CC BY
333
ЭФФЕКТИВНОСТЬ В УПРАВЛЕНИИ
Внутренний аудит медицинской организации и ее эффективность
И.И. Хайруллин, В.А. Курылев, И.О. Капустина
ГАУЗ Республики Татарстан «Больница скорой медицинской помощи», Набережные Челны
При рассмотрении деятельности медицинской организации (МО) с точки зрения повышения ее результативности и эффективности важное значение имеют процессы контроля. Контроль является одним из основополагающих элементов цикла PDCA* и построения системы управления качеством. Внедрение прозрачной системы управления, ориентированной на достижение показателей результативности и эффективности, предполагает построение системы аудита.
Аудит - это систематический, независимый и документированный процесс получения и объективной оценки информации с целью установления степени соответствия согласованным критериям качества (совокупность политик, процедур или требований) [4]. В ГОСТ Р ИСО 9001-2001 определен регламент их проведения [3]. Важность процессов внутреннего аудита обусловлена необходимостью поддержания в МО системы управления качеством в режиме непрерывного улучшения. И в этой связи аудит должен носить регулярный характер.
Система аудита МО включает два базовых элемента: службу внутреннего аудита и документированные процедуры его проведения. Цель службы внутреннего аудита - организация контроля качества процесса оказания медицинской услуги, а также качества конечного продукта в виде удовлетворенного пациента и (или) счета-реестра, оплаченного страховой организацией.
Внутренний аудит является инструментом контроля результативности, эффективности и безопасности функционирования как отдельных сотрудников и подразделений, так и организации в целом.
Ключевые слова:
процесс,
эффективность,
результативность,
управление,
медицинская
организация, аудит
The internal audit process of the medical organization and its efficiency I.I. Khayrullin, V.A. Kurylev, I.O. Kapustina Emergency Hospital, Naberezhnye Chelny
* РйСЛ (англ. Р1ап-йо-СЬеск-ЛС - планирование-действие-проверка-корректировка) циклически повторяющийся процесс принятия решения, используемый в управлении качеством.
In reviewing the activities of the medical organization in terms of improving its effectiveness and efficiency are important control processes. Control is one of the fundamental elements of PDCA cycle and building a quality management system. The introduction of a transparent system of governance aimed at the achievement of performance indicators and efficiency involves building a system audit.
Audit - a systematic, independent and documented process for obtaining an objective assessment of the information and to establish the degree of compliance with agreed quality criteria (a set of policies, procedures or requirements) [4]. The ISO 9001-2001 defined the rules of conduct [3]. The importance of building internal audit processes due to the need to achieve the main goal - maintenance of Defense Quality Management System in continuous improvement. In this regard, the audit should be regular.
Defense System audit involves two basic elements, the internal audit and the documented procedures of the meeting. The purpose of the internal audit organization is the quality control of medical services, as well as the quality of the final product, in the form of patient satisfaction and (or) paid invoice register an insurance company.
Internal audit is a tool for monitoring the efficiency, effectiveness and safety of both individual employees, departments and the organization as a whole
Keywords:
process, efficiency, effectiveness, management, medical
organization, audit
По нашему мнению, ключевым фактором успеха для построения системы качества в медицинской организации (МО) и прохождения объективной сертификации на соответствие требованиям ISO 9001 является создание самостоятельной службы качества. Основные направления деятельности этой службы сосредоточены на процессах внутреннего аудита.
Аудит - это систематический, независимый и документированный процесс получения информации и объективной ее оценки с целью установления степени соответствия согласованным критериям качества [3]. Внутренний аудит системы управления качества является одним из ключевых процессов, он обеспечивает системе режим постоянного улучшения и должен носить регулярный характер.
Аудиты делятся на плановые (на основании программы аудитов) и внеплановые (на основании распоряжения главного врача). Периодич-
ность проведения планового аудита должна составлять не реже 1 раза в год.
Помимо этого аудиты могут быть внутренними и внешними.
Внутренний аудит (аудит первой стороны) осуществляет МО. При внутреннем аудите изучаются собственная система, процедуры и деятельность, определяются их адекватность и соответствие критериям и индикаторам результативности и эффективности.
