CC BY
91
Орипнальна стаття
УДК 616.12-008.331.1-06:616.831-005-02:617.51-001-037-072-089.8
С/'рко А.Г.1'2, Скр'тнЫ О.Ф.1
1 Кафедра нервових хвороб та нейрохiрурпT, Днтропетровська медична академiя МОЗ УкраТни, Днiпропетровськ, УкраТна
2 Вщдшення церебрально' нейрохiрургiT № 2, Днтропетровська обласна клЫчна лiкарня iM. I.I. Мечникова, Днтропетровськ, УкраТна
Внутрiшньочереnна гтерте^я за тяжкоТ черепно-мозковоТ травми: дiагностика та прогнозування результатiв (огляд л^ератури та аналiз власних спостережень)
Вступ. Внутрiшньочерепна гiпертензiя (ВЧГ) е основною причиною смертi та швалщизацм потерпiлих за черепно-мозковоТ травми (ЧМТ).
Мета дослщження: визначити параметри внутршньочерепного тиску (ВЧТ), якi вiрогiдно впливають на кiнцевий результат лiкування хворих за тяжкоТ ЧМТ.
Матер1али i методи. Проаналiзованi результати проспективного дослщження 100 потерпiлих в динамiцi гострого перюду тяжкоТ ЧМТ у 2006-2011 рр. ВЧТ визначали з використанням паренхiматозних датчиюв на монiторi Brain Pressure Monitor REF HDM 26.1/FV500 виробництва Spiegelberg (Нiмеччина). Загалом проаналiзованi 11 657 год спостереження ВЧТ.
З метою вибору найбшьш шформативного параметру ВЧГ використаний ROC-аналiз. Вивчено залежшсть результату лiкування в двох групах хворих (живий/помер та сприятливий/несприятливий результат) вщ 5 основних параметрiв ВЧТ (доза, тривалють та виражешсть ВЧГ, середнiй та максимальний рiвень ВЧТ).
Результати. Групи хворих за двох рiзних результатiв лiкування найбшьш вiрогiдно рiзняться за показниками, що характеризують вираженiсть ВЧГ.
Середнiй ВЧТ для прогнозування результату живий/помер за даними проведеного ROC-аналiзу становить 16,9 мм рт.ст., для визначення сприятливого/несприятливого результату лкування — 16,48 мм рт.ст.
Висновки. Середнш ВЧТ на рiвнi 16,5 мм рт.ст. слщ вважати юнцевою точкою терапiT. Отриманi данi потребують перевiрки пiд час клiнiчних дослщжень з залученням бiльшоT кiлькостi потерпших з тяжкою ЧМТ.
Ключовi слова; тяжка черепно-мозкова травма, внутр/шньочерепний тиск, внутр/шньочерепна ппертенз/я, д/агностика, прогнозування.
Укр. нейрохiрург. журн. — 2013. — №2. — С.4-12.
Над1йшла до редакцп 22.01.13. Прийнята до публ1кацп 03.04.13.
Адреса для листування: Срко Андр1й Григорович, В1дд1лення церебральноi нейрох1рургп № 2, Дн1пропетровська обласна клШЫна л1карня ¡м I.I. Мечникова, Жовтнева пл., 14, Дн1пропетровськ, Украна, 49005, e-mail; [email protected]
Вступ. Внутршньочерепний тиск (ВЧТ) — параметр дiяльностi головного мозку, який необхщно контролювати тд час проведення штенсивноТ терапи у потерпших за тяжкоТ черепно-мозковоТ травми (ЧМТ) [1, 2]. Отримаш на основi аналiзу ВЧТ та його змш дан м^тять цiнну iнформацiю про загрозливi тенденцiТ та явища, а також дають можливiсть зробити остаточний прогноз у потерпших при травмi головного мозку.
З 1960 р. «золотим стандартом» вимiрювання ВЧТ стало введення катетера у переднш рт бiчного шлуночка [3]. Вентрикулостомiю можна здшснити безпосередньо в палатi, пiд м^цевою анестезieю; це швидкий та ефективний споаб зниження пiдвищеного ВЧТ шляхом дренування спинномозковоТ рiдини [4]. Хоча ВЧТ вимiрювали за допомогою вентрикулярного катетера, новi технiчнi досягнення, що дозволяють прилаштувати до катетера датчик тиску, забезпечу-ють альтернативнi можливост [5].
Розробленi кiлька неiнвазивних технологш вимiрювання ВЧТ, у тому чи^ визначення ступеня
зсуву барабанноТ перетинки [6], венозна офтальмо-динамометрiя [7], аналiз резонансу в тканинах [8], ультразвукове вимiрювання пульсацiТ черепа [9], вимiрювання латентностi викликаних потенцiалiв зорового нерва [10], транскрашальна допплерог-рафiя. Сьогоднi жоден з цих методiв не дозволяе з достатньою точшстю визначити ВЧТ у пацiента, що перебувае у критичному стаж. За вщсутност достат-ньоТ кiлькостi вщомостей з рандомiзованих дослщ-жень ключовим методом вимiрювання ВЧТ вважають швазивний монiторинг.
Бiльшiсть прилiжкових монiторiв, у тому чи^ сучасних паренхiматозних датчиюв (Сodman, Spie-де1Ьегд), вiдображають середнш ВЧТ у числовому вщношенш чи у формi хвилi iмпульсу з можлив^тю вибору часових трендiв у стислому виглядi [11]. Для своечасноТ корекцiТ внутрiшньочерепноТ гiпертензiТ (ВЧГ) необхщш вiдповiднi рекомендацiТ з кiлькiсних показниюв ВЧТ [12]. ВЧТ використовують для визначення церебрального перфузшного тиску (ЦПТ),
© арко А.Г., Скрiпнiк О.Ф., 2013
а також прогнозування виникнення компресшно-дислокацшного синдрому [13].
Немае одностайноТ думки дослщниюв щодо виз-начення показника, який слщ контролювати пiд час проведення штенсивно!' терапiï у потерпiлих за тяжко!' ЧМТ. 1снують двi концептуальш теорiï лiкування: Лунда (ВЧТ-орiентований протокол л^ування) та Рознера (ЦПТ-орiентований протокол лкування). C.S. Robertson та ствавтори [14] не виявили вiдмiнностей результат лiкуваннях хворих за цiлеспрямованоï корекци ВЧТ та ЦПТ. Граничний рiвень ЦПТ, який слiд пiдтримувати у потерптих за тяжко' ЧМТ, постшно змiнювався, переважно зменшувався. Верхньою межею ЦПТ у 1987 - 1989 р. вважали 80 мм рт.ст. [15, 16], у 1990 р. — 70 мм рт.ст. [17], у 2000 - 2005 р. — 60 та 50 мм рт.ст. [18, 19].
