CC BY
6
УДК 616-055:616.1
Е.В. ХАЗОВА, О.В. БУЛАШОВА
Казанский государственный медицинский университет, г. Казань
Влияют ли возраст и пол на фенотип хронической сердечной недостаточности?
Контактная информация:
Хазова Елена Владимировна — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней им. проф. С.С. Зимницкого Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-905-313-97-10, e-mail: [email protected]
Увеличение продолжительности жизни населения России сопровождается тенденцией постарения пациентов с ише-мической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Уделяется внимание гендерным различиям по вкладу отдельных характеристик в формирование клинического фенотипа сердечной недостаточности.
Цель исследования — определить особенности клинической картины хронической сердечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца с учетом пола и возраста.
Материал и методы. Обследовано 517 пациентов с ХСН и ишемической болезнью сердца обоего пола. Производилось сравнение клинических параметров пациентов с ХСН разных возрастных периодов, лиц мужского и женского пола.
Результаты. До достижения 60 лет ХСН преимущественно наблюдалась у мужчин, в группе старше 75 лет — у женщин (р < 0,001). С увеличением возраста уменьшалась доля никотин зависимых пациентов, снижалась величина метаболического индекса и толерантность к физической нагрузке. У пациентов с ХСН старшего возраста снижались гемоглобин и триглицериды (ТГ) крови. Выявлена обратная корреляция возраста и фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), конечного диастолического размера ЛЖ.
Среди мужчин чаще прослеживались табакокурение (р = 0,001), хроническая обструктивная болезнь легких (р = 0,001). У женщин ХСН сочеталась с сахарным диабетом (p < 0,001) и хронической болезнью почек (р = 0,001). Пациентки отличались по содержанию в крови общего холестерина, ТГ и холестерина крови, не относящегося к высокой фракции (р = 0,001, р = 0,023, р = 0,009). У мужчин были больше креатинин (р = 0,001) и мочевая кислота крови (р = 0,014).
Выводы. Исследование определило сердечную недостаточность с сохраненной ФВ ЛЖ у 61,5% мужчин и 74,6% женщин (р = 0,001); ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ — у 15,9 и 18,3% (р = 0,48); ХСН со сниженной ФВ ЛЖ — у 20,2 и 9,5% (р = 0,0008) соответственно.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, возраст, гендерные различия.
(Для цитирования: Хазова Е.В., Булашова О.В. Влияют ли возраст и пол на фенотип хронической сердечной недостаточности? Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 7, С. 85-95)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-7-85-95
E.V. KHAZOVA, O.V. BULASHOVA
Kazan State Medical University, Kazan
Do age and gender influence
the phenotype of chronic heart failure?
Contact details:
Emelin A.L. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Traumatology, Orthopedics and SES Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-905-313-97-10, e-mail: [email protected]
The increase in life expectancy of the Russian population is accompanied by a tendency of aging of patients with coronary heart disease (CHD) and chronic heart failure (CHF). Attention is paid to gender differences in the contributions of individual characteristics to the formation of the heart failure clinical phenotype.
The purpose to determine the features of the clinical picture of chronic heart failure in patients with coronary heart disease, taking into account gender and age.
Material and methods. 517 patients with CHF and coronary heart disease of both genders were examined. A comparison was made of clinical, laboratory, and instrumental parameters of patients with CHF of different age periods, males and females.
Results. Until the age of 60, CHF was predominantly observed in men, in the group older than 75 years in women (p < 0.001). With increasing age, the proportion of nicotine dependent patients decreased, as well as the value of the metabolic index and exercise tolerance. In older patients with CHF, the levels of hemoglobin and triglycerides (TG) in blood decreased. The inverse correlation was found between age and left ventricular ejection fraction (LVEF) and LV end-diastolic size.
Among men, tobacco smoking (p = 0.001) and chronic obstructive pulmonary disease (p = 0.001) were found more often. In women, CHF was combined with diabetes mellitus (p < 0.001) and chronic kidney disease (p = 0.001). Female patients differed in levels of general cholesterol, triglyceride and non-high fraction blood cholesterol (p = 0.001, p = 0.023, p = 0.009). Men had more creatinine (p = 0.001) and blood uric acid (p = 0.014).
Conclusions. The study identified heart failure with preserved LVEF in 61.5% of men and 74.6% of women; CHF with moderately reduced LVEF — in 15.9% and 18.3%, and CHF with reduced LVEF — in 20.2% and 9.5% (p = 0.003), respectively.
Key words: chronic heart failure, age, gender differences.
(For citation: Khazova E.V., Bulashova O.V. Do age and gender influence the phenotype of chronic heart failure? Practical medicine. 2022. T. 20, № 7, C. 85-95)
Список сокращений
АГ — артериальная гипертензия, АЛТ — аланина-минотрансфераза, вчСРБ — высокочувствительный С-реактивный белок, ДАД — диастолическое артериальное давление, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ИМТ — индекс массы тела, ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка, КДР — конечный диастолический размер левого желудочка, КСР — конечный систолический размер, ЛЖ — левый желудочек, ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка, РЛП — размер левого предсердия, РПЖ — размер правого желудочка, САД — систолическое артериальное давление, СД — сахарный диабет, СД в ЛА — систолическое давление в легочной артерии, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, СНнФВ — сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса, СНсФВ — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, СНу/сФВ — сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса, ОТС — относительная толщина стенки, ТГ — триглицериды, ТЗСЛЖ — толщина задней стенки ЛЖ, ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки, ФВ — фракция выброса, фК — функциональный класс, Фп — фибрилляция предсердий, ХБП — хроническая болезнь почек, хС не-ЛВп — липопротеины, не относящиеся к фракции высокой плотности, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ХС-ЛВП — холестерин липопротеинов высокой плотности ХС-ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности, ЧСС — частота сердечных сокращений, ЭхоКС — эхокар-диоскопия, ШОКС — шкала оценки клинического состояния.
Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в России неуклонно возрастает и имеет тесную ассоциацию с демографическими изменениями, в том числе постарением населения. Прогрессивно увеличивается не только заболеваемость, но и число случаев тяжелой сердечной недостаточности. Поляков Д.С. и соавт. показали, что за 20 лет наблюдения за репрезентативной выборкой Европейской части России число пациентов с ХСН любого функционального класса (ФК) увеличилось с 6,1 до 8,2% [1]. По данным многочисленных исследований встречаемость ХСН нарастает с возрастом: за несколько десятилетий средний возраст пациента увеличился с 64,0 (11,9) лет до 69,9 (12,2) лет. В РФ 65,5% случаев ХСН диагностируется в интервале 60-79 лет [2]. Следует отметить, что диагностика и лечение сердечной недостаточности в пожилом и старческом возрасте представляет определенные трудности в связи со многими коморбид-ными состояниями, часто с нарушениями не только
кардиоваскулярной, но и других жизненно важных функций, структурными изменениями органов и тканей в результате естественного старения [3]. Сердечная недостаточность признается независимым неблагоприятным в отношении выживаемости прогностическим фактором [4, 5]. Установлено, что смертность при хСн с увеличением возраста также возрастает: для 60 лет — 7,4% за год, для 80 лет — 19,5% [6, 7].
Не менее значимым в оценке фенотипа, течения и прогноза ХСН является гендерная принадлежность. Риск сердечной недостаточности в течение жизни не отличается у мужчин и женщин и оценивается в 21% для мужчин и 20% для женщин в возрасте 40 лет по данным Framingham Heart Study и 33% для мужчин и 29% для женщин в возрасте 55 лет по данным Rotterdam Study [8, 9]. Lam C.S.P. и соавт. (2019) подчеркивают пробелы в знаниях о специфических для каждого пола особенностях сердечной недостаточности, объясняя это малым количеством женщин, участвовавших в клинических исследованиях [10]. Согласно Heo S. и соавт. (2019), у женщин обычно больше симптомов, а у мужчин больше признаков ХСН [11]. В различных возрастных группах прослеживаются отличия в соотношении мужчины / женщины после 40 лет 2:1, старше 65 лет — 3:1, что связывают с меньшей продолжительностью жизни мужчин [12-14].
Цель исследования — установить особенности клинической картины хронической сердечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца с учетом пола и возраста.
Материал и методы
Объектом исследования были 517 пациентов с ХСН стабильного течения на фоне ИБС (без ухудшения симптомов / признаков в течение 3 месяцев) в возрасте от 35 до 88 лет (средний возраст 66,4 (10,4) лет). Комплексное обследование и лечение проводилось на клинической базе кафедры пропедевтики внутренних болезней им. проф. С.С. Зим-ницкого в отделениях ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ Во Казанский ГМУ МЗ РФ в соответствие с Хельсинской декларацией. Все пациенты перед началом исследования добровольно подписывали форму информированного согласия. Сердечная недостаточность верифицировалась согласно Российским рекомендациями по сердечной недостаточности 2018 г. [2]. В комплекс исследований вошли: тестирование по шкале оценки клинического состояния (ШОКС), электрокардиография, эхокардиоскопия (ЭхоКС) с оценкой основных параметров систолической и
диастолической функций миокарда. Определялась масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по формуле Devereux R.B. ММЛЖ = 0,8 * ((КДР+ТЗСЛЖ+ТМЖП)3-(КДР)3)) + 0,6. Сердечную недостаточность с сохраненной ФВ ЛЖ (СНсФВ) диагностировали при ФВ ЛЖ > 50%, с умеренно сниженной (СНу/сФВ) — 40-49% и с низкой (СНнФВ) — < 40%. Определение липидного спектра крови с расчетом уровня холестерина липопро-теинов низкой плотности (ХС-ЛНП) в ммоль/л по формуле Фридвальда, холестерина, не содержащего липопротеины высокой плотности (хС-неЛвП), ХС-ЛВП (ммоль/л), метаболического индекса по формуле по Ройтберга, ТГ (моль /л) х глюкоза крови натощак (ммоль/л)] / ХС-ЛВП2 (ммоль/л) [15]. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли по CKD-EPI, хроническую болезнь почек (хБп) верифицировали в соответствие с национальными рекомендациями 2012 г. [16]. Обструктивные нарушения дыхания диагностировались при ОФВ1 < 80%, ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% согласно Федеральным клиническим рекомендациям [17].
Статистический анализ производился с помощью программы Jamovi, version 2.3.16, 2022 г. Описательная часть в зависимости от вида распределения в виде среднего значения М и стандартного отклонения SD либо медианы (Ме), 25 и 75 перценти-ля (25-75%). Для проверки различий между двумя сравниваемыми парными выборками применялся U-критерий Манна — Уитни, между тремя группами — однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). При отклонении от нулевой гипотезы в качестве post 1пос теста использовался HSD-критерий Тьюки. Качественные показатели оценивались по критерию х2 и точного критерия Фишера. Различия между группами считались значимыми при р < 0,05.
Результаты
Мужчины с ХСН составили 52,4% (n = 271), возраст — 64,3 (9,76) года, женщины — 47,6% (n = 246), возраст — 68,8 (10,5) лет. Распределение лиц по возрастным периодам показало различия: в группе моложе 60 лет больше мужчин, чем женщин (36,9 и 20,7%). Возраст в интервале 60-75 лет не выявил гендерных различий (49,1 и 52%), в группе старше 75 лет было больше женщин, чем мужчин (14 и 27,2% соответственно), (х2 = 25,2, р < 0,001), табл. 1.
