CC BY
46эпидемиологических учреждений, работающие в отделениях профилактической токсикологии, имеют сертификаты по общей гигиене, гигиене труда и санитарно-гигиеническим лабораторным исследованиям. Программы обучения по указанным специальностям, фактически не предусматривают выделение учебного времени для системного изучения вопросов химической безопасности.
Совершенствование дополнительного профессионального образования (ДПО) в условиях все возрастающего риска возникновения различного рода нештатных ситуаций химического характера играет важную роль в обеспечении безопасности прикрепленного контингента и населения. Однако сегодня проблема подготовки кадров (практических врачей, руководителей, гигиенистов, сотрудников санитарно-гигиенических лабораторий и др.) не имеет достаточного теоретического, методического и организационного решения. Врачи медико-профилактических специальностей ФМБА России проходят обучение в различных образовательных учреждениях дополнительно-
го профессионального образования, по различным программам без учета специфики деятельности учреждений ФМБА России. К сожалению, не все информированы о возможности прохождения специалистами ФМБА России специальной подготовки по вопросам токсикологии.
На циклах токсикологии рассматриваются актуальные вопросы токсикологии (основы токсикометрии, острая, хроническая токсичность, представления о кумуляции, генотоксичности, канцерогенезе, хронотоксичности, нанотоксико-логии и пр. Чрезвычайно важным является также рассмотрение вопросов токсикокинетики и токсикодинамики, которые не изучаются в рамках других дисциплин.
Таким образом, фактическое отсутствие специалистов-токсикологов на промышленных объектах, курируемых ФМБА России, компенсируется возможностью обучения врачей всех специальностей вопросам токсикологии на базе кафедры токсикологии и клинической фармакологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА, в том числе на циклах общего и тематического усовершенствования.
© СЕНИН А.В., МОРОЗОВ А.С.
ВНУТРИМЫШЕЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ НОВОКАИНАМИДА ПРИ ПАРОКСИЗМЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ В.А. Сенин, А.С. Морозов
ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, Железногорск, Красноярский край
Введение. Самой частой тахиаритмией, встречающейся в клинической практике, является мерцательная аритмия (МА). Она наблюдается в 10-20 раз чаще, чем все другие формы тахиаритмии. МА наблюдается у 0,5% всех обследованных лиц, причём в 3,4 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Частота появления новых случаев МА составляет 55 на 10000 жителей в год. Обращаемость по поводу МА остаётся высокой. Обращаемость больных с нарушениями ритма составляет3% от общего числа вызовов. Чаще всего (60% случаев) выезжают по поводу МА [1].
Купирование пароксизмов аритмии напрямую зависит: от фоновых заболеваний, особенно наличия сердечной недостаточности (СН), количества приступов (в сутки, неделю, месяц), длительности приступа, профилактического назначения антиаритмических препаратов и самого препарата, который применяется при пароксизме. Больным с редкими приступами та-хиаритмии или даже со сравнительно частыми, но протекающими без резкого нарушения общего состояния, легко купируемыми и имеющими
благоприятный прогноз можно рекомендовать приём препарата лишь с целью их прерывания [2, 3].
Важным вопросом, возникающем перед купированием пароксизма МА, является вопрос о экстренности и безопасности лекарственного препарата. Для оценки потребности в лечении, выбора правильной тактики оказания экстренной помощи при острых нарушениях сердечного ритма и проводимости в 1993г. предложена классификация аритмий [6,7].
Классификация аритмий в зависимости от необходимой неотложной медицинской помощи [Руксин В.В., 1993]:
• Аритмии, при которых показано проведение реанимационных мероприятий - вызывающие прекращение кровообращения.
• Аритмии, при которых показано проведение интенсивной терапии (ЭИТ, ЭКС) - вызывающие шок , отёк лёгких, при синдроме МАС.
• Аритмии, при которых показано неотложное лечение - вызывающие артериальную гипо-тензию, ангинозную боль, неврологическую симптоматику; привычные пароксизмы с из-
ВЕСТНИК Клинической больницы № 51
стр. 73
вестным способом подавления.
• Аритмии, при которых показано интенсивное наблюдение, но плановое лечение -впервые возникшие пароксизмы аритмии без острого нарушения системного или регионарного кровообращения; тахи- , брадиа-ритмии или нарушения работы имплантированного кардиостимулятора с указанием на недавнее синкопальное состояние или на другое проявление острого нарушения кровообращения.
