Внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация. Принципы оказания неотложной медицинской помощи фельдшером / помощником участкового врача на догоспитальном этапе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

И ПРАКТИКУМ ПОМОЩНИКА ВРАЧА

Внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация. Принципы оказания неотложной медицинской помощи фельдшером / помощником участкового врача на догоспитальном этапе

Авраменко Т.В.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Беларусь

Avramenko TV.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk, Belarus Sudden death, cardiopulmonary resuscitation. Principles of emergency care delivering by a medical assistant / district doctor's assistant at the prehospital stage

Резюме. Приведены определение и критерии диагностики внезапной смерти, рассмотрена последовательность клинических проявлений при внезапной смерти в зависимости от механизмов ее развития. Описан необходимый объем оказания неотложной помощи при фибрилляции желудочков, асистолии и электромеханической диссоциации (электрической активности без пульса - ЭАБП) фельдшером (помощником врача) вне медицинского учреждения и в амбулаторно-поликлиническом учреждении здравоохранения.

Ключевые слова: внезапная смерть, критерии диагностики внезапной смерти, сердечно-легочная реанимация, фибрилляции желудочков, электромеханическая диссоциация, неотложная медицинская помощь, фельдшер, помощник участкового врача, догоспитальный этап.

Медицинские новости. — 2016. — №2. — С. 61—64. Summary. The definition and criteria for the diagnosis of sudden death are given, the sequence of clinical manifestations at sudden death depending on the mechanisms of its development is rev'ewed. The necessary amount of emergency assistance at ventricular fibrillation, asystolia and electromechanical dissociation (pulseless electrical activity) deiivered by a medical assistant (physician's assistant) outside a medical institution and in an outpatient health care faciiity is described. Keywords: sudden death, diagnostic criteria for sudden death, cardiopulmonary resuscitation, ventricular fibrillation, electromechanical dissociation, medical emergency, medical assistant, district doctor's assistant, prehospttal stage. Meditsinskie novosti. - 2016. - N2. - P. 61-64.

Внезапная смерть (ВС) - смерть в течение 1 часа после возникновения первых неблагоприятных симптомов по неизвестной причине у лиц, находящихся в стабильном состоянии.

Диагностика внезапной смерти:

• отсутствие сознания и пульса на сонных артериях (обязательно пальпировать пульс с двух сторон!); у детей до года пульс определяют на плечевой артерии;

• несколько позже - прекращение дыхания.

Клиническая смерть - потенциально обратимый процесс, состояние с неэффективной функцией системы дыхания и/или кровообращения, когда еще сохранена способность головного мозга к выживанию. При проведении реанимационных мероприятий в течение первых 4-6 минут пациент может быть возвращен к жизни без повреждений мозга.

Биологическая смерть - посмертные изменения во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

Дифференциальная диагностика механизма ВС (возможна при наличии электрокардиографа)

По данным электрокардиограммы (ЭКГ) в процессе проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР) дифференцируют: фибрилляцию желудочков (Фж); асистолию; электромеханическую диссоциацию (электрическую активность без пульса - ЭАБП).

При невозможности экстренно записать ЭКГ ориентируются по проявлениям начала клинической смерти и реакции на СЛР.

Фибрилляция желудочков. В 85%

случаев непосредственным механизмом прекращения кровообращения при ВС является ФЖ, в остальных 15% случаев - асистолия и ЭАБП. Развитию ФЖ способствуют факторы, снижающие электрическую стабильность миокарда, главными из которых являются увеличение размеров сердца (гипертрофия, дилатация, аневризма), наличие очагов склероза и дегенерации в

сократительном миокарде и проводящей системе сердца, снижение сердечного выброса, повышение симпатической активности. Выживаемость через 5 минут от начала ФЖ примерно 50% и снижается на 7-10% каждую минуту (при отсутствии СЛР).

Об электрической нестабильности миокарда в общеврачебной практике свидетельствуют групповые, или полиморфные, желудочковые экстрасистолы, пароксизмы

желудочковой тахикардии, однако ФЖ может возникнуть и без указанных нарушений сердечного ритма. В последние годы получила признание трехфазная временная модель ВС, включающая:

• электрическую фазу (первые 4 минуты ФЖ);

• циркуляторную фазу (4-10 минут);

• метаболическую фазу (свыше 10 минут от начала ФЖ).

