CC BY
14
УДК 616.34.009.11 DOI 10.24412/2220-7880-2021-2-9-13
ВЛИЯНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА РАЗВИТИЕ АНОМАЛИЙ КИШЕЧНИКА И ПЕРСПЕКТИВЫ ИХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
АтакуловЖ.О., Юсупов Ш.А., Орипов Ф.С., Жовлиев Б.Б., Рахимов А.К.
Самаркандский государственный медицинский институт (ул. Амира Темура, д. 18, г. Самарканд, Республика Узбекистан), e-mail: [email protected]
Цель исследования: изучение морфологических и клинических особенностей врожденных аномалий тонкой кишки у новорожденных в регионах с различной степенью применения химических средств защиты растений и результатов их хирургического лечения. Рождение детей с врожденными аномалиями развития тонкой кишки имеет корреляционную связь со степенью применения в некоторых регионах химических средств защиты растений и с проблемами водоснабжения. Новорожденные крайне тяжело переносят любые лечебно-диагностические интервенции и вмешательства и, к сожалению, в нашем регионе пока имеют ограниченные перспективы и возможности лечения. В силу ряда региональных социально-экономических причин решение проблем, связанных с пороками развития тонкой кишки у новорожденных, необходимо (в том числе) активнее переводить в плоскость профилактических мер.
Ключевые слова: новорожденные, пищеварительная трубка, морфология, пороки развития, пестициды, хирургическое вмешательство.
ASSOCIATION OF TOXIC MEDICATIONS AND DEVELOPMENT OF INTESTINAL ANOMALIES. PROGNOSIS FOR SURGICAL TREATMENT
Atakulov Zh.O., Yusupov Sh.A., Oripov F.S., Zhovliev B.B., Rakhimov A.K.
Samarkand State Medical Institute (Amir Temur Street, 18, Samarkand, Republic of Uzbekistan), e-mail: [email protected]
The objective is to to study the morphological and clinical features of congenital anomalies of the small intestine in newborns in regions with different degrees of use of chemical plant protection products and the results of their surgical treatment. Inborn congenital malformations of the small intestine are correlated with extended use of plant protection chemicals in some regions and with water supply problems. It's extremely difficult for the newborns to tolerate any medical and diagnostic procedures and interventions. Unfortunately this region still has limited prospects and opportunities to solve the environmental issues. Due to a number of local socioeconomic reasons some solution measures of the problems associated with malformations of the small intestine in newborns need to be transferred to prevention level as well.
Keywords: newborns, digestive tube, morphology, malformations, pesticide, surgical intervention.
Введение генезе часто является причиной различных врожден-Тонкая кишка у млекопитающих и человека ных пороков развития [1, 2, 8]. На сегодня остаются в частности участвует в обеспечении гомеостаза, недостаточно изученными вопросы влияния на ор-гармоничной деятельности функциональных си- ганизм плода пестицидов и реактивная реакция стем организма благодаря совершенной интеграции регуляторных структур. Воздействие пестицидов регуляторных систем организма и обратной взаи- на организм, например, беременных крольчих и вну-мосвязи центрального и периферического звеньев триутробное воздействие этих химикатов на разви-[1, 2]. Иммуно-нейроэндокринная система тонкой вающийся плод и внутренние органы может явить-кишки является развитым структурно-функциональ- ся причиной возникновения врожденных пороков ным образованием и обеспечивает взаимную связь развития, в частности, и кишечной трубки [2, 8, 9]. между органами пищеварительной и других систем Но отдельные работы по изучению влияния раз-во время осуществления пищеварения и всасывания личных ядохимикатов и пестицидов, поступающих органических и неорганических веществ, регуляции с молоком кормящих самок, не позволяют пока все-уровня нутриентов и ионов в крови, проникновения сторонне раскрыть эти механизмы [9, 10]. Выясне-антигенов как пищевого, так и микробного проис- ние и установление закономерностей развития и ста-хождения [3-7]. Но, несмотря на установление об- новления внутренних органов в физиологических щих закономерностей функционирования регуля- условиях и при воздействии неблагоприятных факторных систем внутренних органов, формирование торов внешней среды имеет огромное теоретическое и интеграция различных уровней ее организации из- и прикладное значение.
учено недостаточно [1, 2, 4, 8]. В результате развития хирургии врожденных
По данным литературы, одним из главных фак- пороков внутренних органов, совершенствования
торов, загрязняющих окружающую среду (биосфе- неонатологии, своевременной пренатальной диа-
ру), в настоящее время являются пестициды. Дейст- гностики пороков развития в последние годы повы-
вие неблагоприятных факторов внешней среды шаются показатели выживаемости новорожденных
в процессе формирования органов и систем в онто- с врожденной кишечной непроходимостью [3-6].
