CC BY
93
УДК 616.12-008.315-08:615.84-78 М.Р. Сайер
ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА: СИСТЕМЫ СПАСЕНИЯ ЖИЗНИ1
Государственный университет Огайо (США)
Ключевые слова: внезапная остановка сердца, сердечнолегочная реанимация, автоматическая дефибрилляция.
Внезапная остановка сердца (ВОС) — одна из основных причин смертности во всем мире, при этом выживаемость после ВОС, произошедшей во вне-больничных условиях, не превышает 5%.
Выживаемость пациентов с внегоспитальной ВОС на территории США сильно различается. Если показатель выживаемости в таких мегаполисах, как Чикаго, Нью-Йорк и Лос-Анджелес составляет менее 3%, то в Рочестере (штат Миннесота) — 20%. В то же время показатель выживаемости лиц, у которых остановка сердца произошла в казино или аэропортах, где случай обнаруживается моментально и помощь начинается незамедлительно, превышает 50%. Возможными причинами столь существенных расхождений в результатах могут быть предоставление неполных данных, большое различие во временных задержках оказания помощи пострадавшему и др. Однако какими бы ни были причины, можно сделать вывод о том, что существуют условия, способные обеспечивать показатель выживаемости на уровне 20% и более. Очевидно, что такие условия можно сформировать только при разработке и реализации комплексного, системного подхода, который обеспечивал бы единство и слаженную работу всех звеньев «цепочки выживания».
Такие выводы послужили предпосылкой к разработке концепции проекта, конечной целью которого ставилось увеличение коэффициента выживаемости пациентов после внезапной остановки сердца в несколько раз. Проект был разбит на несколько этапов, эффективность каждого из которых оценивалась отдельно. Одновременная реализация всего проекта позволяла рассчитывать на увеличение коэффициента выживаемости более чем в 2 раза.
В проекте приняли участие несколько крупных городов в США: Сент-Клауд (штат Миннесота, население около 150 000); Колумбус (штат Огайо, население около 750 000); Остин (штат Техас, население около 1 200 000). Таким образом, общее количество проживающих на территориях, где проводилось исследование, составило около 2 100 000 человек.
В качестве отдельных этапов реализации проекта, эффективность которых должна была оцениваться в ходе работы, были определены следующие:
• обучение населения основам сердечно-легочной реанимации (СЛР);
1 Доклад на международной конференции «Общественно доступная дефибрилляция и профилактика внезапной сердечной смерти» (Южно-Сахалинск, 14—15 сентября 2006 г.).
• повсеместное размещение автоматических наружных дефибрилляторов (АНД);
• улучшение качества СЛР, проводящейся профессиональными врачами служб экстренной помощи;
• использование новейших систем оказания первой помощи, таких как ResQPOD;
• срочная кардиокатетеризация при наличии соответствующих показаний;
• применение терапевтической гипотермии к выжившим после ВОС больным, находящимся в коме;
• установка имплантируемых дефибрилляторов лицам с нормальным неврологическим статусом, у которых регистрировалась желудочковая фибрилляция.
Значение сердечно-легочной реанимации на раннем этапе развития внезапной остановки сердца трудно переоценить. Согласно последним исследованиям было установлено, что при прочих равных условиях жертвы внезапной остановки сердца, которым проводилась сердечно-легочная реанимация любого качества до прибытия профессиональных медиков, имеют в два раза больше шансов на выживание. Однако реанимационная активность свидетелей ВОС сильно различалась: в одном из городов, где проводилось исследование ASPIRE, сердечно-легочная реанимация проводилась свидетелями происшествия — немедиками в 19% случаев, а в другом городе — в 39% случаев. Целью распространения знаний об основах оказания первой помощи при ВОС является повышение реанимационной активности людей, потенциально способных оказать помощь пострадавшему. Для обучения основам сердечно-легочной реанимации Американская кардиологическая ассоциация выпустила диск-самоучитель (CPR Anytime), содержащий видеоинструкции с комментариями, общей продолжительностью 22 мин. По эффективности такая система обучения не уступает традиционному 2-часовому тренингу. Целевая аудитория — школьники и студенты, а также члены семей пациентов с высоким риском ВОС. Чтобы продемонстрировать эффективность таких учебных систем, можно привести следующий пример. Преподаватель университета — действующий инструктор Американской кардиологической ассоциации — смог обучить только 6 студентов в течение 2-часового традиционного занятия. Потратив столько же времени, с помощью методической разработки CPR Anytime, он может провести 4 отдельных занятия, обучив при этом 96 человек. После занятий студенты, прошедшие тренинг, берут методическое пособие домой, где с его помощью тренинг проходит в среднем еще 3 человека. Таким образом, затратив 2 часа времени и 96 комплектов методических пособий, можно обучить основам оказания первой помощи около 380 человек.