Клиническая смерть - потенциально обратимый процесс, состояние с неэффективной функцией системы дыхания и/или кровообращения, когда еще сохранена способность головного мозга к выживанию. При проведении реанимационных мероприятий в течение первых 4-6 минут пациент может быть возвращен к жизни без повреждений мозга

Доказано, что эффективность СЛР существенно влияет на первоочередность лечебных мероприятий, которая зависит от фазы ВС.

Для клинической картины ФЖ характерно внезапное начало, последовательное развитие следующих симптомов: потеря сознания через 15-20 секунд; исчезновение пульса на сонных артериях; однократное тоническое сокращение скелетных мышц через 40-50 секунд; урежение и остановка дыхания через 2-4 минуты; постепенное расширение зрачков; реакция на своевременно начатую СЛР положительная, на ее прекращение - быстрая отрицательная.

Возможные обратимые причины остановки сердца вследствие асистолии и при ЭАБП одинаковы.

5 обратимых причин, начинающихся с буквы «Г»:

• гипоксия (повреждение ЦНС);

• гипокалиемия/гиперкалиемия (и другие электролитные нарушения);

• гипотермия/гипертермия;

• гипогликемия/гипергликемия;

• гиповолемия (объем / анафилаксия, осмос).

5 обратимых причин, начинающихся с буквы «Т»:

• травма;

• тампонада сердца;

• тромбозы (легочные) / тромбозы (коронарные);

• таблетки (препараты, наркотики и др.);

• тензия - напряжение (пневмоторакс, астма).

Симптоматика асистолии:

• симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение сознания - двигательное возбуждение -стон - тонико-клонические судороги -непроизвольное мочеиспускание (дефекация) - нарушения дыхания;

• при проведении закрытого массажа сердца - быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения СЛР.

ЭАБП при массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА):

• возникает внезапно (часто в момент физического напряжения или натужива-ния) и проявляется отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, а у части больных - прекращением дыхания, резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен;

• при своевременном начале СЛР определяются признаки ее эффективности.

ЭАБП при разрыве миокарда, тампонаде сердца:

• развивается внезапно (часто на фоне тяжелой ангинозной боли), проявляется внезапной потерей сознания и исчезновением пульса на сонных артериях, протекает без судорожного синдрома;

• признаки эффективности СЛР полностью отсутствуют;

• на спине быстро появляются гипо-статические пятна (признаки биологической смерти).

ЭАБП вследствие других причин (гиповолемии, гипоксии, напряженного пневмоторакса, передозировки лекарственных средств, нарастающей тампонады сердца):

• никогда не возникает абсолютно внезапно, но всегда развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.

Неотложная помощь при внезапной смерти

Реанимационные мероприятия всегда начинают непосредственно на месте возникновения клинической смерти, их нельзя прерывать ни по каким причинам!

Тактика проведения реанимационных мероприятий зависит от двух обстоятельств: времени, прошедшего с момента остановки кровообращения до начала проведения СЛР и возможности и сроков осуществления дефибрилляции (при ФЖ).

1. При ФЖ и невозможности немедленной дефибрилляции: начать СЛР как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции. При отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора необходимо нанести прекардиальный удар (1-2 резких удара ребром сжатой в кулак ладони в область границы средней и нижней трети грудины с расстояния не менее 30 см).

Требуется немедленно нанести пре-кардиальный удар и приступить к проведению комплекса сердечно-легочной реанимации:

• при отсутствии сознания и пульса на сонной артерии;

• резкой бледности, широких, не реагирующих на свет зрачках;

• прекращении дыхания или судорожных вдохах пациента.

Нельзя наносить прекардиальный удар: по грудине при наличии пульса на сонной артерии, по мечевидному отростку, по верхнему краю грудины в области прикрепления ключиц.

2. При возможности проведения дефибрилляции в течение 1-2 минут (при возникновении ВС в присутствии медицинского персонала и наличии дефибриллятора) немедленно нанести

электрический разряд, не теряя времени на другие диагностические и лечебные мероприятия. Если оказание экстренной помощи начинается не сразу, а через несколько минут после остановки кровообращения, проведение СЛР следует начинать с компрессии грудной клетки. Дальнейшие действия регламентированы возможностью и сроками проведения дефибрилляции.

При возможности проведения дефибрилляции в течение 2-10 минут с момента остановки кровообращения ограничиваются только проведением компрессии грудной клетки и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), не теряя времени на поиск венозного доступа и введение лекарственных средств. Нанесению электрического разряда должны предшествовать компрессии грудной клетки и ИВЛ на протяжении 2 минут (5 циклов). Если ФЖ сохраняется после 2 разрядов дефибриллятора, следует наладить доступ к вене и начать введение эпинефрина (адреналина).