Вятский медицинский вестник, № 2(70), 2021
Однако все же остается нерешенной проблема, связанная с разнообразием клинико-анатомических вариантов аномалий развития, выбором тактики и сроков хирургического лечения частичной кишечной непроходимости, в том числе при изолированной мальротации двенадцатиперстной кишки [3-5]. Наиболее тяжелую группу больных представляют новорожденные с сочетанными и множественными пороками развития, осложненными заворотом и некрозом кишки, внутриутробной перфорацией, мекониевым перитонитом [11-16].
Цель исследования - изучение морфологических и клинических особенностей врожденных аномалий тонкой кишки у новорожденных в регионах с различной степенью применения химических средств защиты растений и результатов их хирургического лечения.
Материал и методы
С целью решения поставленной задачи нами изучены результаты хирургического лечения 171 новорожденного с врожденной тонкокишечной непроходимостью, госпитализированных во 2-ю клинику СамМИ за период с 2009 по 2017 год. Мальчиков было пролечено 107 (62,6%), девочек - 64 (37,4%). Предметом исследования явилось комплексное изучение клиники, лечения и морфологии врожденной тонкокишечной непроходимости у новорожденных.
Результаты и их обсуждение
При изучении частоты развития врожденной тонкокишечной непроходимости у новорожденных в различных регионах Самаркандской области мы обнаружили, что более высокие показатели наблюдаются в районах с высоким риском негативного воздействия пестицидов (класса пиретроидов), с орошаемыми сельхозугодьями с достаточно интенсивным применением средств защиты растений от насекомых-вредителей, а также с относительно низким уровнем обеспеченности населения водопроводной питьевой водой. При этом очевидно, что поступление пестицидов в организм человека происходит через питьевую воду.
За 2009-2017 гг. число зарегистрированных в Самаркандской области новорожденных с аномалией развития тонкой кишки составило 171 случай на 656 289 новорожденных. Общая частота встречаемости врожденной тонкокишечной непроходимости в Самаркандской области составляет 1 на 3838 родов. Установлено, что в районах с наиболее высоким риском действия пестицидов этот показатель составил 1 на 3519 живорожденных, а в регионах с централизованным водоснабжением и низким уровнем применения агрохимикатов этот показатель был заметно ниже - 1/5683,1 (рис. 1).
Рис. 1. Карта Самаркандской области: регионы с различным уровнем водоснабжения
и применения агрохимикатов
Среди причин непроходимости преобладали атрезии различного типа (рис. 2), они имели место у 135 (78,9%) оперированных младенцев. Стенозов тонкой кишки было 7 (4,1%). Несколько чаще -у 26 пациентов (15,2%) была диагностирована маль-
ротация. Илеус на почве удвоения кишки (рис. 3) отмечен у 3 (1,8%) новорожденных. 2/3 пороков относились к аномалиям развития тощей кишки, остальные 1/3 были обусловлены поражением подвздошной кишки.
Рис. 2. Атрезия тощей кишки
Рис. 3. Сегментарное удвоение тонкой кишки
Поступившим в специализированное отделение хирургии новорожденных наряду с оценкой клинической картины заболевания в обязательном порядке проводили УЗИ, на котором отмечались признаки кишечной непроходимости, рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении ребенка. Для этого порока характерной рентгенологической картиной является наличие множественных горизонтальных уровней жидкости в растянутых петлях кишки. Ирри-гография выполнялась по ограниченным показаниям (подозрение на динамическую кишечную непроходимость, острая форма болезни Гиршпрунга и мальрота-ция). При ирригографии применяли водорастворимые рентгенконтрастные препараты. Характерным признаком врожденной тонкокишечной непроходимости на ирригограммах является так называемый симптом «микроколон» (рис. 4).
При диагностических процедурах параллельно проводили предоперационную подготовку в течение 6-8 часов. В обязательном порядке проводили мониторинг гемодинамики, дыхания, температуры тела, диуреза, устанавливали оро- или назогастральный зонд для декомпрессии желудка, начинали инфузион-ную терапию, направленную на коррекцию кислотно-щелочного состояния и электролитных нарушений и устранение гиповолемии.
Рис. 4. Ирригография: микроколон на фоне резко раздутых петель кишечника
Вятский медицинский вестник, № 2(70), 2021
В качестве оперативного доступа у большинства детей применяли правостороннюю трансректальную лапаротомию (140 (81,9%) случаев), реже - верхнюю (23 (13,5%) вмешательств) и средне-срединную лапаротомию (8 (4,7%) больных).
