CC BY
17
Орипнальш дозддження
УДК 617.54-089.85+616.832.9-089.82+615.211
DOI: 10.22141/2224-0586.7.102.2019.180356
Синицин М.М.
Кл1н1чна лкарня «феофаня» Державного управл1ння справами, м. Ки1в, Укра'на Национальна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Ки!в, Укра'на
Вплив piBHq протизапального гормону кортизолу в сироватц кpовi на частоту виникнення хротчного больового синдрому у хворих шсля торакотомп залежно вiд застосованих
■ ■ ■ W
методiв пiсляопеpацiиного знеболювання
Резюме. Актуальтсть. Торакотомiя належить до одного з найбыьш травматичних досту-nie з вираженим гострим болем i розвитком хротчного больового синдрому. Пошкодження тканин супроводжуеться тдвищенням у кровi маркерiв запалення, що впливають на розви-ток хротчного больового синдрому. Мета до^дження: вивчити вплив рiзних методiв тсляоперацшного знеболювання на стан гормотв гinофiзарно-наднирниковоi системи (гормотв стресу) i iмуноцитокiновий статус у хворих тсля торакотомп. Матерiали та методи. 85 хворих тсля торакотомИ було розподыено на три групи. Знеболювання проводили за допомо-гою nролонгованоi nаравертебральноi аналгези (ПВА) (n = 19) та nролонгованоi еniдуральноi аналгези (ЕДА) (n = 36) 0,2% розчином ротвакату, у контрольнш грут (n = 30) — внутрш-ньовенною контрольованою пащентом аналгезiею (КПА) розчином морфну. Протягом трьох дiб тсля операци до^джували рiвнi глюкози кровi, тсулту, ттерлейкту (IL)-6, кортизолу, фiбриногену i С-реактивного nротеiну. Для ощнки впливу рiзних методiв знеболювання на формування хротчного болю проводили опитування хворих через 6 мкящв тсля торакотомп. Результати. У хворих усiх груп протягом 72 годин тсляоперацшного nерiоду зберкалась нормоглiкемiя. Максимальне зростання рiвня тсулту спостеркалося в контрольнш грут на третю добу тсляоперацшного перюду i становило 62,54 ± 5,56мкМЕ/мл. Удо^дних групах рiвень тсулту також тдвищився, але був значно нижче вiд контрольноi групи. Максималь-ний тдйом рiвня IL-6 спостеркався на першу добу тсляоперацшного nерiоду в усх групах: у контрольнш — 81,63 ± 38,40 пг/мл, у грут ЕДА — 70,69 ± 27,29 пг/мл, у грут ПВА — 80,12 ± ± 25,14 пг/мл. На третю добу рiвень IL-6 знижувався i був приблизно однаковий у вах групах до^дження. Максимальне збыьшення С-реактивного nротеiну спостеркалося в контрольнш грут — з 0,05 ± 0,02 мг/дл до 1,53 ± 0,60 мг/дл. У грут ЕДА — з 0,38 ± 0,23 мг/дл до 2,34 ± ± 0,84 мг/дл, у грут ПВА — з 0,32 ± 0,16мг/дл до 2,14 ± 0,95 мг/дл. Рiвень кортизолу в грут ПВА через 24 години тсля операци збыьшився з 16,80 ± 2,33 мкг/дл до 27,78 ± 7,92 мкг/дл. В тших до^дних групах рiвень кортизолу залишався практично незмтним. Через 72 години тсляоперацшного nерiоду найбыьш виражена протизапальнареакщя зберкалась в грут ПВА, дерiвень кортизолу становив 25,95 ± 7,87мкг/дл (у контрольнш грут — 23,64 ± 3,01 мкг/дл; у грут ЕДА — 23,26 ± 3,06 мкг/дл). У контрольнш грут хротчний быь розвинувся через 6 мк. у 8хворих (53 %); у грут ЕДА — у 5хворих (33,3 %); у грут ПВА — у 3 хворих (20 %). Висно-вки. Увах групах спостеркалися стабыьт показники глжеми. При до^джентрiвня тсулту
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Синицин Максим Миколайович, кафедра анестезюлоги та штенсивноТ терапи, Нацюнальна медична академiя шслядипломноТ освiти iменi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: [email protected]; контактний тел.: +38 (068) 322-60-83.
For correspondence: Maxym Synytsyn, Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]; rontact tel.: +38 (068) 322-60-83.
в контрольнш грут його pieem був значно вищим. Застосування нейроак&ально1 тарегюнар-но1 аналгези забезпечувало кращу стрес-протективну дт, але прюритет залишався за ет-дуральною аналгeзieю. Динамка piвня кортизолу показала, що найбыьш виражена системна протизапальнареакщя спостеркалась в грут з використанням ПВА. Вiдзначeний зв'язок мiж частотою виникнення хрошчного больового синдрому та ятстю знеболювання i piвнeм кортизолу плазми кpовi в ранньому тсляоперацшному nepiодi.
Ключовi слова: тоpакотомiя; пролонгована паравертебральна аналгeзiя; пролонгована етдураль-на аналгeзiя; глiкeмiя; тсулт; кортизол; мeдiатоpи запалення
Вступ
Проблема вивчення гострого та хрошчного болю, незважаючи на значну увагу з боку дослщ-ниюв i клшщиспв, дос залишаеться актуальною [1, 2, 4, 5]. У дослщженш, що було проведене в 2010 рощ у 25 клшжах Шмеччини [8], з 2252 оперованих хворих 29,5 % скаржились на помiрний та сильний бшь в стан спокою та 55 % — пщ час фiзичного на-вантаження. При неадекватному лжуванш цей бiль переходив у хрошчний. Окреме мiсце належить хрончному постторакотомiчному больовому синдрому. Це бшь, що рецидивуе або не зникае взагалi протягом 6!льш н1ж двох мiсяцiв пiсля торакотомп в долянщ пiсляоперацiйного рубця [10]. В шшому до-слiдженнi, що було проведено в 2016 рощ у провщ-них клшжах Шмеччини (м. Ессен, м. Макдебург), вивчалась проблема хрошчного болю у хворих тс-ля торакотомп. 1з 131 пащента через 6 мiсяцiв пiсля операщ! хронiчний больовий синдром розвинувся у 51 (39 %) [7]. В оглядi S.R. НитЫе та ствавт. [6] призначення габопептино'щв запобiгало розвитку хронiчного болю, але у хворих тсля торакотомй було малоефективним.
