочевой пузырь — ГАМП) наблюдается повышение уровня давления в мочевом пузыре, формирование функциональной обструкции верхних мочевых путей вследствие уменьшения градиента внутрибрюшного и внутрипузырного давлений. Назначение М-холинолитика (оксибутинина) в группе детей с ГАМП (44 ребенка) позволило уменьшить уровень внутрипузырного давления, что сказалось на течении инфекции мочевыводящих путей, снижении числа рецидивов и удлинении периодов ремиссии микробно-воспалительного процесса в верхних отделах мочевых путей. Эффективность комбинированной терапии (антибиотики и М-холинолитик) составила 93%.
Invasive urodynamic examination of children in different age performed by authors showed that healthy children aged 4—12 years old decreased tonometric index, increased bladder capacity and decreased intravesical pressure/patients with imperative micturition (hyperactive bladder, HAB) had increased intravesical pressure, formed functional upper urinary tract obstruction due to low gradient of intaabdominal and intravesical pressure. Usage of M-cholinolythic agent Oxybutynin in group of patients with HAB (44 patients) permitted to decrease level of intravesical pressure and assisted to meliorate course of urinary tract infection in these patients, to decrease relapses frequency, to prolong period of upper urinary tract infection remission. Efficacy of combined therapy ( antibiotics and M-cholinolythic agent) was 93%.
Взаимосвязь между внутрипузырным давлением (ВПД) и течением микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы известна. Ряд работ, опубликованных в период 70-90-х годов [1-5], убедительно это доказывает. Основная нерешенная сегодня проблема может быть сформулирована следующими образом: восстановление пассажа мочи у детей с инфекцией мочевыводящих путей (ИМВП) на фоне гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). Внимание педиатров обычно заостряется на самом факте лейкоцитурии, бактериурии, частоте атак пиелонефрита, формировании почечной недостаточности. Как показывает опыт, антибактериальная терапия не всегда бывает успешной, порой приходится длительно назначать мощные антибиотики, имеющие широкий спектр действия, проводить курсы противовоспалительной терапии, а результаты лечения оказываются неудовлетворительными, периоды ремиссии короткими и др. [6-8].
Остается и еще одна малоизученная проблема: нормальные величины ВПД у детей и его возрастная динамика. Известно, что с возрастом происходит клиническое улучшение течения ИМВП, исчезает в известном проценте пузырно-мочеточни-ковый рефлюкс (ПМР), восстанавливается нормальное взаимоотношение детрузор-сфинктер, исчезает симптоматика ГАМП.
Целью исследования стало изучение нормальных величин ВПД у детей, его возрастной динамики и оценка влияния внутрипузырной гипертен-зии на уродинамику верхних мочевых путей у детей при ГАМП.
Для разработки границ нормальных значений и возрастной динамики наиболее значимых показателей функционального состояния мочевого пузыря (МП) у детей использовали ретроградную жидкостную цистомет-рию и применяли предложенные критерии оценки [9].
Тонометрический индекс, вычисленный на участке 1-го позыва, мало меняется в период от 4 до 9 лет. С формированием зрелого типа мочеиспускания, которое завершается к 4 годам, объективные показатели тонуса стенки МП стабилизируются на несколько лет, при этом функциональная емкость МП растет и число мочеиспусканий соответственно уменьшается. Обращает на себя внимание, что на возрастной границе от 9 до 10 лет у мальчиков начинается снижение тонуса детрузора (исходно 0,6 мм/мл), что приводит к показателям на уровне 0,25-0,3 мм/мл к 15 годам. Диапазон нормальных значений также уменьшается, что объективно говорит о стабилизации показателей у мальчиков в возрасте старше 12 лет (рис. 1).
2-й позыв, который фактически отражает максимальную функциональную емкость МП, в пери-
0,9 0,8 | 0,7 ]| 0,6 И 0,5
I 0,4
| 0,3 Е"1 „ „
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Время,годы
Рис. 1. Возрастная динамика тонуса МП в момент 1-го позыва у мальчиков контрольной группы.
°'91—I—ИI I I I I I I I I I I I I I I I I I I н~
0,8------------------------
а _____!!__________________
^0,6--------*---1|||---------
10>41
£0,3-----------------*-1|1111
н
°0,2----------------------
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Время, годы
Рис. 2. Возрастная динамика тонуса МП в момент 2-го позыва у мальчиков контрольной группы.
