CC BY
37
DOI: 10.23934/2223-9022-2019-8-1-30-34
Внутриорганное применение гемостатического средства «Гемоблок» для профилактики и остановки кровотечений при эндоскопическом удалении полипов желудка
С.Г. Терещенко*, А.В. Плоткин,Л.В. Мечева
Эндоскопическое отделение
ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»
Российская Федерация, 129110 Москва, ул. Щепкина, д. 61/2
* Контактная информация: Терещенко Сергей Григорьевич, доктор медицинских наук, заведующий эндоскопическим отделением по разделу «Наука», ГБУЗ МЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. E-mail: [email protected]
ВВЕДЕНИЕ Проблема кровотечений после эндоскопического удаления полипов желудка продолжает оста-
ваться актуальной. Для профилактики кровотечений при полипэктомии была разработана методика инфильтрации основания полипов новым гемостатическим средством «Гемоблок». Целью данного исследования является оценка эффективность применения данной методики.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Представлены результаты использования «Гемоблока» у 63 больных, которым удалено 129 поли-
пов. Полученные результаты сопоставили с данными группы сравнения, где у 142 пациентов было удалено 267 полипов. В основной группе проводили гемостаз методом орошения и обкалывания средством «Гемоблок». В группе сравнения для подслизистой инъекции использовали 0,9% раствор натрия хлорида и 5% раствор аминокапроновой кислоты, а также электрокоагуляцию. В обеих группах сравнили эффективность эндоскопического гемостаза при кровотечениях, возникших после удаления полипов.
РЕЗУЛЬТАТЫ Исследование показало, что применение «Гемоблока» при эндоскопическом удалении полипов
для инфильтрации их основания обеспечивает более эффективную профилактику кровотечений, а при развитии кровотечения из термического дефекта после полипэктомии использование орошения/обкалывания этим же препаратом позволяет достичь надежного гемостаза.
ВЫВОДЫ Применение гемостатического средства «Гемоблок» при эндоскопическом удалении полипов же-
лудка обеспечивает профилактику кровотечения и радикальность вмешательства. При развитии кровотечения после полипэктомии орошение/обкалывание гемостатическим средством «Гемоблок» позволяет достичь надежного гемостаза.
Ключевые слова: эндоскопический гемостаз, эндоскопическая полипэктомия, электроэксцизия, электрокоагуляция,
гемостатическое средство «Гемоблок»
Ссылка для цитирования Терещенко С.Г., Плоткин А.В., Мечева Л.В. Внутриорганное применение гемостатического средства
«Гемоблок» для профилактики и остановки кровотечений при эндоскопическом удалении полипов желудка. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2019; 8(1): 30-34. DOI: 10.23934/2223-9022-2019-8-1-30-34
Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Благодарности Исследование не имеет спонсорской поддержки
ВВЕДЕНИЕ
Полипы органов пищеварения относятся к часто встречающимся предопухолевым заболеваниям, они подлежат динамическому наблюдению и — при показаниях, — удалению [1, 2]. Операцией выбора в такой ситуации является эндоскопическая полипэктомия [2-4]. Данное оперативное вмешательство имеет объективные преимущества, поскольку устраняет очаг возможной малигнизации, но сохраняет при этом анатомию и функцию оперированного органа.
Эндоскопическая полипэктомия характеризуется высокой эффективностью, но может осложняться кровотечением [2]. Вопрос его предотвращения и остановки в таких случаях неоднократно поднимался в клинической медицине. С целью профилактики этого осложнения было разработано несколько методик:
эндоскопическая инъекционная терапия с введением изотонического раствора натрия хлорида [5] или раствора адреналина [6], применение фибринового клея [7], наложение эндоскопической лигатуры [8] и клипи-рование [9]. В данной работе выполнено исследование внутриорганного применения нового гемостатичес-кого средства «Гемоблок» для профилактики и остановки кровотечений при эндоскопическом удалении полипов желудка.
