CC BY
3
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
. 1 1
I
11,6
38,7
J 39,4 18,7
I
26,8
I
34,8
67,9
39,4
35,9
44,9
38,3
I
35,4
80,9
84,0
44,8
42,3
2016 2017 2018 2019 2020
Годы
2021
2022
2023
Рисунок 3. Доля участников исследования, использующих непрерывный мониторинг глюкозы (синие столбцы) и непрерывную подкожную инфузию инсулина (красные столбцы) в период 2016-2023 гг. Данные представлены в виде частот и 95% доверительный интервалов. Для сравнения частот использования НМГ и НПИИ в разные годы применяли критерий х2: НМГ: х2= 942, р<0,001; НПИИ: Х2=27, р<0,001.
9
8,5 8 7,5 7 6,5 6
<
HbA1c (%) HbA <7,0%
1c
МИИ
НПИИ
НМГ
НМГ+НПИИ
N 2177 1138 1833 1234
Среднее 8,7 8,3 8,0 7,7
Медиана 8,3 8,1 7,7 7,6
Q1-Q3 7,3-9,7 7,2-9,1 6,9-8,6 6,9-8,4
Рисунок 4. Показатели НЬА1с (синие столбцы) и доля участников с НЬА1с < 7,0% (зеленые столбцы) в зависимости от метода терапии. Данные на
графике представлены в виде медиан.
МИИ — множественные инъекции инсулина, НПИИ — непрерывная подкожная инфузия инсулина, НМГ — непрерывный мониторинг глюкозы. Для сравнения показателей НЬА1с между групп терапии использован критерий Краскела-Уолиса: х2=204, р<0,001. Для сравнения долей участников с НЬА1с<7,0% между групп терапии использован критерий х2: х2=59, р<0,001. Показатели НЬА1с скорректированы с поправкой на возраст и
длительность сахарного диабета 1 типа.
ОБСУЖДЕНИЕ
В данном исследовании была проанализирована динамика изменения гликемического контроля (уровень НЬА1с и процент участников исследования, достигших компенсации) и распространения НМГ и НПИИ лечения СД1 у детей, а также их взаимная зависимость. Показано, что за последние годы наблюдается снижение показателей НЬА1с, что сопровождается увеличением числа детей с НЬА1с<7,0%. Эта динамика сопровождается увеличением доли детей, использующих НМГ и, в меньшей степени, НПИИ. Уровень глике-
мического контроля был напрямую связан с используемым методом инсулинотерапии и контроля уровня глюкозы: лучший уровень наблюдался при использовании НПИИ под контролем НМГ.
В нашем исследовании основными контрольными точками был уровень НЬА1с и доля участников с НЬА1с менее 7,0%. Неоднородный характер выборок, при сравнении в зависимости от времени госпитализации и методов лечения СД1, мог в значительной степени повлиять на полученные результаты — хорошо известно, что уровень НЬА1с у детей больше всего зависит от возраста и длительности СД1. Поэтому для анализа
ORIGINAL STUDY
Сахарный диабет / Diabetes Mellitus | 465
<
9,5
8,5
7,5
6,5
HbA1c <7,0% H 25-75% - Медиана
/ •
40%
5,5 23%
28%
34% 34% 36% 33% 30% 31% 30%
26%
18% 17% 15% 14% 11% 15%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Возраст
Рисунок 5. Показатели НЬА1с (синяя линия и диапазон: медиана и 25-75% перцентиль) и доля пациентов с НЬА1с<7,0% (зеленые столбцы)
в зависимости от возраста участников.
9
8
7
6
мы использовали скорректированный уровень HbA1c (с поправкой на возраст и длительность СД1).
Снижение уровня HbA1c у пациентов с СД1 за последние годы отмечено многими исследованиями, проведенными в том числе в РФ. Так, по данным Федерального регистра больных сахарным диабетом, в период с 2010 по 2022 гг. уровень HbA1c у пациентов с СД1 снизился с 8,3 до 7,9% [3]. По данным Московского сегмента Федерального регистра больных сахарным диабетом, уровень HbA1c у детей с СД1 в период 2015-2020 гг. снизился с 8,0 до 7,9% (у подростков остался без изменений — 8,0%), а доля детей с HbA1c менее 7,0% увеличилась с 19,1 до 33,4% (у подростков — с 14,3 до 20,1%) [8]. Следует отметить, что в целом положительная динамика по уровню гликемического контроля наблюдалась и в предыдущие годы [9]. В то же время оценить вклад использования технологий (НМГ и НПИИ) в улучшение гликемического контроля в нашей стране сложно, так как детально эти данные не представлены.