Питання щодо оптимального ЦПТ, а також доцть-ност корекци артерiальноï ппертензп чи, навпаки, ïï штучного тдтримання за тяжко: ЧМТ протягом тривалого часу було вщкритим. Важливi аспекти цього питання розкрит у дослщженш C.F. Contant та спiвавторiв [20], як порiвнювали результати лiкування за протоколами переважноï корекцiï ЦПТ або ВЧТ. Встановлено, що, незважаючи на зниження частоти шеми у 2,4 разу у хворих за переважного контролю ЦПТ, результати л^ування (показники виживання та невролопчного одужання) у групах практично не рiзнилися. В^сутшсть корист вiд штучного пiдтримання високого ЦПТ пов'язана з бтьшою частотою ускладнень у цш групi. Так, при корекци ЦПТ частота виникнення гострого рестраторного дистрес-синдрому дорослих (в 5 разiв) та вщстрочених внутрiшньочерепних гематом була бтьшою, жж за переважноï корекцiï ВЧТ.
В мiжнародних рекомендашях з лiкування тяжкоï ЧМТ (2007) вщзначено необхiднiсть уникнення агресивних спроб пщтримки ЦПТ вище 70 мм рт.ст. за допомогою iнфузiй та катехолам^в з огляду на виникнення рестраторного дистрес-синдрому дорослих. Слщ також уникати зниження ЦПТ менше 50 мм рт.ст. Цiльовi значення ЦПТ мають бути у дiапазонi 50-70 мм рт.ст. Хворi за збереженоï системи ауторегуляцп тиску переносять i бiльш високий ЦПТ [21].
Сьогодш широко застосовують змiшаний ВЧТ/ ЦПТ протокол л^ування потерпiлих за тяжкое ЧМТ з обмеженим застосуванням вазопресорiв. Трьома провiдними положеннями зведеноï концептуальное теорiï лiкування, за якою спостереження та контроль здшснюють як за ВЧТ, так i ЦПТ, е: швидке розтзнавання та можливе лкування ураження з мас-ефектом; контроль ВЧТ та лкування ВЧГ; тдтримання ЦПТ та попередження iшемiï головного мозку. Вибiр того чи шшого методу лiкування в рiзнi строки включае оцшку ауторегуляцiï мозковоï кровотечi та визначення оптимального ЦПТ для кожного пацiента [22, 23]. Вибiр методу оцшки ауторегуляцiï залежить вiд наявност вiдповiдного обладнання. Стан ауторегуляцiï судин головного мозку оцшюють за допомогою транскранiальноï допплерографiï (ТКДГ), визначення PRx iндексу, показникiв церебральноï оксиметрiï (SvjO2 та PtiO2).
Оскiльки ЦПТ значною мiрою можна коригувати шляхом тдвищення артерiального тиску, бiльш значущим для визначення критичних значень ВЧТ е ризик дислокаци та рiзних видiв вклинення головного
мозку. Мета лкування полягае в урiвноваженнi ризику вклинення головного мозку та ятрогенного ризику, зумовленого агресивним лкуванням.
У тепершнш час вщсутш рандомiзованi клiнiчнi дослiдження, в яких би проводили безпосередне порiвняння критичних значень ВЧТ у потерптих за тяжкоТ ЧМТ. В найбшьшому проспективному дослщженш за участi 428 хворих в лопстичнш регресiйнiй моделi з дискретшстю 5 мм рт.ст. проаналiзованi середнi значення ВЧТ [24]. Встановлено, що рiвень ВЧТ до 20 мм рт.ст. е оптимальним у плат прогнозу.
У дослщженнях з меншими неконтрольованими базами даних встановлений припустимий дiапазон ВЧТ 15-25 мм рт.ст. [25-28]. У дослщженш T.G. Saul, T.B. Ducker [27] верхня межа ВЧТ у двох групах хворих була зменшена з 25 до 15 мм рт.ст. Вщзначене зменшення летальносп з 46 до 28%, проте, вщмш-ност протоколiв лiкування у перший та другий пе-рiоди ускладнювали оцшку впливу ВЧТ на результат лкування. В шшому проспективному дослiдженнi у 233 потерптих за тяжкоТ ЧМТ встановлено, що ВЧТ 15 мм рт.ст. i вище е одним з п'яти факторiв ризику, пов'язаних з летальними наслщками [28].
У подвшному слтому проспективному дослщ-женш з контролем плацебо вивчено ефектившсть лiкування з використанням великих доз пентобарбЬ талу та можливiсть корекци ВЧТ нижче 20 мм рт.ст. Встановлено, що результат л^ування, незалежно вщ схеми терапи, значно кращий за умови пiдтримання ВЧТ нижче 20 мм рт.ст. [29].
В шшому проспективному дослщженш 27 хворих розподтеш на двi групи залежно вщ рiвня ВЧТ (20 i 25 мм рт.ст.). В обох групах застосовували щентичш протоколи л^ування. Групи вiрогiдно не рiзнились при оцшц за шкалою наслiдкiв Глазго (ШНГ) через 6 мiс тсля травми [30].
Ознаки вклинення структур мозку за даними комп'ютерноТ томографи (КТ) спостерiгали при ВЧТ менше 20-25 мм рт.ст. Встановлено, що вiрогiднiсть вклинення залежить вщ локалiзацiТ та об'ему внут-рiшньочерепного ушкодження [31]. В публiкацiТ L.F. Marshall та спiвавторiв [32] порушення реакци зiниць на свiтло спостерiгали при ВЧТ на рiвнi 18 мм рт.ст. У зв'язку з цим, встановлеш межi ВЧТ слiд тдтверд-жувати результатами клiнiчного обстеження та КТ у кожного хворого.
В той же час встановлено, що у деяких пашен^в ознаки невролопчних порушень виникали лише за ВЧТ вище 20-25 мм рт.ст. ВЧТ вище 20 мм рт.ст. добре переноситься хворими з м^мальними ознаками ушкодження головного мозку за даними КТ [33]. Бтьшисть даних тдтверджують, що ВЧТ 20-25 мм рт.ст. е верхньою межею, при перевищенш якоТ слщ розпочинати л^ування, спрямоване на зниження ВЧТ [24, 26, 27, 29, 30].
Найбтьш поширеним для визначення ступеня ВЧГ був метод розрахунку середнього значення ВЧТ [34, 35]. Хоча метод вщносно простий, вш не дозволяе точно визначити фiзiологiчне ураження головного мозку внаслщок впливу високого ВЧТ. Нещодавно вторинш ушкодження головного мозку почали характеризува-ти шляхом оцшки сумарного масштабу та тривалост епiзодiв ВЧГ. Метод передбачае розрахунок дози ВЧГ як площi тд кривою (ППК), розташованоТ вище встановленого фiзiологiчного порогу ВЧТ. Цей метод
бшьш точно, шж попередш, вщображае вплив ВЧГ на результати, оскшьки дозволяе брати до уваги як штенсившсть, так i тривалють ураження.
