CC BY
0
Анестезиология и реаниматология Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2021, №6, с. 35-42 2021, No. 6, pp. 35-42
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106135 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106135
Влияние высокой торакальной эпидуральной анестезии на чувствительность пациентов к инфузионной терапии в коронарной хирургии: проспективное рандомизированное контролируемое исследование
© Д.А. ВОЛКОВ1, 2, К.В. ПАРОМОВ2, М.Ю. КИРОВ1, 2
'ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, Россия; 2ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», Архангельск, Россия
РЕЗЮМЕ
Использование высокой торакальной эпидуральной анестезии (ВТЭА) при аортокоронарном шунтировании (АКШ) на работающем сердце может обеспечить эффективную анальгезию и привести к снижению числа интраоперационных и послеоперационных осложнений. Тем не менее гемодинамические эффекты ВТЭА должны быть дополнительно изучены. Цель исследования. Оценить влияние ВТЭА на чувствительность к инфузионной терапии пациентов после АКШ на работающем сердце.
Материал и методы. В проспективное рандомизированное контролируемое исследование включены 70 пациентов, которым выполнено плановое АКШ на работающем сердце. Пациентам контрольной группы (n=35) проводили общую анестезию севофлураном (1 MAC) и фентанилом (1—2 мкг на 1 кг массы тела в час), пациентам исследуемой группы (n=35) — общую анестезию в комбинации с ВТЭА на уровне 2—5-го грудных сегментов ропивакаином 0,5% в дозе 1 мг на 1 кг массы тела; после операции осуществляли инфузию ропивакаина 0,2% со скоростью 3—6 мл/ч в течение 24 ч. Для оценки сердечного индекса (СИ) использовали катетер Свана—Ганца. Для оценки чувствительности пациентов к инфузионной терапии после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии применяли тесты с пассивным подъемом ног (ППН) и с инфу-зионным болюсом (7 мл кристаллоидов на 1 кг массы тела), а также индекс вариабельности плетизмограммы (ИВП). К ре-спондерам относили пациентов с приростом СИ после теста >10% и снижением ИВП >6%.
Результаты. После проведения теста ППН количество респондеров в контрольной и исследуемой группах не различалось (х2=0,28, p=0,6 при оценке СИ и х2=0,6, p=0,4 при оценке ИВП). В ходе теста с инфузионным болюсом распределение респондеров и нересподеров также не выявило межгрупповых различий в зависимости от использования ВТЭА (х2=2,55, p=0,11 при оценке СИ и х2=0,4, p=0,5 при оценке ИВП). Показатели гемодинамики, уровни лактата, ScvO2 и Pv-aCO2 не различались у пациентов контрольной и исследуемой групп.
Выводы. В раннем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования на работающем сердце высокая торакальная эпидуральная анестезия не оказывает статистически значимого влияния на чувствительность пациентов к инфу-зионной нагрузке.
Ключевые слова: кардиохирургия, высокая торакальная эпидуральная анестезия, инфузионная терапия, восприимчивость к инфузионной нагрузке, пассивный подъем ног, инфузионный болюс.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Волков Д.А. — https://orcid.org/0000-0003-1558-9391; e-mail: [email protected] Паромов К.В. — https://orcid.org/0000-0002-5138-3617 Киров М.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374
Автор, ответственный за переписку: Волков Д.А. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Волков Д.А., Паромов К.В., Киров М.Ю. Влияние высокой торакальной эпидуральной анестезии на чувствительность пациентов к инфузионной терапии в коронарной хирургии: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Анестезиология и реаниматология. 2021;6:35-42. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106135
Influence of high thoracic epidural anesthesia on response to infusion therapy in coronary artery bypass surgery: a prospective randomized controlled trial
© D.A. VOLKOV1- 2, K.V. PAROMOV2, M.YU. KIROV1- 2
'Northern State Medical University, Arkhangelsk, Russia;
2Volosevich First Arkhangelsk City Clinical Hospital, Arkhangelsk, Russia
ABSTRACT
High thoracic epidural anesthesia (HTEA) during off-pump coronary artery bypass grafting (CABG) can provide effective analgesia and reduce the number of intraoperative and postoperative complications. However, hemodynamic effects of HTEA should be further analyzed.
Objective. To evaluate the effect of HTEA on patient sensitivity to infusion therapy after off-pump CABG.
Material and methods. A prospective randomized controlled study included 70 patients who underwent elective off-pump CABG. In the control group (n=35), general anesthesia with sevoflurane (1 MAC) and fentanyl (1-2 ^g/kg/hour) was applied. General anesthesia combined with HTEA within ThM-ThV (ropivacaine 0.5% at a dose of 1 mg/kg) was used in the main group (n=35). After surgery, we infused ropivacaine 0.2% at a rate of 3-6 ml/hour for 24 hours. Swan-Ganz catheter was used to assess cardiac index (CI). We applied tests with passive leg raising (PLR) and infusion bolus (crystalloid solution 7 ml/kg), as well as plethysmography variability index (PVI) to assess patient sensitivity to infusion therapy after admission to the intensive care unit. Patients with CI increment >10% and PVI decrement >6% after dynamic tests were recognized as responders to infusion therapy. Results. The number of responders in both groups did not differ after PLR test (x2=0.28, p=0.6 for CI and x2=0.6, p=0.4 for PVI). Infusion bolus test also revealed no between-group difference in distribution of responders and non-responders depending on the use of HTEA (x2=2.55, p=0.11 for CI and x2=0.4, p=0.5 for PVI). Hemodynamic parameters, lactate, ScvO2 and Pv-aCO2 were similar in both groups.