Изменение уровня HbA1c сопровождалось увеличением доли детей, использующих НМГ и НПИИ. Число пользователей инсулиновых помп и НМГ постоянно растет во всем мире [1-3]. В Российской Федерации в 2018 г. появилась система флеш-мониторирования глюкозы — FreeStyle Libre, удобство применения которой, а также хорошая точность способствовали широкому распространению НМГ в нашей стране. В то же время число пользователей инсулиновых помп не претерпело больших изменений. Отчасти это может отражать меньшую потребность в инсулиновых помпах по сравнению с НМГ, но также быть связано и с меньшей доступностью НПИИ.
Зависимость уровня НЬА1с от применения НМГ и НПИИ продемонстрирована рядом зарубежных исследований. Общий тенденцией в результатах этих исследований является лучший гликемический контроль при сочетанном использовании НПИИ и НМГ [2, 4, 5]. Аналогичные результаты были показаны и в нашем исследовании. Учитывая дизайн исследования, нельзя однозначно говорить о прямой зависимости между использованием НПИИ/НМГ и уровнем НЬА1с, так как на это могут влиять и сопутствующие факторы (приверженность к лечению, социальный статус и др.). В то же время, учитывая данные проспективных (в т.ч. рандомизированных) исследований у детей, можно ожидать такой ассоциации [10-15], особенно при сочетанном использовании НПИИ и НМГ [16]. Помимо больших функциональных возможностей, очевидно, что общее удобство введения инсулина с НПИИ и контроля уровня глюкозы с НМГ будет способствовать большей приверженности к контролю СД1, кроме того, отдельные ин-сулиновые помпы имеют функции автоматического управления подачей инсулина, что положительно сказывается на гликемическом контроле [17, 18].
Улучшение гликемического контроля, безусловно, является результатом комплексного взаимодействия: не только более широкого использования технологий в лечении СД1, но и внедрения новых аналогов инсулина, а также изменения подходов в лечении СД1, в частности определения более низких целевых уровней НЬА1с [19].
В то же время, несмотря на значительное улучшение гликемического контроля за последние годы, следует отметить, что большая часть детей с СД1 не достигает
целевого уровня НЬА1с. Даже при совместном использовании НПИИ и НМГ только 30% детей имеют НЬА1с менее 7,0%, а без использования этих технологий эта цифра практически в два раза меньше. Безусловно, характер выборки данного исследования мог определять полученный результат: за стационарной помощью чаще обращаются при худшем гликемическом контроле, однако данные других исследований демонстрируют схожую тенденцию [2, 8, 9].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенный на большой сплошной выборке 6382 детей с СД1 анализ взаимосвязи внедрения в клиническую практику помповой инсулинотерапии и НМГ в течение последних 8 лет (2016-2023 гг.) сопровождался значительным нарастанием процента детей, достигающих целевых показателей НЬА1с<7,0% (критерий международного консенсуса по лечению сахарного диабета у детей 2022 г.) с 11% в 2016 до 29% в 2023 гг. параллельно с увеличением использования НМГ с 11%
до 84%. Увеличение распространения НМГ у детей связано с бесплатным обеспечением детей за счет государственного бюджета в рамках национальной программы «Сахарный диабет».
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Источники финансирования. Исследование выполнено в рамках исполнения государственного задания №123021000040-9.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.
Участие авторов. Безлепкина О.Б. — научное руководство, дизайн и планирование исследования; Лаптев Д.Н. — выгрузка данных из регистра, анализ и статистическая обработка полученных данных, написание текста; Князева Т.Т. — выгрузка данных из регистра, анализ и статистическая обработка полученных данных.
Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ | REFERENCES
1. Miller KM, Hermann J, Foster N, et al. Longitudinal Changes in Continuous Glucose Monitoring Use Among Individuals With Type 1 Diabetes: International Comparison in the German and Austrian DPV and U.S. T1D Exchange Registries. Diabetes Care. 2020;43(1):e1-e2. doi: https://doi.org/10.2337/dc19-1214
2. Foster NC, Beck RW, Miller KM, et al. State of Type 1 Diabetes Management and Outcomes from the T1D Exchange
in 2016-2018. Diabetes Technol Ther. 2019;21(2):66-72. doi: https://doi.org/10.1089/dia.2018.0384
3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., и др. Сахарный диабет в Российской Федерации: динамика эпидемиологических показателей по данным Федерального регистра сахарного диабета за период 2010-2022 гг. // Сахарный диабет. — 2023. — Т. 26. — №2. — С. 104-123. [Dedov II, Shestakova MV, Vikulova OK, et al. Diabetes mellitus in the Russian Federation: dynamics of epidemiological indicators according to the Federal Register
of Diabetes Mellitus for the period 2010-2022. Diabetes mellitus. 2023;26(2):104-123. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/DM13035
4. Beck RW, Tamborlane W V., Bergenstal RM, Miller KM, DuBose SN, Hall CA. The T1D Exchange Clinic Registry. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(12):4383-4389. doi: https://doi.org/10.1210/jc.2012-1561
5. Blackman SM, Raghinaru D, Adi S, et al. Insulin pump use in young children in the T1D Exchange clinic registry is associated with lower hemoglobin A1c levels than injection therapy. Pediatr Diabetes. 2014;15(8):564-572. doi: https://doi.org/10.1111/pedi.12121
6. Virtanen P, Gommers R, Oliphant TE, et al. SciPy 1.0: fundamental algorithms for scientific computing in Python. Nat Methods. 2020;17(3):261-272. doi: https://doi.org/10.1038/s41592-019-0686-2
7. Shan G, Lou X, Wu SS. Continuity Corrected Wilson Interval for the Difference of Two Independent Proportions. J Stat Theory Appl. 2023;22(1-2):38-53. doi: https://doi.org/10.1007/s44199-023-00054-8
8. Петряйкина Е.Е., Лаптев Д.Н., Воронцова И.Г., и др. Сахарный диабет 1 типа у детей и подростков г. Москвы. Данные Московского сегмента Федерального регистра больных сахарным диабетом 2015-2020 гг. // Проблемы эндокринологии. — 2021. — Т. 67. — №6. — С. 113-123. [Petryaykina EE, Laptev DN, Vorontsova IG, et al. Diabetes mellitus type 1 in children and adolescents in Moscow. Data from
the Moscow Segment of the Federal Register of Diabetic Patients 2015-2020. Problems of Endocrinology. 2021;67(6):1 13-123. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/probl12795
9. Дедов И.И., Шестакова М.В., Петеркова В.А., и др. Сахарный диабет у детей и подростков по данным Федерального регистра Российской Федерации: динамика основных
эпидемиологических характеристик за 2013-2016гг // Сахарный диабет. — 2017. — Т. 20. — №6. — С. 392-402. [Dedov II, Shestakova MV, Peterkova VA, et al. Diabetes mellitus in children and adolescents according to the Federal diabetes registry in the Russian Federation: dynamics of major epidemiological characteristics for 2013-2016. Diabetes mellitus. 2017;20(6):392-402. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/DM9460
10. Misso ML, Egberts KJ, Page M, O'Connor D, Shaw J. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD005103. doi: https://doi.org/10.1002/14651858.CD005103.pub2
11. Емельянов А.О., Кураева Т.Л., Лаптев Д.Н., Петеркова В.А. Проспективное наблюдение эффективности и безопасности помповой инсулинотерапии у детей и подростков // Сахарный диабет. — 2010. — Т.48. — №3. — С. 143-146 [Emel'yanov AO, Kuraeva TL, Laptev DN, Peterkova VA. Prospective study of efficacy and safety of insulin pump therapy in children and adolescents. Diabetes mellitus. 2010;13(3):143-146. (In Russ.)]