Гемостатический эффект достигается за счет образования «Гемоблоком» сгустка с белками плазмы крови (главным образом, с альбумином). Исследования, проведенные в лаборатории Московского областного НИИ крови, показали, что механизм действия «Гемоблока» зависит главным образом от содержания альбумина
и не зависит от концентрации белковых кровесвер-тывающих факторов в плазме крови. На первом этапе действия препарата складывается полиакриловая матричная структура, содержащая в ячейках молекулы альбумина. Такая структура является первичной, и время ее существования невелико, поскольку полиакрилат-анион не устанавливает сильные связи с молекулами белка и удерживается лишь за счет слабых взаимодействий. Однако эта структура является первичным организатором устойчивой пленки. На следующем этапе ионы серебра восстанавливаются молекулами альбумина, образуя устойчивый комплекс: полиакри-лат-анионы образуют прочную связь с положительно заряженными молекулами белка. Такая структура упаковывается в несколько микрослоев, создавая прочную полиметакрилатную пленку на поверхности раны. В дальнейшем поверхностная структура «Гемоблок» — белок замещается фибрином, а полиакрилатная матрица плазмолизуется в течение суток [10].
цель исследования — оценка эффективности внутриорганного применения нового гемостатичес-кого средства «Гемоблок» для предотвращения кровотечения и его остановки при эндоскопической полип-эктомии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа основана на анализе результатов лечения 205 больных с единичными и множественными полипами желудка, которым было произведено удаление 396 полипов за период с 2007 по 2017 г.
Всем пациентам проводились предоперационная подготовка, эндоскопическая операция и послеоперационный контроль. Эндоскопическое удаление полипов осуществлялось методом электроэксцизии электрохирургическим блоком фирмы «OLYMPUS.» PSD-10 (Япония). Полип отсекался диатермической петлей, наброшенной на ножку или основание полипа, в режиме «резание» — «коагуляция».
Для захватывания и извлечения отсеченных полипов использовали биопсийные щипцы, диатермическую петлю, корзинки Дормиа, экстракторы, устройства-ловушки различных фирм. Для инъекций и орошения — одноразовые и многоразовые эндоскопические инъекторы и катетеры различных производителей.
Все больные были разделены на 2 группы: основную группу составили 63 человека, сравнения — 142. Характеристика больных по полу и возрасту представлена в табл. 1, 2.
Как видно из данных, представленных в табл. 2, большинство больных было старше 60 лет, среди них преобладали женщины: в группе сравнения 92 (64,8%), в основной — 44 (69,8%). Распределение полипов по локализации в желудке представлена в табл. 3.
Данные, обобщенные в табл. 3, показывают, что наибольшее число полипов располагалось в антраль-ном отделе желудка: в группе сравнения у 123 больных (46%), в группе сравнения — у 56 (43,4%), а по большой кривизне соответственно: 107 (40%) и 62 (48%). Для объективизации полученных данных было проведено сопоставление удаленных полипов по размерам, что отражено в табл. 4.
Как следует из табл. 4, в данном исследовании чаще встречались полипы размером от 0,5 до 1,5 см: в группе сравнения — 191 (71,5%), в основной — 97 (75,2%). Среднее значение размера удаленного полипа
Таблица 1
Характеристика больных по полу
Table 1
The characteristics of patients according to gender
Больные Группа сравнения Основная группа
n % n %
142 100 63 100
Мужчины 50 35,2 19 30,2
Женщины 92 64,8 44 69,8
Таблица 2
Характеристика больных по возрасту
Table 2
The characteristics of patients according to age
Возраст больных, годы Группа сравнения Основная группа
п п
142 63
30-44 6 1
45-59 34 9
60-74 85 46
более 75 17 7
Средний возраст 64,2±1,6 65,5±2,0
Таблица 3
Распределение полипов по локализации в желудке
Table 3
The distribution according to the location in the stomach
Местонахождение полипов Группа сравнения Основная группа
n % n %
В верхней трети тела 33 12,4 13 10,3
В средней трети тела 46 17,2 23 17,8
В нижней трети тела 65 24,4 37 28,5
Антральное расположение 123 46 56 43,4
Всего 267 100 129 100
На передней стенке 78 29,3 28 21,8
На задней стенке 60 22,4 26 20,2
Малая кривизна 22 8,3 13 10
Большая кривизна 107 40 62 48
Всего 267 100 129 100
Таблица 4
Размеры удаленных полипов
Table 4
Sizes of excized polyps
Размер полипа, см Группа сравнения Основная группа
n % n %
0,5-1,0 113 42,3 60 46,5
1,1-1,5 78 29,2 37 28,7
1,6-2,0 32 12 13 10,1
2-3 29 10,8 11 8,5
3-4 10 3,7 5 3,9
Более 4 5 2 3 2,3
Всего 267 100 129 100
составило в основной группе 15,3±1,6 мм, в группе сравнения — 15,0±1,1 мм. Число удаленных полипов на одного пациента составило в среднем 2,2±0,6 в основной группе и 1,8±0,2 полипа — в группе сравнения. В
табл. 5, 6 представлена гистологическая характеристика полипов и их оснований.