З огляду на неоднозначшсть встановлення граничного рiвня ВЧТ, якого слiд дотримувати тд час лiкування потерпiлих за тяжкоТ ЧМТ, пошук про-гностично сприятливих параметрiв ВЧТ актуальний. Iнформацiя, отримана з монiторiв, з часом стае дедалi складнiшою та об'емною. Це створюе труднощi щодо виявлення та штерпретацп ВЧГ. Подальше вивчення проблеми неможливе без детального комп'ютерного аналiзу даних прилiжкового монiторингу.
Метою дослщження було визначення парамет-рiв ВЧТ, як вiрогiдно впливають на юнцевий результат лiкування потерпiлих за тяжкоТ ЧМТ. Ми намагалися видшити основы та другорядш значення ВЧТ, та ïx межi, якi слiд застосовувати як кiнцевi лiкувальнi цiлi у потерпших за тяжко!' ЧМТ.
Матерiали i методи дослщження. Проведене проспективне дослщження за участю 100 потерпших з тяжкою ЧМТ, яких лкували у вщдшеннях iнтенсивноï терапи в перюд з 2006 по 2010 р. Стан свщомост за шкалою коми Глазго тд час госпiталiзацiï становив 8 балiв i менше. У дослiдження включенi 19 жшок i 81 чоловiк. Вк хворих у середньому (36,2±13,8) року. Дифузна ЧМТ вщзначена у 23 потерпших, вогнищева — у 77.
Основною метою терапи у гострому перiодi тяжко' ЧМТ було досягнення наступних кшцевих цшей: пок-ращення неврологiчного стану, усунення аксiальноï та латеральноï дислокацiï за даним КТ, тдтримання артерiального тиску на рiвнi 140/90 мм рт.ст., центрального венозного тиску (ЦВТ) 60-80 мм вод.ст., ВЧТ — нижче 20 мм рт.ст., ЦПТ 50-70 мм рт.ст. (60-80 мм рт.ст. — тд час операци), усунення олтемп, за даними ТКДГ, SaO2 98-100%, PaO2 100-150 мм рт.ст., PaCO2 36-42 мм рт.ст.
Вам хворим тд час госпiталiзацiï встановлювали датчик для вимiрювання ВЧТ. ВЧТ вимiрювали з використанням паренxiматозниx датчикiв на мош-торi Brain Pressure Monitor REF HDM 26.1/FV500 виробництва Spiegelberg (Гамбург, Ымеччина). 1нт-рапаренxiматозний монiторинг обраний через його точшсть, простоту введення катетера, безпечшсть та низькi вимоги з його обслуговування. За даними порiвняльного аналiзу ВЧТ, вимiряного одночасно за допомогою паренxiматозного та вентрикулярного дат-чиюв для монiтору Spiegelberg, а також стандартного вентрикулярного катетера («золотий стандарт») визначеш сxожi данi в дiапазонi вимiрювання вiд 5 до 50 мм рт.ст. [36]. Детальний порiвняльний аналiз рiзниx методiв вимiрювання ВЧТ представлений у попереднш публiкацiï [5].
У 84 хворих датчик вимiрювання ВЧТ встановлювали тд час виконання першоï операцiï, у 16 — повторной Датчик в усix пацiентiв встановлювали в точцi Кохера. За дифузного ушкодження головного мозку датчик встановлювали в недомшантнш пiвкулi великого мозку, за вогнищевого ушкодження — з протилежного боку вщ трепанаци.
За допомогою iнтерфейсу RS232 моштор вимiрю-вання ВЧТ з'еднували з персональним комп'ютером. Використовували лщензоване програмне забезпечен-ня Spiegelberg Collection Program (version 7). Програма дозволяла вiзуально оцшювати форму xвилi ВЧТ,
збертати й опрацьовувати отриманi даш. Данi автоматично зберiгались у формам таблицi Excell. Кожноï хвилини фксували систолiчний, дiастолiчний та середнш ВЧТ. Кожне значення представляло медiану з 12 значень ВЧТ, взятих з штервалом.
Загалом проаналiзованi 11 657 год спостереження ВЧТ. Тривал^ть мошторингу ВЧТ вiд 1 до 18 дiб, у середньому в одного хворого (116,6±62) год. Датчик видаляли за нормальних показниюв ВЧТ протягом 1 доби (ВЧТ нижче 20 мм рт.ст.), позитивноï динамки невролопчного стану та даних контрольноï КТ головного мозку.
Перед виписуванням пащен^в ïx стан оцшювали за ШНГ (B. Jennett та ствавт., 1981) вiдповiдно до шс-трукци до ïï використання (L. Wilson, 1998). Для ста-тистичноï обробки наслщюв травми використовували диxотомiчний розподш шкали оцiнки: сприятливий результат (помiрна iнвалiдизацiя, хороше вщновлен-ня), несприятливий результат (смерть, вегетативний стан, тяжка швалщизащя).
Статистична обробка отриманих даних проведена вщповщно до вимог опрацювання фiзiологiчноï шформаци з використанням методiв бiостатистики за допомогою паке^в програм Microsoft Office Excel-2003 (№74017-641-9475201-57075) (Microsoft Corporation, США) та Statistica 7 (StatSoft) (О.Ю. Реброва, 2002) зпдно з основними завданнями дослщження.
З метою вибору найбiльш ^формативного параметру ВЧГ та його граничного значення для прогнозування наслщку травми використаний ROC-аналiз. Для кожного показника обчислювали ППК, а також чутлив^ть i специфiчнiсть. Граничне значення ВЧГ обирали за умови максимуму ППК, порт вщачення для прогнозування наслщюв — за умови максимуму суми чутливост й специфiчностi.
Вивчено залежшсть результату л^ування в двох групах хворих (живий/помер та сприятливий/несприят-ливий результат) вщ 5 основних параметрiв ВЧТ (доза, тривалють та iнтенсивнiсть ВЧГ, середнiй та макси-мальний рiвень ВЧТ за перюд спостереження). З огляду на рiзнi пороги для визначення ВЧГ (15, 20, 25, 30 мм рт.ст.), аналiз проведений для 14 показниюв ВЧТ.
Доза ВЧГ представляла площу фтури на часовому граф^у ВЧТ. Верхньою межею фтури була крива ВЧТ, нижньою — горизонтальна лЫя на рiвнi граничного значення ВЧТ. Площу перевищення ВЧТ над його граничним значенням визначали як штеграл функци (мм рт.ст.»год).
