CC BY
49
УДК 616.12-008.318+616.441
Ф. К. Рахматуллов, С. В. Прохорова, С. А. Пчелинцева, А. Ф. Рахматуллов, А. И. Ходакова
ВЛИЯНИЕ СУБКЛИНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ТЕЧЕНИЕ ПАРОКСИЗМОВ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Обследована группа больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне сочетания ишемической болезни сердца с субклинической дисфункцией щитовидной железы. Обнаружено влияние уровня тиреоидных гормонов на гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца. Выявлено, что дифференцированная терапия пароксизмов фибрилляции предсердий на фоне сочетания ишемической болезни сердца с субклиническим тиреотоксикозом позволяет достичь антиаритмического эффекта в 50,0 %, а при сочетании с субклиническим гипотиреозом - в 45,9 % случаев.
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) - это суправентрикулярная тахиаритмия, которая характеризуется некоординированной активацией предсердий, приводящей в конечном счете к нарушению их механической функции [1]. На ее долю приходится примерно треть всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца. Распространенность ФП в общей популяции составляет 0,4 % и увеличивается с возрастом, достигая 6 % и более среди лиц старше 80 лет [1].
К появлению ФП предрасполагают следующие факторы: поражение клапанов сердца, ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность, кардиомиопатии, артериальная гипертензия, дисфункция щитовидной железы (ДЩЖ), хирургические вмешательства и диагностические процедуры, алкогольная интоксикация, гипокалиемия, увеличение вагусного и симпатического тонуса у предрасположенных к этому лиц. Некоторые из этих факторов обратимы (например, ДЩЖ), в то время как влияние других устранить трудно [1].
Внедрение в клиническую практику иммунометрических методов определения в крови тиреоидных гормонов (ТГ) позволило разграничить не только гипо-, эу-, гипертиреозы, но и выделить субклинические формы дисфункции щитовидной железы (СДЩЖ) - субклинический гипотиреоз (СГ) и субклинический тиреотоксикоз (СТ) [2, 3]. Большинство исследователей под СДЩЖ понимают пограничное состояние между нормальной и клинически явной ДЩЖ при уровне тиреотропного гормона (ТТГ) ниже 0,1 или выше 10 мМЕ/л на фоне нормального содержания ТГ [2-5].
В настоящее время не вызывает сомнения, что проблему СДЩЖ следует рассматривать не только с позиции эндокринологии, но и с учетом сердечно-сосудистых осложнений, поскольку это имеет широкое практическое значение в выборе лечебной тактики.
Целью настоящего исследования явилось изучение влияние СДЩЖ на гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий (ПФП) на фоне ИБС.
Материал и методы исследования
В исследование включены 42 больных (20 мужчин и 22 женщины) с ПФП на фоне ИБС в возрасте от 32 до 56 лет (42,3±2,5 года). Длительность аритмического анамнеза колебалась от 2 до 8 лет (4,8±2,1 года). Частота ПФП составила в среднем 5,7±3,1 приступа в месяц, а их продолжительность -7,1±3,2 часа. В зависимости от уровня ТГ все больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 24 больных с ИБС на фоне СГ. Во вторую группу объединены 18 больных, у которых этиологическим фактором ПФП было сочетание ИБС с СТ. Контрольную группу составили 16 человек без нарушения сердечного ритма и предрасполагающих факторов его возникновения. Данная группа была сопоставима с основной по возрасту и полу.
У всех больных, включенных в исследование, регистрировалась исходная электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, им проводились эхокардиография (ЭхоКГ), чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) сердца, ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ ЩЖ), определение уровня ТГ в крови.
ЭхоКГ выполнялась всем больным в соответствии со стандартами Американской ассоциации по эхокардиографии на аппарате Sanos-100CF (Hewlett-Packard, США) при синусовом ритме [6]. Определяли показатели систолической функции левого желудочка: индексы конечного систолического и конечного диастолического объемов (иКСО, иКДО), ударный индекс (УИ), фракцию выброса (ФВ), передне-задний размер левого предсердия (ЛП). Для оценки диастолической функции левого желудочка рассчитывали следующие показатели трансмитрального кровотока: максимальную скорость раннего диастолического наполнения (VE), максимальную скорость наполнения левого желудочка во время систолы предсердий (VA), отношение этих скоростей (VE/VA).
ЧПЭФИ проводили по общепринятому протоколу [7] с помощью стимуляторов ЭКСП-Д и UHS-20 (Biotronic, Австрия) в режимах конкурентной, программированной и частой стимуляции. Для регистрации ЭКГ использовали самописец Bioset 600 при скорости движения ленты 50, 100 мм/с. Определяли длительность интервалов RR, PQ, QT, ширину комплекса QRS, время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) и его корригированное значение (КВВФСУ), точку Венкебаха, эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения (ЭРПАВ) и левого предсердия (ЭРПдп).