doi: https://doi.org/10.14341/2072-0351-5503
12. Лаптев Д.Н., Емельянов А.О., Медведева Е.Д., и др. Длительный гликемический контроль и факторы, ассоциированные
с ответом на помповую инсулинотерапию у детей // Сахарный диабет. — 2021. — Т.24. — №2. — С. 122-132 [Laptev DN, Emelyanov AO, Medvedeva ED, et al. Long-term glycemic control and factors, associated with response to pump insulin therapy in children. Diabetes mellitus. 2021;24(2):122-132. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/DM12530
13. Лаптев Д.Н., Безлепкина О.Б., Демина Е.С., и др. Результаты клинической апробации системы FreeStyle Libre у детей
с сахарным диабетом 1 типа: улучшение гликемического контроля в сочетании со снижением риска тяжелой гипогликемии и диабетического кетоацидоза // Проблемы эндокринологии. — 2022. — Т. 68. — №3. — С. 86-92 [Laptev DN, Bezlepkina OB, Demina ES, et al. Evaluation of FreeStyle Libre in pediatric t1dm: improved glycemic control, reduction in diabetic ketoacidosis and severe hypoglycemia. Problems of Endocrinology. 2022;68(3):86-92. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/probl12877
14. Campbell FM, Murphy NP, Stewart C, Biester T, Kordonouri O. Outcomes of using flash glucose monitoring technology by children and young people with type 1 diabetes in
a single arm study. Pediatr Diabetes. 2018;19(7):1294-1301. doi: https://doi.org/10.1111/pedi.12735
ORIGINAL STUDY
Сахарный диабет I Diabetes Mellitus | 467
15.
16.
17.
Boucher SE, Gray AR, de Bock M, et al. Effect of 6 months' flash glucose monitoring in adolescents and young adults with type 1 diabetes and suboptimal glycaemic control: managing diabetes in a 'flash' randomised controlled trial protocol. BMC Endocr Disord. 2019;19(1):50. doi: https://doi.org/10.1186/s12902-019-0378-z Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A, et al. Sensor-Augmented Pump Therapy for A1C Reduction (STAR 3) Study. Diabetes Care. 2011;34(11):2403-2405. doi: https://doi.org/10.2337/dc11-1248 Abraham MB, Nicholas JA, Smith GJ, et al. Reduction in Hypoglycemia With the Predictive Low-Glucose Management System: A Long-term Randomized Controlled Trial in Adolescents
18.
19.
With Type 1 Diabetes. Diabetes Care. 2018;41(2):303-310.
doi: https://doi.org/10.2337/dc17-1604
Passanisi S, Lombardo F, Mameli C, et al. Safety, Metabolic and
Psychological Outcomes of Medtronic MiniMed 780GTM in Children,
Adolescents and Young Adults: A Systematic Review. Diabetes Ther.
2024;15(2):343-365. doi: https://doi.org/10.1007/s13300-023-01501-6
de Bock M, Codner E, Craig ME, et al. ISPAD Clinical Practice
Consensus Guidelines 2022: Glycemic targets and glucose
monitoring for children, adolescents, and young people
with diabetes. PediatrDiabetes. 2022;23(8):1270-1276.
doi: https://doi.org/10.1111/pedi.13455
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ [AUTHORS INFO]
*Князева Тила Тимуровна, н.с. [Tila T. Knyazeva, MD, researcher]; ORCID: https://orcid.org//0000-0003-0630-936X; e-library SPIN: 4357-4926; e-mail: [email protected]
Безлепкина Ольга Борисовна, д.м.н., проф. [Olga B. Bezlepkina, MD, PhD, Professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9621-5732; eLibrary SPIN: 3884-0945; e-mail: [email protected] Лаптев Дмитрий Никитич, д.м.н. [Dmitry N. Laptev, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4316-8546; Researcher ID: 0-1826-2013; Scopus Author ID: 24341083800; e-library SPIN: 2419-4019; e-mail: [email protected]
ЦИТИРОВАТЬ:
Лаптев Д.Н., Князева Т.Т., Безлепкина О.Б. Внедрение новых технологий инсулинотерапии и контроля гликемии в клинической практике в период 2016-2023 гг., и их влияние на достижение целевых показателей лечения у детей с сахарным диабетом 1 типа // Сахарный диабет. — 2024. — Т. 27. — №5. — C. 461-467. doi: https://doi.org/10.14341/DM13129
TO CITE THIS ARTICLE:
Laptev DN, Knyazeva TT, Bezlepkina OB. The introduction of new technologies for insulin therapy and glycemic control in clinical practice in the period 2016-2023, and their impact on achieving treatment targets in children with type 1 diabetes mellitus. Diabetes Mellitus. 2024;27(5):461-467. doi: https://doi.org/10.14341/DM13129
ИНСТИТУТ
вмц
Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Директор ГНЦ РФ ФГБУ НМИЦ эндокринологии - Основные направления деятельности Института:
член-корр. РАН Мокрышева Наталья Георгиевна диагностика, лечение и профилактика сахарного диабета
Преимущества лечения в Институте диабета ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России
Принцип системного обследования и лечения / комплексная помощь всех специалистов в области диабетологии и смежных специальностей