В группе моложе 60 лет чаще, чем в группе старше 75 лет наблюдалось табакокурение (р = 0,003), отмечалась лучшая переносимость физической нагрузки (р = 0,001), меньше симптомов ХСН (р = 0,001). Возраст 60-75 лет характеризовался большим индексом массы тела (ИМТ) (р = 0,001) и частотой сердечных сокращений (ЧСС), (р = 0,02). У каждого четвертого пациента старше 75 лет ХСН сочеталась с ХОБЛ или ХБП, каждый третий имел сахарный диабет (СД), (х2 = 7,81, р = 0,016) и фибрилляцию предсердий (ФП), (х2 = 8,75, р = 0,014), каждый второй — указание на инфаркт миокарда (ИМ), (х2 = 7,54, р = 0,028). В группе старше 75 лет чаще прослеживались III-IV ФК ХСН (х2 = 20,9,р = 0,001). С увеличением возраста уменьшалась доля курящих пациентов (х2 = 10,9, р = 0,004), пациентов с сопутствующей ХОБЛ (х2 = 8,01, р = 0,018), снижалась величина метаболического индекса (r = -0,152, р = 0,022), уменьшалось расстояние, пройденное за 6 мин. ИМТ и ШОКС прямо коррелировали с возрастом (r = 0,231, р = 0,001 и r = 0,162, р = 0,001), табл. 2.
Согласно результатам ШОКС пациенты старческого возраста чаще, чем пациенты с ХСН моло-
же 60 лет, отмечали жалобы на перебои в работе сердца (х2 = 8,8, р = 0,012), ортопноэ (х2 = 13,24, р = 0,001), хрипы в легких (х2 = 20,9, р = 0,001).
По мере увеличения возраста наблюдалось снижение уровня гемоглобина (г = -0,265, р = 0,001), ТГ (г = -0,129, р = 0,004), аланинаминотрансфе-разы (АЛТ), (г = -0,244, р = 0,001), альбумина (г = -0,263, р = 0,001) и коэффициента альбумин / глобулин (г = -0,190, р = 0,002), а также повышение а2-глобулина (г = 0,179, р = 0,004) крови (табл. 3).
По данным ЭхоКС с увеличением возраста наблюдается снижение величины ФВЛЖ (г = -0,123, р = 0,006, КДР ЛЖ (г = -0,129, р = 0,004), увеличение относительной толщины стенки (ОТС) ЛЖ (г = 0,189, р = 0,001), ТМЖП (г = 0,112, р = 0,013), ТЗСЛЖ (г = 0,104, р = 0,022), а также повышение систолического давления в легочной артерии (г = 0,251, р = 0,001), табл. 4.
Сравнение пациентов мужского и женского пола не выявило различий по функциональному классу ХСН и по результатам теста 6-минутной ходьбы. Частыми клиническими проявлениями ХСН были одышка (95%), сердцебиение (83%) и периферические отеки (76%). Женщины чаще обращали внимание на изменение массы тела за последнюю неделю и перебои в работе сердца (табл. 5).
Пациенты мужского и женского пола были сопоставимы по отягощенному в отношении сердечно-сосудистых заболеваний семейному анамнезу, частоте, перенесенного в прошлом ИМ и МИ, фП. Среди мужчин чаще прослеживалось курение (Х2 = 64,6, р = 0,001) и сочетание с ХОБЛ (х2 = 21,8, р = 0,001). Мужчины чаще женщин переносили в прошлом коронарные вмешательства (х2 = 17,8, р = 0,001). У женщин ХСН часто сочеталась с СД (х2 = 13,3, р < 0,001), наблюдались высокие показатели ИМТ (р = 0,011) и САД (р = 0,035). Метаболический индекс > 7 характеризовал 60% женщин и 50,4% мужчин (р = 0,15).
У пациентов женщин общий холестерин, ТГ, ХС-неЛВП, глюкоза были значимо выше, чем у мужчин (р = 0,001, р = 0,023, р = 0,009, р = 0,002 соответственно). У мужчин уровень креатинина (р = 0,001), мочевой кислоты (р = 0,014), билирубина (р = 0,001) и а2-глобулина (р = 0,042) определяемые в крови были выше, чем у женщин (табл. 6).
Средняя величина ФВ Лж женщин превышала таковую у мужчин (р = 0,001). Сердечная недостаточность с сохраненной ФВ ЛЖ выявлена у 61,5% мужчин и 74,6% женщин; ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ — у 20,6 и 16,4%, ХСН со сниженной ФВ ЛЖ — у 17,9 и 9% (х2 = 11,4, р = 0,003). Среднее значение ММЛЖ мужчин превышало таковое у женщин (р < 0,001), (табл. 7).
Обсуждение
Хроническая сердечная недостаточность является одной из важнейших проблем современной кардиологии и гериатрии. Встречаемость данной патологии увеличивается в старших возрастных группах, пропорционально распространенности ИБС и артериальной гипертензии (АГ) как основных причин сердечной недостаточности. Исследование гендерные аспектов ХСН у пациентов с ИБС не выявило различий по отягощенному семейному анамнезу, ранее перенесенному инфаркту миокарда, однако ХСН сопутствует преимущественно мужчинам среднего и пожилого, женщинам пожилого и старческого возрастов (х2 = 17,4, р < 0,001).