Conclusion. High thoracic epidural anesthesia does not significantly influence patient sensitivity to infusion load in early postoperative period after off-pump coronary artery bypass grafting.
Keywords: cardiac surgery, high thoracic epidural anesthesia, infusion therapy, responsiveness to infusion load, passive leg raising, infusion bolus.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
VoLkov D.A. — https://orcid.org/0000-0003-1558-9391; e-mail: [email protected]
Paromov K.V. — https://orcid.org/0000-0002-5138-3617
Kirov M.Yu. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374
Corresponding author: VoLkov D.A. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Volkov DA, Paromov KV, Kirov MYu. Influence of high thoracic epidural anesthesia on response to infusion therapy in coronary artery bypass surgery: a prospective randomized controlled trial. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;6:35-42. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106135
Введение
Качество анестезиологического обеспечения и совершенствование операционной техники обеспечили безопасность кардиохирургических вмешательств и позволили снизить летальность при аортокоронарном шунтировании (АКШ) в ведущих центрах до 2—3% и менее [1]. Вместе с тем частота развития интраоперационных и послеоперационных осложнений в кардиохирургии остается достаточно высокой. По данным К. Моаг/ат и соавт. [1], наиболее часто осложнения связаны с кровопотерей и гемодинами-ческими нарушениями. Периоперационный стресс, хирургическая агрессия и избыточная симпатическая активация повышают риск развития осложнений прежде всего со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, замедляют активизацию больных, увеличивают вероятность раневой инфекции, что приводит к ухудшению клинических исходов [2, 3]. Одним из методов, направленных на профилактику этих нарушений, служит высокая торакальная эпи-дуральная анестезия (ВТЭА).
Вместе с тем, несмотря на ряд позитивных эффектов нейроаксиальных блокад в кардиохирургии [4, 5], остаются открытыми вопросы относительно их безопасности и эффективности. Так, гемодинамические эффекты ВТЭА, связанные с десимпатизацией, могут оказывать влияние на проведение периоперационной инфузионной терапии, ориентиры для которой не всегда очевидны.
Доказано, что целенаправленная периоперационная инфузионная терапия может снижать выраженность послеоперационных осложнений и продолжительность госпитализации [6]. Тем не менее статические параметры гемодинамики, в частности уровень центрального венозного давления (ЦВД) и давления окклюзии легочной артерии (ДОЛА), далеко не всегда адекватно предсказывают ответ
на инфузию [7, 8]. В последние годы для оценки восприимчивости пациентов к инфузии активно используются динамические тесты — с пассивным подъемом ног (ППН, passive leg raising — PLR), с инфузионным болюсом (ИБ) и проч., а также динамические параметры (вариабельность ударного объема, пульсового давления, плетизмограммы) [9, 10]. Вместе с тем использование динамических параметров и тестов для оценки волемического статуса при кардиохирургических вмешательствах с ВТЭА изучено недостаточно и имеет ряд ограничений. Кроме того, неясно, каким образом эпидуральная анестезия во время АКШ и анальгезия после вмешательства влияют на чувствительность пациентов к инфузионной терапии.
Гипотеза и цель исследования
Мы предположили, что использование ВТЭА в коронарной хирургии может менять восприимчивость пациентов к инфузионной терапии.
Цель исследования — оценить влияние ВТЭА на чувствительность к инфузионной терапии пациентов после АКШ на работающем сердце.
Материал и методы
Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «СГМУ» Минздрава России (Архангельск) (протокол №09/12-18 от 18.12.18). Одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование проведено на базе отделения кардиохирургической реанимации ГБУЗ Архангельской области «Первая ГКБ им. Е.Е. Волосевич» и носит проспективный характер. В ходе работы мы исследовали 70 пациентов, которым в плановом порядке выполнено АКШ на работающем сердце в период с февраля 2019 г. по март 2020 г.
Критерии включения: наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании, возраст от 18 до 70 лет, плановое кардиохирургическое вмешательство по поводу ишемической болезни сердца (изолированное АКШ без искусственного кровообращения), фракция выброса (ФВ) левого желудочка перед операцией более 40%, синусовый ритм.
Критерии невключения: отказ от участия в исследовании, отказ от эпидуральной анестезии, перенесенный острый инфаркт миокарда в течение предшествующих операции 30 сут, тяжелое течение хронической обструктивной болезни легких, хроническая болезнь почек IV—V стадии, неконтролируемое течение сахарного диабета, ожирение с индексом массы тела более 40 кг/м2. Из исследования исключены больные, которым в интраоперационном периоде потребовался переход на искусственное кровообращение.
Рандомизация проведена методом конвертов с отношением 1:1 участников исследуемой и контрольной групп.
Исследуемая группа. Пациентам исследуемой группы выполнена комбинированная анестезия, которая включала ВТЭА и общую анестезию севофлураном. При поступлении в операционную выполняли катетеризацию периферической вены, начинали внутривенную инфузию сбалансированных растворов и проводили катетеризацию эпидураль-ного пространства на уровне 2—5-го грудных сегментов. На следующем этапе на фоне индукции анестезии (пропо-фол 1—2 мг на 1 кг массы тела, фентанил 2 мкг на 1 кг массы тела, пипекурония бромид 0,08 мг на 1 кг массы тела) осуществляли интубацию трахеи. Поддержание ингаляционной анестезии в интраоперационном периоде проводили севофлураном (1—2 МАС). Формирование эпидуральной анальгезии осуществляли дробным введением ропивакаи-на 0,5% до суммарной дозы 1 мг на 1 кг массы тела, после операции проводили поддерживающую инфузию ропива-каина 0,2% эпидурально со скоростью 3—6 мл/ч в течение 24 ч. Критерием эффективности блокады служила оценка боли по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) менее 3 баллов в покое и менее 4 баллов при кашле.