Аудит качества ориентирован на выявление объективных причин возникновения несоответствий в системе качества, процессах или продуктах (услугах) организации.
Внутренние аудиты позволяют проверить собственную систему менеджмента качества на соответствие требованиям международного стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2008, а также определить соответствие деятельности МО в области качества запланированным мероприятиям и направления для их улучшения.
На примере ГАУЗ Республики Татарстан «Больница скорой медицинской помощи» (БСМП) внутренний аудит преследует следующие цели:
1) установление соответствия или несоответствия текущих процессов требованиям стандарта и внутренним требованиям;
2) определение причин выявленных несоответствий;
3) определение результативности и эффективности внедренной системы управления качеством с точки зрения достижения целей, установленных в области качества;
4) получение объективных данных для улучшения деятельности;
5) проверка выполнения и оценка результативности и эффективности корректирующих действий, проведенных по результатам предыдущих проверок.
Главный результат аудита - определение практических шагов для улучшения работы подразделения, организации. Поэтому в любом аудите существенное значение имеют объективные свидетельства, которые аудиторы обнаруживают в ходе проведения аудита. Получить такие свидетельства можно только в том случае, когда критерии аудита и правила оценки несоответствий задокументированы, а значит, прозрачны и не допускают двоякого толкования.
Объективными критериями соответствия при проведении внутреннего аудита являются:
1) требования ИСО 9001 (ГОСТ Р ИСО 90012008);
2) политика и цели в области качества МО;
3) требования документации системы менеджмента качества (СМК) МО.
Внутренний аудит как процесс
По мнению В.В. Репина (2013), «процесс -это устойчивая, целенаправленная совокупность взаимосвязанных видов деятельности, которая по определенной технологии преобразует входы в выходы, представляющие ценность для потребителя (клиента)» [6].
В п. 2.4 ГОСТ ISO 9000-2011 указывается: «Для того чтобы результативней функционировать, организация должна определять и осуществлять менеджмент многочисленных взаимосвязанных и взаимодействующих процессов. Часто выход одного процесса является непосредственным входом следующего. Систематическое определение и менеджмент процессов, применяемых организацией, и, особенно, взаимодействие этих процессов могут рассматриваться как "процессный подход" [2]». На рис. 1 представлена базовая схема процесса, согласно ISO [9].
Из представленной схемы видно, что выходом процесса могут быть показатели результативности либо показатели эффективности. Показатели результативности могут быть трех видов: материальные, финансовые, информационные. Показатели эффективности определяют затраты финансовых средств и временные затраты для достижения конечных (установленных, плановых) показателей результативности.
Проведение внутреннего аудита основных и вспомогательных процессов - относительно новое направление в деятельности МО РФ. Предпосылкой для его развития стала клини-ко-экспертная работа (КЭР) лечебно-профи-
Установленные входные требования -(включает источники)
Взаимосвязанные и взаимодействующие виды деятельности и методы управления
Результативность процесса = -достижение запланированных результатов
Эффективность процесса = -достигнутые результаты против используемых ресурсов
Мониторинг и измерение Рис. 1. Базовая схема процесса согласно ISO
лактического учреждения. Новый качественный скачок в понимании этого процесса связан с широким внедрением в последние годы стандарта ISO 9001. Ключевое отличие между аудитом и КЭР кроется в наличии либо в отсутствии документированных процессов и прозрачных индикаторов деятельности подразделений, а также организации в целом.
Аудит - это систематический независимый документированный процесс объективной оценки процесса с целью установления степени достижения согласованных индикаторов.
Остановимся на базовых понятиях данного определения.
Систематический - внутренний аудит проводится с определенной установленной запланированной последовательностью. Так, плановый внутренний аудит проводится во всех подразделениях нашей больницы не реже одного раза в год.
Независимый - специалисты, проводящие аудит, не должны отвечать за результаты той работы, которую они проверяют. В формируемую аудиторскую группу не включаются аудиторы, которые работают в данном подразделении или как-то причастны к его работе.
