CC BY
14
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
«Вестник хирургии»^2008
© Коллектив авторов, 2008
УДК 616.361-002-089.819::616.361-003.236::615.831
Н.И.Глушков, М.Б.Мосягин, М.Г.Сафин, О.И.Гинтовт
ВНУТРИПРОТОКОВОЕ ФОТООБЛУЧЕНИЕ ЖЕЛЧИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХОЛАНГИТОМ
Кафедра общей хирургии (зав. — проф. Н.И.Глушков) Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава
Ключевые слова: холангит, санация желчных протоков.
Введение. Холангит осложняет течение заболеваний гепатобилиарного тракта у 15-30% больных, при этом летальность до настоящего времени остается достаточно высокой и достигает 68% [2, 4, 6, 7, 10, 11]. Устранения билиарной гипертензии и проведение антибактериальной терапии недостаточно для купирования воспаления желчных путей [1, 8, 9]. Использование у больных с холангитом эндобилиарного лазерного облучения широкого применения в практической деятельности не получило [3]. Вместе с тем, разработка и применение методики внутрипрото-кового облучения желчевыводящих путей более широким спектром оптического излучения не являлось предметом научного анализа. Поэтому обоснование и изучение результатов внутрипро-токовой фототерапии у больных с холангитом сохраняет свою актуальность.
Материал и методы. Проанализированы сведения о 105 больных с холангитом в возрасте от 43 до 96 лет, проходивших лечение на базах нашей кафедры с 2002 по 2007 г. Больные с опухолевой этиологией холангита в данном исследовании не рассматривались.
Выделены 2 группы больных — основная (35 больных), которым, наряду с традиционным лечением, производилось внутрипротоковое фотооблучение (ВФО), и контрольная (70 пациентов), которые получали традиционное лечение, включающее антибактериальную, инфузионно-детоксикационную терапию, декомпрессию билиарного тракта. Большинство больных являлись пациентами старшей возрастной группы (70%). Соотношение мужчин и женщин составило 1:3,5.
Основной причиной холангита в обеих группах чаще всего явились холедохолитиаз и рубцовые стриктуры желчных протоков. В 96% клинических наблюдений выявлена сопутствующая патология, преимущественно сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Следует отметить, что почти у трети больных отмечалось ожирение. Сочетание двух и более сопутствующих заболеваний отмечалось в 64% наблюдений.
Большинство больных с холангитом (80%) поступило в стационар в состоянии средней степени тяжести. Пациенты, госпитализированные в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (14%), в основном относились к старшей возрастной группе. Следует отметить, что у большинства больных была выявлена сопутствующая патология, обусловившая высокую степень риска проведения операции. Механическая желтуха выявлена у 77% больных. В среднем уровень билирубина крови в контрольной группе составил (258,5±27,7) мкмоль/л, в основной группе соответственно (277±19,8) мкмоль/л. Печеночная недостаточность по классификации, предложенной В.Г.Астапенко (1985), была наиболее частым осложнением холангита и выявлена у 60% пациентов.
При ультразвуковом исследовании в 96% наблюдений выявили гипертензию желчевыводящих протоков. У 40% больных были обнаружены конкременты общего желчного протока, у 24% — имели место косвенные признаки холангита. При недостаточной информативности ультрасонографии или необходимости уточнения состояния органов гепатопанкреатодуоденальной зоны использовалась компьютерная томография брюшной полости и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).
Большинство больных с холангитом (90% — в контрольной и 85,7% — в основной группе) были оперированы в срочном порядке. В 80% клинических наблюдений в контрольной и основной группе проводилось оперативное вмешательство (холецистэктомии, холедохолитотомии, дренирования общего желчного протока) из лапаротом-ного доступа. В 20% наблюдений у больных пожилого и старческого возраста с длительным холестазом и высоким операционным риском с целью купирования холангита на 1-м этапе лечения выполняли минимально инвазивные вмешательства в виде чрескожной чреспеченочной микрохо-лецистостомии, чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков, эндоскопической папиллосфинктерото-мии. У 5,7% пациентов основной группы и 7,1% больных контрольной группы декомпрессия малоинвазивными способами в связи с крайним операционным риском явилась окончательным вариантом лечения.
У всех 105 пациентов изучались бактериологический спектр желчи, ее вязкость, клеточный состав (наличие форменных элементов) до лечения (интраоперационно), на 3-и и 7-е сутки после комплексного лечения. Оценивались результаты комплексного лечения при использовании методов регионарного воздействия на желчевыводящие пути.