Как следует из табл. 5, наибольшее число полипов располагалось на ножке: в группе сравнения — 174 (65%), в основной — 92 (71,3%). По гистологической классификации преобладали гиперпластические полипы, которые в группе сравнения составили 158 (59%), в основной — 82 (63,6%) (табл. 6).
Больным основной группы перед удалением полипов желудка в основание полипа делали инъекцию средства «Гемоблок». Через инъектор в основание полипа вводили от 3 до 10 мл препарата до образования отчетливой «подушки». При подслизистом введении «Гемоблока» гидравлическая компрессия сосудов основания полипа сопровождалась усилением местного тромбообразования. После создания «подушки» полип удаляли методом электроэксцизии или коагуляции по стандартной методике. После удаления полипа для профилактики возможных кровотечений орошали и/или обкалывали ложе удаленного полипа. При развитии кровотечения осуществляли также орошение и/или обкалывание источника кровотечения средством «Гемоблок». Орошение осуществляли с помощью катетера, введенного в бипсийный канал эндоскопа. Прицельно сверху вниз малыми порциями орошали источник кровотечения, используя от 50 до 100 мл препарата. Для усиления гемостаза производили обкалывание ложа удаленного полипа эндоскопическими инъекторами. Иглу эндоскопического инъектора, проведенную через биопсийный канал эндоскопа, вводили на максимальную глубину в зоне электрохирургического вмешательства в 2-3 мм от источника кровотечения поочередно из 5-6 точек. Через инъектор в стенку желудка вводили «Гемоблок» до образования отчетливого выбухающего валика вокруг источника кровотечения.
Больным группы сравнения полипэктомию проводили теми же методами электрокоагуляции и электро-эксцизии без применения гемостатического средства «Гемоблок». Для подслизистой инъекции использовали новокаин, изотонический раствор натрия хлорида, раствор аминокапроновой кислоты. Для профилактики кровотечения после полипэктомии использовали инъекционный метод и электрокоагуляцию.
результаты исследования и их обсуждение
Результаты лечения по разработанной методике были сопоставлены с результатами удаления полипов желудка после инфильтрации основания полипа традиционно применяемыми гемостатическими средствами. Основную группу и группу сравнения сопоставляли по частоте возникновения кровотечения из термического дефекта достижению первичного/ окончательного гемостаза, частоте рецидивов кровотечения (табл. 7).
У больных основной группы и группы сравнения при осложненном течении отмечались кровотечения средней интенсивности. В основной группе при проведении эндоскопической полипэктомии кровотечение из ложа удаленного полипа развилось при удалении 8 полипов (6,2%), что было значительно меньше, чем у больных контрольной группы, где кровотечение имело место при удалении 33 полипов (12,3%).