Контрольная группа. Индукцию анестезии и интубацию трахеи осуществляли по описанной выше схеме. Поддержание ингаляционной анестезии в интраоперационном периоде проводили севофлураном (1—2 МАС).
Пациентам обеих групп перед операцией выполнена катетеризация лучевой артерии (Arteriofix, B. Braun, Германия), внутренней яремной вены (Intradyn F8, B. Braun, Германия), катетеризация легочной артерии (Corodyn TD F7, B. Braun, Германия). Искусственную вентиляцию легких (Datex Ohmeda Aespire View, GE Healthcare Technologies, США; Dräger Primus, Dräger, Германия) проводили с дыхательным объемом 6—8 мл на 1 кг предсказанной массы тела в режиме, контролируемом по объему, уровень положительного давления в конце выдоха составлял 5 см вод.ст. Частоту дыхания и минутный объем вентиляции устанавливали на уровне, необходимом для поддержания нор-мокапнии (EtCO2 35—40 мм рт.ст.), фракцию вдыхаемого кислорода — для поддержания SpO2 более 96%. Среднее артериальное давление (АД) поддерживали на уровне 65—75 мм рт.ст., частоту сердечных сокращений (ЧСС) — в диапазоне от 50 мин-1 до 90 мин-1.
Этапы исследования и мониторинг. Оценка параметров гемодинамики выполнена на следующих этапах: после индукции общей анестезии, по завершении оперативного вмешательства, после теста с ППН, после теста с ИБ. В ходе всех этапов произведена оценка уровней среднего АД, ЧСС, ЦВД,
сердечного индекса (СИ), индекса системного сосудистого сопротивления (ИССС), индекса ударного объема (ИУО), ДОЛА, среднего давления в легочной артерии (ДЛА), легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) (мониторы Nihon Kohden, Япония). Помимо оценки гемодинамики всем пациентам произведена оценка сатурации центральной венозной крови (ScvO2), веноартериального градиента по углекислому газу (Pv-aCO2) и лактата в начале и в конце операции, после динамических тестов оценки волемического статуса и перед переводом в кардиохирургическое отделение.
Оценка волемического статуса. После поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на фоне седации пропофолом в дозе 1 мг на 1 кг массы тела в час всем пациентам выполнены тесты для оценки волемического статуса: с ППН и с ИБ сбалансированными растворами кристаллоидов (стерофундин изотонический B. Braun Melsungen, Германия) в объеме 7 мл на 1 кг массы тела (fluid challenge — FC). Кроме инвазивного мониторинга гемодинамики, на указательном пальце руки, свободной от катетеризации артерии, проводили оценку индекса вариабельности плетизмограммы (plethysmogram variability index — ИВП) (монитор Radical-7, Masimo, США). Респондерами к инфузионной нагрузке считали пациентов с приростом СИ после тестов с ППН и с ИБ >10% и снижением ИВП на >6% [11].
Первичная точка нашего исследования — оценка количества респондеров к инфузионной нагрузке в исследуемых группах. Вторичные точки — изменения в интраоперационном и послеоперационном периодах гемодинамических параметров, а также лактата, ScvO2 и Pv-aCO2.
Размер выборки. В пилотном исследовании в контрольной группе частота респондеров составила 60%, сделано предположение, что увеличение количества респондеров на 50% будет клинически значимым. Соответственно, в каждой группе необходимо по 31 пациенту для того, чтобы показать увеличение частоты исхода на 50% с ошибкой первого рода 0,05 и мощностью 80%. Учитывая вероятность потери данных в ходе набора групп, принято решение об увеличении выборки до 70 пациентов, по 35 в каждой группе.
Статистический анализ выполняли с помощью пакета программ SPSS v. 21.0 (SPSS Inc., США) и пакета программ R v. 4.0.3. Все данные оценены на нормальность критерием Шапиро—Уилка, а также графическими методами. В случае нормального распределения и равенства дисперсий использовали тест Стьюдента, при неравенстве дисперсий (оценка по тесту Levene) — тест Уэлча. В случае скошенного распределения применяли тест Манна—Уитни. Для вну-тригрупповых сравнений при нормальном распределении использовали парный i-тест, в случае скошенного распределения — критерий Уилкоксона. При множественных попарных сравнениях использовали поправку Бонферрони. Категориальные переменные оценивали с помощью критерия Пирсона. Непрерывные данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала (IQR) для скошенного распределения либо в виде «среднее значение ± стандартное отклонение» (M+SD) для нормального распределения. Категориальные переменные представлены в виде частот. Значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты
По одному пациенту в каждой группе исключены из анализа в связи с конверсией операции АКШ на искусственное кровообращение. Таким образом, анализу подвергли данные 68 больных, по 34 в каждой группе. Груп-
и ДОЛА на фоне снижения ИССС. Преходящие межгрупповые различия выявлены еще до проведения функциональных тестов: в начале операции при измерении ЦВД и ИВП и в конце операции по среднему АД (табл. 2). В ходе операции вазопрессорная терапия потребовалась 16 (47,1%) пациентам контрольной группы и 15 (44,1%) пациентам исследуемой группы с продолжительностью 100 (IQR 125) мин и 180 (IQR 240) мин соответственно, без статистически значимой разницы (p=0,28).