При проведении дефибрилляции после 10 минут с момента остановки кровообращения необходимо задействовать весь арсенал средств расширенной СЛР: закрытый массаж сердца (ЗМС), полноценную ИВЛ со 100% кислородом, регулярное введение лекарственных препаратов, для чего необходимо обеспечить постоянный и надежный венозный доступ.

3. Закрытый массаж сердца следует проводить с частотой 100 в минуту

с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1:1; более эффективно применение кардиопампа. При проведении ЗМС пациент должен находиться на твердой поверхности. Одну ладонь реаниматора располагают на нижней трети грудины по средней линии. Вторую упирают в тыльную поверхность первой. Грудина у взрослого должна «продавливаться» на 4-5 см. Нельзя прерывать компрессии более чем на 10 секунд. Критерием эффективности ЗМС считают появление пульсовых толчков на сонной артерии, артериальное давление (АД) на уровне 60-70 мм рт. ст., изменение цвета кожных покровов.

4. Основной метод искусственной вентиляции легких (ИВЛ) - масочный (соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30:2, вдувание воздуха следует проводить

Реанимационные мероприятия всегда начинают непосредственно на месте возникновения клинической смерти, их нельзя прерывать ни по каким причинам! Тактика проведения реанимационных мероприятий зависит от двух обстоятельств: времени, прошедшего с момента остановки кровообращения до начала проведения СЛР, и возможности и сроков осуществления дефибрилляции

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№ 2 •2016

62

быстро - за 1 секунду). Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей: запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям - санировать дыхательные пути. При использовании эзофаготрахе-альной трубки, ларингеальной маски или проведении интубации трахеи вдувания воздуха осуществляются независимо от компрессии грудной клетки (асинхронно). На 100 компрессий грудной клетки нужно

проводить 10 вдуваний воздуха (кислорода), то есть один вдох через каждые 6-8 секунд.

При проведении ИВЛ желательно использовать 100% кислород; не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 секунд. Адекватность ИВЛ оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.

5. Катетеризировать центральную или крупную периферическую вену.

6. Эпинефрин (адреналин) по 1 мг каждые 3-5 мин проведения СЛР.

7. Как можно раньше провести дефибрилляцию 200 Дж (здесь и далее - при использовании дефибриллятора с монофазной формой импульса):

• нет эффекта - дефибрилляция 300 Дж;

• нет эффекта -дефибрилляция 360Дж;

• нет эффекта - см. п. 8.

8. Действовать по схеме: препарат -массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 секунд - дефибрилляция 360 Дж:

• лидокаин 1,5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

• нет эффекта - через 3 минуты повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж;

• нет эффекта - амиодарон 300 мг -дефибрилляция 360 Дж;

• нет эффекта - через 5 минут повторить инъекцию амиодарона в дозе 150 мг - дефибрилляция 3б0 Дж;

• при исходной гипомагниемии или желудочковой тахикардии torsade de pointes - магния сульфат 1-2 г;

• при ФЖ, рефрактерной к предшествующей терапии - прокаинамид (новокаинамид) 1000 мг - дефибрилляция 360 Дж;

• в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

9. При асистолии: если невозможно исключить атоническую стадию ФЖ, действовать как при ФЖ (пп. 1-7);

• при асистолии - выполнить пп. 3-6; нет эффекта - ввести атропин по 1 мг через 3-5 минут до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг;

• электрическая стимуляция (ЭС) при наличии возможности как можно раньше;

• может быть эффективно введение аминофиллина (эуфиллина) 240-480 мг.

10. При ЭАБП: выполнить пп. 3-6:

• установить и корректировать ее возможную причину (гиповолемия - ин-фузионная терапия, гипоксия - гипервентиляция, ацидоз - гипервентиляция и натрия гидрокарбонат, напряженный пневмоторакс - торакоцентез, тампонада сердца - перикардиоцентез, массивная ТЭЛа - см. соответствующие рекомендации).

11. Мониторировать жизненно важные функции (АД, ЧСС, дыхание).

12. СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков ее эффективности в течение 30 минут. Следует иметь в виду, что начинать отсчет времени необходимо не от начала проведения СЛРа с того момента, когда она перестала быть эффективной, то есть через 30 минут отсутствия электрической активности сердца, сознания и спонтанного дыхания.