Вторым ключевым этапом реализации проекта по увеличению коэффициента выживаемости стало повсеместное размещение автоматических наружных дефибрилляторов и создание электронной системы
МЕТОДИКА
73
Рис. 1. Давление в аорте в момент проведения СДР.
быстрого реагирования AED Link™. Размещение в общественных местах этих приборов, а также обучение людей, не имеющих медицинского образования, основам оказания первой помощи позволяло вдвое увеличить коэффициент выживаемости после ВОС. В ходе работы АНД были размещены в 993 местах, проведению СЛР и использованию АНД по 2-часовой программе обучено примерно 20000 добровольцев. Также проводились регулярные повторные тренинги (каждые 3—12 мес.). В результате выживаемость после ВОС оказалась выше в тех случаях, когда помимо СЛР добровольцы проводили и раннюю автоматическую дефибрилляцию: 30 выживших из 128 пострадавших в случае использования АНД и 15 выживших из 107 пострадавших при его отсутствии. Удалось определить ряд мест, где наиболее целесообразно размещать АНД из-за высокой частоты случаев ВОС. К таким местам были отнесены аэропорты, тюрьмы, крупные торговые центры, спортивные сооружения, крупные производства, приюты для бездомных, автостанции и речные вокзалы, фитнес-центры. Не следует забывать и о том, что 75—80% случаев ВОС возникает дома. В настоящее время изучается эффективность размещения АНД в частных домах и квартирах. Следует отметить, что эффективность подобных программ всегда зависит от совокупности и слаженности в работе всех звеньев цепи.
Описанное исследование послужило предпосылкой к реализации подобных программ автоматической наружной дефибрилляции в нескольких американских штатах. Каждая такая программа была ориентирована и учитывала потребности конкретного региона. Так, модель программы Cypress Creek, действовавшая в Техасе, предусматривала возможность использования АНД медиками в нерабочее время, а также работниками служб безопасности. Критерием отбора добровольцев было их желание. Каждый доброволец имел связь с диспетчерским центром посредством пейджера или мобильного телефона.
В случае предполагаемой остановки сердца помимо служб экстренного реагирования о происшествии сообщалось находящимся поблизости от места происшествия добровольцам.
Целью программы в Колумбусе (штат Огайо) ставилось сокращение интервала между сообщением в службу первой помощи до доставки на место происшествия АНД до 3 мин. В данном случае было решено воспользоваться принципом территориального деления. В зоне ответственности одного добровольца находится территория, равная 1/4 кв. мили. Однако, учитывая постоянные перемещения добровольцев, необходимо было продумать возможность использования резервных аппаратов, таким образом, было решено установить 32 АНД вместо предполагавшихся 16 на 1 кв. милю.