Динамические тесты и параметры оценки волемического статуса. В ходе проведения обоих тестов отмечен статистически значимый внутригрупповой рост значений среднего АД, ЧСС, СИ, ИУО, ЛСС (табл. 2). Уровни ЦВД и ДОЛА снижались после проведения тестов по сравнению с этапом окончания операции, а среднее ДЛА транзиторно повышалось только после ППН. Кроме того, выявлено внутри-групповое снижение ИВП в 1,5 раза у пациентов исследуемой группы (p=0,02) и в 1,8 раза у пациентов контрольной группы (p=0,02). Межгрупповые различия при проведении функциональных тестов не выявлены.
Изменения СИ и ИВП у респондеров и нереспонде-ров к динамическим тестам показаны на рисунке. После ППН количество респондеров в группе ВТЭА составило 65,7% по СИ и 68,6% по ИВП. В контрольной группе выявлены 71,4% респондеров по СИ и 80,0% по ИВП; при этом количество респондеров в контрольной и исследуемой группах не различалось (х2=0,28, p=0,6 при оценке СИ и х2=0,6, p=0,4 при оценке ИВП). В ходе теста с ИБ зафиксировали схожие результаты с количеством респондеров: 77,1% и 60,0% по СИ и 62,9% и 71,4% по ИВП в исследуемой и контрольной группах соответственно; распределение респондеров и нереспондеров также не выявило межгрупповых различий в зависимости от использования ВТЭА
Таблица 2. Гемодинамические параметры на этапах исследования Table 2. Hemodynamic parameters at various stages
Параметр гемодинамики Группа Начало операции Конец операции ППН ИБ
Среднее АД, мм рт.ст. Исследуемая (ВТЭА) 82 (12,8) 80(13)t 95(17)** 91 (12)**
Контрольная 84 (18,5) 78,5 (12,3) 90 (27)** 86 (27,5)**
ЧСС, уд.-мин-1 Исследуемая (ВТЭА) 47 (8) 61 (15,5)* 66 (20,5)** 68 (24)**
Контрольная 50 (11) 68 (18,3)* 69 (26)** 69 (22,5)**
ЦВД, мм рт.ст. Исследуемая (ВТЭА) 14,5(4,3)t 14 (4) 12,5 (6,3) 9 (6)**
Контрольная 13 (3,5) 13 (3) 13 (5,5) 10(4,5)**
СИ, л-мин-1-м-2 Исследуемая (ВТЭА) 1,5 (0,4) 1,6 (0,5)* 2,2 (1)** 2,2 (0,6)**
Контрольная 1,6 (0,5) 2,1 (1,2)* 2,4 (1,4)** 2,4 (1,4)**
ИССС, дин*с*см-5*м2 Исследуемая (ВТЭА) 3643 (887,5) 3151 (899)* 3198 (1380,5) 3095 (1219)
Контрольная 3415 (1396,5) 2591 (1487,8)* 2812 (1850,5) 2371(1481)
ИУО, мл-м-2 Исследуемая (ВТЭА) 32 (9) 28 (8,5) 34 (9,3)** 34 (9)**
Контрольная 32 (12) 30,5 (14,3) 37 (15,5)** 36 (15)**
ДОЛА, мм рт.ст. Исследуемая (ВТЭА) 17 (5) 16 (5,5) 17 (6,3) 13 (8)**
Контрольная 15 (5) 16 (4,3) 15 (7) 13 (5,5)**
Среднее ДЛА, мм рт.ст. Исследуемая (ВТЭА) 23 (6,25) 24 (5) 25 (6)** 22 (8)
Контрольная 21 (7,5) 22 (5,5) 25 (8)** 23 (5,5)
ЛСС, мм рт.ст. Исследуемая (ВТЭА) 154,5 (62) 161 (90) 171(100)** 143 (86)**
Контрольная 147 (100,3) 130,5(84,8) 149,5(102)** 130 (132)**
ИВП, % Исследуемая (ВТЭА) 10(10)t 15 (9)* 10 (5)** 10 (10)**
Контрольная 14,5 (10) 18 (12,3)* 10 (6)** 10 (5,3)**
Примечание. ВТЭА — высокая торакальная эпидуральная анестезия; ППН — тест с пассивным подъемом ног; ИБ — тест с инфузионным болюсом; АД — артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ЦВД — центральное венозное давление; СИ — сердечный индекс; ИССС — индекс системного сосудистого сопротивления; ИУО — индекс ударного объема; ДОЛА — давление окклюзии легочной артерии; ДЛА — давление в легочной артерии; ЛСС — легочное сосудистое сопротивление; ИВП — индекс вариабельности плетизмограммы; * — внутригрупповая разница при сравнении начала и конца операции; ** — внутригрупповая разница по сравнению с концом операции; t — межгрупповая разница.