Замечания

Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти при невозможности своевременного нанесения электрического разряда. Все лекарственные препараты следует вводить внутривенно болюсом, после препарата дополнительно вводят 20 мл воды для инъекций; если используют периферическую вену, то после введения жидкости нужно поднять конечность на 10-15 секунд. При невозможности обеспечить венозный доступ - использовать внутрикостное введение лекарственных средств и растворов с помощью специального пистолета (Bone Injection Gun) или аналогичных устройств. При отсутствии венозного доступа эпинефрин (адреналин) вводят по 3 мг в 10 мл стерильной воды эндотрахеально. Эндотрахеально можно вводить также атропин и лидо-каин. Интубацию трахеи (не более чем за 30 секунд) может выполнять только высококвалифицированный персонал при продолжительной СЛР. При монофазной форме импульса все электриче-

ские разряды наносят с максимальной (360 Дж) энергией. При бифазной форме импульса первый разряд наносят с энергией 100-120 Дж, последующие -150-200 Дж. После нанесения электрического разряда сначала 2 мин проводятся компрессии грудной клетки и ИВЛ и только потом оценивается сердечный ритм. При оформлении медицинской документации реанимационное пособие необходимо описывать подробно и с указанием точного времени выполнения каждой манипуляции.

При ВС независимо от места ее диагностики показан вызов бригады СМП фельдшером / помощником врача, причем принципиально важно направление на такой вызов любой находящейся близко бригады, и лишь параллельно с ней -специализированной (реанимационной, кардиологической).

Всем пациентам, перенесшим клиническую смерть на догоспитальном этапе (ДЭ), показана экстренная госпитализация.

Она должна проводиться при обязательном обеспечении возможности дефибрилляции в процессе транспортировки и сохранении надежного венозного доступа.

Пациентов, перенесших клиническую смерть, следует доставлять непосредственно в реанимационное отделение и из рук в руки передавать дежурному реаниматологу.

Всегда следует стремиться к тому, чтобы при проведении реанимационных мероприятий не присутствовали посторонние лица.

Определяющее значение имеет борьба за каждую секунду, то есть за максимально возможное сокращение времени от момента остановки кровообращения до начала выполнения компрессий грудной клетки и от начала проведения СЛр до дефибрилляции.

В зависимости от возможности проведения дефибрилляции реанимационные мероприятия принято подразделять на базовую и расширенную СЛр.

Основные опасности и осложнения при оказании помощи при ВС:

• после дефибрилляции: асистолия; продолжающаяся или рецидивирующая ФЖ; ожог кожи;

• при ИВЛ: переполнение желудка воздухом; регургитация; аспирация желудочного содержимого;

• при интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм; регургитация; повреждение слизистых, зубов, пищевода;

• при закрытом массаже сердца: перелом грудины, ребер; повреждение легких; напряженный пневмоторакс;

• при пункции подключичной вены: кровотечение; пункция подключичной артерии, лимфатического протока;

Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда. Все лекарственные препараты следует вводить внутривенно болюсом

воздушная эмболия; напряженный пневмоторакс;

• дыхательный и метаболический ацидоз;

• гипоксическая кома.

П р и м е ч а н и я :

• при фибрилляции желудочков и возможности проведения немедленной (в течение 30 секунд) дефибрилляции -дефибрилляция 200 Дж, далее действовать по пп. 6 и 7;

• при применении дефибрилляторов с двухфазной формой импульса использовать энергию от 120 до 200 Дж;

• начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда;

• все ЛС во время СЛР вводить внутривенно быстро;

• при использовании периферической вены следует выбирать сосуды возможно большего диаметра, препараты смешивать с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида;

• при отсутствии венозного доступа эпинефрин (адреналин), атропин, лидо-каин (увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза) вводить в трахею в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида;

• интубацию трахеи (не более чем за 30 секунд) может выполнять только высококвалифицированный персонал при длительной СЛР или транспортировке;

• основной метод коррекции ацидоза - гипервентиляция;

• натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (2 мл/кг 4% раствор), затем по 0,5 ммоль/ кг каждые 5-10 минут может быть показан только при продолжительной СЛР либо при предшествовавших прекращению кровообращения гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лак-тат-ацидозе (исключительно при условии проведения адекватной ИВЛ!);

• препараты кальция показаны только при тяжелой исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция;

• во всех случаях успешной реанимации пациенты подлежат госпитализации в реанимационное отделение стационара;

• при оформлении медицинской документации реанимационное пособие необходимо описывать подробно с указанием точного времени выполнения каждой манипуляции.