Доза ВЧГ — загальноприйнятий показник, що визначають ППК залежност ВЧТ вщ часу. Цей метод бшьш точно, шж визначення середнього та максимального ВЧТ, вщображае вплив вторинного ураження головного мозку на результати, оскшьки дозволяе брати до уваги як штенсившсть, так i тривал^ть ураження [37].
Тривал^ть ВЧГ визначали як час, протягом якого ВЧТ перевищував граничний рiвень [38], вимiрювали в годинах.
1нтенсившсть ВЧГ дорiвнювала середньому зна-ченню перевищення ВЧТ граничного рiвня за весь перюд ВЧГ. Наприклад, штенсившсть ВЧГ за граничного рiвня ВЧТ 15 мм рт.ст. обчислювали за формулою:
1нтенсившсть ВЧГ за граничного рiвня 15 мм рт.ст. = [(сума значень ВЧТ, що перевищували 15 мм
рт.ст.) - 15х(ктьюсть значень ВЧТ вище 15 мм рт.ст.)] / (ктьюсть значень ВЧТ вище 15 мм рт.ст.).
Для подальшого аналiзу групи показниюв, що вщповщали за одну з характеристик ВЧГ (дозу, тривалють та штенсившсть), закодоваш наступним чином: А1 — доза (ППК), А2 — тривалють, A3 — штенсившсть ВЧГ. До коду групи додавали символ ICP (intracranial pressure) та граничне значення ВЧТ (15, 20, 25, 30, 35 мм рт.ст.). Таким чином, ППК за граничного рiвня в 25 мм рт.ст. була закодована як A1ICP25.
Результати та ïx обговорення. ВЧТ при встановленш датчика в обстежених хворих становив у середньому (34,8 ± 17,7) мм рт.ст., м^мальний — 8,7 мм рт.ст., максимальний — 86 мм рт.ст. ВЧГ (ВЧТ понад 20 мм рт.ст.) спостер^али у 66 (79 %) потерптих.
Проведений розрахунок середнього ВЧТ за перюд мошторингу у кожного хворого (рис. 1). Найчаспше (у 31% спостережень) середнш ВЧТ становив 10-15 мм рт.ст., у 71% хворих — був нижче 20 мм рт.ст., у 29% — перевищував це значення.
Проаналiзоване максимальне значення ВЧТ за перюд мошторингу (рис. 2). Для фмксацп максимального
ВЧТ його тривалють мае бути не менше 5 хв. Лише у 13% потерптих ВЧТ за перюд мошторингу не перевищував 20 мм рт.ст., у 18% — максимальне значення ВЧТ перевищувало 55 мм рт.ст.
Вивчено тривал^ть ^нування ВЧГ за перюд мошторингу (рис. 3). Тривалють ВЧГ визначали як промiжок часу, протягом якого ВЧТ перевищував 20 мм рт.ст. У бтьшост (44%) хворих тривалють ВЧГ не перевищувала 10 год, проте, у 28% — тривала понад 40 год, незважаючи на проведену корекшю з використанням консервативних та оперативних засобiв.
Вивчено дозу ВЧГ у потерптих за тяжкоТ ЧМТ протяом перюду мошторингу. Доза ВЧГ — площа перевищення ВЧТ у порiвняннi з граничним значенням 20 мм рт.ст, представлена в мм рт.ст.»год (рис. 4).
Для подальшого аналiзу хворi розподтеш на 4 групи залежно вщ величини ВЧТ, яка перевищувала 20 мм рт.ст., за такими критерiями: вщсутшсть дози ВЧГ (0 мм рт.ст.»год), низька доза (0-75 мм рт.ст.»год), помiрна доза (75-200 мм рт.ст.»год) та висока доза (понад 200 мм рт.ст.»год). У 13% хворих
Рис. 1*. Розподт хворих за величиною середнього ВЧТ протягом перюду мошторингу.
Рис. 2*. Розподт хворих за максимальним значенням ВЧТ за перюд мошторингу.
Рис. 3*. Розподт хворих за тривалютю ВЧГ (ВЧТ понад 20 мм рт.ст.).
Рис. 4*. Розподт хворих за дозою ВЧГ (ВЧТ, що перевищував 20 мм рт.ст.)
* Зображення в друкован'1Й версп — у в'дт/нках ciporo, в електронн'1Й — кольорове.
не спостер^али ВЧГ, у 41% — вщзначено низьку дозу, в 11% — середню, у 35% — високу.
У строки до 1 мю тсля травми померли 46 хворих (летальшсть 46%). Вегетативний стан вщзначений у 6 (6%) хворих, глибока швалщизащя - у 13 (13%), помiрна швалщизащя - у 20 (20%), хороше вщнов-лення - у 15 (15%). Таким чином, сприятливий результат л^ування досягнутий у 35 (35%) потерптих за тяжко'! ЧМТ.
Побудованi ROC-кривi оперативно! характеристики для середнього та максимального ВЧТ у визначенш результату лкування живий/помер. Для середнього ВЧТ отриман новi граничнi значення, якi вщр1знялися вщ загалы-юприйнято-го показника 20 мм рт.ст. Встанов-лено, що середнш ВЧТ як класифЬ катор мае менш високу чутливiсть, нiж максимальний ВЧТ, за вщносно високо'! специфiчностi дослiдження. Максимальний ВЧТ, навпаки, мае бтьш високу чутливiсть за низько'! специфiчностi. Встановленi опти-мальнi (за критерiем максимально!' суми чутливостi та специфiчностi) граничнi значення вiдсiчення для середнього ВЧТ. Граничне значення вщачення для середнього ВЧТ становило 16,9 мм рт.ст. При цьому сума Se та Sp становила 1,426. Граничне значення вщачення для максимального ВЧТ 31,35 мм рт.ст. При цьому сума Se та Sp дорiвню-вала 1,378. В цтому, середнiй ВЧТ мае бтьше значення критерiю суми Se та Sp, та ППК, нiж максимальний ВЧТ. Таким чином, середнш ВЧТ краще класиф^уе хворих за результатами лкування живий/помер, нiж максимальний ВЧТ. Середнш ВЧТ для прогнозування сприятли-вого/несприятливого результату становить 16,48 мм рт.ст.
Значення ППК менше для змш-них середнього та максимального ВЧТ у порiвняннi з змшними, що характеризуюсь дозу ВЧГ (А11СР*). Вiдповiдно, якiсть класифiкацií результа^в лiкування за змiнними середнього та максимального ВЧТ нижча, шж за дозою ВЧГ.