0,9 0,8
а 0,7 0,6
м
К 0,5 ^ 0,4
I 0,3 о
н 0,2
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Время, годы
Рис. 3. Возрастная динамика тонуса МП в момент 1-го позыва у девочек контрольной группы.
од с 4 до 15 лет претерпевает существенную динамику. Тонометрический индекс 2-го позыва постоянно снижается, при этом характер снижения отличается от такового при 1-м позыве (рис. 2).
Тонометрический индекс 1-го позыва у девочек в возрасте 4-5 лет отличается от такового у мальчиков этой возрастной группы. Снижение тонуса МП в период от 5 до 14 лет происходит постепенно, но стабильно и к 15 годам достигает величины, являющейся нормальной в дальнейшем (0,150,3 мм/мл) у женщин (рис. 3). Диапазон вариаций показателя остается равномерным в это время, что косвенно говорит о менее стабильной мочевой системе у девочек по сравнению с мальчиками.
Динамика тонуса МП на участке от 1-го до 2-го позывов также имеет свои особенности. К 11-12 годам заполнение до максимальной емкости не сопровождается ростом напряжения стенки детрузо-ра, а в дальнейшем остается стабильным на протяжении не менее 3 лет (рис. 4).
Как известно, чем ниже уровень давления в МП в фазу накопления, тем лучше пассаж мочи по верхним мочевым путям [10, 11]. Это естественно, так как источником энергии для транспорта мочевого болюса по мочеточнику служит градиент внутрибрюшного давления и ВПД. Следовательно, чем этот градиент выше, тем больший объем в единицу времени может пройти. Так, например, в норме на участке 1-го позыва, который условно будем считать от момента начала поступления мочи в пустой МП до момента появления легкого (1-го) позыва, уровень ВПД составляет в пределах 14 мм водн. ст. Фактически это ВПД никак не оказывает своего влияния на пассаж. На участке от 1-го до 2-го, императивного позыва, ВПД в норме в среднем уже составляет 38-42 мм водн. ст. Разница в положениях «стоя» и «лежа» недостоверна и находится в пределах 4 мм водн. ст. (рис. 5). Способность сохранять низкий уровень ВПД обеспечивается адаптацией детрузора, которая в норме достаточно высока и составляет 80-90%. Таким образом, при сохраненном тонусе детрузора продвижение мочи по мочеточнику совершается с большим запасом, составляющим некоторый резерв моче-выводящих путей.
Однако стоит рассмотреть этот же процесс на фоне гиперактивного детрузора (рис. 5). В положении как «стоя», так и «лежа», средний уровень давления составляет около 60 мм водн. ст. на участке 1-го позыва. При этом градиент давлений в сравнении с нормой снижается на 25% при высоте мочеточника 200 мм. Градиент давления при данной высоте мочеточника находится на уровне 140 мм водн. ст. Это отражается прямым образом на минутном объеме мочи, проходящей из лоханки в МП, что и наблюдается в действительности при ГАМП. Совсем иная картина наблюдается на участке 2-го позыва. Средний уровень ВПД здесь составляет 142-145 мм водн. ст., что равносильно снижению пропускной способности мочеточника в 2,16 раза. Значение внутрилоханочного и как следствие внутрипочечного давления, начинает играть значимую роль. В целом источник силы
1,4 1,3 1,2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2
8 9 10 11 12 13 14 15 Время, годы
Рис. 4. Возрастная динамика тонуса МП в момент 2-го позыва у девочек контрольной группы.
из внутрилоханочного (избыточного на уровне 2-3 см водн. ст.), так и внутрибрюшного давления (5-6 см водн. ст.). Все это приводит к нарушению пассажа мочи с одной стороны, а с другой, к нарушению продукции ее в почке.
Результат такой компрессии в мочевой системе известен - развитие микробно-воспалительных заболеваний и их тяжелое течение длительное вре-
160 140 120
90 100
X
I 80
м 60 40 20
142
145
59 55
1 2 ГАМП
42
14
38
14
Время, годы
1 2 Норма
Рис. 5. Величина ВПД в момент 1-го и 2-го позывов у детей с ГАМП и в норме.
1 - ВПД в момент 1-го позыва в положении «лежа»,
2 - ВПД в момент 2-го позыва в положении «стоя».