Дополнительная возможность улучшения результатов оказания помощи — это, несомненно, улучшение качества СЛР. Проводившиеся исследования (Quality of Cardiopulmonary Resuscitation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest) показали, что в половине случаев СЛР не проводилась вообще, и в большинстве случаев надавливания на грудную клетку были недостаточно глубокими. Был сделан вывод о необходимости контроля качества СЛР: мониторинг частоты вентиляции и обеспечения адекватной частоты надавливаний на грудную клетку (примерно 100 компрессий в мин), сведения к минимуму задержки в проведении СЛР (соблюдая соотношение 30 надавливаний на грудную клетку к 2 вдохам искусственного дыхания, обеспечивая менее чем 10-секундную задержку в течение этого цикла), следить за полным обратным ходом грудной клетки. На рис. 1 показано, как быстро падает давление в аорте после прекращения искусственного массажа сердца, именно поэтому важно проводить его непрерывно, сводя к минимуму различные задержки между СЛР и искусственным дыханием.
Важным аспектом эффективности СЛР является контроль частоты вентиляции. Несмотря на хорошую
Таблица
Эффективность этапов программы
Реанимационное мероприятие Результат Ожидаемое увеличение показателя выживаемости по отношению к базовым
СЛР, проводящаяся свидетелями ВОС Распространение методического пособия CPR Anytime в школах, частном секторе, в публичных местах • Быстрое оповещение бригад скорой помощи • Обеспечение кровообращения 2-5%
Использование АНД Повсеместное размещение аппаратов АНД • Сокращение времени до первого разряда при фибрилляции желудочков 4-6%
Улучшение качества СЛР Устранение гипервентиляции, обеспечение непрерывности надавливаний на грудную клетку, проведение СЛР непосредственно до и после разряда • Улучшение притока крови к сердцу и мозгу • Повышение концентрации О2 и медикаментозная поддержка 4-6%
Использование систем вентиляции легких ResQPOD Использование этих аппаратов как при реанимации в объеме базового реанимационного комплекса, так и в объеме ALS • Улучшение притока крови к сердцу и мозгу • Повышение концентрации О2 и медикаментозная поддержка 5%
Гипотермия и кардиология Стандартные протоколы гипотермии, кардио- и ангиография и электрофизиологические исследования • Реваскуляризация • Предотвращение ВОС 5-10%
Рис. 2. Аппарат ResQPOD.
подготовку, профессиональные спасатели постоянно допускают гипервентиляцию, и это — довольно часто встречающаяся ошибка. В качестве возможного решения проблемы можно рекомендовать использование прибора ResQPOD (рис. 2) производства Circulatory Systems (США), обеспечивающего отри-
цательное интраторакальное давление во время фазы расслабления при надавливании на грудную клетку. Прибор позволяет увеличить приток крови к сердцу и улучшить мозговое кровообращение. Клинические испытания ResQPOD показали, что приборы способствовали первичной выживаемости в течение 24 часов в контрольной группе пациентов.
В качестве дополнительных методов оптимизации постреанимационных мероприятий были выделены индуцированная гипотермия, срочная коронарная реваскуляризация при подъеме сегмента ST на электрокардиограмме, а также рассмотрение возможности реваскуляризации при наличии рефрактерной беспульсовой электрической активности, несмотря на проводимую сердечно-легочную реанимацию, а также установка имплантируемых дефибрилляторов больным с нормальным неврологическим статусом (табл.).
В результате запуска и работы проекта удалось увеличить коэффициент выживаемости больных после ВОС: с 6% (25 жизней в год) до 18% (75 жизней в год). Таким образом, за год работы программы удалось дополнительно спасти 50 жизней.
Поступила в редакцию 29.12.2006.
SUDDEN CARDIAC ARREST: SYSTEM SAVE LIVES M.R. Sayre
The Ohio State University (USA)
Summary — Presented in the international conference “Socially Accessible Defibrillation and Prophylaxis of the sudden cardiac death” (Yuzhno-Sakhalinsk, September, 14—15, 2006). The experience of the USA in the program of development of socially accessible defibrillation and the training of non-specialists to basic resuscitation is shown. As a result of the beginning of the project the survival rate of patients after sudden cardiac arrest has increased in 3 times (from 6 up to 18%).
Pacific Medical Journal, 2007, No. 1, p. 72—74.