Операцiйна травма призводить до розвитку запалення та нейроендокринно! реакцп органiзму. Виникнення шсляоперацшного болю обумовлено запаленням тканин, що пщтверджено визначенням болю IASP (International association of the study of pain) як неприемного сенсорного i емоцшного пе-реживання, пов'язаного з пошкодженням тканини. Запалення супроводжуеться вившьненням як про-запальних (фактор некрозу пухлини (TNF), шгер-лейкiн (IL)-6, -1ß, -2), так i протизапальних (IL-10, розчинний рецептор 1 до TNF (s-TNF-R1)) цитою-нiв у плазмi кровi. Рiвень цих маркерiв е критерiем оцiнки системно! запально! вiдповiдi та вiдновлення [9, 11].
Точш механiзми розвитку хронiчного больового синдрому тсля операцш на груднш клiтцi досi не з'ясованi. 6 припущення, що в його розвитку важли-ву роль вiдiграють мюфасщальний i нейропатичний компоненти [12]. Вщомо, що хронiчний 6!ль частiше виникае у хворих, в яких рiвень знеболювання в ранньому тсляоперацшному перiодi був незадовтьним [3]. Можливо, розвиток хронiчного больового синдрому пов'язаний iз тривалим iснуванням центрально! сенситизац!! ноцицептивних нейронiв.
Мета: вивчити вплив р!зних методiв шсляоперацшного знеболювання на стан гормошв гшофь
зарно-наднирниково! системи (гормонiв стресу) i iмуноцитокiновий статус у хворих тсля торакотомп та виявити взаемозв'язок м1ж динамiкою цих показ-ниюв i частотою виникнення хронiчного больового синдрому у вщдаленому пiсляоперацiйному перiодi в рiзних групах дослщження.
Mатерiали та методи
Проаналiзовано ефективнiсть знеболювання в ранньому пiсляоперацiйному перiодi (протягом трьох дiб) та частоту виникнення хрошчного больового синдрому у вщдаленому тсляоперацшному перiодi (через 6 мюящв) у хворих пiсля торакотомп на пiдставi вiзуально! аналогово! шкали болю, лабо-раторних та iмунологiчних дослiджень. Залежно вщ типу шсляоперацшного знеболювання хворi були розподiленi на 3 групи (табл. 1).
У дослвдження було залучено 85 пащенлв чо-ловiчо! та жшочо! стат незалежно вiд вiку, якi по-требували оперативного втручання на легенях, з компенсованою функцieю дихання; операцшний доступ — торакотомiя; об'ем видалено! легенево! паренхiми не перевищував 20 %. У дослщження не були включен пацieнти iз хронiчними захво-рюваннями в стадп декомпенсацп, iз непереноси-мiстю нестерощних протизапальних препарапв та пептичною виразкою в анамнез^ хворi на цукро-вий дiабет i з хронiчними системними запальними захворюваннями. Також в дослiдження не були включеш пащенти, якi мали протипоказання для проведення регюнарних або нейроакиальних ме-тодiв знеболювання. Статистично значимо! рiзни-цi м1ж групами за демографiчними показниками не виявлено. Характеристика хворих наведена в табл. 2.
У робот для ощнки збереження адаптацш-но-компенсаторних метаболiчних реакцiй ви-користовували показники рiвня глюкози кровi й шсулшу. Рiвень iнсулiну вимiрювали до початку операщ!, через одну добу та на третю добу шсляоперацшного перюду. Рiвень глжемп вимiрював-ся частiше — до початку операщ!, через 4 години тсля оперативного втручання та на першу, другу i третю добу шсляоперацшного перюду вранщ натще.
Рiвень системно! запально! вщповщ оргашз-му на операцшну травму ми оцiнювали за дина-мiкою ключового прозапального цитокiну ^-6 та бiлкiв гостро! фази запалення — фiбриногену i
С-реактивного протешу. Як один i3 MapKepiB проти-запально! системно! вiдповiдi дослщжувався загаль-ний рiвень кортизолу плазми.
Рiвнi IL-6, фiбриногену, С-реактивного протешу та кортизолу вимiрювали до початку операцИ, через одну добу та на третю добу шсляоперацшного перюду.
Для оцшки впливу рiзних методiв знеболювання на формування хрошчного болю ми проводили опи-тування хворих через 6 мiсяцiв тсля торакотомИ. З кожно! дослiдно'ï групи було опитано по 15 хворих.
Результати та обговорення
Вихщний рiвень глжемИ в усiх трьох групах був приблизно однаковий i становив 5,8 ± 1,2 ммоль/л у контрольнш груш, 6,3 ± 1,6 ммоль/л — у груш ЕДА i 6,1 ± 1,0 ммоль/л — у груш ПВА. Через чотири годи-ни тсля закшчення операцИ вiдмiчалося незначне зростання рiвня глюкози в ус1х трьох групах. Максимально в контрольнш груш — 7,6 ± 2,7 ммоль/л, 6,9 ± 1,8 ммоль/л — у груш ЕДА i 7,3 ± 2,6 ммоль/л — у груш ПВА. Протягом наступних трьох дiб рiвень глжемИ стабшзувався i становив 5,9 ± 2,1 ммоль/л у контрольнш груш, 5,1 ± 2,3 ммоль/л — у груш ЕДА i 5,3 ± 1,5 ммоль/л — у груш ПВА (табл. 3).
^m
Вихщний рiвень iнсулiну в кровi пашенпв усiх трьох груп був приблизно однаковим i становив 14,82 ± 7,83 мкМЕ/мл у контрольнiй групi, 21,02 ± ± 4,59 мкМЕ/мл — у груш ЕДА i 18,97 ± ± 3,80 мкМЕ/мл — у груш ПВА. Максимальне зростання рiвня iнсулiну спостерiгалося в контрольнш груш на третю добу шсляоперацшного перюду — 62,54 ± 5,56 мкМЕ/мл. У дослщних групах рiвень ш-сулiну пiдвищився до 24,18 ± 3,80 мкМЕ/мл у груш ЕДА i 25,23 ± 4,02 мкМЕ/мл — у груш ПВА, але був значно нижче вщ контрольно! групи (табл. 4).
