CC BY
93
УДК 618.146:618.2/.3
в.ф. долгушина, и.в. курносЕнко
Южно-Уральский государственный медицинский университет, 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64
Внутриматочная инфекция у беременных с различными формами инфекционной патологии влагалища и шейки матки
Долгушина Балентина федоровна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, тел. +7-919-329-32-45, e-mail: [email protected]
Курносенко Илона Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, тел. +7-961-795-63-61, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты обследования 327 беременных женщин, взятых методом сплошной выборки. У 80% беременных была выявлена инфекционная патология нижнего отдела гениталий, определена ее структура. Проведен анализ морфологически верифицированной внутриматочной инфекции (ВМИ) при различных формах инфекционной патологии влагалища и шейки матки. Установлено, что самой частой формой генитальной инфекции у беременных женщин является цервицит (54%). По результатам морфологического исследования внутриматочная инфекция (ВМИ) была установлена в 39,8% случаев всех обследованных женщин, при этом достоверно чаще воспалительные изменения в последе регистрировались при наличии у беременных цервицита.
Ключевые слова: беременность, инфекционная патология влагалища и шейки матки, внутриматочная инфекция.
V.F. DOLGUSHiNA, I.V. KURNOSENKO
South Ural State Medical University, 64 Vorovskoy St., Chelyabinsk, Russian Federation, 454092
Intrauterine infection in pregnant women with various forms of infectious pathology of vagina and cervix uteri
Dolgushina V.F. — D. Med. Sc., Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-919-329-32-45, e-mail: [email protected] Kurnosenko I.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-961-795-63-61, e-mail: [email protected]
The article presents the diagnostic results of 327 pregnant women, selected by a continuous sampling method. 80% of pregnant women have been identified with infectious pathology of lower part of genitalia, and its structure has been determined. The analysis of the occurrence of morphologically verified intrauterine infection (VII) has been made in various forms of infectious diseases of vagina and cervix uteri. It has been observed that the most common form of genital infections in pregnant women is cervicitis (54%). According to morphological examination, intrauterine infection (IUI) has been found in 39.8% of all surveyed women, herewith, significantly more inflammatory changes were found in women with cervicitis.
Key words: pregnancy, infectious pathology of vagina and cervix uteri, intrauterine infection.
Одно из ведущих мест в этиологии многих акушерских и перинатальных осложнений (невынашивание беременности, плацентарная недостаточность, гнойно-септические осложнения, внутриутробное инфицирование плода и др.) принадлежит инфекционным процессам гениталий [1-8]. Многие авторы в настоящее время отмечают тенденцию к увеличению частоты генитальной инфекции, особенно у беременных с хроническим эндометритом в анамнезе. Значимость данной проблемы определяется,
МКУШЕРСГООТИНЕКОЛОГЯИ
прежде всего, риском инфицирования фетоплацен-тарного комплекса, то есть развитием внутриматочной инфекции [9-15]. Внутриматочная инфекция сегодня рассматривается как причина большого спектра антенатальной патологии: инфекционных заболеваний и задержки внутриутробного развития плода, его аномалий, мертворождения [16-19]. Все большее признание получает роль субклинической внутриматочной инфекции (ВМИ) в этиологии преждевременных родов [8, 10, 19, 20, 21].
Вместе с тем, остаются спорными и нерешенными вопросы дифференцированного подхода к тактике ведения таких пациенток из-за отсутствия достоверных маркеров ВМИ во время беременности.
Цель и задачи исследования — определить структуру инфекционной патологии нижнего отдела репродуктивного тракта у беременных женщин и частоту морфологически верифицированной внутриматочной инфекции (ВМИ) при различных формах генитальной инфекции.
Материал и методы
На базе родильного дома МБУЗ ГКБ №8 г. Челябинска проведено проспективное исследование у 327 беременных женщин. Диагноз генитальной инфекции ставился на основании изучения анамнеза, жалоб, данных осмотра слизистой влагалища и шейки матки в зеркалах, кольпоскопии, результатов бактериоскопического, бактериологического и молекулярно-биологического исследований (технология «Фемофлор-16») отделяемого из цервикального канала и влагалища. По данным комплексного обследования, все женщины были разделены на 4 группы: 1-ю группу составили 177 пациенток с цервицитом (в том числе сочетание цервицита с кольпитом и бактериальным ва-гинозом); 2-ю группу — 36 женщин с кольпитом (без цервицита); 3-ю группу — 49 пациенток с невоспалительными формами патологии (бактериальный вагиноз, дисбиоценоз); 4-ю группу — 65 беременных с нормоценозом влагалища. Диагноз внутриматочной инфекции (ВМИ) ставился на основании гистологических признаков, отражающих различные общепатологические процессы в плаценте: воспаление, расстройство кровообращения, нарушение адаптации. Важнейшим гистологическом признаком ВМИ являлась воспалительно-клеточная инфильтрация в различных структурах плаценты: хориальной пластинке, базальной и париетальной децидуальных оболочках, амнионе, строме ворсин. Статистическая обработка полученных результатов исследования осуществлялась с использованием программного статистического пакета Statistica 8.0 (StatSoft, USA).