Принцип максимальной органопротекции / максимально эффективные методы лечения при минимальной травматизации Принцип непрерывного наблюдения / возможность пожизненного амбулаторного наблюдения и профилактической помощи в условиях НМИЦ эндокринологии
Отдел прогнозирования и инноваций диабета
• Обучение пациентов, врачей, медицинских сестер принципам управления сахарным диабетом и его осложнениями
• Обучение принципам помповой инсулинотерапии (в том числе беременных с сахарным диабетом)
• Наблюдение психотерапевта и психосоциальная реабилитация
Отделение эпидемиологии и регистра сахарного диабета
• Организационно-методическое сопровождение мониторинга сахарного диабета на территории Российской Федерации
• Информационно-аналитическая база данных всех клинических сведений о пациентах с сахарным диабетом в РФ
• Изучение ключевых демографических показателей (распространенности, заболеваемости, смертности) у пациентов с сахарным диабетом
• Программы обследования пациентов с сахарным диабетом
в регионах РФ в мобильном лечебно-диагностическом модуле «Диабет-центр»
Отделение диабетической ретинопатии и офтальмохирургии
• Лазерная коагуляция сетчатки
(90-95% эффективности при своевременном обращении)
• Хирургическое лечение катаракты методом факоэмульсификации хрусталика с имплантацией современных моделей
эластичных интраокулярных линз
• Операции при глаукоме
Действуем
ДИАБЕТА
и его осложнений с использованием высокотехнологичных методов медицинской помощи
Директор института диабета ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России - д.м.н., проф., акад. РАН Шестакова Марина Владимировна
Отдел кардиологии и сосудистой хирургии
• Современная диагностика сердечно-сосудистой патологии, включая коронарографию
• Интервенционные методы лечения (баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий)
• Программа клинико-диспансерного наблюдения и лечения больных с прогрессирующей сердечной недостаточностью
Отделение диабетической стопы
• Консервативное лечение ран стопы и голеней, профилактика ампутаций (90-95% эффективности при своевременном обращении)
• Хирургическое закрытие и пластика длительно не заживающих ран стопы
• Внутрисосудистое восстановление кровотока по артериям нижних конечностей
• Консультация врача-ортопеда с изготовлением индивидуальных стелек и обуви, подиатрический уход за кожей стопы
Отделение диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации
• Определение генетического риска, ранняя диагностика диабетической нефропатии и других заболеваний почек
• Профилактика прогрессирования диабетической нефропатии
• Заместительная почечная терапия (хронический гемодиализ)
• Посттрансплантационная реабилитация
на опережение!
117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11 м. Академическая +7495 500-00-90 www.endocrincentr.ru
ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России - уникальный ведущий в Российской Федерации и странах СНГ современный лечебно-диагностический и научно-исследовательский комплекс эндокринологического профиля
Центр аккумулирует самые современные научные достижения отечественных и зарубежных специалистов в области эндокринологии, проводит экспертный анализ научных достижений и координирует работу региональных эндокринологических-диабетологических центров
Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии предлагает услуги по предоставлению медицинской помощи на дому врача-эндокринолога
Консультации оказывают специалисты в области диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы, сахарного диабета, синдрома диабетической стопы, а также детские эндокринологи. В домашних условиях пациентам выполняются УЗИ щитовидной железы, УЗДГ артерий нижних конечностей, ЭКГ и необходимые лабораторные исследования.
Консультации на дому проводят специалисты, имеющие степени доктора медицинских наук, кандидата медицинских наук, а также врачи высшей категории.
В домашних условиях пациентам проводятся:
• лабораторная диагностика нарушений углеводного обмена
(включая гликозилированный гемоглобин - НЬА1с);
• коррекция таблетированной сахароснижающей терапии и инсулинотерапии;
• лечение трофических язв различной природы, в том числе при развитии синдрома диабетической стопы;
• терапия диабетической остеоартропатии (стопы Шарко) с наложением индивидуальной разгрузочной гипсовой повязки;
а диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы, включая ультразвуковое и гормональные исследования;
• консультирование по всему спектру эндокринной патологии (заболеваний гипофиза, надпочечников, половых желез) и др.
Вызов врача на дом возможен по Москве и Московской области ежедневно с 8.30 до 16.00, кроме субботы и воскресенья.
Оформить заявку и уточнить стоимость консультации можно по телефону:
8 (916) 996-74-60 или 8 (499) 500-00-90.