Аналiзуючи показники рiвнiв глiкемïï у хворих дослщних груп протягом трьох шсляоперацшних днiв, можна констатувати, що у хворих уах до-слiдних груп протягом 72 годин шсляоперацшного перюду зберпалась нормоглжем1я з коливаннями в контрольнш груш вщ 5,8 ± 1,2 ммоль/л до 7,6 ± ± 2,7 ммоль/л, у груш ЕДА — вщ 5,1 ± 2,3 ммоль/л до 6,9 ± 1,8 ммоль/л, у групi ПВА — вщ 5,2 ± ± 1,2 ммоль/л до 7,3 ± 2,6 ммоль/л.
Вщомо, що рiвень глiкемïï в органiзмi контролю-еться двома гормонами — глюкагоном та шсулшом, д1я яких направлена протилежно: глюкагон пщви-щуе концентрацiю глюкози плазми, а шсулш по-нижуе ïï та забезпечуе транспорт глюкози в клггини
Таблиця 1. Методи тсляопера^йного знеболювання, застосован в групах пащенлв
Група К-сть пащенлв (n) Пюляоперацмна аналгезiя
Контрольна I 30 Внутршньовенна контрольована патентом аналгезiя роз-чином морфiну (КПА)
Дослщна II 36 Пролонгована епщуральна аналгезiя (ЕДА)
Дослщна III 19 Пролонгована паравертебральна аналгезiя (ПВА)
Таблиця 2. Характеристика пац'ент'в (за статтю, вком, '¡ндексом маси тла та ризиком за ASA)
BÍK, роки Контрольна група (n = 30) Група ЕДА (n = 36) Група ПВА (n = 19)
Абс. % ± m% Абс. % ± m% Абс. % ± m%
Стать (ч/ж) 19/11 63,3/36,7 ± 8,8 26/10 72,2/27,8 ± 7,5 14/5 73,7/26,3 ± 10,1
< 44 8 26,7 ± 8,1 12 33,3 ± 7,9 1 5,3 ± 5,1
45-54 8 26,7 ± 8,1 4 11,4 ± 5,2 3 15,8 ± 8,4
55-64 7 23,3 ± 7,7 8 22,2 ± 6,9 6 31,6 ± 10,7
65-74 6 20 ± 7,3 10 27,8 ± 7,5 4 21,1 ± 9,4
> 75 1 3,3 ± 3,3 2 5,6 ± 3,8 5 26,3 ± 10,1
Середнiй bík, роки 52,90 ± 13,38* 52,3 ± 18,7* 62,9 ± 13,8*
Маса тiла, кг 89,5 ± 17 89,8 + 15,5 90,9 ± 16
Iндекс маси тiла 31,9 ± 4,1 31,5 ± 3,7 32,2 ± 3,8
Зрiст, см 167 ± 10 169 ± 11 168 ± 12
ASA I 6 20 5 13,9 2 10,5
ASA II 14 46,7 15 41,7 9 47,4
ASA III 10 33,3 16 44,4 8 42,1
Примтка: * — ранговий дисперс '1йний анал'з Краскела — Уоллса.
органiзму, де глюкоза використовуеться як енерге-тичний субстрат. Таким чином, шсулш вiдповiдае в органiзмi за енергетичне забезпечення тканин.
Якщо порiвняти рiвнi глжемп з рiвнями шсуль немп у хворих рiзних дослщних груп на одних i тих самих етапах дослщження, то можна стверджувати наступне. Через 24 години тсля закiнчення оперативного втручання на фонi рiзних видiв шсляопера-цiйного знеболювання у хворих контрольно! групи рiвень глжемп 6,2 ± 1,9 ммоль/л забезпечувався кон-центращею iнсулiну в кровi 14,74 ± 5,54 мкМЕ/мл, що практично вщповщало дооперацiйному рiвню глжемп (5,8 ± 1,2 ммоль/л за концентрацп шсулшу в кровi 14,82 ± 7,83 мкМЕ/мл). На цьому ж етат дослщження у хворих групи ЕДА рiвень глжемп 6,1 ± ±1,8 ммоль/л забезпечувався концентрацiею ш-сулiну в кровi 24,70 ± 3,37 мкМЕ/мл, яка несутте-во перевищувала передоперацiйний рiвень, коли рiвень глжемп 6,3 ± 1,6 ммоль/л забезпечувався концентращею iнсулiну 21,02 ± 4,59 мкМЕ/мл, що може свщчити про незначне навантаження на пщ-шлункову залозу, н!ж до операци, та про хороший антистресорний захист епщурально! анестезп.
У хворих групи ПВА на цьому ж етат дослщження рiвень глжемц 5,9 ± 1,1 ммоль/л забезпечувався кон-центращею iнсулiну в кровi 25,21 ± 3,46 мкМЕ/мл, яка також була несуттево бшьше: до операцп р1-вень глжемп у хворих ще! дослщно! групи 6,1 ± ± 1,0 ммоль/л забезпечувався концентрац1ею шсулшу в кров1 18,97 ± 3,80 мкМЕ/мл.
Таким чином, за результатами наших дослщжень можна зробити висновок, що через 24 години тсля закшчення операцшного втручання на груднш кл1тц1 1 легенях найкращий метабол1чний ефект, пов'язаний з пщтримкою нормоглжеми 1 секрец1ею шсулшу, спостер1гався у хворих груп ЕДА 1 ПВА.
Така ж тенденцш заф1ксована 1 у хворих контрольно! групи.
