CC BY-ND
26
МАРТ №3 (252)
35
УДК616.98:616.98:578.76
2z ВЛИЯНИЕ ВИРУСА ГЕПАТИТА С НА ИММУННЫЙ СТАТУС ЛИЦ,
° КОИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТА С
=2 И ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА
^ М.В. Вышеславцева, И.П. Балмасова, И.В. Шестакова
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет gj им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Определены клинико-лабораторные и иммунопатогенетические особенности коинфекции ВИЧ и ВГС на основе сопоставления с моноинфекцией ВИЧ. Анализ корреляционных связей показал, что ключевую иммунопатогенетическую роль, связанную с клиническими проявлениями при моноинфекции ВИЧ, проявляют CD8+ Т-лимфоциты (ЦТЛ). При коинфекции ВИЧ+ВГС ведущее иммунопатогенетическое значение на уровне клинико-лабораторных признаков имеют ЕК, экспрессирующие активирующихлек-тиновый рецептор — CD56+NKG2D+. Ключевые слова: иммунная система, ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит С.
M. V Vysheslavtseva, I.P. Balmasova, I. V Shestakova □ INFLUENCE OF HEPATITIS C VIRUS ON IMMUNE STATUS OF PATIENTS WITH HCV AND HIV CO-INFECTION □ Moscow State University of Medicine and Dentistry named A.I.Evdokimov □ The aim of the research was the identification of clinical and immunopathogenenic characteristics of HIV and HCV coinfection in comparison with HIV monoinfection. Correlation analysis showed that a key role in the immunopathogenesis and clinical manifestations of HIV monoinfection belonged to CD8+ T-lymphocytes (CTL). In HIV+HCV coinfection NK cells expressing activating lectin receptor (NKG2D+CD56+) had the leading value in collaboration with clinical and laboratory signs. Key words: immune system, HIV infection, viral hepatitis C.
По данным Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИД количество инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), зарегистрированных на территориях России на 31.10.2012, составляло более 700 тысяч человек. Примерно 20—30 % из инфицированных ВИЧ заражены также и вирусом гепатита С (ВГС) [1,6].
Коинфекция представляет собой серьезный вызов защитным иммунным функциям организма как врожденным, так и адаптивным, поскольку установлено, что и ВИЧ, и ВГС обладают негативным влиянием на иммунную систему [5]. До настоящего времени отсутствует единое мнение о механизмах специфического и врожденного иммунного ответа при коинфекции [4].
Целью настоящего исследования служило определение клинико-лабораторных и имму-нопатогенетических особенностей коинфекции ВИЧ и ВГС на основе сопоставления с моноинфекцией ВИЧ. Для достижения поставленной цели было необходимо проанализировать корреляционные связи между клинико-лабораторными и иммунологическими особенностями у больных коинфицированных ВИЧ+ВГС в сопоставлении с моноинфицированными ВИЧ.
В процессе реализации поставленной цели проводилось клинико-лабораторное наблюдение 115 пациентов и 32 здоровых доноров контрольной группы. Основная группа больных включала 52 человека с лабораторно верифицированным диагнозом коинфекции ВИЧ (на стадиях 3, 4А) и ВГС. В группу сравнения вошли 30 пациентов с верифицированным диагнозом ВИЧ-инфекции на стадиях 3-4А.
Всем больным выполнялась аппаратная ге-мометрия, развернутый биохимический анализ крови, иммунологические исследования методом проточной цитофлуориметрии. Среди иммунологических данных, помимо базовой иммунограммы крови (число CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3+CD56+, CD19+, CD16+CD56+), исследовалось соотношение субпопуляций естественных киллеров (CD56dim и CD56bright ЕК), а также
число ЕК, экспрессирующих ингибирующие и активирующие рецепторы суперсемейств иммуноглобулинов (CD158a,h) и лектинов (CD94, NKG2D).Статистическая обработка данных проводилась на основе пакета статистических программ SPSS, версия 17,0.