Побудоваш ROC-кривi окремо для двох пар результа^в лкування (живий/помер). Значення ППК для тривалост ВЧГ становило 0,754, для дози ВЧГ — 0,762, для штенсивносп ВЧГ — 0,791. Для А31СР15 отримане найбтьше значення ППК (0,791) серед вах змiнних, для яких проводили aнaлiз. Таким чином, штенсив-нiсть ВЧГ е найкращим класиф^ато-ром за критерiем ППК за граничного значення ВЧТ 15 мм рт.ст. (рис. 5.) Граничне значення вщачення для А31СР15 дорiвнюе 7,38 мм рт.ст. При
цьому сума Se та Sp становить 1,541 ^е=0,652, Sp = 0,889). Таким чином, середне значення перевищення ВЧТ граничного рiвня 15 мм рт.ст., яке дорiвнюе 7,38 мм рт.ст., дозволяе найкращим чином розподтяти хворих за результатами лкування живий/помер.
Побудоваш ROC-кривi для сприятливих та неспри-ятливих результaтiв лiкувaння. Значення ППК для тривалосп ВЧГ становить 0,713, для дози ВЧГ — 0,713, для штенсивносп ВЧГ — 0,721. Як i для пари результат лкування живий/помер встановлено максималь-не значення ППК (0,721) для граничного значення ВЧТ 15 мм рт. ст. (рис. 6.). Граничне значення вщачення
ROC-кривi
Джерело криво!
--АЗ1СР15
- АЗ1СР20
- АЗ1СР25
- АЗ1СР30
- Опорна л1н|я
0,4 0,6
Специфiчнiсть
Рис. 5*. ROC-кривi iнтенсивностi ВЧГ для результaтiв лкування живий/ помер для рiзних граничних значень ВЧТ.
ROC-кривi
Джерело криво!
- АЗ1СР15
- АЗ1СР20
— АЗ1СР25
- АЗ1СР30
- Опорна лшт
0,4 0,6
Специфiчнiсть
Рис. 6*. ROC-кривi iнтенсивностi ВЧГ для сприятливих та несприятливих результат лкування.
* Зображення в друкован'1Й версп — у в'щт1нках срого, в електронн'1й — кольорове.
для A3ICP15 дорiвнюе 7,06. При цьому сума Se та Sp становить 1,437 (Se=0,523, Sp = 0,914). Таким чином, середне значення перевищення ВЧТ граничного рiвня 15 мм рт.ст., яке дорiвнюе 7,06 мм рт.ст., дозволяе найкращим чином розподшяти хворих за сприятливим та несприятливим результатом лкування.
Для визначення оптимального граничного рiвня ВЧТ у потерпших за тяжкоï ЧМТ використаний аналiз кривих оперативноï характеристики (ROC-аналiз). ROC-кривi вщображають ефекти кшькох граничних показникiв, а не одного з них. Вони створюються при зм^ граничного показника тд час прийняття рiшення у широкому дiапазонi значень. Для кожного граничного рiвня обчислюють чутливiсть i специфiчнiсть. Показники чутливостi наносять навпроти показниюв специфiчностi, причому, обидвi ос мiстять значення вiд 0 до 1. Дiагональ на графiку представляе нульову ппотезу, а крива вздовж цiеï лiнiï вказуе, що використаний тест не може забезпечити бшьш правильну вщповщь у порiвняннi з випадково обраним тестом. ЛЫя щеального тесту наближатиметься до ординати, а в точц специфiчного значення — прямуватиме до вершини графка, тобто, будуть ч^ко визначенi точки, нижче яких тест буде дуже точним (низька частота хибно-позитивних результа^в), тодi як нижче цих точок тест буде дуже чутливим (низька частота хибно-негативних результат). Малоймовiрно, що будь-яка природна система е щеальною, тому значення тесту можна оцшити за тим, наскшьки далеко вщ дiагоналi розташована крива.
Дiагностична точнiсть тесту визначаеться площею тд ROC-кривою, вона вщповщае ймовiрностi того, що випадково обраний зразок за позитивного результату мае бшьше значення, шж такий самий зразок за негативного результату. Таким чином, ROC-крива е корисним методом для визначення того, яким чином змша рiвня прийняття ршення впливае на чутлив^ть i специфiчнiсть тесту, оскiльки крива може описува-ти цiлий спектр пар чутливосп й специфiчностi для певних граничних показниюв, ïï рiвень змшюеться протягом всього спектру можливих значень.
Ми будували ROC-кривi для кшькох граничних значень ВЧТ. За даними аналiзу вщзначеш два рiв-ня вщачення для кожноï кривой I з них пов'язаний з визначенням ВЧГ, II — з кожною шдивщуальною змшною, як i в будь якому ROC-аналiзi. Для кожного спостереження обирали граничне значення вщповщ-ноï змiнноï за умови максимальноï суми чутливостi та специфiчностi тесту. Як шдикатор якостi класифiкацiï для кожного спостереження використовували площу тд ROC-кривою, обирали значення граничного ВЧТ для кожноï змшно1, за якою ППК була бшьшою. Кривi будували для двох категорш результату лкування: живий/помер i сприятливий/несприятливий.
Таким чином, побудоваш ROC-кривi для п'яти груп змшних (доза, тривалiсть та штенсившсть ВЧГ, середнш та максимальний ВЧТ). Оцшку проводили за значенням ППК. Найкращi характеристики класиф^атора (максимальна ППК) в штенсивносп ВЧГ за граничного значення ВЧТ 15 мм рт.ст. Цей рiвень ВЧТ визначае поняття ВЧГ в данш ситуаци. Групи хворих за двох рiзниx результа^в лiкування (живий/ помер та сприятливий/несприятливий результат) найбшьш вiрогiдно рiзняться за показниками, що
характеризують штенсившсть ВЧГ, а саме, за середшм перевищенням граничного рiвня ВЧТ 15 мм рт.ст. Середне значення перевищення граничного рiвня ВЧТ 15 мм рт.ст., що становить 7 мм рт.ст., е найбшьш значущим прогностичним критерiем розподшу хворих з рiзними результатами лкування.
Для середнього значення ВЧТ отримаш новi граничш значення, як вiдрiзняються вiд загальноприйнятого показника 20 мм рт.ст. Середнш ВЧТ для прогнозування результату живий/помер за даними проведеного ROC-аналiзу становить 16,9 мм рт.ст., для визначення сприятливого/несприятливого результату л^ування — 16,48 мм рт.ст. Оскшьки досягнення сприятливого результату лкування бшьш важливе, шж лише уникнення летальних наслщюв, як нову кшцеву мету терапи обраний середнш рiвень ВЧТ 16,5 мм рт.ст.