Внутрипротоковое фотооблучение проводили с использованием аппарата ОВК-3 (облучатель волоконный кварцевый), который широко применяется для фотогемотерапии [5]. Для выбора оптимального режима фотооблучения проведено изучение светопроводимости желчи. Для внут-рипротокового фотооблучения использовали I режим (представлен преимущественно видимым светом) и II режим (дает преимущественно длинноволновой ультрафиолет и видимый свет до 600 нм) либо их сочетание. Для улучшения светопроводимости и усиления эффекта перед сеансом фотооблучения проводили промывание желчных протоков через дренаж физиологическим раствором натрия хлорида.
Проведение данной методики возможно при наличии у больного наружного желчного дренажа, который устанавливается как в ходе традиционных операций, так и при декомпрессивных малоинвазивных вмешательствах. Проводилось от 5 до 12 сеансов ВФО, длительность процедуры — 10-30 мин.
Для внутрипротокового фотооблучения использовался световод с кварцевым чехлом на дистальном отрезке, для предупреждения повреждения стенок желчных протоков. Длину световода определяли по известной длине дренажа, и его расположение контролировали с помощью ультразвуковой эхолокации.
Результаты и обсуждение. При микробиологическом исследовании установлено, что положительные результаты посевов желчи, взятой интраоперационно до фотооблучения, получены у 96% больных. Во всех наблюдениях концентрация микробных агентов в желчи составляла 105-108 в 1 мл. Среди выделенных возбудителей в обеих группах преобладала Е.соИ в монокультуре
300
250
200
150
100
50
0
Рис. 2. Динамика изменения уровня АЛТ у пациентов основной и контрольной группы.
(68,6% — в основной и 67,1% — в контрольной группе соответственно), реже выявлялись Klebsiella, Enterobacter, Staph. aureus. Смешанная микрофлора выявлена в 16% клинических наблюдений (14,3% — в основной группе и 17,1% — в контрольной).
При бактериологическом исследовании желчи на 3-и сутки послеоперационного периода
300
250
200
150
100
Дооперации 3-5-есутки 7-9-есутки 12-18-есутки -■-контрольная -А- основная
Рис. 1. Динамика уровня гипербилирубинемии в основной и контрольной группе.
Уровень АЛТ, Ед/л
Дооперации 3-5-есутки 7-9-есутки 12-18-есутки
—АЛТ контрольная -й- АЛТ основная
Н.И.Глушков и др.
«Вестник хирургии»^2008
Структура послеоперационных осложнений в основной и контрольной группе
Осложнения Основная группа (n=35) Контрольная группа(n=70)
Несостоятельность холедоходуоденоанастомоза - 1
Резидуальный холедохолитиаз - 2
Желудочно-кишечные кровотечения 2 5
Острый панкреатит 1 3
Пневмония 1 5
Печеночно-почечная недостаточность 5 17
Нагноение послеоперационной раны 2 9
ДВС-синдром 1 1
Всего 14 у 5 больных 43 у 19 больных
в контрольной группе отмечалось преобладание смешанной микрофлоры с антибиотикорезистен-тными штаммами. В 21% исследований высевали Acinetobacter в концентрации 104-5. На 7-е сутки отмечено снижение обсемененности желчи с 105-8 до 103-4 в 1 мл. Только в 2 клинических наблюдениях было отмечено отсутствие микроорганизмов в посевах на 7-е сутки.
При бактериологическом исследовании желчи к 3-м суткам у больных, получающих внутрипротоковое фотооблучение, отмечается снижение титра обсемененности желчи микроорганизмами до 102-4. На 7-е сутки послеоперационного периода у 92% больных роста микрофлоры не отмечено. Лишь у 8% больных отмечено сохранение Aci-netobacter в титре 103.
При определении клеточного состава желчи больных с холангитом, взятой интраоперацион-но, лейкоциты и эпителиальные клетки сплошь покрывали поле зрения. При микроскопии мазка желчи у пациентов контрольной группы на 3-и сутки лейкоциты определялись в количестве 3035 в поле зрения, эпителиальные клетки — 20-25 в поле зрения. После проведения внутрипротоко-вого фотооблучения в мазке желчи на 3-и сутки отмечалось снижение числа лейкоцитов до 20-25 в поле зрения, эпителиальных клеток — до 10-15 в поле зрения. На 5-е сутки в мазке желчи у больных контрольной группы определялись около 15 лейкоцитов и 10 эпителиоцитов в поле зрения, в основной группе имелись лишь единичные лейкоциты и эпителиоциты в поле зрения.
Вязкость желчи у больных с холангитом в обеих группах колебалась от 4,9 до 6,5 мПа^с. На фоне проводимой комплексной терапии в контрольной группе вязкость желчи нормализовалась к 7-9-м суткам послеоперационного периода, в основной группе — к 5-7-м суткам.
Для определения влияния ВФО на течение раннего послеоперационного периода нами изучены: динамика общего билирубина крови,
аланинаминотрансферазы, числа лейкоцитов крови, температурной реакции.