Таблица 1. Характеристики обследованных пациентов
Table 1. Demographic characteristics of patients
Исследуемая Характеристика Тт^гч > % группа (ВТЭА) Контрольная группа Р
Возраст, годы (медиана; IQR) 61; 9 60; 10,5 0,8
Женский пол, п (%) 9 (25,7) 7 (20) 0,8
Рост, см (медиана; IQR) 169; 10,5 175; 13,5 0,2
Масса тела, кг 76,2+12,5 82,4+13,1 0,05
Периоперационная тяжесть
Еш^СОИЕ II (медиана; ВДИ) 0,96; 0,43 1,08; 0,97 0,6
Принимаемые препараты
Р-блокаторы, п (%) 28 (43,7) 28 (43,7) 1,0
Са2+-блокагоры, п (%) 9 (13,2) 6 (8,8) 0,5
Ингибиторы АПФ, п (%) 27 (42,2) 26 (40,6) 1,0
Заболевания
ХСНМП, п (%) 6 (8,7) 6 (8,7) 0,9
Сахарный диабет, п (%) 7 (20) 8 (22,9) 1,0
Примечание. АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ВТЭА — высокая торакальная эпиду-ральная анестезия.
пы сравнимы по возрасту, полу и антропометрическим показателям, а также по классу тяжести EuroSCORE II, принимаемым препаратам и сопутствующей патологии (табл. 1). Среднее время оперативного вмешательства составило 162+31 мин у пациентов исследуемой группы и 173+47 мин у пациентов контрольной группы (р=0,26).
Интраоперационный период. В интраоперационном периоде отмечали увеличение ЧСС, СИ и ИВП при неизменных значениях среднего АД, ЦВД, ИУО, среднего ДЛА
100
50
g -50 100
SS zf
с 50
tu
5
С
m 0
-50
—I
--1 Ф=1
Исследуем i гая группа Контрольная группа
1
■
1 1
J ■ ш
т F
а? 40
! 20
.40
: 20
V
Исследуемая группа
Контрольная фуппа
H 1 и
—H —4
Исследуемая грулла
Контрольная группа
Исследуемая группа
Контрольная группа
F~l Нереспондер Респондер
Рис. Распределение респондеров и нереспондеров к инфузионной терапии на основе прироста сердечного индекса и снижения индекса вариабельности плетизмограммы.
ППН — тест с пассивным подъемом ног; ИВП — индекс вариабельности плетизмограммы; СИ — сердечный индекс; ИБ — тест с инфузионным болюсом. Fig. Distribution of responders and non-responders to infusion therapy based on cardiac index increment and plethysmography variability index decrement.
ППН — passive leg raising test; ИВП — plethysmogram variability index; СИ — cardiac index; ИБ — bolus infusion test.
Таблица 3. Показатели транспорта кислорода у обследованных пациентов Table 3. Oxygen transport parameters in study patients
Параметр транспорта кислорода Группа Начало операции Конец операции После проведения тестов Перед переводом из ОРИТ
Лактат, ммоль/л Исследуемая (ВТЭА) 0,7 (0,4) 1,0 (0,6) 1,6 (0,7)* 1,4(0,6)
Контрольная 0,7 (0,5) 1,1 (0,6) 1,3 (0,8)* 1,2 (0,7)
Pv-aCO2 мм рт.ст. Исследуемая (ВТЭА) 7,5 (3,8) 9,8 (3,4) 8 (2,6) 8,3 (2,6)
Контрольная 7,4 (3,2) 8,9 (4,1) 7,8 (2,6) 7,2 (2,9)
ScvO2, % Исследуемая (ВТЭА) 82 (8,7)t 80,1 (10,3) 79,4 (10,5) 68,8 (8,5)**
Контрольная 86,6 (6,8) 84,9 (12,4) 82 (9,7)* 69,3 (10,4)**
Примечание. ВТЭА — высокая торакальная эпидуральная анестезия; Pv-aCO2 — веноартериальный градиент по углекислому газу; 8ст02 — сатурация центральной венозной крови; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; t — межгрупповая разница; * — внутригрупповая разница между концом операции и этапом завершения тестов; ** — внутригрупповая разница между этапом завершения тестов и моментом перевода из ОРИТ.
(Х2=2,55, р=0,11 при оценке СИ и х2=0,4, р=0,5 при оценке ИВП). В послеоперационном периоде вазопрессорная терапия потребовалась 8 (25,7%) пациентам контрольной группы и 5 (17,1%) пациентам исследуемой группы с продолжительностью 130 (IQR 165) мин и 140 (IQR 720) мин соответственно, без статистически значимой разницы (р=0,8).
Транспорт кислорода. В обеих группах наблюдали рост значений лактата к концу операции. Умеренное увеличение лактата сохранялось и на этапе перевода в ОРИТ и проведения динамических тестов. Значения Scv02 в начале операции были выше в группе ВТЭА, в обеих группах показатели статистически значимо снижались к моменту перевода из ОРИТ. Показатель Pv-aC02 на этапах исследований статистически значимо не изменялся (табл. 3).
В контрольной и исследуемой группах гидробаланс к концу операции составил +876+267 мл и +838+379 мл соответственно (р=0,63); к концу 1-х суток гидробаланс составил +420 (^ 462) мл и +275 (^ 615) мл (р=0,12) соответственно.
Обсуждение
По результатам нашего исследования, эпидуральная анестезия не оказывала влияния на чувствительность пациентов к инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде АКШ на работающем сердце.
Последний кокрейновский систематический обзор, посвященный эпидуральной анестезии в кардиохирургии, показал, что использование ВТЭА ассоциируется
со снижением частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений (инфаркта миокарда, острого респираторного дистресс-синдрома, фибрилляции предсердий и др.) [4]. С учетом снижения выраженности операционного стресса [2], осуществления эффективного контроля болевого синдрома и сокращения времени до экстубации трахеи [4] ВТЭА может быть использована как компонент ранней хирургической реабилитации в кардиохирургии [6]. Вместе с тем использование ВТЭА в комбинации с целенаправленной инфузионной терапией остается предметом дискуссий.