Перспективи подальших дослшжень. Отриманi данi потребують перевiрки пiд час клiнiчниx дослiджень з залученням бiльшоï кiлькостi потерпiлиx з тяжкою ЧМТ. Остаточш висновки можна буде зробити лише тсля порiвняння результатiв лiкування потерпiлиx з тяжкою ЧМТ, у яких ВЧТ буде тдтримуватися на рiвнi 16,5 мм рт.ст. i нижче порiвняно з хворими, у яких верхня межа ВЧТ встановлена на бшьш високому рiвнi (20 або 25 мм рт.ст.).
Вивченню впливу граничних значень ВЧТ та ЦПТ на прогноз л^ування та особливостям корекци ïx вщхилень присвячена велика кшьюсть наукових праць в^чизняних та зарубiжниx авторiв [39-46]. ^м контролю ВЧТ, в проведеному нами дослщженш здiйснювали постшний монiторинг та корекцiю ЦПТ. ЦПТ намагалися пщтримувати на рiвнi 50-70 мм рт.ст. Пщ час оперативного втручання застосовували дещо вищi граничш рiвнi ЦПТ (60-80 мм рт.ст.). Основним завданням проведеного дослщження було визначення рiвня ВЧТ та його граничних значень, як вiрогiдно впливають на результати л^ування. В подальших досл^женнях буде проаналiзована можливiсть застосування розрахунку дози для ЦПТ та визначення порогових значень ЦПТ з використанням кривих оперативноï характеристики (ROC-аналiзу).
Останшм часом розроблеш методи безперервно-го монiторингу показникiв адекватноï церебральноï перфузп. Загалом, цi системи мошторингу спрямо-ванi як на вимiрювання адекватноï доставки кисню (монiторинг насичення гемоглобшу киснем в яремнiй веш чи монiторинг кисневого потенцiалу безпосе-редньо в тканинi головного мозку), так i на оцшку метаболiчного стану головного мозку (церебральний мiкродiалiз). Показники оксигенаци та метаболiзму головного мозку стають основними кшцевими цшями терапiï, а лiкувальний вплив на артерiальний тиск, ЦПТ, ВЧТ, параметри вентиляци — лише методами для ïx досягнення. У тепершнш час насичення гемоглобшу киснем у яремнш веш (менше 50%) [47, 48] чи тиск кисню в речовиш головного мозку (менше 15 мм рт.ст.) [49, 50] дослщники визначають як основш ц^ лкування хворих за тяжкоï ЧМТ. Тривае дослщження з монiторингу вмiсту кисню у тканиш головного мозку за його травматичного ушкодження — Brain Tissue Oxygen Monitoring in Traumatic Brain Injury (BOOST 2) ^al (ClinicalTrials.gov number, NCT00974259), яке
дозволить уточнити роль мониторингу церебрально! оксиметри в покращенш результат л^ування хворих.
Висновки. 1. ВЧГ (ВЧТ понад 20 мм рт.ст.) спостер^ають у 79% потерптих за тяжко! ЧМТ гид час госгнталiзацп.
2. Найбiльше значення для прогнозування наслщ-ку лiкування мае показник штенсивност ВЧГ протягом перiоду л^ування (середне перевищення граничного рiвня ВЧТ 15 мм рт.ст.).
3. Середне значення перевищення граничного рiвня ВЧТ 15 мм рт.ст., що становить 7 мм рт.ст., е най-бтьш значущим прогностичним критерiем розподту хворих з рiзними результатами лкування.
4. Значення середнього ВЧТ протягом перюду лЬ кування для прогнозування результату живий/помер становить 16,9 мм рт.ст., сприятливого/несприятливо-го результату лкування — 16,48 мм рт.ст.
Список л^ератури
1. Steiner L.A. Monitoring the injured brain: ICP and CBF / L.A. Steiner, P.J. Andrews// Br. J. Anaesth. — 2006. — V. 97, N 1. — P. 26-38.
2. Citerio G. Intracranial pressure. Part two: clinical applications and technology / G. Citerio, P.J. Andrews // Intens. Care Med.
— 2004. — V.30. — P. 1882-1885.
3. Lunberg N. Continuous recording and control of ventricular fluid pressure in neurosurgical practice / N. Lunberg // Acta Psychiatr. Neurol. Scand. — 1960. — V. 149. — P.1-193.
4. Effect of hyperventilation, mannitol, and ventriculostomy drainage on cerebral blood flow after head injury / G.B. Fortune, P.J. Feustel, L. Graca [et al.] // J.Trauma. — 1995.
— V. 39, N6. — P. 1091-1097.
5. Мошторинг внутр1шньочерепного тиску у потерптих з тяжкою черепно-мозковою травмою (огляд л1тератури та анал1з власних спостережень) / Л.А. Дзяк, М.О. Зорш, А.Г. С1рко [та ¡н.] // Укр. нейрох1рург. журн. — 2008. — №1.
— С.17-22.
6. Clinical comparison of tympanic membrane displacement with invasive intracranial pressure measurements / S. Shimbles, C. Dodd, K. Banister [et al.] // Physiol. Meas. - 2005. - V. 26, N6. — P. 1085-1092.
7. Venous ophthalmodynamometry: a noninvasive method
for assessment of intracranial pressure / R. Firsching, M. Schutze, M. Motschmann [et al.] // J.Neurosurg. — 2000.
— V. 93, N1. — P. 33-36.
8. Michaeli D. Tissue resonance analysis: a novel method for noninvasive monitoring of intracranial pressure. Technical note / D. Michaeli, Z.H. Rappaport // J. Neurosurg. — 2002.
— V. 96, N6. — P. 1132-1137.
9. Cranial diameter pulsations measured by noninvasive ultrasound decrease with tilt / T. Ueno, R.E. Ballard, B.R. Macias [et al.] // Aviat. Space Environ. Med. — 2003. — V. 74, N8. — P.882-885.
10. Zhao Y.L. Clinical experience with the noninvasive ICP monitoring system / Y.L. Zhao, J.Y. Zhou, G.H. Zhu // Acta Neurochir. — 2005. — V. 95, suppl. — P. 351-355.
11. Intracranial pressure: more than a number / M. Czosnyka, P. Smielewski, I. Timofeev [et al.] // Neurosurg. Focus. - 2007.
— V. 22, N5. — P.1-7.
12. Влияние начального уровня внутричерепного давления на ближайший прогноз течения тяжелой черепно-мозговой травмы / Л.А. Дзяк, А.Г. Сирко, В.М. Сук, А.Ф. Скрипник // Укр. в1сн. психоневролог!!'. — 2011. — Т.19, №3(68). — С.12-16.
13. С1рко А.Г. Вплив початкового р1вня внутр1шньочереп-ного та церебрального перфузшного тиску на найближч1 результати х1рурпчного л1кування хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою / А.Г. С1рко // Бть, знеболю-вання i штенсив. тератя. — 2011. — №4. — С.17-22.