мя. Рассматривая с этих позиций лечение детей с ИМВП на фоне гиперактивного детрузора, можно отметить следующее. М-холинолитики, назначаемые совместно с антибактериальными средствами, способствуют улучшению пассажа мочи. Для коррекции расстройств мочеиспускания успешно применяется М-холинолитик оксибутинин, позволяющий быстро и эффективно менять клиническую картину в лучшую сторону [12]. Этот препарат, разрешенный к применению у детей с возраста 5 лет, становится фактически средством патогенетической, а не только симптоматической терапии. ГАМП, как бы клинически ярко не протекал, ухудшает качество жизни и приводит к социальной дезадаптации, но при этом вторая, скрытая сторона патологии, в действительности имеет куда более важное значение для здоровья, чем неудобства гигиенического плана. Развитие пиелонефрита и его существование длительное время закономерно приводят к нарушению функции почек, в ряде случаев это носит необратимый характер.
До лечения у 8 из 44 пациентов отмечалось непрерывно рецидивирующее течение ИМВП, при этом промежутки ремиссии составляли от 2 недель до 1 месяца. Еще у 12 детей обострения фиксировались 4-6 раз в год, что фактически относится также к варианту течения с непрерывным рецидиви-рованием. У остальных детей 2-3 раза в год отмечались атаки пиелонефрита, подтвержденные изменениями в анализах мочи в виде лейкоцитурии и бактериурии. У всех детей с помощью аппаратной уродинамики документально зафиксировано наличие нарушения функционального состояния МП, сопровождавшегося высоким ВПД.
Проведение комплексной терапии, в состав которой входил оксибутинин, привело к следующим клиническим результатам. После лечения при наблюдении в катамнезе до 4 лет установлено, что у 17 детей имеет место снижение числа рецидивов инфекции до 1-2 раз в год, в 6 случаях - до 1 раза в год, а полное исчезновение симптомов ИМВП отмечено в 18 случаях. Таким образом, положительные результаты течения зафиксированы у 41 ребенка.
Анализ результатов цистометрии показывает, что при ГАМП имеет место высокий уровень внут-рипузырной гипертензии относительно своего возраста. По мере созревания управляющих структур (микционных центров), в норме происходит снижение показателей тонометрического индекса, уменьшение ВПД с возрастом, особенно в период с 4 до 12 лет, как у мальчиков, так и у девочек. Запаздывание этого процесса находит свое отражение на формировании высокого уровня ВПД, что приводит к нарушению оттока мочи, появлению клиники обструктивной уропатии и ИМВП. Следовательно, внутрипузырная гипертензия, несомненно, является важным звеном патогенеза инфекционного процесса в мочевой системе. Важно то, что формально анатомического нарушения прохо-
димости мочеточников при ГАМП нет, однако за счет нарушения гидродинамики в верхнем этаже мочевой системы наблюдается уменьшение пропускной способности мочеточников. В дальнейшем это приводит к повышению внутрилоханочного давления, а затем и к снижению объема выделяемой мочи. Инфекционно-воспалительный процесс поддерживается тем, что ухудшение пассажа мочи закономерно затрагивает механизм «самоочищения» мочевой системы. А, следовательно, концентрация бактериальных тел при уменьшении объема, проходящего в единицу времени через мочеточник, остается высокой даже при применении антибиотиков, к которым флора чувствительна. Устранение такого фактора, как внутрипузырная гипертензия, позволяет восстановить градиент давлений (внутрибрюшного и внутрипузырного) и тем самым обеспечить нормальное поступление мочи из верхних отделов мочевой системы в нижние. При высоком уровне давления в МП создается совершенно иная уродинамическая картина, чем в норме. При отсутствии механической обструкции мочеточников, фактически формируется обструкция функциональная, по своему характеру полностью идентичная анатомической. Из-за отсутствия движущей силы, которая создается и постоянно поддерживается избыточным внутрибрюш-ным давлением, моча не имеет возможности поступать в МП, даже при нормально работающем механизме уретеро-везикального соустья. Примечательно, что при микционной цистографии мы не видим обратный ток мочи, хотя во многом картина течения заболевания становится полностью идентична такому заболеванию, как ПМР. Принципиально в таких условиях невозможно обеспечить должную эффективность назначения антибиотиков, вне зависимости от их спектра действия, чувствительности флоры и длительности создания терапевтической концентрации действующего вещества в крови. Именно поэтому на первый план выходит следующая картина: обострения хронического пиелонефрита, прогрессирование почечной недостаточности, при этом остаются в тени пузырные проблемы.