Через 72 години картина кардинально змшю-еться. Тепер для пщтримки нормоглжеми 5,9 ± ± 2,1 ммоль/л у хворих контрольно! групи секрец1я 1, вщповщно, концентрац1я 1нсул1ну в кров1 зб1льшу-еться в 4,2 раза пор1вняно з дооперац1йним р1внем, тод1 як для пщтримки приблизно такого ж р1вня гл1-кемп, а саме 5,3 ± 2,3 ммоль/л, у хворих групи ЕДА заф1ксовано зб1льшення концентрацп 1нсул1ну в кров1 в 1,15 раза, а у хворих групи ПВА нормоглже-м1я 5,3 ± 1,5 ммоль/л забезпечувалася збшьшенням концентрацп (секрецп) 1нсул1ну в 1,32 раза в1дносно дооперацшно! концентрации Отже, на третю добу п1сляоперац1йного перюду на фон1 шсляоперацш-ного знеболювання внутр1шньовенним введенням морф1ну методом ПКА для п1дтримки нормоглже-м!! необх1дне 4-разове зб1льшення секрецп 1нсул1ну пор1вняно з дооперац1йним р1внем. На фош тсля-операц1йного знеболювання методом ЕДА пщтрим-ка нормоглжеми забезпечуеться збшьшенням секрецп 1нсул1ну в 1,15 раза, а на фош шсляоперацш-ного знеболювання методом ПВА — збшьшенням секрецп 1нсул1ну в 1,32 раза. Таким чином, за впли-вом на обмш вуглевод1в 1 секрецго 1нсул1ну за результатами наших дослщжень серед досл1джуваних метод1в п1сляоперац1йного знеболювання пр1оритет мають ешдуральна 1 паравертебральна аналгез1я.
Вих1дний р1вень IL-6 в кров1 пац1ент1в трьох до-сл1дних груп становив 5,78 ± 0,98 пг/мл у контрольна груп1, 12,21 ± 2,50 пг/мл — у груш ЕДА 1 22,66 ± ± 11,69 пг/мл — у груш ПВА. Максимальний п1дйом р1вня IL-6 спостер1гався на першу добу шсляопера-цшного пер1оду в ус1х трьох групах 1 був наступним: у контрольнш груш — 81,63 ± 38,40 пг/мл, у групах нейроакаально! (ЕДА) 1 репонарно! (ПВА) аналге-
Таблиця 3. Динамка рiвня гл'кеми до операци, через 4,24, 36 i 72 години тсля операци в порiвнюваних групах па^ент'ш (Me ± me)
Глюкоза, ммоль/л Контрольна група (n = 30) Група ЕДА (n = 36) Група ПВА (n = 19) Р
До операци 5,8 ± 1,2 6,3 ± 1,6 6,1 ± 1,0 < 0,05
Через 4 год 7,6 ± 2,7 6,9 ± 1,8 7,3 ± 2,6 < 0,05
Через 24 год 6,2 ± 1,9 6,1 ± 1,8 5,9 ± 1,1 < 0,05
Через 48 год 6,0 ± 1,8 5,4 ± 1,8 5,2 ± 1,2 < 0,05
Через 72 год 5,9 ± 2,1 5,1 ± 2,3 5,3 ± 1,5 < 0,05
Примтка: однофакторний дисперсшний аналiз.
1нсулш, мкМЕ/мл Контрольна група (n = 30) Група ЕДА (n = 36) Група ПВА (n = 19) Р
До операци 14,82 ± 7,83 21,02 ± 4,59 18,97 ± 3,80 < 0,05
Через 24 год 14,74 ± 5,54 24,70 ± 3,37 25,21 ± 3,46 < 0,05
Через 72 год 62,54 ± 5,56 24,18 ± 3,80 25,23 ± 4,02 < 0,05
Примтка: однофакторний диспер^йний аналiз.
Таблиця 4. Динамiка р'вня '¡нсул'ну до операци, на першу i третю добу псляопера^йного перюду
в пор'внюваних групах пащентш (Me ± m)
^т
Таблиця 5. Динамка рiвня ^-6 до операци, на першу i третю добу псляоперацйного пероду
в пор'внюваних групах па^енлв (Ме ± те)
^-6, пг/мл Контрольна група (п = 30) Група ЕДА (п = 36) Група ПВА (п = 19) Р
До операци 5,78 ± 0,98 17,29 ± 8,98 22,66 ± 11,69 < 0,05
Через 24 год 81,63 ± 38,30 70,69 ± 27,29 80,12 ± 25,14 < 0,05
Через 72 год 23,13 ± 9,13 28,00 ± 10,54 33,98 ± 12,71 < 0,05
Примтка: однофакторний диспер^йний анал'з.
Таблиця 6. Динамка р'вня С-реактивного протеТну до операци, на першу i третю добу тсляоперац^йного
пероду в пор'внюваних групах пащенлв (Ме ± т)
С-реактивний протеш, мг/дл Контрольна група (п = 30) Група ЕДА (п = 36) Група ПВА (п = 19) Р
До операци 0,05 ± 0,02 0,38 ± 0,23 0,32 ± 0,16 < 0,05
Через 24 год 0,49 ± 0,20 1,10 ± 0,41 1,04 ± 0,19 < 0,05
Через 72 год 1,59 ± 0,60 2,34 ± 0,84 2,14 ± 0,95 < 0,05
Примтка: однофакторний диспер^йний анал'з.
зи — 70,69 ± 27,29 пг/мл i 80,12 ± 25,14 пг/мл вщ-повщно. На третю добу спостереження рiвень IL-6 знижувався i був приблизно однаковий у вах трьох групах дослщження: 23,13 ± 9,13 пг/мл — у контрольна груш, 28,00 ± 10,54 пг/мл — у груш ЕДА i 33,98 ± 12,71 пг/мл — у груш ПВА (табл. 5).
До початку операцп рiвень С-реактивного проте!ну у трьох групах був наступним: 0,05 ± ± 0,02 мг/дл — у контрольнш груш, 0,38 ± ± 0,23 мг/дл — у груш ЕДА та 0,32 ± 0,16 мг/дл — у груш ПВА (табл. 6). Наприкшщ першо! та тре-тьо! доби пiсляоперацiйного перiоду спостерь галося зростання рiвня С-реактивного проте!ну в ус!х трьох групах. Але при порiвняннi темпiв зростання вщносно вих1дних значень максималь-не збшьшення спостерiгалося в контрольнiй гру-т, де рiвень С-реактивного проте!ну зрю в 31,8 раза — з 0,05 ± 0,02 мг/дл до 1,53 ± 0,60 мг/дл. У груш ЕДА рiвень С-реактивного проте!ну збшь-шився в 6,1 раза — з 0,38 ± 0,23 мг/дл до 2,34 ± ± 0,84 мг/дл. У групi ПВА вщбулося збiльшення в 6,68 раза — з 0,32 ± 0,16 мг/дл до 2,14 ± 0,95 мг/дл.