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с ХСН различных возрастных групп Table 1. Clinical characteristic of patients with CHF of various age groups
Показатель Исследуемые группы по возрасту р
< 60 лет n = 151 60-75 лет n = 261 > 75 лет n = 105
Мужчины / женщины, абс. 100/51 133/128 38/67 0,001
Длительность ХСН, г., Ме [25; 75%] 5 [2;6] 7 [5;10] 10 [5;13] 0,001
I ФК ХСН, % 6,5% 1,8% 1% 0,001
II ФК ХСН, % 49,6% 37,5% 21% 0,00002
III ФК ХСН, % 36,7% 44,1% 58,1% 0,003
ФК ХСН, % 7,2% 16,5% 20% 0,009
ХОБЛ, % 14,4% 26% 26,7% 0,0018
ХБП, % 18,7% 22,3% 25,7% 0,327
Сахарный диабет, % 15,2% 22,6% 29,5% Pi-2 = 0,129 р2-2 = 0,412 Р1-3 = 0,016
Инфаркт миокарда в анамнезе, % 35,8% 48,8% 49,5% Р1_2 = 0,028 Р2-3 = 0,995 р1-3 = 0,065
Фибрилляция предсердий, % 17,9% 30,7% 29,5% Pi-2 = 0,145 р2-2 = 0,266 Р1-3 = 0,009
Мозговой инсульт в анамнезе, % 6% 8,8% 9,5% Pi-2 = 0,681 р2-2 = 0,986 = 0,839
Отягощенная наследственность, % 42,4% 37,9% 28,6% р12 = 0,494 Р2-2 = 0,746 Р2-3 = 0,246
Табакокурение, % 23,2% 15,7% 9,5% Pi-2 = 0,069 Р2-2 = 0,242 Р1-3 = 0,003
Стентирование коронарных артерий в анамнезе 16,6% 13,8% 8,6% Pi-2 = 0,367 Р2-2 = 0,561 Р^ = 0,102
САД, мм рт. ст., М 145 (26,4) 145 (24) 144 (22,4) Р1-2 = 0,962 Р12 = 0,899 Р2-3 = 0,985
ДАД, мм рт. ст., М 87,8 (13,8) 86 (12,7) 84,4 (13,5) Р1-2 = 0,514 Р1-2 = 0,657 = 0,206
ЧСС, уд. в мин., М 78,1 (13,7) 82,2 (17,5) 78,3 (13,9) Р1_2 = 0,02 Р2-3 = 0,092 Р^ = 0,916
6 минутный тест ходьбы, м., М (SD) 297 (105) 253(107) 220 (107) Р1-2 = 0,001 р2-з = 0,027 Р2_3 = 0,001
Индекс массы тела, кг/м2, М (SD) 26,4 (6,82) 28,6 (5,05) 26,8 (4,6) Р1_2 = 0,001 Р2-з = 0,024 Р1-3 = 0,823
Метаболический индекс, б., Ме [25;75%] 8,59 [5,22; 12,7] 7,27 [4,11; 13,9] 5,36 [2,91; 9,03] Р12 = 0,864 Р1-2 = 0,407 Р2-3 = 0,615
ШОКС, б., Ме [25;75%] 4,0 [3;4] 5,0 [3;5] 6,0 [4;6] Р1_2 = 0,018 Р2-3 = 0,543 Р1-3 = 0,005
Примечание: жирным текстом отмечены значимые различия между группами: р12 — сравнение пациентов с ХСН в возрасте < 60 и 60-75 лет, р23 — сравнение пациентов с ХСН в возрасте 60-75 и > 75 лет, р13 — сравнение пациентов с ХСН в возрасте < 60 и > 75 лет. ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление.
Note: significant differences between the groups are marked in bold. р12 - comparison between patients with CHF aged < 60 and 60-75, р2-3 — comparison between patients with CHF aged 60-75 and > 75, р13 — comparison between patients with CHF aged < 60 and > 75. ДАД — diastolic arterial pressure, САД — systolic arterial pressure.
Таблица 2. Клинические симптомы и признаки пациентов с ХСН разных возрастных групп Table 2. Clinical symptoms and features of patients with CHF of various age groups
Симптомы/признаки ХСН Количество пациентов абс (%) р
< 60 лет n = 131 60-75 лет n = 244 > 75 лет n = 114
Одышка, п (%) 126 (96,2%) 233 (95,5%) 108 (94,7%) 0,055
Изменение веса за последнюю неделю, п (%) 16 (12,2%) 42 (17,2%) 20 (17,5%) 0,385
Жалобы на перебои в работе сердца, п (%) 65 (49,6%) 156 (63,9%) 74 (64,9%) 0,012
Положение в постели С приподнятым головным концом 60 (45,8%) 127 (52,3%) 58 (50,9%) 0,001
Просыпается от удушья 15 (11,5%) 42 (17,3%) 25 (21,9%)
Ортопноэ, п (%) 7 (5,3%) 11 (4,5%) 10 (8,8%)
Набухшие шейные вены, п (%) 9 (7%) 21 (8,6%) 8 (7%) 0,807
Хрипы в легких, п (%) 8 (6%) 45 (18,4%) 32 (28%) 0,001
Наличие ритма галопа 19 (14,5%) 43 (17,6%) 22(19,3%) 0,591
Увеличение печени, п (%) 43 (32,8%) 92 (37,7%) 38 (33,3%) 0,52
Периферические отеки, в том числе пастозность, п (%) 96 (73,3%) 187 (76,3%) 90 (78,9%) 0,083
Уровень САД < 100 мм рт. ст., п (%) 3 (2,3%) 8 (3,3%) 3 (2,6%) 0,77
Примечание: жирным текстом отмечены значимые различия между группами. Note: significant differences between the groups are marked in bold.
Данные нашего исследования согласуются с работами, проведенными ранее у пациентов с ХСН при ИБС, а также неишемической этиологии. Так, описан гендерный контраст по распространенности сердечной недостаточности в возрасте до 60 лет: ХСН регистрировалась у мужчин чаще, чем у женщин, что связывали с дебютом ИБС и АГ у мужчин в более раннем возрасте [18, 19]. У женщин развитие ХСН в более позднем возрасте ряд авторов объясняли наличием изолированной систолической ги-пертензии вследствие снижения эстрогенов и ослабления их кардиопротективного эффекта [20, 21]. В исследовании NHANES (2013-2016) показана большая распространенность ХСН у мужчин всех возрастных групп, за исключением пациентов 4059 лет [22]. Исследование ЭПОХА демонстрирует большую распространенность ХСН у женщин всех возрастных группа, превышая аналогичный показатель среди мужчин почти в два раза [23].
В качестве ведущих жалобам пациенты отмечали одышку (95%), сердцебиение (83%) и периферические отеки (76%). Схожие данные приведены в публикации Фомина И.В. (2016), где пациенты с ХСН преимущественно отмечали одышку (93,0%), сердцебиение (68,9%) и слабость (59,4%) [19]. В настоящей работе проведен анализ клинических симптомов больных хСн с учетом пола и возраста.