М-холинолитики являются средством патогенетической терапии ИМВП, способствуя снижению уровня внутрипузырной гипертензии и улучшению уродинамики нижних мочевых путей. Восстановление пассажа мочи из верхних отделов мочевой системы за счет градиента внутрибрюшного давления и ВПД резко улучшает прогноз течения микробно-воспалительных заболеваний почек, повышая эффективность назначения антибиотиков. Результатом длительной терапии ИМВП с назначением М-холинолитиков (оксибутинина -единственного препарата, разрешенного у детей) является уменьшения числа случаев рецидивиро-вания инфекции, удлинение периодов ремиссии и уменьшение длительности курсов антбактериаль-ной терапии в целом.
Т.И. Данилова, Ж.Б. Васильева, В.В. Данилов и др.
97
ЛИТЕРАТУРА
1. Державин В.М., Звягинцев А.Е., Вишневский Е.Л. Диагностика нарушений функционального состояния нижних мочевых путей у детей методом прямой цистометрии. // Урология и нефрология. - 1973. -№4. - С. 27-31.
2. Кирпатовский В.И., Мудрая И.С., Обухова Т.В. Спонтанное развитие хронического пиелонефрита у животных с нарушенной уродинамикой без экзогенного инфицирования. // Пленум правления Всерос. общества урологов. - Екатеринбург, 1996. - С. 159-160.
3. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. / Под ред. М.Д. Джавад-Заде и В.М. Державина - М.: Медицина, 1989. - 384 с.
4. Кириллов В.И.,Киреева Н.Г. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей. // Рус. мед. журн. - 1998. - Т. 6, №9. - С. 587-593.
5. Данилов В.В. Критерии тяжести расстройств уродинамики нижних мочевых путей у детей с дисфункциями мочевого пузыря и обоснование их дифференцированной тактики лечения: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М., 1999. - 26 с.
6. Фторхинолоны. / Под ред. Е.Н. Падейской, В.П. Яковлева. - М.: Биоинформ, 1995. - 220 с.
7. Державин В.М., Вишневский ЕЛ, Абдурахма-
Биохимические изменения, происходящие при заболевании шизофренией, происходят не только в нервной системе, но и за ее пределами - в остальных частях организма. Об этом свидетельствуют итоги исследования, проводившегося под руководством С. Бан из Кембриджского Университета. Было установлено, что при шизофрении в могзе больных людей можно обнаружить некоторые белки, типичные только для этого заболевания. Однако С. Бан смогла отыскать эти белки не только в тканях нервной системы, но и в других органах. К примеру, такие патологические протеины уда-
нов Х.И., Казанская И.В. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. / - Бишкек: Илим, 1991. - 278 с.
8. Лоран О.Б.,Пушкарь Д.Ю.,Ратнер П.И. Осложненные инфекции мочевыводящих путей. // Клин. антимикроб. химиотерапия. - 1999. - Т. 1, №3. - С. 91-94.
9. Ретроградная цистометрия и ее значение в диагностике нарушений уродинамики нижних мочевых путей. Методические рекомендации МЗ РФ. - М., 1995.
10. Koff SA, Wagner T.T, Jayanthi V.R. The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children. // J. Urol. - 1998. - Vol. 160. - P. 1019-1022.
11. Вишневский Е.Л. Функциональные нарушения уродинамики нижних мочевых путей у детей (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - М., 1982. - 29 с.
12. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П. Применение дриптана (оксибутинина) у больных с императивными формами расстройств мочеиспускания. // Урология и нефрология. - 1998. - №6. - С. 24-26.
лось обнаружить в эритроцитах и в клетках печени. Д-р Бан утверждает, что благодаря этому открытию такие белки можно использовать в дальнейшем в качестве биомаркеров шизофрении. Как поясняет исследовательница, если эти характерные изменения, отражающие нарушения в мозге, могут обнаруживаться в других частях и клетках организма, то это можно использовать при разработке лекарственных препаратов и новых диагностических методик.
Источник: Journal of Proteome Research
РЕФЕРАТЫ
ОТ ШИЗОФРЕНИИ СТРАДАЕТ БИОХИМИЯ