В основной группе при развитии кровотечений первичный гемостаз с применением средства «Гемоблок» в виде орошения и/или обкалывания ложа
Таблица 5
Расположение полипов
Table 5
The location of polyps
Характеристика полипа Группа сравнения Основная группа
n % n %
На ножке 174 65 92 71,3
Широкое основание 93 35 37 28,7
Всего 267 100 129 100
Таблица 6
Гистологическая характеристика полипов
Table 6
The hystologic characteristics of polyps
Характеристика полипа Группа сравнения Основная группа
Гиперпластические n 158 % 59 n 82 % 63,6
Аденомы 109 41 47 36,4
Всего 267 100 129 100
Таблица 7
Частота возникновения послеоперационного кровотечения
Table 7
The incidence of postoperative bleeding
Количество полипов Группа сравнения, n=267 Основная группа, n=129
Кровотечение 33 (12,3%) 8 (6,2%)
Первичный эндогемостаз 16 (5,9%) 7 (5,4%)
Дополнительный гемостаз 17 (6,3%) 1 (0,4%)
Операция 2 -
Рецидив кровотечения 2 1
Эндогемостаз 2 1
удаленного полипа имел положительный результат в 7 наблюдениях (5,4%), в 1 случае потребовалось проведение диатермокоагуляции и клипирования. В группе сравнения первичный инъекционный гемостаз был эффективен у 16 пациентов (5,9%), у 17 (6,3%) для окончательной остановки потребовалось применение диатермокоагуляции и клипирования, что было объективно больше, чем в основной группе. У 2 пациентов (0,7%) группы сравнения с кровотечением эндоскопические методики были неэффективны, что потребовало проведения хирургического вмешательства в виде ушивания ложа удаленных полипов.
В дальнейшем рецидивов кровотечения из термического дефекта в основной группе не отмечено, тогда как в группе сравнения рецидив имел место у 2 больных (0,7%), кровотечение у которых остановлено применением эндоскопических инъекционных методик.
Таким образом, использование методики профилактики и остановки кровотечения при эндоскопической полипэктомии с применением нового гемостати-ческого средства «Гемоблок» позволило объективно снизить частоту кровотечений, осложняющих указанную операцию.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на достижения оперативной и лечебной эндоскопии, проблема возникновения кровотечений различной интенсивности из зоны термического дефекта при полипэктомии до настоящего времени остается значимой. Кровотечение, осложняющее уда-
ление полипов желудка, не всегда поддается эндоскопической остановке и в ряде случаев требует хирургического вмешательства, отягощающего состояние пациента.
В работе были обобщены десятилетние результаты лечения 205 больных с единичными и множественными полипами желудка, которым было произведено удаление 396 полипов методами оперативной эндоскопии (электроэксцизия, электрокоагуляция) с позиций профилактики и остановки кровотечения, как осложнения, возникающего при выполнении операции и в послеоперационном периоде.
Анализ результатов эндоскопического удаления полипов желудка после инфильтрации основания полипа препаратами «Гемоблок», 5% раствором ами-нокапроновой кислоты, 0,9% раствором натрия хлорида, а также эффективности гемостаза при развитии кровотечения из термического дефекта после орошения и/или инфильтрации «Гемоблоком» и другими средствами инъекционного гемостаза, проведенного с учетом таких показателей, как возникновение кровотечения из термического дефекта, достижение окончательной остановки кровотечения, рецидив кровотечения из термического дефекта, показал преимущества применения нового гемостатического средства «Гемоблок».
ЛИТЕРАТУРА
1. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1984. 192 с.
2. Синев Ю.В., Лохоткина Т.Ф., Волков C.B. и др. Профилактика осложнений эндоскопической электроэксцизии доброкачественных опухолей желудка. Хирургия. 1991; (6): 128-130.
3. Белоногов А.В., Житов Д.И. Эндоскопические и эндохирургические способы лечения полипов желудка. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2002; (5): 76-79.
4. Сотников В.Н., Сотников А.В., Агейкина Н.В. и др. Полипоз желудка: эндоскопическое лечение или динамическое наблюдение? Хирургия. 2007; (1): 38-42.
5. Iishi H., Tatsuta M., Kitamura S., et al. Endoscopic resection of large sessile colorectal polyps using a submucosal saline injection technique. Hepatogastroenterology. 1997; 44(15): 698-702. PMID: 9222674.