Было выявлено, что частыми симптомами / признаками ХСН у пациентов старше 75 лет были жалобы на перебои в работе сердца (х2 = 8,8, р = 0,012), положение ортопноэ (х2 = 13,24, р = 0,001), хрипы в легких (х2 = 20,9, р = 0,001), по сравнению с пациентами моложе 60 лет. Кроме того, женщины значимо чаще обращали внимание на изменение веса и перебои в работе сердца.
В работе Cediel G. и соавт. (2021) сообщается о наличии гендерных различий в концентрации в плазме биомаркеров [24]. В проведенном исследовании у женщин общий холестерин, ТГ и ХС-неЛВП были значимо выше такого у мужчин (р = 0,001, р = 0,023 и р = 0,009 соответственно). Глюкоза крови у женщин превышала таковую у мужчин (р = 0,002). Креатинин (р = 0,001), мочевая кислота (р = 0,014), билирубин (р = 0,001) и а2-глобулин (р = 0,042) у мужчин были выше, чем у женщин.
Доля пациентов с ХСН с сохраненной фракцией выброса ЛЖ увеличивается независимо от пола и достигает более половины случаев [25]. Одним из значимых отличий признается у женщин фенотип ХСН с сохраненной фракцией выброса ЛЖ. В данном исследовании у женщин ФВ ЛЖ была больше, чем у мужчин (50,6 (10,5)% и 54,3 (9,13%), р = 0,001). Сердечная недостаточность с сохраненной ФВ ЛЖ диагностирована у 61,5% мужчин и
Таблица 3. Лабораторные параметры крови пациентов с ХСН разных возрастных групп Table 3. Laboratory parameters of blood in patients with CHF of various age groups
Показатель Референсные значения Исследуемые группы р
< 60 лет n = 151 60-75 лет n = 261 > 75 лет n = 105
Гемоглобин г/л, М^) 120,00-165,00 144 (22,1) 135 (19,5) 129 (21,5) рЬ2 = 0,001 р2-з = 0,041 рьз = 0,001
Общий холестерин, ммоль/л, М(SD) < 4,50 5,17 (1,42) 5,18 (1,32) 5,20 (1,37) РЬ2 = 0,997 р2_3 = 0,992 Рьз = 0,984
Триглицериды, ммоль/л, М(SD) < 1,70 2,04 (1,1) 1,71 (1,0) 1,62 (0,9) РЬ2 = 0,071 Р2-3 = 0,892 р^з = 0,042
ХС-ЛВП, ммоль/л, М^) > 1,00 1,2 (0,38) 1,15 (0,37) 1,28 (0,37) РЬ2 = 0,558 Р2-3 = 0,038 Р2-3 = 0,403
ХС-ЛНП, ммоль/л, М^) < 2,6 ммоль/л 3,11 (1,26) 3,35 (1,26) 3,25 (1,19) Рь2 = 0,423 р2-з = 0,760 рЬ3 = 0,801
ХС-неЛВП, ммоль/л, М^) < 3,4 ммоль/л 4,13 (1,47) 4,23 (1,34) 4,04 (1,27) Рх-2 = 0,841 р2_2 = 0,599 Р2-3 = 0,927
вчСРБ, мг/л, Ме [25;75%] 0,00-5,00 3 27 [1,52'; 8,79] 5,31 [1,99; 13,3] 4,6 [2,12; 10,8] Рь2 = 0,21 Р2-3 = 0,908 Р2-3 = 0,160
Глюкоза, ммоль/л, М 4,10-6,20 6,2 (1,99) 6,43 (2,07) 6,81 (2,82) Р1-2 = 0,624 Р2-3 = 0,285 Р2-3 = 0,087
Билирубин, мкмоль/л, Ме [25; 75%] 5,00-21,00 12,6 [9;18] 12,4 [9;16,1] 11,4 [8,9;15,8] Р1-2 = 0,998 Р2-3 = 0,453 Р2-3 = 0,567
Креатинин, мкмоль/л, М (SD) 58,0-96,0 101(55,7) 96,8(41,0) 103(33,8) Р1-2 = 0,631 Р2-3 = 0,399 Р2-3 = 0,923
СКФ, мл/мин/1,73м2, М 74,6(19,2) 65,8(17,8) 54,7(16,4) р1-2 = 0,001 р2-2 = 0,001 Р,-3 = 0,001
Мочевая кислота, мкмоль/л, М (SD) 208,3-428,4 409(144) 381(100) 406(137) Р1-2 = 0,293 Р2-3 = 0,395 Р2-3 = 0,994
Общий белок, г/л, М 66,0-83,0 71,2(8,48) 70,0(7,2) 69,1(9,27) Р1-2 = 0,974 Р--3 = 0,16 Р^ = 0,166
Примечание: жирным текстом отмечены значимые различия между группами. р12 — сравнение пациентов с ХСН в возрасте < 60 и 60-75 лет, р23 — сравнение пациентов с ХСН в возрасте 60-75 и > 75 лет, р13 — сравнение пациентов с ХСН в возрасте < 60 и > 75 лет, вчСРБ — высокочувствительный С-реактивный белок.
Note: significant differences between the groups are marked in bold. р1-2 — comparison between patients with CHF aged < 60 and 60-75, р — comparison between patients with CHF aged 60-75 and > 75, р13 — comparison between patients with (CHF aged < 60 and > 75. вчСРБ — Ultra-sensitive C-reactive protein.