Быстрое регрессирование явлений печеночной недостаточности в основной группе подтверждалось динамикой биохимических исследований (рис. 1, 2). В основной группе у 82% пациентов уровень билирубинемии приходил к нормальным величинам к 12-18-м суткам. У 64% пациентов контрольной группы отмечалось длительное сохранение гипербилирубинемии. Данные отличия в контрольной и основной группе были статистически достоверны (р<0,05).
Уровень печеночных ферментов (АлАТ) снижался быстрее у пациентов основной группы. Средний уровень АлАТ на 12-18-е сутки основной группы составлял (42±8,42) Ед/л, в контрольной группе — (97±9,9б) Ед/л.
В основной группе осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 5 (14%) пациентов, в контрольной — у 19 (27%) больных. Чаще всего в раннем послеоперационном периоде у больных с холангитом обеих групп отмечались проявления печеночно-почечной недостаточности, нагноение послеоперационной раны (таблица).
Частота летальных исходов в контрольной группе составила 15,7% (11 пациентов), в основной группе — 5,7% (2 больных).
Выводы. 1. При традиционном лечении больных с холангитом, особенно у людей старшей возрастной группы, отмечается высокая частота летальных исходов (15,7%) и осложнений (27%), что обусловлено прогрессированием воспалительного процесса и печеночно-почечной недостаточности.
2. При исследовании желчи больных с холанги-том выявляются высокий титр микроорганизмов, повышенная вязкость и массивные скопления клеточных элементов, что поддерживает гипер-тензию внутри желчных протоков.
3. Методика внутрипротокового фотооблучения в комплексном лечении больных с холангитом
позволяет снизить обсемененность желчи микроорганизмами к 7-м суткам, нормализовать вязкость и клеточный состав желчи в просвете желчных путей к 5-м суткам, уменьшить признаки эндогенной интоксикации и печеночной недостаточности.
4. Комплексное лечение больных с холангитом с применением внутрипротокового фотооблучения позволяет снизить послеоперационную летальность с 15,7 до 5,7% и частоту осложнений с 27 до 14%.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Апсатаров Э.А., Выскубов В.И., Любинский В.Л. Вязкость желчи в зависимости от выраженности печеночной недостаточности при механической желтухе // Актуальные проблемы гепатологии: Межвузовский сборник стран СНГ. Клиническая медицина.—Новгород-Алматы, 1999.—Т. 5.—С. 180.
2. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит: вопросы патофизиологии и лечения // Хирургия СопБШит т^юит.—2003.—№ 4.—С. 20.
3. Грубник В.В., Андреев В.О., Осипенко О.В. и др. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных с гнойным холангитом // Анн. хир. гепатол.—1998.— № 3.—С. 51-52.
4. Гальперин Э.И., Котовский А.Е., Ахаладзе Г.Г. и др. Лечение больных желчекаменной болезнью, осложненной механической желтухой и холангитом // Пленум Правления Ассоциации эндоскопической хирургии: Материалы пленума.—СПб., 2003.—С. 55-60.
5. Дуткевич И.Г., Марченко А.В. Новые методы фотогемотера-пии.—СПб., 1993.—42 с.
6. Кабанов Н.Я., Кедров Д.А. Критерии выбора методы декомпрессии при холангите доброкачественной этиологии // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов.—СПб., 1995.—С. 376378.
7. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз.—СПб.: Элби-СПб., 2000.—288 с.
8. Сартаев Е.А., Ибадильдин А.С. Микробный пейзаж желчи при остром холангите // Анн. хир. гепатол.—1999.—№ 2.—С. 129.
9. Толстокоров А.С., Кедров Д.А., Завалев В.И. Комплексное лечение холангитов // Анн. хир. гепатол.—1998.—№ 3.— С. 107.
10. Chang W., Lee K., Wong S. et al. Bacteriology and antimicrobical susceptibility in biliary tract disease // J. HepatoBiliary Pancreatic Surgery-5th World Congress of the International Hepato-PancreatoBiliary Association.—Tokyo, April 25-29.—2002.— P. 253.
11. Huang C.-J., Pitt H.A., Lipsett P.A. Pyogenic hepatic abscess // Ann. Surg.—1996.—Vol. 223.—P. 600-609.
Поступила в редакцию 22.05.2008 г.
N.I.Glushkov, M.B.Mosyagin, M.G.Safin, O.I.Gintovt
INTRADUCTAL PHOTO-IRRADIATION OF BILE IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH CHOLANGITIS
The authors have analyzed results of complex treatment of cholangitis patients by the application of intraductal photoirradiation. This method of treatment was shown to give more favorable course of the postoperative period.