6. Shirai M., Nakamura Т., Matsuura A., et al. Safer colonoscopic polypectomy with local submucosal injection of hypertonic saline-epinephrine solution. Am. J. Gastroenterol. 1994; 89(3): 334-338. PMID: 8122640.
ВЫВОДЫ
1. Применение гемостатического средства «Гемоблок» при эндоскопическом удалении полипов желудка для эндоскопической инфильтрации их основания перед электроэксцизией обеспечивает профилактику кровотечения и радикальность вмешательства.
2. Использование при развитии кровотечения из термического дефекта эндоскопического орошения/ обкалывания гемостатическим средством «Гемоблок» позволяет достичь надежного гемостаза при ранних и поздних постполипэктомических кровотечениях, что уменьшает количество экстренных операций.
3. Метод эндоскопической инфильтрации гемоста-тическим средством «Гемоблок», используемый как для профилактики, так и для остановки кровотечения при осложненном течении полипэктомии желудка, экономически выгоден, не требует дополнительного расходного материала и дорогостоящего оборудования, специально оборудованного кабинета, может применяться во всех эндоскопических кабинетах и отделениях хирургических стационаров. Все это позволяет рекомендовать применение средства «Гемоблок» при эндоскопическом удалении полипов желудка в широкую клиническую практику.
7. Friedrichs O. Endoscopic Fibrin Gluing: Submucosal Application Against Bleeding in the Gastrointestinal Tract. Berlin: Blackwell Verlag GmbH, 1998.
8. Brandmarte G., Tursi A. Endoscopic snare excision of large pedunculated colorectal polyps: a new, safe, and effective technique. Endoscopy. 2001; 33(10): 854-857. PMID: 11571681. DOI: 10.1055/s-2001-17329.
9. Iida Y., Miura S., Munemoto Y., et al. Endoscopic resection of large colorectal polyps using a clipping method. Dis. Colon Rectum. 1994; 37(2): 179-180. PMID: 8306841.
10. Плоткин А.В., Покровский Е.Ж., Воронова Г.В., Менглет К.А. Оценка эффективности гемостатического действия препарата «Гемоблок» при полостных и лапароскопических вмешательствах. Мультицен-тровые клинические исследования. Вестник современной клинической медицины. 2015; 8(1): 56-61.
REFERENCES
1. Pantsyrev Yu.M., Gallinger Yu.I. Surgical endoscopy of the gastrointestinal tract. Moscow: Meditsina Publ., 1984. 192 p. (In Russian).
2. Sinev Yu.V., Lokhotkina T.F., Volkov S.V., et al. Prevention of complications of endoscopic electroexcision benign tumors of the stomach. Khirurgiya. 1991; (6): 128-130. (In Russian).
3. Belonogov A.V., Zhitov D.I. Endoscopic and endosurgical methods of treatment of polyps of the stomach. Byulleten' VSNTS SO RAMN. 2002; (5): 76-79. (In Russian).
4. Sotnikov V.N., Sotnikov A.V., Ageykina N.V., et al. Polyposis of the stomach. Endoscopic treatment or follow-up? Khirurgiya. 2007; (1): 38-42. (In Russian).
5. Iishi H., Tatsuta M., Kitamura S., et al. Endoscopic resection of large sessile colorectal polyps using a submucosal saline injection technique. Hepatogastroenterology. 1997; 44(15): 698-702. PMID: 9222674.
6. Shirai M., Nakamura T., Matsuura A., et al. Safer colonoscopic polypectomy with local submucosal injection of hypertonic saline-epinephrine solution. Am J Gastroenterol. 1994; 89(3): 334-338. PMID: 8122640.
7. Friedrichs O. Endoscopic Fibrin Gluing: Submucosal Application Against Bleeding in the Gastrointestinal Tract. Berlin: Blackwell Verlag GmbH, 1998.