УЗИ щитовидной железы проводили с помощью ультразвукового сканера Aloka (Япония). Исследование базального уровня ТТГ, трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4) проводили иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов [8]. Границы нормы для базального уровня ТТГ сыворотки составили 0,2-6,1 мМЕ/л, Т3 - 0,8-2,0 нг/л, Т4 - 50-113 нМ/л [8, 9].
За эффективность проводимой терапии принимали сокращение частоты спонтанных ПФП на 70 % и более.
Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью пакета программ Statistica for Windows фирмы Stat-Soft Inc с использованием параметрических и непараметрических критериев.
Результаты исследования и их обсуждение
Уровень ТГ, гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца у больных с ПФП на фоне сочетания ИБС с СДЩЖ представлены в табл. 1.
Таблица 1
Гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца у больных с ПФП на фоне сочетания ИБС с СДЩЖ (M±m)
Показатели Группа контроля (п = 16) Больные р
1-я группа ИБС + СГ (п = 24) 2-я группа ИБС + СТ (п = 18)
1 2 3 1-2 1-3 2-3
ТТГ, мМЕ/л 1,66±0,12 9,4±0,84 0,09±0,03 <0,001 <0,001 <0,001
Т3, нг/л 1,34±0,04 0,95±0,12 1,83±0,22 <0,05 <0,05 <0,001
Т4, нМ/л 86,03±1,42 56,1±9,6 98,4±13,1 <0,01 >0,05 <0,05
ЛП, мм 28,4±0,3 35,1±1,2 31,6±1,2 <0,001 <0,05 <0,05
иКДО, мл/м2 60,1±1,4 72,8±2,2 63,2±1,7 <0,001 >0,05 <0,001
иКСО, мл/м2 22,5±1,2 32,2±1,2 25,1±1,2 <0,001 >0,05 <0,001
УИ, мл/м2 43,6±1,3 36,9±1,4 42,5±1,6 <0,001 >0,05 <0,05
ФВ, % 66,6±1,4 51,6±3,7 63,4±2,2 <0,001 >0,05 <0,01
VE, см/с 65,8±3,1 54,3±1,7 60,2±2,6 <0,01 >0,05 >0,05
VA, см/с 51,4±2,2 58,8±1,3 50,1±1,4 <0,01 >0,05 <0,001
Ve/Va 1,24±0,08 0,92±0,14 1,22±0,11 <0,05 >0,05 <0,05
R-R, мс 725,1±38,6 983,4±36,2 620,1±32,5 <0,001 <0,05 <0,001
ВВФСУ, мс 1103,1±32,3 1368,2±37,0 983,2±35,4 <0,001 <0,05 <0,001
КВВФСУ, мс 295,9±20,1 387,3±12,9 226,6±18,2 <0,001 <0,05 <0,01
ЭРПАВ, мс 337,4±7,7 367,0±8,3 308,4±8,4 <0,05 <0,05 <0,001
ЭРПЛП, мс 241,0±4,6 220,2±2,2 218,5±2,5 <0,001 <0,001 >0,05
Точка Венкебаха, имп/мин 170,9±4,5 147,4±4,3 87,2±3,3 <0,001 <0,05 <0,001
Как видно из табл. 1, средний уровень ТТГ у больных первой группы составил 9,4±0,84 мМЕ/л, а второй - 0,09±0,03 мМЕ/л. Несмотря на нормальный уровень гормонов щитовидной железы, у больных второй группы диапазон колебания уровня Т3 составил от 1,60 до 1,98 нг/л, Т4 - от 82,3 до 112,5 нМ/л, тогда как в первой группе - от 0,82 до 0,98 нг/л и от 48,1 до 68,3 нМ/л соответственно. Из полученных данных видно, что у больных второй группы при уровне ТТГ ниже 0,1 мМЕ/л, а первой выше 10 мМЕ/л формируется узкий диапазон колебания Т3 и Т4. При этом средние величины Т3 и Т4 у больных второй группы по сравнению с первой достоверно (р < 0,001) выше на 88,5 и
72,8 % соответственно. Полученные данные можно объяснить принципом обратной связи в регуляции синтеза и секреции ТТГ и ТГ [10]. Скорее всего, у больных с ИБС на фоне СДЩЖ снижение секреции ТГ приводит к увеличению концентрации ТТГ свыше 10 мМЕ/л, наоборот, при увеличении количества ТГ происходит подавление секреции ТТГ ниже 0,1 мМЕ/л. Исследованиями последних лет установлено, что ТГ, являясь аналогами катехоламинов, участвуют в «защите» сердца от стрессовых воздействий, поэтому даже незначительное сужение диапазона колебания гормонов щитовидной железы существенно ограничивает возможности адаптации сердца к любым стрессовым влияниям [3, 11]. При этом нарушается потребность миокарда в кислороде, вследствие чего могут создаваться различные очаги гипоксии, что, в
свою очередь, приводит к формированию гемодинамического и электрофи-зиологического субстратов для возникновения ФП.