ВТЭА может оказывать разнонаправленное влияние на сердечно-сосудистую систему [12, 13]. Тем не менее, по результатам нашего исследования, гемодинамические изменения оказались схожими в обеих группах, что может косвенно говорить о незначительном влиянии использованного нами режима ВТЭА на кровообращение. Внутригрупповые изменения гемодинамики и транспорта кислорода к концу операции (увеличение ЧСС и СИ, умеренная вазодилатация, повышение ИВП и лактата) могут быть объяснены влиянием оперативного вмешательства и анестезии, а также реперфузионными изменениями после реваскуляризации миокарда. Эти изменения соответствуют результатам предыдущих исследований применения ВТЭА при проведении операции АКШ [2, 14—16].
Одна из основных целей проведения инфузионной терапии — лечение гиповолемии и увеличение сердечного выброса. Однако гиперволемия, особенно у кардиаль-ных больных, может быть не менее опасна [17]. В этом контексте для формирования персональной инфузион-ной программы с разной эффективностью могут быть использованы динамические тесты оценки восприимчивости пациента к инфузионной нагрузке [10, 11, 18—20]. В нашей работе после тестов с ППН и с ИБ мы отмечали повышение уровней СИ, ИУО и среднего АД на фоне снижения ИВП у пациентов обеих групп. Параллельное уменьшение уровня ЦВД и ДОЛА после тестов может объясняться увеличением производительности миокарда и повышением сердечного выброса и подтверждает ограниченную ценность статических показателей предна-грузки у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких [7, 8, 14]. ВТЭА не оказала влияния на распределение респондеров к инфузии как в ходе проведения теста с ППН, так и при назначении ИБ. Схожие результаты при использовании динамических тестов после кардиохирургических вмешательств получены и в работах других авторов [21—23], но в этих исследованиях не применялась ВТЭА.
Оценка динамических тестов имеет ряд ограничений: в частности, они носят дискретный характер, что определяет проведение прямого мониторинга сердечного выброса. В связи с этим особую актуальность приобретают динамические параметры оценки чувствительности пациента к инфузионной терапии, позволяющие оценивать восприимчивость к инфузии в режиме реального времени. Одним из таких параметров является ИВП. По данным недавнего систематического обзора исследований в кардиохирургии, точность ИВП сравнима с вариабельностью ударного объема [10]. Тем не менее большинство исследований по использованию динамических параметров проведены у кардиохирургических пациентов, которым не выполняли эпидуральную анестезию. В нашем исследовании при оценке волемического статуса с помощью ИВП не обна-
ружено увеличение количества респондеров в группе пациентов с ВТЭА. Вместе с тем использование ИВП может быть ограниченным по сравнению с инвазивными динамическими параметрами и тестами [24] вследствие зависимости от качества сигнала пульсоксиметра и перфузии периферических тканей.
Теоретически ВТЭА может изменять чувствительность пациентов к инфузионной терапии либо за счет модуляции венозного возврата, либо за счет улучшения производительности миокарда, что сопровождается сдвигом вправо кривой Франка—Старлинга. Так, за счет вазоплегии в де-симпатизированных участках сосудистого русла при эпи-дуральной анестезии может возникать снижение сосудистого сопротивления [25], которое приводит к уменьшению уровня среднего системного давления заполнения камер сердца [26]. Тем не менее в нашей работе мы не обнаружили статистически значимой межгрупповой разницы в значениях ИССС. Это объясняется тем обстоятельством, что компенсаторная вазоконстрикция может нивелировать данный эффект ВТЭА [27].
В ряде работ показано, что улучшение коронарной перфузии на фоне ВТЭА приводит к увеличению производительности миокарда, а также модуляции его инотропных и лузитропных свойств [27—31].
Такие наблюдения могут косвенно свидетельствовать о том, что ВТЭА способна повышать чувствительность к инфузионной терапии на фоне оптимизации коронарного кровотока. Однако в целом ряде работ при этом не учитывался периоперационный гидробаланс, а в некоторых он значительно отличался. Так, в статье С.^. Jakobsen и соавт. показано увеличение СИ в группе эпидуральной анестезии, при этом объем инфузионной терапии был выше в исследуемой группе [14]. В нашем исследовании мы не обнаружили различий между группами в отношении СИ и ИУО, а также в отношении показателей, отражающих транспорт кислорода и перфузию тканей. Это может объясняться схожей тактикой проведения инфузионной и вазопрессорной терапии в обеих группах, а также применением относительно невысоких доз ропивакаина. Примечательно, что по сравнению с бу-пивакаином, который вызывает кардиодепрессивный эффект и более выраженный моторный блок [4], ропивака-ин имеет более выгодный профиль безопасности в отношении сердечно-сосудистой системы.
Ограничения. В ходе нашего исследования использованы только два теста оценки волемического статуса: с ППН и с ИБ. Кроме того, мы использовали лишь один из динамических параметров оценки восприимчивости пациентов к инфузионной нагрузке — неинвазивный показатель ИВП; возможно, что использование параметров вариабельности ударного объема и пульсового давления покажет иные результаты.
Выводы
При использовании тестов с подъемом ног и с инфу-зионным болюсом выявлено, что в раннем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования на работающем сердце высокая торакальная эпидуральная анестезия не оказывает статистически значимого влияния на чувствительность к инфузионной нагрузке. Требуются дальнейшие исследования влияния высокой торакальной эпидуральной анестезии на динамические показатели преднагрузки.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Волков Д.А., Паромов К.В., Киров М.Ю.