Для выявления наиболее информативных данных проводился дискриминантный анализ, степень информативности показателей оценивалась по абсолютной величине стандартизированного канонического коэффициента дискриминантной функции (СККДФ), а основным критерием различий была принадлежность больных к группе коинфицированных ВИЧ+ВГС или моноинфи-цированных ВИЧ лиц. Результаты такого исследования, ранжированные в каждой группе по величине СККДФ, представлены в таблице.
Оценка информативности показателей в разных группах тестов позволяет сделать вывод, что, судя по величине СККДФ, наиболее информационно значимыми были иммунологические показатели, в частности содержание в крови Т-клеточных субпопуляций. Несколько меньшей информативностью обладали В-лимфоциты и CD56+ клетки (естественные киллеры и ЕКТ), а также фракция активированных ЕК (CD56+NKG2D+) с выраженными цитолитическими свойствами (CD56dim).
Следует отметить, что все анализируемые клинические симптомы были условно подразделены на две категории — встречающиеся только при коинфекции ВИЧ+ВГС и встречающиеся в обеих группах больных (коинфицированных и моноинфицированных). Среди встречающихся только при коинфекции ВИЧ+ВГС достоверной информативностью обладали 4 признака, преимущественно характеризующие ВГС-инфекцию и обозначенные в таблице, а при моноинфекции — 3 признака, больше характерные для ВИЧ-инфекции. Дифференциально-диагностическое значение при моноинфекции ВИЧ и коинфекции ВИЧ+ВГС имели также 3 биохимических признака и 3 показателя гемограмм. Все эти признаки были использованы при определении их корре-
36
ЗНиСО
МАРТ №3 (252)
Таблица 1. Результаты дискриминантного анализа по выявлению информативных показателей у больных коинфекцией ВИЧ+ВГС и моноинфицированных ВИЧ
Группа анализируемых признаков Информативные признаки [СККДФ]
Клинические симптомы, регистрируемые только при коинфекции ВИЧ+ВГС Рвота 1,464
Тяжесть в эпигастрии 1,281
Желтуха 1,132
Потеря аппетита 0,745
Клинические симптомы, регистрируемые и при коин-фекции ВИЧ+ВГС и при моноинфекции ВИЧ Потеря веса 0,583
Одышка 0,579
Лихорадка 0,508
Кашель 0,403
Биохимические признаки Альбумин 2,587
Аспартатаминотранс-фераза (АСТ) 1,560
у-глутамилтранспепти-даза (ГГТП) 1,523
Показатели гемограммы Моноциты 1,239
Гемоглобин 0,526
Эритроциты 0,483
Иммунологические показатели Т-лимфоциты (CD3+) 4,566
T-хелперы (CD3+CD4+) 4,549
Цитотоксические Т-клетки (CD3+CD8+) 4,201
B-лимфоциты (CD 19+) 1,820
Естественные киллеры (CD16+CD56+) 1,337
ЕКТ (CD3+CD56+) 0,739
CD56 bright ЕК 0,561
Активированные ЕК (CD56+NKG2D+) 0,453
ляций с информативными иммунологическими данными.
Результаты анализа достоверных корреляционных связей по коэффициенту Спирмена в группах сравнения представлены на рисунке.