У хворих усiх трьох дослщних груп спостерпа-лось зростання концентрацп фiбриногену протягом усього перюду дослщження. Так, у хворих контрольно! групи через 24 години тсля закiнчення операцп концентрац1я фiбриногену зростала в середньому на 0,5 г/л, а через 48 годин — на 1,8 г/л порiвняно з вихщним рiвнем. У хворих групи ЕДА подiбне зрос-тання цього показника становило: через 24 години тсля закiнчення операц!! — в середньому на 0,9 г/л, а через 48 годин — в середньому на 2,7 г/л порiвняно з вихщними показниками (табл. 7). У хворих групи ПВА зафжсоване зростання концентрац!! фiбрино-гену плазми через 24 години тсля закшчення операц!! в середньому на 1 г/л, а через 48 годин — на 2,9 г/л порiвняно з дооперацшною концентращею. Статистично вiрогiдно! рiзницi в ступенi зростання концентрац!! фiбриногену плазми м1ж досл!дними
Рисунок 1. Динамка рiвня С-реактивного протеТну
(мг/дл) до операци, на першу та третю добу псляоперацйного перюду в пор'внюваних групах пащенлв
Я
Рисунок 2. Пор'/вняння темпв зростання С-реактивного протеТну на третю добу псляопера-цйного пероду вщносно вих'щних значень
■ Контрольна трупа ЕДА
■ ПВА
Таблиця 7. Динамка ф'бриногену до операци' та протягом 72 годин псля оперативного втручання
в пор'внюваних групах па^ент'ш (Ме ± те)
Фiбриноген, г/л Контрольна група (n = 30) Група ЕДА (n = 36) Група ПВА (n = 19) Р
До операци 3,7 ± 1,8 3,5 ± 1,7 3,3 ± 1,1 < 0,05
Через 24 год 4,2 ± 1,7 4,4 ± 1,4 4,3 ± 1,4 < 0,05
Через 72 год 5,5 ± 1,4 6,2 ± 1,1 6,2 ± 2,4 < 0,05
Примтка: ранговий дисперсшний анал'з Краскела — УоллСа.
Таблиця 8. Динамка р/вня кортизолу до операци, на першу i третю добу шсляоперацшного пероду
в пор'внюваних групах па^ент'в (Me ± me)
Кортизол, мкг/дл Контрольна група (n = 30) Група ЕДА (n = 36) Група ПВА (n = 19) Р
До операци 20,54 ± 2,85 22,27 ± 2,02 16,80 ± 2,33 < 0,05
Через 24 год 20,59 ± 2,70 22,79 ± 2,60 27,76 ± 7,92 < 005
Через 72 год 23,64 ± 3,01 23,26 ± 3,06 25,95 ± 7,87 < 0,05
Примтка: однофакторний дисперсшний анал'з.
групами не виявлено (Р = 0,179—0,823). Однак сл1д зазначити, що найнижш показники концентра-ц1! ф1бриногену плазми були зафжсоваш у хворих контрольно! групи, тод1 як у хворих дослщних груп ЕДА 1 ПВА щ показники на третю добу тсляопера-ц1йного пер1оду були однаковими.
Анал1зуючи отриман1 результати досл1дження основного протизапального гормону кортизолу в плазм1 кров1 пац1ент1в 3 досл1дних груп у в1дпов1дь на операцшну травму, можна стверджувати на-ступне. Через 24 години тсля зак1нчення операци найбiльш виражена протизапальна реакц1я спо-стер1галась в груп1 хворих, де для п1сляоперац1й-ного знеболювання використовувалась методика регюнарно! анестезн/аналгезн — ПВА. Р1вень кортизолу в цш груп1 збшьшився б1льш н!ж в 1,5 раза (на 10,98 мкг/дл) — з 16,80 ± 2,33 мкг/дл до 27,78 ± ± 7,92 мкг/дл (табл. 8). Сл1д вщмггити, що в 2 шших досл1дних групах — контрольн1й та груш ЕДА — через 24 години тсля операци р1вень протизапального гормону кортизолу в плазм1 залишався практично незм1нним. Збшьшення кортизолу було статистич-но незначним: на 0,05 мкг/дл — у контрольнш гру-п1 (з 20,54 ± 2,85 мкг/дл до 20,59 ± 2,70 мкг/дл) 1 на 0,52 мкг/дл — у груш ЕДА (з 22,27 ± 2,02 мкг/дл до 22,79 ± 2,60 мкг/дл). Через 72 години тсляопера-ц1йного пер1оду найб1льш виражена протизапальна реакц1я збер1галась в груп1 ПВА, де р1вень кортизолу становив 25,95 ± 7,87 мкг/дл 1 практично не змшив-ся пор1вняно з другим етапом дослщження (27,78 ± ± 7,92 мкг/дл). У контрольнш 1 груш ЕДА через 72 години тсля операци актив1зувалась протизапальна вщповщь оргашзму, але за шгенсившстю реакцн не досягала р1вня, який був заф1ксований в груп1 реп-онарно! аналгези. Так, р1вень кортизолу плазми на третю добу досл1дження в контрольн1й груп1 зб1ль-шився на 3,10 мкг/дл пор1вняно з вих1дним р1внем 1 становив 23,64 ± 3,01 мкг/дл, але на 2,31 мкг/дл був меншим в1д групи ПВА. У груп1 ЕДА була пом1тна
схожа тенденцiя. PiBeHb кортизолу плазми збшь-шився на 0,99 мкг/дл nopiB^HO з вихщним piBHeM i становив 23,26 ± 3,06 мкг/дл, але на 2,69 мкг/дл був меншим вщ групи ПВА. Таким чином, найбшьш виражена протизапальна реакц1я opганiзму спо-стepiгалась у хворих, у яких для шсляоперацшного знеболювання використовувалась peгioнаpна анес-тeзiя/аналгeзiя. Бiльш високий piвeнь кортизолу в груш ПВА збериав адаптацiйну реакщю opганiзму на бшьш високому piвнi, oскiльки не бувае одужан-ня без запалення, а пpигнiчeння протизапальних ферменпв призводить до хрошзаци болю.
