CC BY
76
мн Научные исследования
Влияние статинов на функцию почек у больных с кардиоренальным синдромом
Минасян А.М.
Ереванский государственный медицинский университет им. М. Гераци
Minasyan A.M.
Yerevan State Medical University after M. Heratsi, Armenia
Statin influence on renal function in patients with cardiorenal syndrome
Резюме. Обследованы 122 пациента с кардиоренальным синдромом (КРС), 43 из которых получали терапию статинами. Определялись уровень креатинина в плазме крови и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Выявлено, что статинотерапия у больных с КРС способствует повышению СКФ и снижению уровня креатинина в плазме крови. Применение статинов можно считать обоснованным при КРС и рекомендовать их в качестве вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у всех пациентов с хронической болезнью почек, независимо от липидного профиля. Требует дальнейшего уточнения вопрос влияния статинов на СКФ и уровень креатинина в плазме крови при различных вариантах КРС, что будет способствовать их целенаправленному применению у данной категории больных.
Ключевые слова: кардиоренальный синдром, хроническая болезнь почек, хроническая сердечная недостаточность, статины, лечение, профилактика. Summary. 122 patients with cardiorenal syndrome (CRS) were examined, 43 of which had statin treatment. The level of creatinine in blood and glomerular titration rate (GFR) were determined. It is defined that statin treatment in patients with CRS leads to increase of GFR and decrease of creatinine in blood. Statin treatment is consider efficient and they can be used as a secondary prevention of cardiovascular events in patient with chronic kidneydiseases. Further research is needed for determining statin influence on GFR and the level of creatinine in blood in different types of CRS, which will allow theirusage in such patients. Keywords: cardiorenal syndrome, chronic kidney disease, chronic heart failure, statins, treatment, prevention.
Устранение нарушений обмена липо-протеидов представляет собой один из наиболее эффективных подходов к увеличению продолжительности жизни представителей общей популяции [4]. Терапевтическое воздействие на дислипопротеи-демию приобретает еще большее значение у пациентов с кардиоренальным синдромом (КРС) [9, 32]. Именно у этой категории больных назначение антигиперлипидемических препаратов может позволить не только снизить риск сердечно-сосудистых осложнений [11, 29], но и замедлить формирование не-фросклероза и хронической почечной недостаточности (ХПН) [5, 47].
Хроническая болезнь почек (ХБП) способствует артериальной гипертензии (АГ) и дислипидемии, что приводит к про-грессированию ХПН. Более того, АГ дис-липидемия и сахарный диабет вместе взятые являются факторами риска развития дисфункции эндотелия и прогресса атеросклероза [22]. Следовательно, больные с ХПН подвержены большему проценту смертности и заболеваемости в результате сердечно-сосудистой патологии [22]. Около 50% пациентов с терминальной стадией болезни почек умирают от сердечнососудистых осложнений [49] и кардиова-скулярная смертность у них в 15-30 раз выше, чем в общей популяции [37].
Статины благоприятно влияют на почечную гемодинамику [26], регулируют эндотелиальную дисфункцию [35], пролиферацию мезангиальных клеток [27], оказывают противовоспалительное [40] и иммуномодулирующее действие [3б].
Анализ ряда клинических исследований установил, что липидснижающая терапия обладает ренопротективными свойствами, способствуя сохранению клубочковой фильтрации, уменьшению протеинурии и торможению прогрессирования почечного поражения [1, 6, 14, 20, 23, 25, 31, 34, 41, 42, 50]. Однако J. Atthobari et al. отмечают, что статины не оказывают никакого влияния на альбуминурию [12], отрицательно влияют на скорость клубочковой фильтрации (СКФ) [21, 48], а их высокая доза может вызвать протеинурию [7].