Документированный - все этапы аудита, начиная с критериев оценки, а также процесс проведения и результаты аудита представлены документально.
Под согласованными индикаторами аудита понимаются требования действующих внешних и внутренних нормативных документов.
Внутренний аудит является одним из процессов системы менеджмента, и, следовательно, управление им должно осуществляется в соответствии с циклом PDCA, т.е. должны быть проведены планирование, выполнение, контроль, корректировка улучшений.
На первом этапе - планирование аудита -составляют программы внутренних аудитов на год, готовят опросный лист, составляют план проведения внутреннего аудита, проводят предварительное совещание.
К этапу выполнения относятся проведение аудита в подразделениях и заключительного совещания по итогам аудита, анализ и выявление
причины несоответствия, разработка корректирующих действий, оформление аудит-протокола несоответствия.
Во время этапа контроля проводится повторный аудит для оценки выполнения корректирующих действий.
К этапу улучшения относятся результаты работы подразделения либо организации, которые были достигнуты в процессе проведения внутреннего аудита при устранении несоответствий. Улучшением работы подразделения может являться факт устранения несоответствий.
Однако стратегическая цель руководства -не только устранить несоответствие, но и добиться, чтобы это несоответствие не повторялось впоследствии. В связи с этим на заключительном совещании вместе с сотрудниками и руководителями проверяющих подразделений надо постараться выявить причину выявленного несоответствия. С этой целью проводится корневой анализ и выявляется корневая причина. Если этого не сделать, то несоответствие в дальнейшем повторится.
При проведении внутреннего аудита преследуется цель не наказать, а прежде всего обучить руководство и сотрудников, чтобы это несоответствие больше не повторялось.
Процесс аудита включает несколько подпроцессов. Нами разработана процессная карта, в которой задокументированы все процедуры и операции как главного аудитора, так и всей аудиторской группы. Это позволило четко определить задачи всем участникам аудита: они знают, что нужно выполнять на определенном этапе процесса, а также в какой последовательности (рис. 2).
С целью создания прозрачной и надежной системы управления службой качества совместно с руководителями подразделений были разработаны процессные карты каждого подразделения. Теперь конкретно каждый сотрудник знает последовательность своих действий, действий своего коллеги и их взаимодействие в рамках определенного процесса. Все это способствовало улучшению работы как отделений, так и отдельных сотрудников за счет повышения их процессной мотивации.
Ниже представлен процесс проведения лечебно-диагностических мероприятий в отделении нейрохирургии ГАУЗ РТ БСМП (рис. 3).
Оценка результативности проведения внутреннего аудита
Проверка деятельности в области качества проводится внутренними аудиторами. Приказом ГАУЗ РТ «БСМП» № 513 от 01.12.2011 назначена группа внутренних аудиторов в количестве 26 человек. Все аудиторы имеют соответствующие сертификаты: они прошли специальную подготовку в рамках семинара «ISO 9001 (ГОСТ Р ИСО 9001-2008). Внутренние аудиты системы менеджмента качества организации» в объеме 18 академических часов и обладают необходимой компетентностью для проведения внутреннего аудита. Сформирован институт уполномоченных по качеству из ведущих специалистов больницы (52 врача, 28 медицинских сестер).
На основе проведенных аудитов проанализирована результативность деятельности трех отделений хирургического профиля ГАУЗ РТ БСМП с 2012 по 2014 г.
В отделении А в 2012 г. были выявлены 10 несоответствий, в 2013 г. - 5, в 2014 г. - 3 (рис. 4а).
В отделении Б в 2012 г. выявлены 15 несоответствий, в 2013 г. - 5, в 2014 г. - 3 (рис. 4б).
В отделении В в 2012 г. выявлены 7 несоответствий, в 2013 г. - 7, в 2014 г. не выявлено ни одного несоответствия (рис. 4в).
На примере отделений А, Б, В наблюдается динамика непрерывного улучшения деятельности.
Проведение корневого анализа и нежелательных событий
При проведении внутреннего аудита аудиторской группой совместно с руководителем структурного подразделения на итоговом совещании проводится корневой анализ и выявляется корневая причина выявленного несоответствия.