При выборе тактики хирургического лечения младенцам с врожденной кишечной непроходимостью предпочтение отдавалось одномоментному радикальному вмешательству - первичному формированию тонко-тонкокишечных анастомозов и иссечению мембраны, которое удалось выполнить у 134 (78,4%) больных (табл. 1). При наличии шнуровид-ной атрезии нижележащих отделов тонкой кишки (рис. 5), а также у больных с разлитым перитонитом
приходилось первым этапом выполнить выведение илео- или еюностомы (37 (21,6%) случаев).
Таблица 1
Виды хирургических вмешательств при врожденной тонкокишечной непроходимости, п=171
Вид вмешательства абс. %
Межкишечный анастомоз 99 57,9
Формирование стомы 37 21,6
Иссечение мембраны 35 20,5
Рис. 5. Шнуровидная атрезия тонкой кишки - выполнено формирование илеостомы
В случае несоответствия диаметра сшиваемых сегментов кишки менее сантиметра старались выполнить анастомоз «конец в конец», а при более выраженном несоответствии - «конец в бок».
Среди осложнений послеоперационного периода встречались (табл. 2): пневмония, отмеченная у 73 (42,7%) новорожденных; спаечная кишечная непроходимость - у 37 (21,6%); раневые осложнения - у 17 (9,9%); длительный парез кишечника - у 13 (7,6%); недостаточность швов межкишечного анастомоза - у 10 (5,8%) и выпадение стомы - у 4 (2,3%).
Таблица 2
Осложнения после хирургических вмешательств по поводу врожденной тонкокишечной непроходимости, п=171
Осложнение абс. %
Пневмония 73 42,7
Спаечная кишечная непроходимость 37 21,6
Нагноение раны 17 9,9
Длительный парез кишечника 13 7,6
Недостаточность швов анастомоза 10 5,8
Выпадение стомы 4 2,3
Послеоперационная летальность у новорожденных с врожденной тонкокишечной непроходимостью составила 25,7% - умерло 44 ребенка. Причинами смерти чаще всего были пневмония (25),
повторные вмешательства по поводу спаечной кишечной непроходимости (12) и перитонит (7). Безусловно, такие результаты лечения не могут удовлетворять - нам необходимо принять неотложные меры по выведению хирургии и реанимации новорожденных на качественно новый уровень.
При морфологическом исследовании пораженного органа наблюдалась гипоплазия тонкой кишки и структур его стенки, что является следствием токсического воздействия пестицида на процессы мор-фо- и органогенеза и дифференцировку структур, формирование функциональных систем, процессы интеграции и адаптации. Это свидетельствует о влиянии пестицидов на функцию и морфологию органов не только при непосредственном контакте с ними, но и при формировании и становлении внутренних органов плода, воздействуя и через организм матери. Наша дальнейшая задача - количественно охарактеризовать силу корреляционной связи уровня водоснабжения и применения пестицидов с частотой встречаемости врожденных пороков кишечника у новорожденных.
Выводы
1. Частота рождения детей с пороками развития внутренних органов, в частности тонкой кишки, зависит от существующих в некоторых регионах проблем водоснабжения населения и от интенсивности использования химических средств защиты растений. В этих районах частота встречаемости кишеч-
ных аномалий превосходит частоту встречаемости этих пороков в благополучных районах в 1,6 раза.
2. Несмотря на развитие современных лечебно-диагностических возможностей хирургии новорожденных, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии, степени послеоперационных осложнений и летальности при этих пороках остаются неоправданно высокими.
3. Новорожденные крайне тяжело переносят любые лечебно-диагностические интервенции и вмешательства и, увы, в нашем регионе пока имеют ограниченные перспективы и возможности.
4. В силу ряда региональных социально-экономических причин решение проблем, связанных с пороками развития тонкой кишки у новорожденных, необходимо (в том числе) активнее переводить в плоскость профилактических мер.
Литература/References
1. Орипов Ф.С. Морфология иммунных структур тощей кишки лабораторных животных с различным характером питания // Медицинские новости. 2017. № 4. С. 76-78. [Oripov F.S. Morphology of immune structures of the jejunum of laboratory animals with different types of nutrition. Meditsinskie novosti. 2017;4:76-78. (In Russ.)]
2. Oripov F.S. Morphology of neuroendocrine immune system of jejunum in early postnatal ontogenesis. European Science Review. 2017;1-2:95-98.
3. Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Городков С.Ю., Пименова Е.С., Напольников Ф.К. Хирургия врожденной непроходимости тонкой кишки: анализ 100 наблюдений // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2011. № 2. С. 21-29. [Morozov D.A., Filippov Yu.V., Gorod-kov S.Yu., Pimenova E.S., Napolnikov F.K. Surgery congenital obstruction of the small intestine: an analysis of 100 observations. Rossiiskii vestnik detskoi khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2011;2:21-29. (In Russ.)]
4. Burjonrappa S., Crete E., Bouchard S. Comparative outcomes in intestinal atresia: a clinical outcome and pathophysiology analysis. Ped. Surg. Int. 2011;27(4):437-442.
5. Lima M., Ruggeri G., Domini M. et al. Evolution of the surgical management of bowel atresia in newborn: laparoscopically assisted treatment. Pediatr. Med. Chir. 2009;31(5):215-219.
6. Tsai L.Y., Hsieh W.S., Chen C.Y. et al. Distinct clinical characteristics of patients with congenital duodenal obstruction in a medical center in Taiwan. Pediatr. Neonatology. 2010;51(6):343-346.
7. Бородин И.Ю., Голубева Ю.И., Машак А.Н. Лимфатическая система и гуморальный гомеостаз // Морфология. 2005. Т. 128. № 4. С. 60-64. [Borodin I. Yu., Golubeva Yu. I., Mashak A.N. Lymphatic system and water homeostasis // Morphology. 2005;128(4):60-64. (In Russ.)]
8. Орипов Ф.С. Моноаминсодержащие структуры тощей кишки крольчат в период раннего постнатального онтогенеза // Проблемы биологии и медицины. 2015;1:146-149. [Oripov F.S. Monoamine-containing structures of the jejunum of rabbits in the period of early postnatal ontogenesis. Problemy biologii i meditsiny. 2015;1:146-149. (In Russ.)]
9. Ильясов А.С., Тен С.А. Структурные изменения кишки крысят, отравленных цимбушем. III конгресс Международной ассоциации морфологов // Морфология. 1996. T. 109. № 2. С. 55. [Ilya-sov A.S., Ten S.A. Structural changes in the intestines of rat pups poisoned by cymbush. III Congress of the International Association of Morphologists. Morpho-logy.1996;109(2):55. (In Russ.)]
10. Lepage-Saucier M., Tang A., Billiard J.S. et al. Small and large bowel volvulus: Clues to early recognition and complications. Eur. J. Radiol. 2010;74(1):60-66.
11. Choudhry M.S., Rahman N., Boyd P. et al. Duodenal atresia: associated anomalies, prenatal diagnosis and outcome. Ped. Surg. Int. 2009;25(8):727-230.
12. Yu D.C., Thiagarajan R.R., Laussen P.C. et al. Outcomes after the Ladd procedure in patients with het-erotaxy syndrome, congenital heart disease, and intestinal malrotation. J. Ped. Surg. 2009;44(6):1089-1095.
13. Аксельров М.А., Разин М.П., Емельянова В.А., Сергиенко Т.В., Дадашева С.М., Свазян В.В., Аксельров А.М., Сахаров С.П., Ямщикова Е.В. Редкий случай врожденной высокой кишечной непроходимости в сочетании с обратным расположением внутренних органов у ребенка // Медицинская наука и образование Урала. 2017. Т. 18. № 2. С. 83-86. [Akselrov M.A., Razin M.P., Emelyano-va V.A., Sergieniko T.V., Dadasheva S.M., Svazyan V.V., Aksel'rov A.M., Sakharov S.P., Yamshchikova E.V. A rare case of congenital high intestinal obstruction in combination with the reverse arrangement of internal organs in a child. Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala. 2017;18(2):83-86. (In Russ.)]
14. Piper H.G., Alesbury J., Waterford S.D. et al. Intestinal atresias: factors affecting clinical outcomes. J. Ped. Surg. 2008; Vol. 43, № 7: 1244-1248.
15. Saha S., Konar H., Chatterjee P. et al. Segmental ileal obstruction in neonates - a rare entity. J. Ped. Surg. 2009;44(9):1827-1830.
16. Атакулов Д.О., Саидов М.С., Суванку-лов У.Т., Садуллаев Х.Л. Лечение аноректальных пороков у детей / Х Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва, 2011. C. 433-434. [Ataku-lov D O., Saidov M.S., Suvankulov U.T., Sadullaev H.L. Lechenie anorektal'nykh porokov u detei. X Rossiiskii kongress «Innovatsionnye tehnologii v pediatrii i detskoi khirurgii». Moscow. 2011: 433-434. (In Russ.)]