В исследованиях GREACE [10], TNT [44] улучшение функции почек и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений приписывается использованию аторваста-тина. На каждые 5% повышения фильтрации VG. Athyros et al. отмечают снижение риска сердечно-сосудистых осложнений на 16% [10]. Ряд авторов рекомендуют терапию статинами как часть стандартного лечения больных с ХБП [13, 15, 19] и диализных пациентов [45], что не нашло подтверждения в исследованиях U. Baber et al. [13].
Рандомизированные исследования Die Deutsche Diabetes Dialyse [51] и AURORA [24] также не выявили у диализных больных преимущества терапии статинами, отметив лишь на 8% и 4% соответственно уменьшение кардиоваску-лярной смертности, нефатальных случаев инфаркта миокарда и инсульта. Группа SHARP [18] указала на положительный эффект статинов как у додиализных пациентов с ХБП, так и у находящихся на гемодиализе, отметив уменьшение коли-
чества сердечно-сосудистых катастроф на 17%, что свидетельствует о безопасности и хорошей переносимости высоких доз статинов у больных с ХБП [12].
Цель исследования - выявление значения статинов в уменьшении риска кардиоваскулярных осложнений как при ХБП, так и при КРС.
Материалы и методы Обследованы 122 пациента с КРС 1-го, 2-го, 4-го типов, 43 (группа 1) из которых получали липидснижающую терапию статинами, остальные 79 больных (группа 2) находились на стандартном лечении. У пациентов определялись уровень креатинина в плазме крови и СКФ. Клинико-лаборатор-ные показатели между двумя группами до и после лечения статинами оценивались методом t-критерия Стьюдента с помощью программы SPSS 16.0 для количественных показателей. Статистически достоверным считался показатель р < 0,05.
Результаты и обсуждение Анализ результатов исследования показал, что в группе пациентов, получающих дополнительную терапию статинами (группа 1), отмечается статистически достоверное снижение уровня креатинина за период лечения (182,25 ± 14,50 мкмоль/л - 145,63 ± 10,0 мкмоль/л, р < 0,01). У больных, получающих стандартную терапию (группа 2), также выявлено снижение уровня креатинина (191,73 ± 10,58 мкмоль/л - 160,35 ± 8,55 мкмоль/л), что тоже находится в пределах статистической достоверности (р < 0,01). При сравнении уровня креатинина после
№7^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |75
Научные исследования
статинотерапии со значением креатини-на после стандартного лечения отмечено достоверное снижение этого показателя (р < 0,05). Уровень клубочковой фильтрации почек повышается за период наблюдения как в группе больных, получавших терапию статинами (36,74 ± 2,31 мл/мин -49,25 ± 3,62 мл/мин), так и находящихся на стандартном лечении (37,07 ± 1,7 мл/ мин - 48,28 ± 2,35 мл/мин, р < 0,01). Сравнение величины СКФ в двух группах также выявляет статистически достоверное улучшение этого показателя (р < 0,01).
Таким образом, дополнительная фармакотерапия статинами у больных с КРС способствует повышению СКФ, а также невыраженному, но статистически достоверному снижению уровня креатинина в плазме крови, что, по-видимому, является следствием улучшения клубочковой функции почек.
Среди методов профилактики и лечения КРС, наряду с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента [28], р-блокаторов [28], антианемических препаратов [46] и диуретиков [43], актуальны и рекомендуются рядом рандомизированных исследований статины [29] - препараты, которые регулируют функциональное состояние как сердца, так и почек, и которые остались неиспользованными в попытке предотвратить КРС. Авторы вышеуказанных исследований отмечают у больных, леченных статинами, меньше случаев с острым коронарным синдромом (1-й тип КРС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (2-й тип КРС), ХБП (4-й тип КРС), так как терапия ингибиторами 3-гидрокси-3-метил-глютарил-коэнзим-А-редуктазы замедляет прогрессирова-ние повреждения почек, а в ряде случаев приводит к его обратному развитию [16].