14. Prevention of secondary ischemic insults after severe head injury / C.S. Robertson, A.B. Valadka, H.J. Hannay [et al.] // Crit. Care Med. — 1999. — V. 27. — P. 2086-2095.
15. Correlation of cerebral perfusion pressure and Glasgow Coma Scale to outcome I D.G. Changaris, C.P. McGraw, J.D. Richardson [et al.] II J. Trauma. — 1987. — V. 27. — P. 1007-1013.
16. McGraw C.P. A cerebral perfusion pressure greater that 80 mm Hg is more beneficial I C.P. McGraw. — Berlin: SpringerVerlag, 1989. — ICP VII. — P. 839-841.
17. Rosner M.J. Cerebral perfusion pressure management in head injury I M.J. Rosner, S. Daughton II J. Trauma. — 1990.
— V. 30. — P. 933-940.
18. Intracranial hypertension and cerebral perfusion pressure: influence on neurological deterioration and outcome in severe head injury. The Executive Committee of the International Selfotel Trial I N. Juul, G.F. Morris, S.B. Marshall [et al.] II J. Neurosurg. — 2000. — V. 92. — P. 1-6.
19. Fluid thresholds and outcome from severe brain injury I G.L. Clifton, E.R. Miller, S.C. Choi [et al.] II Crit. Care Med.
— 2002. — V. 30. — P. 739-745.
20. Adult respiratory distress syndrome: a complication of induced hypertension after severe head injury I C.F. Contant, A.B. Valadka, S.P. Gopinath [et al.] II J. Neurosurg. — 2001.
— V. 95. — P. 560-568.
21. Brain Trauma Foundation, American Association of Neu-rosurgical Surgeons, Congress of Neurosurgical Surgeons AANSICNS, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. IX. Cerebral pressure thresholds II J. Neurotrauma.
— 2007. — V. 24, suppl. — Р.59-64.
22. Continuous monitoring of cerebrovascular pressure reactivity allows determination of optimal cerebral perfusion pressure in patients with traumatic brain injury I L.A. Steiner, M. Czosnyka, S.K. Piechnik [et al.] II Crit. Care Med. — 2002.
— V. 30. — P. 733-738.
23. Pressure reactivity as a guide in the treatment of cerebral perfusion pressure in patients with brain trauma I T. Howells, K. Elf, P.A. Jones [et al.] II J. Neurosurg. — 2005. — V. 102.
— P. 311-317.
24. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma I A. Marmarou, R.L. Anderson, J.D. Ward [et al.] II J. Neurosurg. — 1991. — V. 75. — Р. 159-166.
25. Marshall L. The outcome with aggressive treatment in severe head injuries. Part I. The significance of intracranial pressure monitoringI L. Marshall, R. Smith, H. Shapiro II J. Neurosurg.
— 1979. — V. 50. — P.20-25.
26. Intracranial pressure: to monitor or not to monitor? A review of our experience with head injury I R. Narayan, P. Kishore, D. Becker [et al.] II J. Neurosurg. — 1982. — V. 56.
— P. 650-659.
27. Saul T.G. Effects of intracranial pressure monitoring and aggressive treatment on mortality in severe head injury I T.G. Saul, T.B. Ducker II J. Neurosurg. — 1982. — V. 56.
— P.498-503.
28. Determination of mortality in patients with severe blunt head injury I M.A. Schreiber, N. Aoki, B Scott [et al.] II Arch. Surg. — 2002. — V. 137. — P. 285-290.
29. High-dose barbiturate control of elevated intracranial pressure in patients with severe head injury I H. Eisenberg, R. Frankowski, C. Contant [et al.] II J. Neurosurg. — 1988.
— Vol. 69. — P. 15-23.
30. ICP threshold in CPP management of severe head injury patients I S.N. Ratanalert, N. Phuenpathom, S. Saeheng [et al.] II Surg. Neurol. — 1982. — V. 56. — P. 429-435.
31. The effect of intracerebral hematoma location on the risk of brain-stem compression and on clinical outcome I B.T. Andrews, B.W. Chiles, W.L. Olsen [et al.] II J. Neurosurg.
— 1988. — V. 69. — P.518-522.
32. The oval pupil: clinical significance and relationship to intracranial hypertension I L.F. Marshall, D. Barba, B.M. Toole [et al.] II J. Neurosurg. — 1983. — V. 58. — P.566-568.
33. Chambers I.R. Determination of threshold levels of cerebral perfusion pressure and intracranial pressure in severe head injury by using receiver-operating characteristic curves: an observational study in 291 patients I I.R. Chambers, L. Treadwell, A.D. Mendelow II J. Neurosurg. — 2001. — V. 94.
— P.412-416.
34. Сирко А.Г. Прогностическое значение среднего внутричерепного давления у пострадавших с тяжелой черепно-
мозговой травмой / А.Г. Сирко // Вестн. неотложн. и восстановит. медицины. — 2011. — Т.12, №4. — С.465-468.
35. Sirko A. Prognostic value of mean intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury / A. Sirko // Collection of scientific papers International neurosurgical forum in Siberia, (June 18-21). — Novosibirsk, 2012.
— P.186.
36. Experimental evaluation of the Spiegelberg intracranial pressure and intracranial compliance monitor. Technical note / Y.H. Yau, I. Piper, R.E. Clutton [et al.] // J. Neurosurg.
— 2000. — V. 93. — P. 1072-1077.
37. Relationship of dose of intracranial hypertension to outcome in severe traumatic brain injury / A. Vik, T. Nag, O.A. Fredriksli [et al.] // J. Neurosurg. — 2008. — V. 109. — P. 678-684.
38. Time course of intracranial hypertension after traumatic brain injury / N. Stocchetti, A. Colombo, F. Ortolano [et al.] // J. Neurotrauma. — 2007. — V. 24. — P. 1339-1346.
39. Внутричерепное давление, церебральная перфузия и метаболизм в остром периоде внутричерепного кровоизлияния / С.С. Петриков, Ю.В. Титова, Х.Т. Гусейнова [и др.] / Вопр. нейрохирургии. — 2009. — № 2. — С. 11-17.
40. Досвщ використання мошторингу внутршньочерепного тиску в клЫщ невщкладноТ нейрохiрургп / А.О. Коротко-ручко, М.€. Полщук, А.О. Камшський [та ж.] // Перший нац. конгр. "1нсульт та судинно-мозковi захворювання" (14-15 вер. 2006 р., м. КиТв): матерiали конгресу. — К., 2006. — С.96-97.
41. Загршчук 1.В. Ефективнкть одночасного мошторингу внутршньочерепного тиску та перфузшного тиску мозку у потерпших за тяжкоТ черепно-мозковоТ травми/ 1.В. Загршчук // Укр. нейрохiрург. журн. — 2011. — №2. — С. 23-30.