Таблица 4. Структурно-функциональные параметры сердца пациентов с ХСН разных возрастных групп
Table 4. Structural-functional parameters of heart in patients with CHF of various age groups
Показатель Референсные значения Исследуемые группы р
< 60 лет n = 151 60-75 лет n = 261 > 75 лет n = 105
КСР, см, M(SD) 2,30-3,60 3,77 (0,83) 3,82 (0,88) 3,64 (0,78) Р1.2 = 0,847 Р2_2 = 0,143 р^ = 0,448
КДР, см, М (SD) 3,70-5,60 5,26 (0,76) 5,2 (0,81) 5,0 (0,73) Рх.2 = 0,766 р2-2 = 0,052 р1-З = 0,022
РЛП, см, М (SD) 2,30-3,70 3,94 (0,63) 3,95 (0,68) 4,01 (0,6) РЬ2 = 0,986 Р2-2 = 0,671 Pi-3 = 0,646
ФВ ЛЖ, %, М (SD) 50-70 53,9 (9,77) 52,1 (9,88) 51,3 (10,8) P1-2 = 0,22 P2-3 = 0,758 P,-3 = 0,104
СН-сФВ, % > 50% 72,2% 67,4% 62,7% 0,3
СНу/сФВ, % 40-49% 16,5% 15,5% 21,6% 0,38
СНнФВ, % < 40% 11,3% 17,1% 15,7% 0,32
РПЖ, см, М (SD) 2,50-3,00 2,84 (0,49) 2,78 (0,46) 2,74 (0,41) P1-2 = 0,472 P2-2 = 0,723 P1-3 = 0,216
СД в ЛА, мм рт. ст., М (SD) 23-26 32,1 (12,5) 36,7 (14,8) 40,9 (15,7) р^ = 0,044 P2-3 = 0,065 р1.3 = 0,001
ТМЖП, см, М (SD) 0,60-1,10 1,15 (0,25) 1,16 (0,21) 1,18 (0,25) P1-2 = 0,915 P2-3 = 0,530 P,-3 = 0,401
ТЗСЛЖ, см, М (SD) 0,60-1,10 1,06 (0,23) 1,06 (0,18) 1,1 (0,18) P1-2 = 0,971 P2-3 = 0,25 РЬ3 = 0,244
ММЛЖ, г, М (SD) муж., 88-224 жен., 67-162 254 (83,2) 198 (82,4) 244 (85,4) 221 (69,4) 227 (74,9) 222 (62,6) РЬ2 = 0,799 P2-2 = 0,710 P2-3 = 0,430
ОТС ЛЖ, М (SD) <0,42 0,43 (0,1) 0,43 (0,1) 0,47 (0,11) P1-2 = 0,704 р2.3 = 0,011 р^ = 0,004
ИММЛЖ, г/м2, М (SD) муж. < 115 жен. < 95 121 (40,2) 97,7 (47,9) 122 (44,5) 115 (45,7) 118 (42,2) 129 (40,9) P1-2 = 0,604 рм = 0,459 P2-3 = 0,153
Примечание: жирным текстом отмечены значимые различия между группами. р1с — сравнение пациентов с ХСН в возрасте < 60 и 60-75 лет, р23 — сравнение пациентов с ХСН в возрасте 60-75 и > 75 лет, р13 — сравнение пациентов с ХСН в возрасте <60 и > 75 лет. ИММЛЖ — индекс ММЛЖ, КСР — конечный систолический размер, РЛП — размер левого предсердия, РПЖ — размер правого желудочка, СД в ЛА — систолическое давление в легочной артерии.
Note: significant differences between the groups are marked in bold. р12 — comparison between patients with CHF aged < 60 and 60-75, р2-3 — comparison between patients with CHF aged 60-75 and > 75, р13 — comparison between patients with CHF aged < 60 and > 75. ИММЛЖ — left ventricular mass index, КСР — end-systolic dimension, РЛП — left atrial dimension, РПЖ — right atrial dimension, СД в ЛА — pulmonary artery systolic pressure.
Таблица 5. Гендерные особенности клинического портрета пациентов с ХСН Table 5. Gender features of a clinical characteristic of patients with CHF
Показатель Мужчины n = 271 Женщины n = 246 р
Длительность ХСН 5,0 [5;10] 8,0 [5;10] 0,013
I ФК ХСН, % 8 (3%) 7 (2,8%) 0,86
II ФК ХСН, % 103 (38,1%) 90(36,4%) 0,68
III ФК ХСН, % 124 (45,9%) 109 (44,1%) 0,68
^ФК ХСН, % 35 (13%) 41 (16,6%) 0,74
ХОБЛ, % 30,6% 14,6% 0,001
ХБП, % 20,7% 25,9% 0,157
Сахарный диабет, % 15,1% 28,7% 0,001
Инфаркт миокарда, % 47,2% 42,7% 0,299
Фибрилляция предсердий, % 26,2% 27,3% 0,769
Мозговой инсульт, % 7,4% 8,9% 0,525
Отягощенная наследственность, % 37,6% 36,8% 0,851
Табакокурение,% 29,2% 2,8% 0,001
Стентирование коронарных артерий в анамнезе, % 19,6% 6,9% 0,001
САД, мм рт. ст., М^) 143 (23,6) 147 (25,1) 0,035
ДАД, мм рт. ст., М^) 85,6 (13,5) 86,9 (12,9) 0,242
ЧСС, уд. в мин, М^) 78,8 (16,0) 81,8 (15,6) 0,035
6-минутный тест ходьбы, м, М (SD) 258 (109) 261 (111) 0,722
Индекс массы тела, кг/м2, М (SD) 28,2(5,27) 29,5 (5,74) 0,011
Метаболический индекс, Ме [25; 75%] 7,05 [3,99; 11] 8,11 [4,85; 14,8] 0,061
ШОКС, б., Ме [25; 75%] 5,0 [3; 5] 5,0 [3; 5] 0,662
Примечание: жирным текстом отмечены значимые различия между группами. Note: significant differences between the groups are marked in bold.