Депозиция определенных фракций липопротеидов в структурах почечной ткани, особенно в мезангиоцитах и по-доцитах, способствует гломерулярному и интерстициальному артериолосклерозу [3, 39]. Следствием дисфункции эндоте-лиоцитов почечных клубочков является продукция ими профиброгенных хемоки-нов и факторов роста [38], что приводит к прогрессированию фиброза почечной ткани, в том числе тубулоинтерстиция, фибротической трансформации которого сегодня придают решающее значение в формировании ХПН [2].
Назначение статинов при хронических прогрессирующих нефропатиях обосновано результатами экспериментальных и клинических исследований [17, 52, 53], которые свидетельствуют о том, что присоединение статинов к препаратам, обла-
дающим нефропротективным действием, повышает их эффективность. Вместе с тем монотерапия статинами также оказывает защитное действие на почки, что показано на экспериментальной модели гло-мерулонефрита, где симвастатин на 70% уменьшает нежелательную пролиферацию клеток почечного клубочка [52]. Исследование NICE рекомендует статины в качестве вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у всех пациентов с ХБП независимо от липидного профиля [33, 47], а A. Andrew предлагает целенаправленное лечение многочисленных факторов риска и исправление образа жизни больных с 4-м типом КРС, что приведет к замедлению прогресса этого синдрома [8].
(ётерогенная патофизиология КРС делает его лечение сложной задачей. До настоящего времени нет единой, гарантирующей успех терапии КРС, ввиду того, что каждый пациент имеет уникальный анамнез, факторы риска развития и сочетанные заболевания. Немаловажное значение имеет отсутствие исследований у больных с сочетанной ХСН и нарушенной функцией почек, поскольку большинство работ проводилось в популяции с относительно сохранной функцией почек. И наконец, серьезной проблемой в лечении КРС является развитие резистентности к диуретикам, инотроп-ным средствам, что диктует необходимость нового терапевтического подхода, который включает раннюю диагностику КРС, раннее и продолжительное лечение пациентов с ХСН и ХБП, что приведет к сохранению функции почек [30].
Исходя из вышесказанного и результатов собственных наблюдений, применение статинов можно считать обоснованным при КРС, где они оказывают нефропротективное действие и способствуют снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. Требует дальнейшего уточнения вопрос влияния статинов на СКФ и уровень креатинина в плазме крови при различных клинико-патогене-тических вариантах КРС, что будет способствовать обоснованию их применения у этого контингента больных.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Кобалава Ж.Д, Виллевальде С.В., Шаварова Е.К. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - Т. 6, № 2 - С. 105-112.
2. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Кутырина И.М. и др. // Терапевт. архив. - 2002. - № 6. - С. 5-11.
3. Смирнов А.В. // Нефрология. - 1998. - Т. 2, № 3. - С. 76-83.
4. Фомин В.В., Гирина С.С. // Consilium Medicum. -2010. - Т. 12, № 5- С. 105-109.
5. Abhishek D., Jawahar L.M. // Published online: 30 October 2010. - Springer Science + Business Media, LLC, 2010.
6. Aaaiwal R. // Am. J. Cardiol. - 2006. - Vol. 97. -P. 748-755.
7. Agarwal R. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2004. -Vol. 15. - P. 2502-2503.
8. Andrew A. House // Semin. Nephrol. - 2012. -Vol. 32. - P. 40-48.
9. Athyros V.G., Katsiki N, Tziomalos K. et al. // Open Cardiovasc. Med. J. - 2011. -Vol. 5. - P. 226-230.
10. Athyros V.G., MikhailidisD.P., PapageorgiouA.A. et al. // J. Clin. Pathol. - 2004. - Vol. 57. - P. 728-734.
11. Athyros V.G., MitsiouE.K., TziomalosK. et al. // Expert Opin. Pharmacother. - 2010. - Vol. 11. - P. 723-730.
12. Atthobari J, Brantsma A.H., Gansevoort RT et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2006. - Vol. 21. -P. 3106-3114.