42. Клумбис Л.А. Нейрофизиология острой черепно-мозговой травмы / Л.А. Клумбис. - Вильнюс: Мокслас, 1976.
— 263 с.
43. Литвиненко А.Л. Ефективнкть хiрургiчного лкування хворих iз травматичними внутршньочерепними гематомами на фон мошторингу внутршньочерепного тиску / А.Л. Литвиненко // Укр. мед. часопис. — 2008. — № 6 (68). — С. 111-115.
44. Литвиненко А.Л. Прогнозування хiрургiчного лкування травматичних внутршньочерепних гематом у гострий перюд черепно-мозковоТ травми / А.Л. Литвиненко // Укр. мед. часопис. — 2009. — № 1 (69). — С. 93-97.
45. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы / С.В. Царенко. — М.: ОАО Изд-во Медицина, 2005. — 352 с.
46. Черепно-мозкова травма: сучасш принципи невщкладноТ допомоги: навч. метод. поабник/ €.Г. Педаченко, 1.П. Шлапак, А.П. Гук, М.М. Пилипенко. — К.: ВАРТА, 2007.
— 311с.
47. SjvO2 monitoring in head-injured patients / C.S. Robertson, S.P. Gopinath, J.C. Goodman [et al.] // J. Neurotrauma.
— 1995. — V. 12. — P. 891-896.
48. Reduced mortality rate in patients with severe traumatic brain injury treated with brain tissue oxygen monitoring / M.F. Stiefel, A. Spiotta, V.H. Gracias [et al.] // J. Neurosurg.
— 2005. — V. 103. — P. 805-811.
49. Relationship of brain tissue PO2 to outcome after severe head injury / A.B. Valadka, S.P. Gopinath, C.F. Contant [et al.] // Crit. Care Med. — 1998. — V. 26. — P. 1576-1581.
50. Brain oxygen tension in severe head injury / W.A. Van den Brink, H. Van Santbrink, E.W. Steyerberg [et al.] // Neurosurgery. — 2000. — V. 46. — P. 868-878.
Сирко А.Г.12, Скрипник А.Ф.1
1 Кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, Украина
2 Отделение церебральной нейрохирургии №2, Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Днепропетровск, Украина
Внутричерепная гипертензия при тяжелой черепно-мозговой травме: диагностика и прогнозирование результатов (обзор литературы и анализ собственных наблюдений)
Вступление. Внутричерепная гипертензия (ВЧГ) - основная причина смерти и инвалидизации пострадавших при черепно-мозговой травме (ЧМТ).
Цель исследования: определить параметры внутричерепного давления (ВЧД), которые достоверно влияют на конечный результат лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ.
Материалы и методы. Проанализированы результаты проспективного исследования, проведенного у 100 пострадавших в динамике острого периода тяжелой ЧМТ в 2006 - 2011 гг. вЧд определяли с помощью паренхиматозных датчиков на мониторе Brain Pressure Monitor REF HDM 26.1/FV500 производства Spiegelberg (Германия). В целом проанализированы 11 657 ч наблюдения ВЧД. В целях выбора наиболее информативного параметра ВЧГ использовали ROC-анализ. Изучена зависимость результата лечения в двух группах больных (жив/умер и благоприятный/неблагоприятный результат) от 5 основных параметров ВЧД (доза, продолжительность и выраженность ВЧД, средний и максимальный уровень ВЧД).
Результаты. Групы больных с различными результатами лечения наиболее достоверно различаются по показателям, которые характеризуют выраженность ВЧГ.
Среднее ВЧД для прогнозирования результата жив/умер по данным проведенного ROC-анализа составляет 16,9 мм рт.ст., для определения благоприятного/неблагоприятного результата лечения — 16,48 мм рт.ст.
Выводы. Таким образом, в качестве новой конечной точки лечения следует принять среднее ВЧД на уровне 16,5 мм рт.ст. Полученные данные требуют проверки во время последующих клинических исследований с участием большего числа пострадавших с тяжелой ЧМТ.
Ключевые слова: тяжелая черепно-мозговая травма, внутричерепное давление, внутричерепная гипертензия, диагностика, прогнозирование.
Укр. нейрохирург. журн. — 2013. — №2. — С.4-12.
Поступила в редакцию 22.01.13. Принята к публикации 03.04.13.
Адрес для переписки: Сирко Андрей Григорьевич, Отделение церебральной нейрохирургии №2, Днепропетровская областная клиническая больница им И.И. Мечникова, Октябрьская пл., 14, Днепропетровск, Украина, 49005, e-mail: n e urosirko@ma il. ru
Sirko A.G.12, Skrypnyk A.F.1
1 Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, Dnepropetrovsk State Medical Academy, Dnepropetrovsk, Ukraine
2 2nd Department of Cerebral Neurosurgery, Dnepropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov, Dnepropetrovsk, Ukraine
Intracranial hypertension at severe traumatic brain injury: diagnostics and prognosis results
Introduction. Intracranial hypertension (ICH) is a main reason of death and disability in traumatic brain injury (TBI) patients.
Study objective is to determine intracranial pressure (ICP) parameters that presumably influence final treatment outcome.
Materials and methods. The results of a prospective study of 100 injured persons in the acute phase of heavy TBI in 2006-2011 have been analyzed. ICP measuring was carried out using parenchymal sensors on Spielberg's (Germany) Brain Pressure Monitor REF HDM 26.1/FV500. The total of 11,657 hours of ICP monitoring were recorded.
ROC-analysis was used for selecting the most informative ICH parameter. The dependence of treatment outcome on five basic ICP parameters (ICH dosage, duration, and manifesting, mean and maximum ICP) in two patient groups (survived/died and favorable/unfavorable outcome) has been studied. Results. Patient groups with two different treatment outcomes differ most definitely by parameters that characterize ICH manifesting.
Mean ICP for predicting the "survived/died" outcome on the basis of ROC-analysis data was 16.9 mm Hg, and for determining favorable/unfavorable treatment outcome, 16.48 mm Hg.
Conclusions. Thus, mean ICP of 16.5 mm Hg shall be assumed as a new therapeutic endpoint.
Key words; severe traumatic brain injury, intracranial pressure, intracranial hypertension, diagnostics,
prognosis.
Ukr Neyrokhir Zh. 2013; 2: 4-12.
Received, January 22, 2013. Accepted, April 03, 2013.
Address for correspondence: Andriy Sirko, Department of Cerebral Neurosurgery N2, Dnepropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov, 14 Oktyabrskaya Square, Dnepropetrovsk, Ukraine, 49005, e-mail; [email protected]