У больных, моноинфицированных ВИЧ, с симптомами поражения дыхательных путей (кашель, одышка, боли в грудной клетке) в значительной степени коррелировало число цито-токсических Т-клеток (CD3+CD8+), что характерно для ВИЧ-инфекции на начальных этапах инфекционного процесса [3]. При коинфекции ВИЧ+ВГС спектр наблюдаемой симптоматики — значительно шире (повышение температуры, общая слабость, признаки поражения печени — рвота, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии). В корреляционных взаимосвязях с этой категорией признаков ведущую роль приобретает другая категория лимфоцитов — естественные киллеры, в частности ЕК, экспрессирующие активирующие лектиновые рецепторы NKG2D, при сохранении известного патогенетического значения CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов. Интересно, что NKG2D+ ЕК проявляли у коинфицированных больных прямую корреляционную связь с такими лабораторными признаками ХГС, как уровень АСТ и ГГТП и отрицательную корреляцию — с уровнем
Рис. Достоверные корреляции между содержанием в крови лимфоцитов различных фенотипов и клинико-лабораторными признаками ионоинфекции ВИЧ (серый цвет) и коинфекции ВИЧ+ВГС (черный цвет)
альбумина в крови. Иными словами, рост цито-токсической активности ЕК неизменно сопровождался нарастанием процессов повреждения гепатоцитов в печени с нарушением их функций. Среди субпопуляций ЕК связь с клиническими признаками начинают проявлять CD56bright клетки крови, относящиеся к «печеночной» фракции этих клеток [2]. Показатели гемограмм входили в состав корреляционных пар преимущественно у моноинфицированных ВИЧ пациентов.
Таким образом, изучение корреляционных связей между иммунологическими и клинико-лабораторными показателями у моноинфициро-ванных ВИЧ и коинфицированных ВИЧ+ВГС больных выявило качественные иммунологические признаки коинфекции — переход от ключевой роли CD8+ Т-клеток, осуществляющих клеточный адаптивный иммунный ответ, к ведущему иммунопатогенетическому значению естественных киллеров как клеток врожденного иммунитета. Число этих клеток при наличии в организме ВИЧ было сниженным, тем не менее, основным механизмом возрастания роли последних в иммунном процессе при сочетанном действии ВИЧ и ВГС, мог служить рост экспрессии активирующего лектинового рецептора ЕК — NKG2D, взаимодействующего с неклассическими и измененными молекулами НЬЛ1 класса, которые появляются на поверхности патологически измененных клеток [2] в органе-мишени, то есть в печени.
Маркерами сочетания двух инфекций могут служить показатели содержания в крови ЕК (CD16+CD56+) с фенотипом CD56+/NKG2D+, а оценка доли субпопуляции CD56bright в крови коинфицированных пациентов позволяет предположить у больных ВИЧ-инфекцией возможность коинфицирования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Развитие эпидемии СПИДа: Доклад Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/ СПИДу (иМАГО8) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). 2006.
МАРТ №3 (252)
37
г-Ь
Малова Е.С. и др. CD56+ лимфоциты и иммунопато-генез хронического гепатита С [Текст] / Е.С. Малова, Н.Д. Ющук, И.П. Балмасова, Е.В. Шмелева //Иммунология. 2010. Т. 31. № 6. С. 310—315.
Bangham C.R. CTL quality and the control of human retroviral infection. // Eur. J. Immunol. 2009. Vol. 39. P. 1700—1712. Potter M. et al. Impact of HCV viral replication on CD4+ T lymphocyte progression in HIV-HCV coinfection before and after antiretroviral therapy / M. Potter, A. Odueyungbo, H. Yang et al. //AIDS. 2010. Vol. 24. P. 1857—1865. Федосеева Н.В. и др. Особенности имунного реагирования у лиц, контактирующих с вирусом гепатита С, но без маркеров персистирующей ВГС-инфекции / Н.В. Федосеева, О.О. Знойко, М.Г. Исагулянц //Здоровье населения и среда обитания. 2011. № 6 (219). С. 30—32.
6. Фельдблюм И.В. и др. Поведенческие факторы риска распространения ВИЧ-инфекции парентеральным путем среди потребителей инъекционных наркотиков / И.В. Фельдблюм, Э.С. Иванова, Р.Г. Гибадулин, А.Ю. Работников, М.Г. Меньшикова //Здоровье населения и среда обитания. 2012. № 4 (229). С. 24—26.