Таблица 6. Лабораторные показатели крови пациентов с ХСН мужского и женского пола Table 6. Laboratory parameters of blood in patients with CHF of male and female gender
Показатель Референсные значения Исследуемые группы р
Мужчины n = 271 Женщины n = 246
Гемоглобин, г/л, М (SD) 120,00-165,00 143 (20) 128 (20) 0,001
Общий холестерин, ммоль/л, М (SD) < 4,50 4,99 (1,31) 5,4 (1,38) 0,001
Триглицериды, ммоль/л, М (SD) < 1,70 1,6 (0,89) 2,03 (1,12) 0,001
ХС-ЛВП, ммоль/л, М > 1,00 1,17 (0,359) 1,22 (0,39) 0,193
ХС-ЛНП, ммоль/л, М < 2,6 ммоль/л 3,17 (1,21) 3,38 (1,29) 0,173
ХС-неЛВП, ммоль/л, М < 3,4 ммоль/л 3,98 (1,32) 4,39 (1,38) 0,009
вчСРБ, мг/л, Ме [25; 75%] 0,00-5,00 5,0 [2,04; 11,3] 4,25 [1,7; 10,2] 0,27
Глюкоза, ммоль/л, М (SD) 4,10-6,20 6,08 (1,7) 6,87 (2,67) 0,002
Билирубин, мкмоль/л, Ме [25; 75%] 5,00-21,00 13,4 [9,7; 19,2] 10,7 [7,9; 14,0] 0,001
Креатинин, мкмоль/л, М (SD) 58,0-96,0 104 (46,3) 94 (40,7) 0,001
СКФ, мл/мин/1,73м2, М 60,9 (18,8) 59,8 (17,9) 0,001
Мочевая кислота, мкмоль/л, М (SD) 208,3-428,4 410 (129) 374 (111) 0,014
Примечание: жирным текстом отмечены значимые различия между группами. Note: significant differences between the groups are marked in bold.
74,6% женщин; умеренное снижение ФВ ЛЖ — у 18,3 и 15,9%, сниженная ФВ ЛЖ — у 20,2 и 9,5% соответственно (х2 = 12,9, р = 0,002). Аналогичные данные приведены Фоминым И.В. (2016). ФВ ЛЖ мужчин ниже, чем у женщин (46,4 (13,3)%, и 53,3 (12,2)%, р < 0,001) [19]. Lam CSP и соавт. (2019) также отмечают о предрасположенности мужчин к СНнФВ [11]. Преобладание СНсФВ у женщин старше 60 лет с АГ и избыточной массой тела отмечено Душиной А.Г. и соавт. (2019), тогда как умеренно сниженной и СНнФВ чаще характеризовало мужчин без ожирения [26].
В условиях увеличения продолжительности жизни экспоненциально возрастает вероятность присоединения сопутствующих заболеваний, преимущественно у лиц среднего (93%) и пожилого возраста (98%) [27]. В исследовании выявлено больше ко-морбидных состояний у пациентов старше 75 лет: у каждого четвертого — ХОБЛ или ХБП, каждого третьего — СД или ФП, у каждого второго — перенесенный ИМ. Следующие гендерные различия были
найдены: у 30,6% мужчин сочетание ХСН с ХОБЛ, у 32,2% женщин — с СД.
Выводы
Исследования последних лет продемонстрировали существование половых и возрастных различий в клинической картине, факторах риска, прогнозе ХСН. Анализ клинических, лабораторных и инструментальных данных позволяет улучшить знания о гендерных и возрастных аспектах клинической картины сердечной недостаточности. Проведенное исследование подтверждает многофакторность и значительные изменения в органных системах пожилых пациентов, а также значение пола пациента, влияющих на развитие и течение сердечной недостаточности.
Хазова Е.В.
https://orcid.org/0000-0001-8050-2892
Булашова О.В.
https://orcid.org/0000-0002-7228-5848
Таблица 7. Структурно-функциональные параметры сердца пациентов с ХСН мужского и женского пола
Table 7. Structural-functional parameters of heart in patients with CHF of male and female gender
Показатель Референсные значения Мужчины n = 271 Женщины n = 246 р
КСР, см, М (SD) 2,30-3,60 3,97 (0,913) 3,54 (0,697) 0,001
КДР, см, М (SD) 3,70-5,60 5,34 (0,832) 4,98 (0,685) 0,001
РЛП, см, М (SD) 2,30-3,70 4,05 (0,69) 3,86 (0,57) 0,001
ФВ ЛЖ, %, М (SD) 50-70 50,6 (10,5) 54,3 (9,13) 0,001
СН-сФВ, % > 50% 61,5% 74,6% 0,001
СНу/сФВ, % 40-49% 18,3% 15,9% 0,48
СНнФВ, % < 40% 20,2% 9,5% 0,0008
РПЖ, см, М (SD) 2,50-3,00 2,88 (0,47) 2,68 (0,42) 0,001
СД в ЛА, мм рт. ст., М (SD) 23-26 37,8 (15,2) 35,2 (14,2) 0,206
ТМЖП, см, М (SD) 0,60-1,10 1,16 (0,247) 1,16 (0,213) 0,586
ТЗСЛЖ, см, М (SD) 0,60-1,10 1,07 (0,195) 1,07 (0,192) 0,863
ММЛЖ, г, М (SD) муж., 88-224 жен., 67-162 244 (83,3) 219 (70,1) 0,001
ОТС ЛЖ, М (SD) < 0,42 0,42 (0,11) 0,45 (0,09) 0,002
ИММЛЖ, г/м2, М (SD) муж. < 115 жен.< 95 121 (42,5) 117 (45,6) 0,238
Примечание: жирным текстом отмечены значимые различия между группами. Note: significant differences between the groups are marked in bold.
Литература
1. Поляков Д.С., Фомин И.В., Беленков Ю.Н. и др. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что изменилось за 20 лет наблюдения? Результаты исследования ЭПОХА-ХСН // Кардиология. - 2021. - Т. 61 (4). - С. 4-14.
2. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и др. Клинические рекомендации ОССН — РКО — РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). диагностика, профилактика и лечение // Кардиология. — 2018. — Т. 58 (6S). — С. 8-158.