Сопоставление результатов ЭхоКГ-показателей у больных СДЩЖ позволило нам выявить взаимосвязь между уровнем ТГ, с одной стороны, и показателями гемодинамики сердца - с другой. Так, передне-задний размер ЛП у больных первой и второй групп был больше по сравнению с контрольной группой на 24,2 % (р < 0,001) и на 11,3 % (р < 0,05) соответственно. Следует также отметить, что данный показатель у больных первой группы был больше, чем у второй на 12,0 % (р < 0,05). Анализ систолической функции левого желудочка показал, что УИ и ФВ у больных первой группы по сравнению с показателями второй были меньше на 14,1 % (р < 0,05) и 17,8 % (р < 0,01), а по сравнению с группой контроля на 15,8 % (р < 0,01) и 21,8 % (р < 0,001) соответственно. В то же время мы не выявили достоверной разницы в ФВ и УИ между больными второй группы и группой контроля. Исследование диастолической функции левого желудочка выявило снижение отношения Уе/Уа у больных первой группы по сравнению со второй и группой контроля на
25,8 % (р < 0,05) и 27,3 % (р < 0,05) соответственно. Следует также отметить, что отношение Уе/Уа у больных второй группы незначительно (р > 0,05) отличалось от группы контроля.
Из полученных данных очевидно, что наслоение на ИБС СГ сопровождается гипертрофией и дилятацией ЛП, систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка. В то же время при сочетании ИБС с СТ размеры ЛП и показатели гемодинамики изменяются незначительно. По данным ряда авторов, наслоение на ИБС СДЩЖ не оказывает влияния на структурные и функциональные характеристики сердца [8, 12]. В наших исследованиях ПФП возникали на фоне сочетания ИБС с СДЩЖ. Гипертрофия и дилята-ция ЛП, нарушение систолической и диастолической функций левого желудочка у больных ИБС на фоне СГ, видимо, связаны со снижением интенсивности окислительно-восстановительных процессов, замедлением синтеза белка, уменьшением поглощения кислорода миокардом, электролитными сдвигами на фоне дефицита ТГ в организме.
Анализ ЭКГ и электрофизиологических показателей позволил выявить существенные различия. Так, у больных первой группы по сравнению с группой контроля число сердечных сокращений (ЧСС) было реже на 33,8 % (р < 0,001), КВВФСУ больше на 28,6 % (р < 0,001), ЭРПАВ узла выше на 7,2 % (р < 0,05). У больных второй группы выявлена обратная закономерность. Так, ЧСС было больше на 13,8 % (р < 0,05), КВВФСУ меньше на 22,8 % (р < 0,05), ЭРПАВ узла короче на 7,2 % (р < 0,05). Следует отметить, что ЭРПЛП у больных первой и второй группы был достоверно (р < 0,001) короче на 7,9 и 8,8 % соответственно. Анализ полученных данных показывает, что в зависимости от уровня ТГ изменяется скорость проведения возбуждения по проводящей системе сердца. Разнонаправленные изменения функции синусового узла и атриовентрикулярной проводимости в сочетании с коротким ЭРПЛП, видимо, являются благоприятными условиями для возникновения фибрилляции предсердий. По мнению многих исследователей, пусковым звеном в изменении электрофизиологических показателей сердца у больных ИБС на фоне СДЩЖ является нарушение чувствительности бета-рецепторов и вегетативной нервной системы на колебание уровня ТГ [10, 13-15]. Изменения количества и плотности бета-рецепторов, тонуса симпатического и парасимпатического
отделов нервной системы, скорее всего, создают электрофизиологический субстрат для возникновения ФП.