• Аритмии, при которых показаны симптоматическая терапия и лечение основного заболевания; экстрасистолы; непароксиз-мальные тахикардии; увеличение частоты сокращения желудочков при постоянной форме мерцания предсердий; уменьшения частоты сокращений желудочков при хронической брадикардии.
Таким образом, купирование неослож-нённого пароксизма МА, относится к III- IV настоящей классификации и не требует агрессивной тактики лечения пациента.
Новокаинамид в течении многих лет успешно применяется при пароксизмах МА. По литературным данным в подавляющем большинстве случаев на догоспитальном этапе для купирования пароксизов МА в/в или перораль-ное введение новокаинамида [1,3-8].
Цель работы - изучение эффективности и безопасности внутримышечного введения новокаинамида при пароксизме МА на догоспитальном этапе у пациентов, обратившихся к специалистам скорой медицинской помощи.
Материалы и методы. Обследовано 32 пациента с пароксизмами МА, в возрасте от 42 до 62 лет. Средний возраст - 54,3 года. Из анализа были исключены пациенты с декомпенси-рованной сердечной недостаточностью (СН), ревматизмом, алкоголизмом и алкогольной абстиненцией, эндокринными заболеваниями, нестабильной гемодинамикиой. Мужчин - 18 чел., женщин - 14 чел. ИБС диагностирована у 18 чел., гипертоническая болезнь (ГБ) - у 20 чел., ОИМ перенесли 8 чел., СН - 8 чел. (I-II А ст.), сахарный диабет - 6 чел. Количество приступов МА в среднем 1-2 в месяц. Время, прошедшее от возникновения приступа до прибытия бригады скорой медицинской помощи варьировало от 1 до 12 ч. (среднее время - 2-3 ч.). Фоновая терапия до приступа МА: бета-адреноблокаторы (эгилок и атенолол) - 10 чел., кордарон - все 8 чел. с СН, верапамил - 6 чел., 8 чел. до приступа терапию не получали. При внутривенном введении антиаритмических препаратов часто бывают побочные эффекты: коллапс, нарушение предсердной или желудочковой проводимости,
желудочковые нарушения ритма, головокружение, слабость. Всех этих неприятностей можно избежать при внутримышечном введении новокаинамида, когда действие препарата наступает довольно быстро - максимум 15-60 мин [1,3,8,].
Результаты и обсуждение. В нашем исследовании 10% раствор новокаинамида вводился внутримышечно в объеме 10 мл. Всем пациентам перед применением препарата снималась ЭКГ для исключения острой коронарной патологии. Эффективность терапии оценивалось непосредственно на вызове или по телефону (информация регистрировалась на компьютере), т.к. купирование не является экстренным. В среднем, положительный результат был получен через 30-75 мин.
В условиях стационара эффективность антиаритмических препаратов I А класса и новокаинамида при пароксизме МА, длящимся до 2-х суток, составляет 70-90% [1,4,9]. В нашем наблюдении при однократном введении ново-каинамида приступ МА купировану пациентов с СН на фоне приема кордарона - 5 (62,5%) чел., бета-адреноблокатора - 10 (100%) чел., верапамила - 3 (50%) чел., без фоновой проти-воаритмической терапии - 7 (87,5%) чел. Всего удалось купировать приступ у 25-ти человек, что составило 78,1%. Побочных эффектов не наблюдалось (рис. 1). Малый процент купирования пароксизмов МА на фоне верапамила связан с тем, что данный препарат, назначенный до приступа МА, препятствует его купированию. В отдельных статьях это объясняется тем, что он только угнетает проводимость АВ-соединения (урежает ЧСС), но препятствует эффектам но-вокаинамида в блокировании натриевых каналов, замедлением скорости проведения возбуждения в предсердиях и увеличения их эффективного рефрактерного периода [3,9].
100%
8 7 ,50%
Н 62 ,50 %
1
1
1
На фоне бета Без фоновой На фоне На фоне
блокаторов терапии кордарона верапамила
Рис. 1. Эффективность внутримышечного введения новокаинамида у наблюдаемых пациентов.
Выводы. Таким образом, внутримышечное введение новокаинамида на догоспитальном этапе является достаточно эф-
фективным и безопасным средством купирования приступа МА. Эффективность ново-каинамида сравнима по результату с другими антиаритмическими препаратами. Наилуч-
шие результаты купирования пароксизма МА наблюдались у пациентов на фоне приёма бета-адреноблокатаров и без фоновой антиаритмической терапии.