3. Орлова Я.А., Ткачёва О.Н., Арутюнов Г.П. и др. Особенности диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста. Мнение экспертов Общества специалистов по сердечной недостаточности, Российской ассоциации геронтологов и гериатров и Евразийской ассоциации терапевтов // Кардиология. — 2018. — Т. 58 (S12). — С. 42-72.
4. Lee S.J. Development and Validation of a Prognostic Index for 4-Year Mortality in Older Adults // JAMA. — 2006. — Vol. 295 (7). — P. 801.
5. Rich M.W. Geriatric Heart Failure: A Call for Papers // Journal of Cardiac Failure. — 2016. — Vol. 22 (4). — P. 247-248.
6. Curtis L.H., Whellan D.J., Hammill B.G. et al. Incidence and Prevalence of Heart Failure in Elderly Persons, 1994-2003 // Archives of Internal Medicine. — 2008. — Vol. 168 (4). — P. 418-424.
7. Jhund P.S., Maclntyre K., Simpson C.R. et al. Long-term trends
in first hospitalization for heart failure and subsequent survival between 1986 and 2003: a population study of 5.1 million people // Circulation. — 2009. — Vol. 119 (4). — P. 515-523.
8. Lloyd-Jones D.M., Larson M.G., Leip E.P. et al. Framingham Heart S. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study // Circulation. — 2002. — Vol. 106. — P. 3068-3072.
9. Bleumink G.S., Knetsch A.M., Sturkenboom M.C. et al. Quantifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure The Rotterdam Study // Eur Heart J. — 2004. — Vol. 25. — P. 1614-1619.
10. Lam C.S.P., Arnott C., Beale A.L. et al. Sex differences in heart failure // Eur Heart J. — 2019. — Vol. 40 (47). — P. 3859-3868.
11. Heo S., Shin M.S., Hwang S.Y. et al. Sex differences in heart failure symptoms and factors associated with heart failure symptoms // J Cardiovasc Nurs. — 2019. — Vol. 34 (4). — P. 306-312.
12. Razzolini R., Lin C.D. Gender differences in heart failure // Ital. J. Gender-Specific. Med. — 2015. — Vol. 1. — Р. 15-20.
13. Беленков Ю.Н., Фомин И.В., Мареев В.Ю. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации — данные ЭПОХА-ХСН (ч. 2) // Сердечная недостаточность. — 2006. — T. 7, № 3. — C. 3-7.
14. Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н., Фомин И.В. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации — данные ЭПОХА-ХСН // Сердечная недостаточность. — 2006. — T. 7, № 1. — C. 112-115.
16. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Нефрология. — 2012. — T. 16, № 1. — C. 89-115.
17. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Чикина С.Ю. и др. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по использованию метода спирометрии // Пульмонология. — 2014. — № 6. — С. 11-24.
18. Rodriguez F., Wang Y., Johnson C.E., Foody J.M. National patterns of heart failure hospitalizations and mortality by sex and age // J Card Fail. — 2013. — Vol. 19 (8). — C. 542-549.
19. Фомин И.В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать // Российский кардиологический журнал. — 2016. — Т. 21, № 8 (136). — С. 7-13.
20. Sandberg K., Ji H. Sex differences in primary hypertension // Biol. Sex. Differ. — 2012. — Vol. 3, № 1. — Р. 1-21.
21. Keller K.M., Howlett S.E. Sex Differences in the Biology and Pathology of the Aging Heart // Can. J. Cardiol. — 2016. — Vol. 32 (9). — Р. 1065-1073.
22. Benjamin E.J., Muntner P., Alonso A. et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update: A Report From the American Heart Association // Circulation. — 2019. — Vol. 139 (10). — P. e56-e66.
23. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. и др. Истинная распространенность ХСН в европейской части Российской Федерации (госпитальный этап) // Сердечная недостаточность. — 2011. — Т. 64, № 2. — С. 63-68.
24. Cediel G., Codina P., Spitaleri G. et al. Gender-Related Differences in Heart Failure Biomarkers // Front Cardiovasc Med. — 2021. — Vol. 7. — P. 617-705.
25. Dunlay S.M., Roger V.L., Redfield M.M. Epidemiology of heart failure with preserved ejection fraction // Nature reviews Cardiology. — 2017. — Vol. 14 (10). — P. 591-602.
26. Душина А.Г., Лопина Е.А., Либис Р.А. Особенности хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка // Российский кардиологический журнал. — 2019. — Vol. (2). — C. 7-11.
27. Hopper I., Kotecha D., Chin K.L. et al. Comorbidities in Heart Failure: Are There Gender Differences? // Curr Heart Fail Rep. — 2016. — Vol. 13 (1). — P. 1-12.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
В 2022 Г. ВЫРОС СПРОС РОССИЯН НА АНТИДЕПРЕССАНТЫ И УСПОКОИТЕЛЬНЫЕ
По данным Национальной системы цифровой маркировки товаров «Честный знак», в 2022 г. россияне стали чаще приобретать в аптеках лекарственные средства, применяемые прежде всего для терапии депрессии. Так, за 9 месяцев этого года россияне купили 8,4 млн упаковок антидепрессантов, что на 48% больше, чем за аналогичный период прошлого года. Сумма затрат жителей России на эти лекарства в 2022 г. оказалась на 70% больше, чем в прошлом году, и достигла 5 млрд рублей.
За 9 месяцев 2022 г. в России наблюдается значительный рост производства отечественных препаратов для терапии депрессии — на 24% в сравнении с аналогичным периодом прошлого года. Импорт также демонстрирует позитивную динамику — прирост на 42% в сравнении с январем-сентябрем 2021 г. Совокупный рост поставок антидепрессантов на отечественный рынок составил 32%. Также за 9 месяцев 2022 г. наблюдается рост потребления и в сегменте успокоительных препаратов — на 44% больше, чем за тот же период прошлого года. В период с января по сентябрь этого года россияне купили 108 млн упаковок таких лекарств, потратив 13,9 млрд рублей (+56% к прошлому году).
Источник: meddaily.ru