Для ощнки кiлькoстi випадкiв хрошчного болю через 6 мiсяцiв тсля операци з кожное дослщно^ групи було вщбрано по 15 хворих. Найбшьша кiлькiсть хворих — 8 (53 %), яш скаржилися на бiль в дiлянцi шсляоперацшно^ рани, були в гpупi знеболювання розчином морфшу. 1з них 1 хворий (6,5 %) вщмчав бшь як сильний, 3 хворих (20 %) — як пoмipний i 4 хворих (26,5 %) — як слабкий (табл. 9).
У групах, в яких для знеболювання було за-стосовано нейроакаальну (ЕДА) або регюнарну (ПВА) методики, випадюв розвитку хpoнiчнoгo болю вiдмiчeнo менше. Так, в гpупi ЕДА через 6 мюящв пiсля операци хрошчний бiль в дiлянцi пiсляoпepацiйнoгo рубця турбував 5 хворих (33,3 %), 2 хворих (13,3 %) розщнили бшь як середньо^ iнтeнсивнoстi, 3 (20 %) — як слабкий. Сильний бшь не турбував жодного з хворих.
Найменша кшьюсть хворих — 3 (20 %), яких турбував бшь в дшянщ шсляоперацшного рубця через 6 мюящв тсля операци, вiдмiчeна в грут, в якш для знеболювання застосовували регюнарну (паравертебральну) аналгезш. Це на 13,3 % менше, н1ж в грут, в якш для знеболювання застосовували нейроакиальну (етдуральну) аналгезш, i на 33 % менше вщ групи, в який для знеболювання застосовували внутршньовенну шфузш розчину мopфiну. При цьому сильний бшь хвopi
m
Таблиця 9. Динамка нтенсивност болю в длянц псляоперацйного рубця через 6 мюя^в псля оперативного втручання в пор'внюваних групах пац'1ент1в (Me ± mj, n (%)
1нтенсившсть болю Контрольна група (n = 15) Група ЕДА (n = 15) Група ПВА (n = 15) Р
Загальна ктькють 8 (53) 5 (33,3) 3 (20) < 0,05
Сильна 1 (6,5) - - < 0,05
Помлрна 3 (20) 2 (13,3) 1 (6,6) < 0,05
Слабка 4 (26,5) 3 (20) 2 (3,3) < 0,05
не вщчували взагал^ 1 хворий (6,6 %) скаржився на помiрний бшь, 2 хворих (13,6 %) вiдмiчали бiль як слабкий.
обговорення
У всiх трьох групах спостерпалися стабiльнi по-казники глжемп, але при дослiдженнi рiвня iнсулiну було помiтно, що в контрольнш групi його рiвень був значно вищим, що свiдчило про напруження компенсаторних можливостей органiзму. В двох дослщних групах застосування нейроакаально! та репонарно! аналгезГ! забезпечувало кращу стрес-протективну дiю, але прюритет залишався за епщу-ральною аналгезiею.
При дослiдженнi прозапально! реакцГ! в 3 групах дослщження було отримано контраверсшш данi, але при вивченн протизапального гормону корти-золу найбшьш виражена системна протизапальна реакц1я спостерпалась в групi з використанням репонарно! аналгезГ! (ПВА). Даний метод аналгезГ!, на нашу думку, створював найбшьш сприятливi умови для загоення операцшно! рани та одужання оргашз-му в цiлому.
У нашш роботi помiтний певний зв'язок мГж частотою виникнення хронiчного больового синдрому у вщдаленому пiсляоперацiйному перiодi та якiстю знеболювання i рiвнем кортизолу плазми кровi в ранньому шсляоперацшному перiодi. У гру-т хворих, у яких для знеболювання застосовували пролонговану паравертебральну блокаду, рiвень кортизолу був вищим, а штенсившсть болю в ранньому шсляоперацшному перiодi i частота випадкiв хрончного больового синдрому у вщдаленому шсляоперацшному перiодi — меншими.
Кортизол е сильною ендогенною речовиною. За рахунок стабЫзацГ! лiзосомальних мембран гальмуеться вившьнення протеолiтичних фер-ментiв, яш пошкоджують тканини i викликають запалення. Ганс Селье у сво!й робот «Стрес без дистресу» [13] звернув увагу на те, що захисн гор-мони (особливо кортико!ди) збшьшують опiрнiсть велико! кiлькостi хвороботворних агенлв. Вiн увiв поняття «гетеростазис», основна мета яко-го полягае в тому, щоб спонукати органiзм збшь-шити виробництво сво!х власних неспецифiчних або багатоцiльових засобiв i переключити «термостат опору» на бшьш високе навантаження завдя-ки медичному втручанню. Власне це ми спостерь гали в нашому дослiдженнi. Саме пролонгована
паравертебральна блокада спонукала збшьшення продукш! кортизолу, який зменшував запалення, пошкодження тканин i, як наслщок, запобiгав розвитку хронiчного больового синдрому. Такий ефект, на нашу думку, зумовлений збереженням на фош паравертебрально! анестезИ протективних компенсаторних реакцГй оргашзму на опГр стресу, що реалГзуеться через активацГю гшоталамо-ri-пофГзарно-наднирниково! системи з активащею протизапально! системно! реакцп органГзму.
висновки
Вважаемо за доцшьне виконання пролонговано! паравертебрально! блокади в комплекс мульти-модально! аналгезГ! у ранньому шсляоперацшному перюда шсля проведення оперативного втручання Гз виконанням торакотомГ!, зважаючи на Г! ефективну стрес-протективну даю.
Конфлiкт 1нтерес1в. Автори заявляють про вщсут-шсть конфлжту шгереав i власно! фшансово! заць кавленост при пщготовш дано! статтi.
Список лператури
1. Bugada D., Lavand'homme P., Ambrosoli A.L., Klersy C., Braschi A., Fanelli G., Saccani Jotti G.M., Allegri M.; SIMPAR group. Effect of postoperative analgesia on acute and persistent postherniotomy pain: a randomized study. J. Clin. Anesth. 2015 Dec. 27(8). 658-64.
2. Cooper S.A., Desjardins P.J., Turk D.C., Dworkin R.H., Katz N.P., Kehlet H. et al. Research design considerations for single-dose analgesic clinical trials in acute pain: IMMPACTrecommendations. Pain. 2016 Feb. 157(2). 288-301.