© СПРУДЗАН О.Е.
ОТРАВЛЕНИЕ TINCTURA AMANITA MUSCARIA О.Е. Спрудзан
ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, Железногорск, Красноярский край
Актуальность. Отравление грибами Amanita muscaria (красный мухомор) вследствие его характерного внешнего вида наблюдается реже, чем другими представителями этого рода. Чаще всего поражение токсичными веществами гриба наблюдается с июля по ноябрь. Симптомы отравления подразделяют на 2 вида: 1) парасимпатомиметический эффект -уже через 30-40 мин (иногда до 2 ч) появляются: тошнота, рвота, абдоминальные боли, диафо-рез (потливость) и гиперсаливация, лакрима-ция, миоз, диарея, общая слабость, снижение артериального давления, нарушению сердечного ритма и др.; 2) поражение ЦНС - галлюциноз, бред, психомоторное возбуждение, судорожные приступы, коматозное состояние [1].
Плодовое тело Amanita muscaria содержит ряд соединений: мускарин (крайне опасный яд), иботеновую кислоту, мусци-мол, мусказон. Мускарин не проникает через гемато-энцефалический барьер, обусловливая периферическое парасимпатомиметическое действие, Иботеновая кислота и ее метаболит - мусцимол проникают через ГЭБ, проявляя психомиметический эффект. Содержание му-сказона в этих грибах незначительно и он не оказывает существенного влияния на организм. Иботеновая кислота является неселективным агонистом глютаматных NMDA-рецепторов, активация которых вызывает возбуждение нейронов и увеличение в них уровня Са2+. Мусцимол, будучи агонистом ГАМК, активирует ГАМКа рецепторы и тем самым тормозит нейрональную активность. Особенностью действия мусцимо-ла и иботеновой кислоты является то, что они не удаляются из области рецептора при помощи системы активного захвата, имеющейся для ГАМК и глютамата, и могут вызывать истерию, эйфорию, иллюзии, галлюцинации, а также сонливость, депрессию, атаксию, замешательство, ощущение недостатка мышечной координации, конвульсии. Иногда при этом поражаются моторные системы, что напоминает длительный эпилептический припадок. Субъективные эф-
фекты действия иботеновой кислоты (мусцимо-ла) отличается большим разнообразием и могут проявляться в том, что находящиеся вблизи предметы кажутся либо очень большими (макропсия) либо очень маленькими (микроп-сия), приступы сильного возбуждения могут сменяться глубокой депрессией и пр. Токсины Amanita muscaria почти не трансформируются в организме и выводятся из него в растворенном виде, поэтому моча остается практически столь же токсичной, как и сами грибы.
Терапия острого отравления: введение (до исчезновения симптомов отравления) 0,1% раствор атропина сульфата (1-2 мл подкожно или внутривенно в зависимости от тяжести отравления); промывание желудка, солевые слабительных (25 г магния сульфата per os), обильное питье. Симптоматическая терапия: норадреналина гидротартрата, мезатона, 20% раствора кофеин-бензоата натрия (1-2 мл подкожно), проведение форсированного диуреза, назначение натрия гидрокарбоната (до 2 л 4 % раствора, внутривенно капельно), изотонического раствора натрия хлорида (1,5 - 2 л). При возбуждении назначают 25 % раствор магния сульфата (10 мл внутримышечно), при неэффективности 2,5% раствора аминазина (1-2 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно). Выздоровление обычно наступает в течение нескольких дней. Смертельная доза яда содержится в 3-4 телах гриба Amanita muscaria.
Клинический случай: На ОСМП поступил вызов, что мужчина 50 лет в состоянии алкогольного опьянения случайно выпил t-rae Amanita muscaria. При осмотре выяснилось, что мужчина 5 часов назад выпил 400-500 мл T-rae Amanita muscaria, которую супруга приготовила с лечебной целью. Мужчина предъявлял жалобы на рвоту, диарею, гиперсаливацию. Объективно: кожные покровы влажные, сознание спутанное, зрачки сужены, АД 130/90 мм рт.ст., брадикардия ЧСС 50 уд/мин, дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин, хрипов нет, при пальпации брюшной области - урчание кишечника. После введения 2 мл 0,1% раствора атропина сульфата подкожно и проведения промывания желудка на