С целью заместительной терапии больным с ИБС на фоне СГ назначалась комбинация конкора с Л-тироксином в начальной дозе 2,5 мг и 12,5-25 мкг в сутки соответственно в течение 6-8 недель до полной нормализации уровня ТТГ. У 4 пациентов ввиду отсутствия динамики снижения ТТГ доза Л-тирокси-на была увеличена до 50 мкг в сутки. Следует отметить, что у этих пациентов в крови были выявлены антитиреоидные антитела. Сокращение ПФП на 70 % было достигнуто у семи (29,2 %) больных в результате комбинированной терапии конкора с Л-тироксином, а у четырех (16,7 %) в ходе применения антиарит-мических средств (ААС). Препаратами выбора для предупреждения ПФП были аллапинин, ритмонорм. При сочетании ИБС с СТ лечение тирозолом проводилось в суточной дозировке 10-15 мг под контролем уровня ТТГ. Через 6-8 недель лечения у всех больных уровень ТТГ соответствовал норме. Антиаритми-ческий эффект достигнут у 4 (22,2 %) пациентов на фоне тиреостатической терапии, а у 5 (27,8 %) больных с помощью применения ААС: конкора, комбинации конкора с аллапинином. Из полученных данных видно, что низкий уровень ТГ оказывает неблагоприятное влияние не только на показатели гемодинамики, но и на эффективность профилактической терапии.
За время диспансерного наблюдения за больными в течение трех лет мы не отмечали тромбоэмболических осложнений и перехода пароксизмальной формы ФП в постоянную.
Вывод
На основании представленных данных можно заключить, что определение в крови ТГ в сочетании с оценкой гемодинамических и электрофизио-логических показателей сердца позволяет установить влияние СЖЩЖ на частоту ПФП у больных ИБС, а также дифференцированно подходить к проведению терапии.
Список литературы
1. Рекомендации ACC/AHA/ESC 2006 года по диагностике и лечению фибрилляции предсердий // European Heart Journal. - 2006. - Vol. 27. - № 16. - Р. 1979-2030.
2. Cooper, D. S. Clinical practice: Subclinical hypothyroidism / D. S. Cooper // N Engl J Med. - 2001. - № 345. - Р. 260-265.
3. Glinoer, D. Risk/benefit of thyroid hormone supplementation during pregnancy. Merck European Thyroid Symposium “The Thyroid and Tissues” / D. Glinoer, J. Kin-thaert, M. Lemone. - Strasburg, 1994. - С. 194-198.
4. Michaud, P. Consensus proposal on the use of 131 I in the treatment of thyrotoxicosis. Sociedad Chilena de Endocrinologia y Metabolismo / P. Michaud // Rev Med Chil. -1998. -Jul. - № 126(7). - Р. 855-865.
5. Haggerty, J. J. Borderline hypothyroidism and depression / J. J. Haggerty, A. J. Prange // Annu. Rev Med.: Select. Top. Clin. Sci. Palo Alto (Calif.). - 1995. -№ 46. - С. 37-46.
6. The committee on M-mode standardization of the American Society of Echocardiography / D. J. Sahn, A. De Maria, J. Kisslo [et al.] // Circulation. - 1978. - № 58. -Р. 1072-1082.
7. Чреспищеводная электрокардиография и электрокардиостимуляция / Л. В. Чи-рейкин, Ю. В. Шубик, М. М. Медведев [и др.]. - СПб., 1999.
8. Лавин, Н. Эндокринология : пер. с англ. / Н. Лавин. - М., 1999.
9. Toft, A. D. Clinical practice: Subclinical hyperthyroidism / A. D. Toft // N Engl J Med. - 2001. -№ 345. - Р. 512-516.
10. Дедов, И. И. Биоритмы гормонов / И. И. Дедов, В. И. Дедов. - М., 1992. -С. 252.
11. Бурумкулова, Ф. Ф. Сердечно-сосудистая система при диффузном токсическом зобе / Ф. Ф. Бурумкулова, Г. А. Котова, Г. А. Герасимов // Проблемы эндокринологии. - 1995. - № 5. - С. 41-46.
12. Степень надежности ультразвуковой и пальпаторной диагностики эндемического зоба / А. В. Древаль, Т. С. Камынина, О. А. Нечаева [и др.] // Проблемы эндокринологии. - 1999. - № 2. - С. 24-28.
13. Oppenheimer J. H., Schwartz H. L., Strait K. A. // Molecular Endocrinology. Basic Concepts and Clinical Correlations / Ed. B. D. Weintraub. - New York, 1994. - Р. 249-268.
14. Vassart G., Dumont J., Refetoff S. // The Metabolic Basis of Inherited Disease / Eds. A. L. Beander [et al.]. - 7-th Ed. - New York, 1995. - Р. 2883-2928.
15. Williams G. R., Brent G. A. // Molecular Endocrinology. Basic Concepts and Clinical Correlations / Ed. B. D. Weintraub. - New York, 1994. - Р. 217-239.