Результаты и обсуждение
Нормоценоз нижнего отдела репродуктивного тракта оценивали как состояние, при котором в составе микрофлоры доминировали лактобациллы, а условно-патогенные микроорганизмы выявлялись
в титре < 104 КОЕ/мл по данным бактериологического исследования или в количестве менее 104 ГЭ/мл по результатам ПЦР-анализа. Диагноз дисбиоце-ноза влагалища ставился при снижении количества лактобактерий (106 ГЭ/мл и ниже), обнаружении в бактериологическом посеве и методом ПЦР-РВ условно-патогенных микроорганизмов в титре >104 КОЕ/мл и >104 ГЭ/мл при отсутствии клини-ко-лабораторных критериев воспалительного процесса. Бактериальный вагиноз устанавливался на основании клинической картины (характерные патологические выделения), данных микроскопии (нормальное количество лейкоцитов, наличие «ключевых клеток»), бактериологического и мо-лекулярно-биологического исследований (колонизация преимущественно облигатно-анаэробными бактериями), р1п-метрии. Для постановки диагноза цервицита и кольпита обязательным было наличие клинико-лабораторных проявлений инфекционно-воспалительного процесса.
У обследованных во II триместре 327 беременных женщин, взятых методом сплошной выборки, нормоценоз нижнего отдела генитального тракта был выявлен только в 20% случаев (65 женщин). У остальных 80% (262) пациенток наблюдались различные дисбиотические или воспалительные процессы влагалища и/или шейки матки. Наиболее часто выявлялся цервицит — у 54% женщин, при этом в «изолированном» виде он диагностировался у 27,5%, в сочетании с кольпитом — у 21,7%, в сочетании с бактериальным вагинозом — у 4,9% пациенток. Без явлений цервицита кольпит регистрировался у 11%, бактериальный вагиноз — у 10% пациенток. Дисбиоценоз влагалища был установлен в 4,9% случаев. Результаты по структуре генитальной инфекции обследованных беременных представлены в таблице 1.
В таблице 2 представлены результаты ретроспективного анализа морфологически верифицированной внутриматочной инфекции (ВМИ) при различных формах инфекционного процесса в нижнем отделе полового тракта. Морфологически верифицированная ВМИ достоверно чаще встречалась у женщин с цервицитами. В 1-й группе она регистрировалась с частотой 66,7% (р<0,05), тогда как в других группах ее частота практически не различалась и составила: во 2-й — 8,3%, в 3-й — 8,2%, в 4-й — 7,7%. При анализе степени вовлечения в воспалительный процесс плацентарных тканей было выявлено, что такие формы, как мембранит и плацентит встречались только у женщин из 1-й
Таблица 1.
Структура инфекционной патологии влагалища и шейки матки у беременных женщин
Форма Количество больных (n, %)
Цервицит (всего) 177 (54%)
«Изолированный» цервицит 90 (27,5%)
Кольпит (всего) 107 (32,7%)
«Изолированный» кольпит 36 (11%)
Сочетание цервицита с кольпитом 71 (21,7%)
Бактериальный вагиноз (всего) 49 (14,9%)
Бактериальный вагиноз без цервицита 33 (10%)
Сочетание цервицита и бактериального вагиноза 16 (4,9%)
Дисбиоценоз 16 (4,9%)
Примечание: р — достоверность различий между показателями исследуемых групп
™
Таблица 2.