3. De Cosmo G., Congedo E, Lai C., Primieri P., Dot-tarelli A., Aceto P. Preoperative psychologic and demographic predictors of pain perception and tramadol consumption using intravenous patient-controlled analgesia. Clin. J. Pain. 2008. 24(5). 399-405.
4. De Oliveira G.S. Jr, AgarwalD., Benzon H.T. Perioperative single dose ketorolac to prevent postoperative pain: a meta-analysis of randomized trials. Anesth. Analg. 2012 Feb. 114(2). 424-33.
5. Gilron I., Kehlet H. Prevention of chronic pain after surgery: new insights for future research and patient care. Can. J. Anaesth. 2014 Feb. 61(2). 101-11.
6. Humble S.R., Dalton A.J., Li L. A systematic review of therapeutic interventions to reduce acute and chronic post-surgical pain after amputation, thoracotomy or mastectomy. Eur. J. Pain. 2015 Apr. 19(4). 451-65.
7. Kampe S., Geismann B, Weinreich G., Stamatis G., Eb-meyer U, Gerbershagen H.J. The Influence of Type of Anesthesia, Perioperative Pain, and Preoperative Health Status on Chronic Pain Six Months After Thoracotomy-A Prospective Cohort Study. Pain Med. 2016 Sep 20. pii: pnw230.
8. Maier C., NestlerN, RichterH, Hardinghaus W., Pogatz-ki-Zahn E, Ztnz M, Osterbrink J. Dtsch. Arztebl. Int. 2010 Sep. 107(36). 607-14.
9. Martin F., Martinez V., Mazoit J.X., Bouhassira D, Cherif K, Gentili M.E., Piriou P., Chauvin M, Fletcher D. Antiinflammatory effect of peripheral nerve blocks after knee surgery: clinical and biologic evaluation. Anesthesiology. 2008 Sep. 109(3). 484-90.
10. Merskey H., Bogduk H. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd ed. Seattle: IASP Press. 1994. 143-144.
11. Sheeran P., Hall G.M. Cytokines in anaesthesia. Br. J. Anaesth. 1997. 78. 201-19.
12. Wallace A, Wallace M. Postmastectomy and postthora-cotomy pain. Anesthesiol. Clin. North Am. 1997. 15(2). 353-370.
13. Селье Г. Стресс без дистресса. Москва: Прогресс, 1982. 49-50.
Отримано/Received 01.07.2019 Рецензовано/Revised 12.07.2019 Прийнято до друку/Accepted 26.07.2019 ■
Синицын М.Н.
Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев, Украина Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Влияние уровня противовоспалительного гормона кортизола в сыворотке крови на частоту возникновения хронического болевого синдрома у больных после торакотомии в зависимости от использованных методов послеоперационного обезболивания
Резюме. Актуальность. При торакотомии повреждение тканей сопровождается повышением в крови маркеров воспаления, которые влияют на развитие хронического болевого синдрома. Цель исследования: изучить влияние различных методов послеоперационного обезболивания на состояние гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы (гормонов стресса) и иммуноцитокиновый статус у больных после торакотомии. Материалы и методы. 85 больных после торакотомии были распределены на три группы. Обезболивание проводили с помощью пролонгированной паравертебральной аналгезии (ПВА) (п = 19) и пролонгированной эпидуральной аналгезии (ЭДА) (п = 36) 0,2% раствором ропивакаина, в контрольной группе (п = 30) — внутривенной контролируемой пациентом аналгезией (КПА) раствором морфина. В течение трех суток после операции исследовали уровни глюкозы крови, инсулина, интерлейкина (Щ)-6, кортизола, фибриногена и С-реактивного протеина. Для оценки влияния различных методов обезболивания на формирование хронической боли проводили опрос больных через 6 месяцев после торакотомии. Результаты. У больных всех исследуемых групп в течение 72 часов послеоперационного периода сохранялась нормогликемия. Максимальный рост уровня инсулина наблюдался в контрольной группе на третьи сутки послеоперационного периода и составлял 62,54 ± ± 5,56 мкМЕ/мл. В опытных группах уровень инсулина также повысился, но был значительно ниже контрольной группы. Максимальный подъем уровня Ш-6 наблюдался в первые сутки послеоперационного периода во всех трех группах и был следующим: в контрольной группе — 81,63 ± 38,40 пг/мл, в группе ЭДА — 70,69 ± 27,29 пг/мл,
в группе ПВА — 80,12 ± 25,14 пг/мл. На третьи сутки уровень Ш-6 снижался и был примерно одинаковым во всех группах. Максимальное увеличение С-реактивного протеина наблюдалось в контрольной группе — с 0,05 ± ± 0,02 мг/дл до 1,53 ± 0,60 мг/дл. В группе ЭДА — с 0,38 ± ± 0,23 мг/дл до 2,34 ± 0,84 мг/дл, в группе ПВА — с 0,32 ± ± 0,16 мг/дл до 2,14 ± 0,95 мг/дл. Уровень кортизола в группе ПВА через 24 часа после операции увеличился с 16,80 ± 2,33 мкг/дл до 27,78 ± 7,92 мкг/дл. В других исследуемых группах уровень кортизола оставался практически неизменным. Через 72 часа послеоперационного периода наиболее выраженная противовоспалительная реакция сохранялась в группе ПВА, где уровень кортизола составил 25,95 ± 7,87 мкг/дл (в контрольной группе — 23,64 ± ± 3,01 мкг/дл; в группе ЭДА — 23,26 ± 3,06 мкг/дл). В контрольной группе хроническая боль развилась через 6 мес. у 8 больных (53 %); в группе ЭДА — у 5 больных (33,3 %); в группе ПВА — у 3 больных (20 %). Выводы. Во всех группах наблюдались стабильные показатели гликемии. Уровень инсулина в контрольной группе был значительно выше. Применение ПВА и ЭДА обеспечивало лучшее стресс-протективное действие, но приоритет оставался за ЭДА. Динамика уровня кортизола показала, что наиболее выраженная системная противовоспалительная реакция наблюдалась в группе ПВА. Отмечена заметная связь между частотой возникновения хронического болевого синдрома, качеством обезболивания и уровнем кортизола плазмы крови в раннем послеоперационном периоде. Ключевые слова: торакотомия; пролонгированная паравер-тебральная аналгезия; пролонгированная эпидуральная анал-гезия; гликемия; инсулин; кортизол; медиаторы воспаления
M.M. Synytsyn
Clinical Hospital "Feofaniya" of the Agency of State Affairs, Kyiv, Ukraine Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
influence of anti-inflammatory hormone Cortisol level on the incidence of chronic pain syndrome in patients after thoracotomy depending on the methods of postoperative analgesia used