При выявлении корневой причины можно использовать аналитический инструмент, который называется «5 Why?», или «Пять почему?».
Лишь выявив корневую причину, можно добиться повышения результативности или эффективности процессов. Сложность применения данного инструмента заключается в субъективно зависимом ходе анализа и возможной попытке сотрудников сослаться на внешние неблагоприятные условия без тщательного анализа внутренних возможностей для улучшения.
Нежелательное событие - это любое событие или обстоятельство, которое случилось в процессе предоставления медицинской услуги и привело или могло привести к нежелательным и(или) неожиданным потерям, убыткам и(или) повреждениям.
В каждой МО должен быть список нежелательных событий, которые не должны произойти никогда!
Службой качества ГАУЗ РТ разработан каталог из 30 нежелательных событий, который затем был разослан в структурные подразделения руководителям. Руководители провели анализ и дополнили каталог событиями, которые происходили или могут произойти при определенных ситуациях.
Цели разработки данного документа - уменьшение риска нанесения вреда будущим пациентам через улучшение безопасности пациентов и качества медицинской услуги
Самыми важными шагами при внедрении системы управления рисками, по нашему мнению, являются создание корпоративной культуры, где все нежелательные события регистрируются, а также создание постоянно функционирующей системы обмена информацией о нежелательных событиях.
Причины нежелательных событий:
■ сложность процессов оказания медицинской помощи;
■ отсутствие коммуникации, искажение или потеря информации, неясные записи;
■ слишком большая нагрузка персонала, усталость, эмоциональное выгорание;
■ отсутствие культуры самоконтроля и системы контроля персонала;
■ выход из строя критически важного оборудования;
■ ограничения в ресурсном обеспечении, нехватка времени и/или денег;
■ характеристики самих пациентов.
Проведение аудита
Бумажный Создание программы | Выполняет /
документ аудита на год | \
Разработчик
Бумажный документ
Выполняет
Разработка опросного листа
Разработчик
План аудита Выполняет
Бумажный 1 1 1
документ *
Проведение предварительного Выполняет
совещания в подразделении
Разработчик
Проведение аудита в подразделении
Утверждает результат
Разработчик
Рабочая группа
етствия
Проведение заключительного совещания в подразделении
^дуд^^ако^н^
етстви
Утверждает результат
Разработчик
Проведение заключительного совещания в подразделении
Выполняет
Разработчик
Анализ выявленного не соответствия
Выполняет
Рабочая группа
Разработка корректирующих предупредительных действий
Выполняет
Рабочая группа
Бумажный документ
Оформление протокола несоответствия
Выполняет
Разработчик
Проведение аудита по выполнению корректирующих действий
дит закончен
етствия
Рабо
очая группа
Рис. 2. Алгоритм проведения внутреннего аудита
Рис. 3. Процесс проведения лечебно-диагностических мероприятий в отделении нейрохирургии ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
16 14 12 10 8 6 4 2 0
10
аз
15
—71
2012 г. 2013 г. 2014 г. Отделение А
Э m
2012 г. 2013 г. 2014 г. Отделение Б
У
4
2012 г. 2013 г. 2014 г. Отделение В
Рис. 4. Динамика выявления несоответствий в 2012-2014 гг. по отделениям
6 шагов к управлению рисками:
1. Определить слабые места в системе.
2. Предоставлять отчеты о нежелательных событиях: что произошло и чем это закончилось.
3. Стимулировать обмен информацией.
4. Искать корневые причины.
5. Избегать личных упреков и поиска виновных.
6. Системно исправлять ошибки, которые способствуют появлению неудач в работе.
Выявленные несоответствия являются инициирующим событием и определяют дальнейший путь по совершенствованию системы управления МО. Не следует скрывать выявленные несоответствия - они задают направление по коррекции процессов и тем самым способствуют дальнейшему улучшению. Надо бояться их сокрытия, персистирования и критичного накопления, что часто приводит к нежелательным медицинским и социальным последствиям. Это большая работа, которая ведется службой качества.