Алгоритм использования

автоматического электрического

дефибриллятора

1. Если пострадавший без сознания и не дышит, пошлите за автоматическим

электрическим дефибриллятором (АЭД) и вызовите бригаду скорой помощи.

2. Немедленно начинайте мероприятия СЛР.

3. При наличии дефибриллятора:

• включите дефибриллятор и подсоедините электроды; реанимационные мероприятия при этом должны продолжаться;

• выберите «говорящий» режим работы;

• убедитесь, что никто не прикасается к пострадавшему, пока АЭД анализирует сердечный ритм.

4. Если показано применение разряда:

• убедитесь, что никто не прикасается к пострадавшему;

• нажмите кнопку «разряд»; дефибриллятор произведет разряд автоматически;

• продолжайте действия согласно «голосовым» указаниям прибора.

5. Если не показано применение разряда:

• немедленно продолжайте мероприятия СЛР, используя соотношение компрессий грудной клетки (непрямого массажа сердца) и искусственного дыхания как 30:2;

• продолжайте действия согласно «голосовым» указаниям прибора.

6. Продолжайте следовать «голосовым» указаниям прибора до прибытия лиц, владеющих приемами квалифицированной

медицинской помощи, либо появления у пострадавшего спонтанного адекватного дыхания.

Минимальный объем информации, сообщаемый фельдшером, вызывающим СМП, должен содержать:

1) информацию о местоположении лица, которому необходима помощь (адрес, номер подъезда, этаж, код домофона);

2) фамилию, имя, отчество лица, которому необходима помощь (если известны);

3) возраст, пол лица, которому необходима помощь;

4) симптомы заболевания;

5) фамилию, имя, отчество и телефон лица, вызывающего скорую помощь;

6) информацию по запросу диспетчера; данная информация необходима для четкого алгоритма работы диспетчерской службы, что позволяет быстро и правильно произвести прием вызова и принять по нему решение.

Алгоритм опроса диспетчером СМП

«лежит в общественном месте»:

1) адрес, фамилия, имя, отчество, возраст, контактный телефон;

2) сознание, дыхание, пульс (?);

3) проверить у пострадавшего: дыхание, пульс, АД; при отсутствии дыхания -выдвинуть нижнюю челюсть. Если дыхание появилось - держать нижнюю челюсть до приезда бригады СМП;

4) при наличии артериального или венозного кровотечения - остановить его! Прижатие сосуда пальцем в ране рукой, одетой в перчатку, полиэтиленовый пакет; тампонада раны марлей; пальцевое прижатие сосуда на протяжении; максимальное сгибание конечности; наложение жгута;

4) если дыхание и пульс не определяются - приступить к СЛР.

Алгоритм опроса диспетчером СМП

«без сознания»:

1) адрес, контактный телефон, возраст;

2) когда обнаружен (?), сколько времени без сознания (?);

3) уточнение жизненно важных функций (дыхание, пульс, АД);

4) наличие в анамнезе травмы, сахарного диабета, хронических заболеваний, приема наркотиков, медикаментов;

5) проверить у пострадавшего: дыхание, пульс, АД; при отсутствии дыхания -

выдвинуть нижнюю челюсть. Если дыхание появилось - держать нижнюю челюсть до приезда бригады СМП;

6) если дыхание и пульс не определяются - приступить к СЛР;

7) сообщайте диспетчеру об изменениях, происходящих с пациентом.

Помните о личной безопасности! Если есть возможность - наденьте перчатки, маску.

Вызывающий скорую помощь должен обеспечить:

• встречу бригады у ворот дома или подъезда, чтобы максимально ускорить прибытие медицинского пер-сонала к больному или пострадавшему;

• беспрепятственный проход;

• необходимые условия для оказания помощи;

• изоляцию домашних животных;

• содействие в транспортировке больного или пострадавшего до санитарного автомобиля.

Поступила17.11.2015 г.

При бифазной форме импульса первый разряд наносят с энергией 100-120 Дж, последующие - 150-200 Дж. После нанесения электрического разряда сначала 2 мин проводятся компрессии грудной клетки и ИВЛ и только потом оценивается сердечный ритм. При оформлении медицинской документации реанимационное пособие описывается подробно и с указанием точного времени выполнения каждой манипуляции