Abstract. Background. Thoracotomy is one of the most traumatic surgeries with severe acute pain and the development of chronic pain syndrome. Tissue damage is associated with increased blood levels of inflammatory markers that lead to the
development of chronic pain syndrome. The purpose was to study the effect of various methods of postoperative analgesia on the levels of the hormones of the pituitary-adrenal system (stress hormones) and immunocytokine status in patients after
thoracotomy and to identify the relationship between the dynamics of changes in these parameters with the incidence of chronic pain in the long-term postoperative period in different study groups. Materials and methods. Eighty-five patients after thoracotomy were divided into three study groups. Pain management was performed using prolonged paravertebral analgesia (PVA) (n = 19) and prolonged epidural analgesia (EDA) (n = 36) with a 0.2% ropivacaine solution and 6 ml/h infusion rate (in the paravertebral or epidural space). In the control group (n = 30), the patient-controlled analgesia with intravenous administration of morphine solution was used. In all three study groups, the non-steroidal anti-inflammatory drug ketorolac tromethamine was used intramuscularly as an adjuvant analgesic. We used blood glucose and insulin levels to assess the maintenance of body's compensatory-adaptive metabolic reactions. The level of systemic inflammatory response to surgical trauma was evaluated by the dynamics of changes in the main pro-inflammatory cytokine interleukin-6 (IL-6), and inflammatory proteins — fibrinogen and C-reactive protein. Total serum cortisol levels were investigated as one of the markers of the systemic anti-inflammatory response. The evaluation was performed during three days after surgery. To evaluate the impact of different analgesia methods on the development of chronic pain, we interviewed patients 6 months after thoracotomy. Fifteen patients from each study group were interviewed. Results. In all study groups, normoglycemia was observed within 72 postoperative hours, and varied in the control group from 5.8 ± ± 1.2 mmol/l to 7.6 ± 2.7 mmol/l, in the EDA group — from
5.1 ± 2.3 mmol/l to 6.9 ± 1.8 mmol/l, in the PVA group — from
5.2 ± 1.2 mmol/l to 7.3 ± 2.6 mmol/l. Patients from all three groups had approximately the same baseline blood insulin levels: 14.82 ± 7.83 |IU/ml in the control group, 21.02 ± 4.59 |IU/ml in the EDA group and 18.97 ± 3.80 |IU/ml in the PVA group. The maximum increase in the insulin level was observed in the control group on the third day of the postoperative period, and it was 62.54 ± 5.56 |IU/ml. In the experimental groups, insulin levels increased to 24.18 ± 3.80 |IU/ml in the EDA group and to 25.23 ± 4.02 |IU/ml in the PVA group, but were significantly lower than in the control group. Baseline blood IL-6 levels in the three study groups were 5.78 ± 0.98 pg/ml in the control group, 12.21 ± 2.50 pg/ml in the EDA group and 22.66 ± ± 11.69 pg/ml in the PVA group. The maximum increase of IL-6 in all three groups was observed on the first postoperative day, and
^m
its levels were 81.63 ± 38.40 pg/ml in the control group, 70.69 ± ± 27.29 pg/ml and 80.12 ± 25.14 pg/ml in the groups of neuroaxial (EDA) and regional (PVA) analgesia, respectively. IL-6 levels decreased on the third follow-up day and were approximately the same in all three study groups: 23.13 ± 9.13 pg/ml in the control group, 28.00 ± 10.54 pg/ml in the EDA group and 33.98 ± 12.71 pg/ml in the PVA group. When comparing the increasing levels of C-reactive protein with baseline values, the maximum elevation was observed in the control group — by 31.8 times, from 0.05 ± 0.02 mg/dl to 1.53 ± 0.60 mg/dl. In the EDA group, the level of C-reactive protein increased 6.1-fold, from 0.38 ± 0.23 mg/dl to 2.34 ± 0.84 mg/dl. In the PVA group, 6.68-fold increase from 0.32 ± 0.16 mg/dl to 2.14 ± 0.95 mg/dl was observed. Following 24 hours after surgery, cortisol level in the PVA group increased more than 1.5-fold (by 10.98 ig/dl), from 16.80 ± 2.33 ig/dl to 27.78 ± 7.92 ig/dl. In 2 other study groups (control and EDA), the cortisol levels remained almost unchanged. Following 72 hours of postoperative period, the most pronounced anti-inflammatory reaction maintained in the PVA group, where the cortisol level was 25.95 ± 7.87 ig/dl. In the control group, it was 23.64 ± 3.01 ig/dl and in the EDA group — 23.26 ± 3.06 ig/dl. Fifteen patients were selected from each study group to assess the number of cases of chronic pain development during 6 months after surgery. In the control group, chronic pain occurred in 8 patients (53 %); in the EDA group — in 5 persons (33.3 %); in the PVA group — in 3 (20 %). Conclusions. In all groups, stable glycemia values were observed. Insulin level was significantly higher in the control group. The use of neuroaxial and regional analgesia provided better stress-protective effects in both experimental groups, but epidural analgesia still had advantages. Controversial data were obtained during investigation of the pro-inflammatory reactions in 3 study groups, but in the context of anti-inflammatory hormone cortisol, the most pronounced systemic anti-inflammatory reaction was observed in the regional analgesia (PVA) group. This method of analgesia provided the most favorable conditions for surgical wound healing and patient's convalescence in general. Also, certain correlation was found in our study between the incidence of chronic pain syndrome in the long-term postoperative period and the quality of anesthesia and serum cortisol level in the early postoperative period. Keywords: thoracotomy; prolonged paravertebral analgesia; prolonged epidural analgesia; glycemia; insulin; cortisol; inflammatory mediators