Сбор и обработка материала — Волков Д.А., Паромов К.В. Статистический анализ данных — Волков Д.А., Паромов К.В., Киров М.Ю.
Написание текста — Волков Д.А., Паромов К.В., Киров М.Ю. Редактирование — Паромов К.В., Киров М.Ю.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Moazzami K, Dolmatova E, Maher J, Gerula C, Sambol J, Klapholz M, Waller AH. In-hospital outcomes and complications of coronary artery bypass grafting in the United States between 2008 and 2012. Journal of Cardio-thoracic and Vascular Anesthesia. 2017;31(1):19-25. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2016.08.008
2. Kirov MY, Eremeev AV, Smetkin AA, Bjertnaes LJ. Epidural anesthesia and postoperative analgesia with ropivacaine and fentanyl in off-pump coronary artery bypass grafting: a randomized, controlled study. BMC Anesthesiology. 2011;11(1):17.
https://doi.org/10.1186/1471-2253-11-17
3. Finnerty CC, Mabvuure NT, Ali A, Kozar RA, Herndon DN. The surgically induced stress response. JPEN. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2013;37(5 suppl):21-9. https://doi.org/10.1177/0148607113496117
4. Guay J, Kopp S. Epidural analgesia for adults undergoing cardiac surgery with or without cardiopulmonary bypass. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019;3(3):CD006715. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006715.pub3
5. Вотяков А.Л., Затевахина М.В., Суханов С.Г. Высокая грудная эпидуральная анестезия как основа периоперационного обеспечения безопасности реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Бюллетень НЦССХим. А.Н. Бакулева РАМН. 2007;8(1):53-58. Votyakov AL, Zatevakhina MV, Sukhanov SG. High thoracic epidural anesthesia as a basis for perioperative safety of myocardial revascularization on a working heart. Byulleten' NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN. 2007;8(1):53-58. (In Russ.).
6. Wong W-T, Lai VK, Chee YE, Lee A. Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;9:CD003587.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD003587.pub3
7. De Backer D, Vincent J-L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questions. Critical Care. 2018;22(1):43.
https://doi.org/10.1186/s13054-018-1959-3
8. Oohashi S, Endoh H. Does central venous pressure or pulmonary capillary wedge pressure reflect the status of circulating blood volume in patients after extended transthoracic esophagectomy? Journal of Anesthesia. 2005;19(1):21-25.
https://doi.org/10.1007/s00540-004-0282-0
9. Haas S, Trepte C, Hinteregger M, Fahje R, Sill B, Herich L, Reuter DA. Prediction of volume responsiveness using pleth variability index in patients undergoing cardiac surgery after cardiopulmonary bypass. Journal of Anesthesia. 2012;26(5):696-701. https://doi.org/10.1007/s00540-012-1410-x
10. Liu T, Xu C, Wang M, Niu Z, Qi D. Reliability of pleth variability index in predicting preload responsiveness of mechanically ventilated patients under various conditions: a systematic review and meta-analysis. BMC Anesthesiology. 2019;19(1):67.
https://doi.org/10.1186/s12871-019-0744-4
11. Lu N, Zheng R, Lin H, Yu J, Shao J, Wu X, Wang H. A prospective clinical study of pleth variability index in prediction of volume responsiveness in patients with septic shock. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2015;27(1):17-21.
https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2015.01.005
12. Wink J, Veering BT, Aarts LPHJ, Wouters PF. Effects of thoracic epidural anesthesia on neuronal cardiac regulation and cardiac function. Anesthesio-logy. 2019;130(3):472-491. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002558
Работа выполнена при грантовой поддержке ФГБОУ ВО «СГМУ» Минздрава России (Архангельск): «Конкурс на лучшие проекты молодых ученых по приоритетным направлениям научного и инновационного развития 2020 г.». Договор №117от 05.02.21.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
13. Волков Д.А., Паромов К.В., Еремеев А.В., Киров М.Ю. Применение эпидуральной анестезии в коронарной хирургии: за и против. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;2:86-95.
Volkov DA, Paromov KV, Eremeev AV, Kirov MYu. The use of epidural anesthesia in coronary surgery: pros and cons. Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. 2020;2:86-95.(In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474x-2020-2-86-95
14. Jakobsen C-J, Bhavsar R, Nielsen DV, Ryhammer PK, Sloth E, Greisen J. High thoracic epidural analgesia in cardiac surgery. Part 1 — high thoracic epidural analgesia improves cardiac performance in cardiac surgery patients. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2012;26(6):1039-1047. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2012.05.007
15. Jakobsen CJ, Nygaard E, Norrild K, Kirkegaard H, Nielsen J, Torp P. Sloth E. High thoracic epidural analgesia improves left ventricular function in patients with ischemic heart. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2009;53(5):559-564.
https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.2009.01939.x
16. Колеватова Л.А., Корниенко А.Н., Кецкало М.В. Влияние высокой эпидуральной блокады на функцию миокарда левого желудочка после аортокоронарного шунтирования. Общая реаниматология. 2006;2(1):54-58.