Внутриматочная инфекция у женщин с различными формами инфекционной патологии влагалища и шейки матки
Цервицит (N = 177) (1группа) Кольпит (N = 36) (2 группа) Невоспалительные формы (N=49) (3 группа) Нормоценоз (N = 65) (4 группа) Р
Внутриматочная инфекция 66,7±3,5% (118) 8,3±4,6% (3) 8,2±3,9% (4) 7,7±3,3% (5) р1-2<0,0001 р1-3<0,0001 р1-4<0,0001
В том числе:
Базальный децидуит 0,00% 0,00% 0,00% 4,6±2,6% (3) рЬ4=0,004
Париетальный децидуит, хориодецидуит 28,8±3,4% (51) 8,3±4,6% (3) 6,1±3,4% (3) 3,1±2,1% (2) рЬ2 = 0,01 рЬ3 = 0,001 р1-4<0,0001
Сочетание базального и париетального децидуита 20,9±3,1% (37) 0,00% 2,0±2,0% (1) 0,00% рЬ2 = 0,003 рЬ3 = 0,002 р1-4<0,0001
Мембранит (сочетание париетального децидуита и ХА) 1,7±1,0% (2) 0,00% 0,00% 0,00%
Децидуит, виллузит 3,4±1,4% (4) 0,00% 0,00% 0,00%
Плацентит 13,6±2,6% (24) 0,00% 0,00% 0,00% р^2 = 0,02 рЬэ = 0,006 рЬ4=0,002
Примечание: р — достоверность различий между показателями исследуемых групп
группы (1,7 и 13,6% соответственно). Также только в 1-й группе было обнаружено поражение базаль-ной и париетальной децидуи с вовлечением ворсин (виллузитом) — в 3,4% случаев. Воспалительные изменения базальной пластинки (базальный деци-дуит) при отсутствии воспаления в других тканях плаценты имели место только в группе женщин с нормоценозом (4,6%). Париетальный децидуит/хо-риодецидуит являлись самой часто встречающейся формой воспалительного процесса в последе и выявлялись в 28,8% случаев у женщин с цервици-тами, что достоверно отличалось от показателей других групп: во 2-й — 8,3%, в 3-й — 6,1%, в 4-й — 3,1% (р<0,05). Сочетание базального и париетального децидуита также достоверно чаще было установлено в последах женщин из 1-й группы — в 20,9% случаев и только в 1 случае (2,2%) — в 3-й группе женщин (р<0,05).
Таким образом, по результатам исследования самой частой формой генитальной инфекции у беременных женщин являлся цервицит. Практически та
| акушерство. гинекологи
же частота цервицитов при прицельном обследовании беременных на заболевания шейки матки была получена в исследованиях Коломеец Е.В. [22]. Морфологически верифицированная ВМИ была установлена в 39,8% случаев всех обследованных беременных. Достоверно чаще воспалительные изменения в тканях последа выявлялись при наличии у беременных цервицита. Данный вывод не противоречит постулату о важной роли, отведенной факторам противоинфекционной защиты на уровне шейки матки, несостоятельность которых может явиться причиной восходящего инфицирования [23]. Преимущественно данный путь инфицирования у обследованных пациенток можно предположить по гистологическим формам, представленным в таблице: преобладали поражения хориальной пластинки, экстраплацентарных оболочек, субхориального ин-тервиллезного пространства. Еще одним объяснением превалирующей частоты встречаемости ВМИ у беременных с цервицитами может быть наличие у данных пациенток хронического эндометрита в
анамнезе, при котором возможна реализация пути заражении «per continuitem» — от инфицированного эндометрия на децидуальную оболочку. Таким образом, наличие цервицита является фактором риска развития внутриматочной инфекции у беременных женщин.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боровкова Е.И. Взаимодействие возбудителей инфекции с организмом беременной как фактор риска внутриутробного инфицирования плода / Е.И. Боровкова, И.С. Сидорова // Акушерство и гинекология. — 2005. — №2. — С. 20-24.
2. Карапетян Т.Э. Акушерская и перинатальная патология при вагинальной инфекции и дисбиозе: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Т.Э. Карапетян. — Москва, 2013. — 36 с.
3. Макаров О.В. Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет / О.В. Макаров, Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 175 с.
4. Новиков Е.И. Роль восходящего инфицирования в патогенезе поздних самопроизвольных выкидышей / Е.И. Новиков, Б.И. Глуховец, П.Б. Кравченко и др. // Журн. акушерства и женских болезней. — 2007. — Т. 57. — С. 58-59. — Спец. вып.
5. Новикова В.А. Роль инфекции в преждевременном разрыве плодных оболочек / В.А. Новикова, Г.А. Пенжоян, Е.В. Рыбалка и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2012. — №6. — С. 35-39.
6. Посисеева Л.В. Ранние прогностические критерии характера течения беременности у женщин с маркерами урогенитальной инфекции / Л.В. Посисеева, И.А. Панова, Н.Ю. Сотникова и др. // Акушерство и гинекология. — 2009. — №2. — С. 23-27.
7. Бондаренко К.Р. Ведущая роль инфекции в формировании плацентарной недостаточности / К.Р. Бондаренко, А.Р. Мавзютов, Л.А. Озолиня // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2013. — №4. — С. 3-9.
8. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности — современный взгляд на проблему / В.М. Сидельникова // Акушерство и гинекология. — 2007. — №5. — С. 24-27.
9. Тютюнник В.Л. Роль оппортунистических вагинальных инфекций и факторов врожденного иммунитета у беременных в реализации внутриутробной инфекции / В.Л. Тютюнник, Н.Е. Кан, Т.Э. Карапетян и др. // Пробл. репродукции. — 2013. — №4. — С. 95-98.
10. Скрябина В.В. Особенности клинических проявлений ин-фекционно-воспалительного процесса у женщин с не осложненным и осложненным течением беременности / В.В. Скрябина // Гинекология. — 2013. — Т. 15, №1. — С. 8-12.
11. Сидорова И.С. Внутриутробная инфекция: диагностика, про-
филактика и лечение: пособие для врачей женских консультаций / И.С. Сидорова, И.О. Макаров. — Москва: МЕДпресс-информ, 2008.
— 31 с.
12. Хон Е.В. Морфологическая оценка влияния урогениталь-ной инфекции на структурную организацию маточно-плацен-тарной области в первом триместре беременности / Е.В. Хон, Л.Р. Мустафина, С.В. Логвинов и др. // Сибирский мед. журн. — 2010. — Т. 25, №4. — Вып. 2. — С. 88-91.
13. Хашукоева А.З. Хронический эндометрит — проблема и решения / А.З. Хашукоева, Н.Д. Водяник, С.А. Хлынова и др. // Лечащий врач. — 2012. — №3. — С. 42-45.
14. Подзолкова Н.М. Внутриутробная инфекция: современное состояние проблемы / Н.М. Подзолкова, М.Ю. Скворцова, Н.И. Мельникова и др. // Акушерство и гинекология. — 2009. — №3. — С. 27-32.
15.Буданов П.В. Этиология, патогенез, диагностика и лечение внутриутробной инфекции / П.В. Буданов, А.Н. Стрижаков // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2010. — Т. 9, №3.
— С. 61-71.
16. Овсянникова Н.И. Перинатальные исходы у беременных с признаками внутриутробного инфицирования плода: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.И. Овсянникова. — Москва, 2012. — 24 с.
17. Унанян А.Л. Современный взгляд на проблему хронического эндометрита / А.Л. Унанян, Ю.М. Коссович // Consilium Medicum. — 2012. — №6. — С. 53-57.
18. Тирская Ю.И. Современные представления об этиологии и патогенезе синдрома потери плода (обзор литературы) / Ю.И. Тирская, Е.Б. Рудакова, И.А. Шакина и др. // Уральский мед. журн. — 2010. — №1 (66). — С. 100-105.
19. Савельева Г.М. Проблемы преждевременных родов в современном акушерстве / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Е.Р. Плеханова и др. // Практическая медицина. — 2010. — №4 (43). — С. 7-12.
20. Алеев И.А. Кому верить? О необходимости рационального осмысления данных доказательной медицины / И.А. Алеев // Status Praesents. — 2012. — №3 (9). — С. 52-55.
21. Laura L. Infection and preterm birth / L. Laura, M.D. Klein, S. Ronald et al. // Obstetrics and Gynecology Clinics. — 2005. — Vol. 32, №3. — P. 397-410.
22. Коломеец Е.В. Беременность и заболевания шейки матки: частота, осложнения гестации, материнские и перинатальные: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.В. Коломеец. — Москва, 2012.
— 24 с.
23. Долгушина В.Ф. Состояние факторов местной иммунной защиты репродуктивного тракта при вагинозе у беременных / В.Ф. Долгушина, Л.А. Смольникова, И.И. Долгушин // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2001. — №4. — С. 89-93.
новое в медицине. интересные факты
прием обезболивающих во время беременности снижает фЕртильность потомства женщины
Ученые из Университета Эдинбурга провели исследование на беременных крысах. Грызунам давали Парацетамол в течение 9 дней или Индометацин в течение 4 дней. Уже через 1-4 дня специалисты заметили негативные последствия приема лекарств, передает Science World Report. У детенышей крыс женского пола оказались уменьшены яйцеклетки, яичники, и в будущем они рожали меньше крысят. У детенышей мужского пола также имелись врожденные дефекты. В частности, у них было меньше клеток, из которых развиваются сперматозоиды. Однако к совершеннолетию их репродуктивные функции приходили в норму. Беременность у крыс длится меньше месяца. У людей плод находится в утробе матери гораздо дольше. Тем не менее, ученые считают, что результаты их исследования отчасти применимы к людям. Поэтому они не рекомендуют женщинам злоупотреблять обезболивающими во время беременности.
КУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ |
А