8. Brandimarte G., Tursi A. Endoscopic snare excision of large pedunculated colorectal polyps: a new, safe, and effective technique. Endoscopy. 2001; 33(10): 854-857. PMID: 11571681. DOI: 10.1055/s-2001-17329.
9. Iida Y., Miura S., Munemoto Y., et al. Endoscopic resection of large colorectal polyps using a clipping method. Dis Colon Rectum. 1994; 37(2): 179-180. PMID: 8306841.
10. Plotkin A.V., Pokrovskiy E.Zh., Voronova G.V., Menglet K.A. Evaluation of the effectiveness of the hemostatic action of the drug "Hemoblock" during abdominal and laparoscopic interventions. Multicenter clinical studies. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny. 2015; 8(1): 56-61. (In Russian).
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Терещенко Сергей Григорьевич доктор медицинских наук, заведующий эндоскопическим отделением по разделу «Наука», ГБУЗ
МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, ORCID: 0000-0002-1475-6242.
Плоткин Александр Вячеславович доктор медицинских наук, профессор, директор ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Мечева Людмила Валерьевна младший научный сотрудник, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, ORCID: 0000-0002-
3608-0140.
Received on 29.08.2018 Поступила в редакцию 29.08.2018
Accepted on 16.10.2018 Принята к печати 16.10.2018
Intraorgan use of Hemoblock for prevention and arrest of bleedings in endoscopic
excision of gastric polyps
S.G. Tereshchenko*, A.V. Plotkin, L.V. Mecheva
Endoscopy department
M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute 61/2 Shepkina St., Moscow 129110, Russian Federation
* Contacts: Sergey G. Tereshchenko, Dr. Med. Sci., Head of Endoscopy Department M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute. Email: [email protected]
INTRODUCTION Bleedings after endoscopic removal of gastric polyps continue to be a relevant issue. A technique has been developed for infiltrating the base of polyps with a new hemostatic agent Hemoblock to prevent bleedings during polypectomy The purpose of this study was to assess the effectiveness of this technique.
MATERIALS AND METHODS We present the results of the use of Hemoblock in 63 patients with 129 removed polyps. The results were compared with data in the control group, where 267 polyps were removed in 142 patients. In the control group, 0.9% sodium chloride solution, 5% aminocaproic acid solution were used for submucosa injection. We also compared the effectiveness of endoscopic hemostasis for bleeding that occurred after the removal of polyps in both groups. In the main group, hemostasis was performed by irrigation and puncturing using Hemoblock. In the control group the injection method (0.9% sodium chloride solution, 5% aminocaproic acid solution) and electrocoagulation were performed.
RESULTS The study showed that the use of Hemoblock during endoscopic removal of polyps for infiltration of their base provided a more effective prevention of bleeding, and with the development of bleeding from a thermal defect after polypectomy the use of irrigation/puncturing of the same drug provides reliable hemostasis.
CONCLUSION The use of hemostatic agent Hemoblock in the endoscopic removal of gastric polyps provides prevention of bleeding and radical intervention. With the development of bleeding after polypectomy, irrigation/puncturing hemostatic agent Hemoblock allows to achieve reliable hemostasis. Key word! endoscopic hemostasis, endoscopic polypectomy, electroexcision, electrocoagulation, hemostatic agent Hemoblock
For citation Tereshchenko S.G., Plotkin A.V., Mecheva L.V. Intraorgan use of Hemoblock for prevention and arrest of bleedings in endoscopic excision of gastric
polyps. Russian Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2019; 8(1): 30-34. DOI: 10.23934/2223-9022-2019-8-1-30-34 (In Russian)
Conflict of interes Authors declare lack of the conflicts of interests
Acknowledgment The study had no sponsorship
Affiliations
Sergey G. Tereshchenko Dr. Med. Sci., Head of Endoscopy Department ("Science"), M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute,
ORCID: 0000-0002-1475-6242.
Aleksandr V Plotkin Dr. Med. Sci., Professor, Head of M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute
Lyudmila V Mecheva Junior Researcher, M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute, ORCID: 0000-0002-3608-0140.