Контактная информация:
Вышеславцева Мария Владимировна, тел.: 8 (903) 668-00-34, е-mail: [email protected]
Contact information:
Vysheslavtseva Maria, р^м: 8 (903) 668-00-34, е-mail: [email protected]
УДК: 614.4:616.36-002 (075.8)
СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СМЕРТНОСТИ ОТ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ИХ ДИАГНОСТИКИ СРЕДИ СЕЛЬСКОГО И ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ
И.П. Салдан1, А.П. Пашков2 'Управление Роспотребнадзора по Алтайскому краю 2ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет
Дана оценка качества диагностики хронических вирусных гепатитов (ХВГ) В и С при помощи показателя социально-гигиенических аспектов смертности от ХВГ и их исходов в Алтайском крае. Выявлено, что среди сельского населения чаще умирали люди трудоспособного возраста, диагноз им чаще устанавливался уже после смерти, то есть врачом, только установившим смерть, и врачом-патологоанатомом.Все выявленные факты говорят о недостаточной диагностике ХВГ в сельской местности. Ключевые слова: хронический вирусный гепатит, эпидемический процесс, смертность.
I.P. Saldan, A.P. Pashkov □ SOCIAL ASPECTS OF MORTALITY FROM CHRONIC VIRAL HEPATITIS AS EVIDENCEOF THEIRDIAGNOSISOFRURAL ANDURBAN POPULATION □ Department of Rospotrebnadzor for the Altai territory; AltaiStateMedicalUniversity □ The aim of the study was to evaluate the quality of diagnosis of chronic viral hepatitis (CVH), and C by means of such a proxy, as a socio- hygienic aspects of mortality from chronic viral hepatitis and their outcomes in the AltaiTerritory. It was found that among the rural population more likely to die people of working age, the diagnosis is often installed them after death, that is only to establish the death of a doctor and a medical pathologist. All identified evidence suggests a lack of diagnosis of chronic viral hepatitis in rural areas. Key words:chronic viral hepatitis, infectious process, mortality.
Введение. Актуальность проблемы гепатитов обусловлена совокупностью социальных, экономических и эпидемиологических показателей. Анализ данных позволил прийти к заключению, что в различных регионах Российской Федерации динамика заболеваемости гепатитом В (ГВ) и гепатитом С (ГС) наряду с общими чертами, характерными для страны в целом, имеет особенности. Следовательно, помимо повсеместно действующих факторов, на ее характер влияют и региональные условия [5]. Актуальность изучения социально-гигиенических и медико-демографических аспектов вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи обусловлена их чрезвычайно широкой распространенностью как среди взрослого, так и детского населения [3]. В исследованиях, касающихся проблемы парентеральных вирусных гепатитов в Российской Федерации, отмечается актуальность этих инфекций для многих административно-территориальных образований страны [1, 2, 4]. Ожидается увеличение заболеваемости и смертности, связанных с ХВГ, в течение следующего десятилетия. Модельные исследования показывают, что заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой и НСУ-смертность будут увеличиваться как минимум до 2015 г. [6].
Цель исследования — оценить качество диагностики хронических вирусных гепатитов (ХВГ) В и С при помощи такого косвенного показателя, как социально-гигиенические аспекты
смертности от ХВГ и их исходов в крупном агропромышленном регионе на примере Алтайского края.
Материалы и методы. Материалами для ретроспективного эпидемиологического анализа послужили данные официальной статистики Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Алтайскому краю, а также доклада Главного государственного санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации» (2005— 2012 гг.). Информация о смертности от ХВГ и их исходов взята из автоматизированной информационной системы (АИС) «Смертность» Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности.
Обработка данных проведена на основе классических методов статистического анализа: расчет интенсивных и экстенсивных показателей, показателей наглядности и соотношения, расчет средних величин (Х), разнообразия их признаков и ошибок репрезентативности (m), критериев статистической значимости различий (Стьюдента и Фишера). Разделение районов на группы с различным показателем заболеваемости и смертности выполнялось методом сигмальных отклонений. Использованы компьютерные программы Excel 2007 и Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение. В результате проведенной оценки показателей заболеваемости