Выводы
1. Аудит - это процесс, который позволяет проанализировать качество текущих процессов, выявить их слабые стороны и наметить пути улучшения.
2. Аудит МО должен быть нацелен не только на выявление имеющихся несоответствий, он будет более эффективным, если будет способствовать построению системы риск-менеджмента, т.е. создаст систему профилактики несоответствий и нежелательных событий. Таким образом, из деятельности контролирующей он должен перейти в деятельность профилактическую.
3. Для построения системы профилактики несоответствий и нежелательных событий МО следует пересмотреть все процессы, определить риски, в них присутствующие, и мероприятия по уменьшению рисков, а также регулярно оценивать их результативность.
7
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Хайруллин Ильдар Индусович - кандидат медицинских наук, главный врач ГАУЗ Республики Татарстан «Больница скорой медицинской помощи» (Набережные Челны) E-mail: [email protected]
Курылев Виктор Анатольевич - заместитель главного врача по клинико-экспертной работе и качеству ГАУЗ Республики Татарстан «Больница скорой медицинской помощи» (Набережные Челны) Е-таН: [email protected]
Капустина Ирина Олеговна - главный аудитор отдела по качеству ГАУЗ Республики Татарстан «Больница скорой медицинской помощи» (Набережные Челны) Е-таН: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. ГОСТ Р ИСО 9004-2010 Национальный стандарт Российской Федерации. Менеджмент для достижения устойчивого успеха организации. Подход на основе менеджмента качества. М., 2010.
2. Межгосударственный стандарт ГОСТ ISO
9000-2011 (ISO 9000-2008) «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь». М., 2011.
3. Межгосударственный стандарт ГОСТ ISO
9001-2011 (ISO 9001-2008) «Системы менеджмента качества. Требования». М., 2011.
4. Свиткин М.З., Рахлин К.М., Мацута В.Д., Дымкина О.Д. Настольная книга внутреннего аудитора. СПб.: Изд-во картфабрики ВСЕГЕИ, 2001. 99 с.
REFERENCES
5. Национальный стандарт ГОСТ Р ИСО 190112012 (ISO 19011-2011) «Руководящие указания по аудиту систем менеджмента». М., 2012.
6. Репин В.В. Бизнес-процессы. Моделирование, внедрение, управление. М.: Манн, Иванов и Фарбер, 2013. 512 с.
7. Садовой М.А., Бедорева И.Ю. Система менеджмента качества в учреждениях здравоохранения. Новосибирск: АНО «Клиника НИИТО», 2009.
8. Внутренний аудит системы менеджмента: Учеб. пособие. СПб., 2004.
9. http://www.iso.org/iso/04_concept_and_ use_of_the_process_approach_for_management_ systems.pdf
1. State Standard R ISO 9004-2010 National Standard of the Russian Federation. Managing for the sustained success of the organization. An approach based on quality management. Moscow, 2010. (in Russian)
2. Interstate standard ISO 9000-2011 (ISO
9000-2008) "Quality Management System. Fundamentals and vocabulary». (in Russian)
3. Interstate standard ISO 9001-2011 (ISO
9001-2008) «Quality Management System. Re-quirements». (in Russian)
4. Svitkin M.Z., Rakhlin K.M., Matsuta V.D., Dymkina O.D. Handbook of the internal auditor. St. Petersburg: Izdatel'stvo kartfabriki VSEGEI, 2001: 99 p. (in Russian)
5. National state standard R ISO 19011-2012 (ISO 19011-2011) «Guidelines for auditing management systems». (in Russian)
6. Repin V.V. Business processes. Modeling, implementation, management. Moscow: Izdatel'stvo Mann, Ivanov i Farber, 2013: 512 p. (in Russian)
7. Sadovoy M.A. Bedoreva I.Yu. The system of quality management in health care. Novosibirsk: ANO «Klinika NIITO. 2009. (in Russian)
8. Internal audit management system: Textbook. St. Petersburg, 2004. (in Russian)
9. http://www.iso.org/iso/04_concept_and_ use_of_the_process_approach_for_manage-ment_systems.pdf