Kolevatova LA, Kornienko AN, Ketskalo MV. Impact of high epidural block on left ventricular myocardial function after aortocoronary bypass surgery. Obshchaya reanimatologiya. 2006;2(1):54-58. (In Russ.). https://doi.org/10.15360/1813-9779-2006-1-54-58
17. Benes J, Kirov M, Kuzkov V, Lainscak M, Molnar Z, Voga G, Monnet X. Fluid therapy: double-edged sword during critical care? Bio Med Research International. 2015;2015:729075. https://doi.org/10.1155/2015/729075
18. Messina A, Longhini F, Coppo C, Pagni A, Lungu R, Ronco C, Cat-taneo MA, Dore S, Sotgiu G, Navalesi P. Use of the fluid challenge in critically ill adult patients: A systematic review. Anesthesia and Analgesia. 2017;125(5):1532-1543.
https://doi.org/10.1213/ane.0000000000002103
19. Toscani L, Aya HD, Antonakaki D, Bastoni D, Watson X, Arulkumaran N, Rhodes A, Cecconi M. What is the impact of the fluid challenge technique on diagnosis of fluid responsiveness? A systematic review and meta-analysis. Critical Care. 2017;21(1):207. https://doi.org/10.1186/s13054-017-1796-9
20. Monnet X, Marik P, Teboul J-L. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Medicine. 2016;42(12):1935-1947. https://doi.org/10.1007/s00134-015-4134-1
21. Hofer CK, Geisen M, Hartnack S, Dzemali O, Ganter MT, Zollinger A. Reliability of passive leg raising, stroke volume variation and pulse pressure variation to predict fluid responsiveness during weaning from mechanical ventilation after cardiac surgery: A prospective, observational study. Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation. 2018;46(2):108-115. https://doi.org/10.5152/TJAR.2018.29577
22. Fischer MO, Rebet O, Guinot PG, Lemétayer C, Saplacan V, Gérard JL, Fellahi JL, Hanouz JL, Lorne E; French Hemodynamic Team. Assessment of changes in cardiac index with calibrated pulse contour analysis in cardiac surgery: A prospective observational study. Anaesthesia, Critical Care and Pain Medicine. 2016;35(4):261-267. https://doi.org/10.1016/j.accpm.2015.12.010
23. Vistisen ST, Berg JM, Boekel MF, Modestini M, Bergman R, Jainandunsing JS, Mariani MA, Scheeren TWL. Using extra systoles and the micro-fluid challenge to predict fluid responsiveness during cardiac surgery. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 2019;33(5):777-786. https://doi.org/10.1007/s10877-018-0218-0
24. Ganter MT, Geisen M, Hartnack S, Dzemali O, Hofer CK. Prediction of fluid responsiveness in mechanically ventilated cardiac surgical patients: the performance of seven different functional hemodynamic parameters. BMC Anesthesiology. 2018;18(1):55. https://doi.org/10.1186/s12871-018-0520-x
25. Hong JM, Lee HJ, Oh YJ, Cho AR, Kim HJ, Lee DW, Do WS, Kwon JY, Kim H. Observations on significant hemodynamic changes caused by a high concentration of epidurally administered ropivacaine: correlation and prediction study of stroke volume variation and central venous pressure in thoracic epidural anesthesia. BMC Anesthesiology. 2017;17(1):153. https://doi.org/10.1186/s12871-017-0444-x
26. Rothe CF. Mean circulatory filling pressure: its meaning and measurement. Journal of Applied Physiology. 1993;74(2):499-509. https://doi.org/10.1152/jappl.1993.74.2.499
27. Bulte CS, Boer C, Hartemink KJ, Kamp O, Heymans MW, Loer SA, de Marchi SF, Vogel R, Bouwman RA. Myocardial microvascular responsiveness during acute cardiac sympathectomy induced by thoracic epidural anesthesia. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2017;31(1):134-141.
https://doi.org/10.1053/j.jvca.2016.05.039
28. Lagunilla J, García-Bengochea JB, Fernández AL, Alvarez J, Rubio J, Rodríguez J, Veiras S. High thoracic epidural blockade increases myocardial ox-
ygen availability in coronary surgery patients. Acta Anaesthesiologica Scandi-navica. 2006;50(7):780-786. https://doi.Org/10.1111/j.1399-6576.2006.01059.x
29. Nygard E, Kofoed KF, Freiberg J, Holm S, Aldershvile J, Eliasen K, Kel-baek H. Effects of high thoracic epidural analgesia on myocardial blood flow in patients with ischemic heart disease. Circulation. 2005;111(17):2165-2170. https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000163551.33812.1A
30. Stenseth R, Bjella L, Berg EM, Christensen O, Levang OW, Gisvold SE. Effects of thoracic epidural analgesia on pulmonary function after coronary artery bypass surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 1996;10(10):859-866.
https://doi.org/10.1016/S1010-7940(96)80311-3
31. Затевахина М.В., Фазрутдинов А.Ф., Рахимов А.А., Макрушин И.М., Квачатирадзе Г.Я. Транспорт кислорода при геометрической реконструкции левого желудочка в сочетании с аортокоронарным шунтированием с использованием высокой грудной эпидуральной анестезии как основного компонента общей анестезии. Анестезиология и реаниматология. 2015;60(5):12-17.
Zatevakhina MV, Fazrutdinov AF, Rakhimov AA, Makrushin IM, Kvacha-tiradze GYa. Oxygen transport during geometric reconstruction of the left ventricle in combination with coronary artery bypass grafting using high thoracic epidural anesthesia as the main component of general anesthesia. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2015;60(5):12-17. (In Russ.). https://rucont.ru/efd/390309
Поступила 14.04.2021 Received 14.04.2021 Принята к печати 16.07.2021 Accepted 16.07.2021