13. BaberU., Toto R.D., deLemos J.A. // Am. Heart J. -2007. - Vol. 153, N 4. - P. 471-477.
14. Baigent C., Landray M., Warren M. // Curr. Opin. Nephrol3 Hypertens. - 2004. - Vol. 13, N 6. - P. 601-605.
15. Bianchi S., Giimaldi D., Bigazzi R. // Contrib. Nephrol. - 2011. - Vol. 171. - P. 143-150.
16.rCases A.,^ Coll E. // Kidney Int. - 2005. - Vol. 99, Suppl. - P. S87-S93.
17. Christensen M.,SuAW, SnyderR.W. et al. // Kidney Int. - 2006. - Vol. 69, N 3. - P.457-463.
18. Colin B, Martin J.L, Reith C. et al. // Lancet. -2011. - Vol. 377. - P. 2181-2192.
19. Deshmukh A., Mehta J.L. // Curr. Atheroscler. Rep. -
2011. - Vol. 13, N 1. - P. 57-63.
20. Douglas K, O'Malley P.G, Jackson J.L. // Ann. Intern. Med. - 2006. - Vol. 145. - P. 117-124.
21. Epstein M, Vaziri N.D. // Nat. Rev. Nephrol. -
2012. - Vol. 8, N 4. - P. 214-223.
22. Ernesto L.S., Lipman M.L., Mann J.FE. // Circulation. - 2007. - Vol. 116. - P. 85-97.
23. Fabbian F, De Giorgi A., Pala M. et al. // Clin. Exp. Nephrol. - 2011. - Vol. 15, N 4. - P. 456-463.
24. Fellstrom B.C., Jardine A.G., Schmieder R.E. et al. // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 360. - P. 1395-1407.
25. Fried L.F, Orchard T.J., Kasiske B.L. // Kidney Int. -
2001. - Vol. 59. - P. 260-269.
26. Fuiano G., Esposito C, Sepe V. et al. // Nephron. -1996. - Vol. 73. -P. 430-435
27. Guijarro C, Keane W.F// Miner Electrolyte Metab. -
1996. - Vol. 22. - P. 147-152.
28. House A.A, Haapio M, Lassus J. et al. // Int. J. Nephrol. - doi: 10.4061/2011/630809.
29. Kalaitzidis R.G., EiisafM.S. // Am. J. Nephrol. -2011. - Vol. 34. - P. 195-202.
30. KoniariK., Nikolau M. et al. // Int. J. Nephrol. -doi:10.4061/2011/194910.
31. Lacguaniti A., Bolignano D, Donato V. et al. // Kidney Blood Press Res. - 2010. - Vol. 33, N 2. -P. 100-110.
32. McCullough P.A., Verrill T.A. // Postgrad. Med. -2010. - Vol. 122, N 2. - P. 25-34.
33. National Institute for Health and Clinical Excellence: Chronic kidney disease // http://www.nice.org.uk/CG73.
34. Navaneethan S.D, Pansini F, Perkovic V. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2009. - Vol. 15, N 2. -CD007784.
35. O'Driscoll G, Green D, Taylor-R.R. // Circulation. -
1997. - Vol. 95. - P. 1126-1131.
36. Oda H, Keane W.F// Kidney Int. - 1999. - Vol. 71, Suppl. - S2-S5.
37. ParfreyP.S, Foley R.N. // J. Am. Soc. Nephrol. -1999. - Vol. 10. - P. 1606-1615.
38. Poon M, Zhang X., Dunsky K.G. et al. // Circulation. - 1997. - Vol. 96, N 8' - P. 2514-2519.
39. Radhakrishnan J., Appel A.S, Valeri A. et al. // Am. J. Kidney Dis. - 1993. -Vol. 22, N 1. - P. 135-142.
40. Ridker P.M., Rifai N, Clearfield M. et al. // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344. - P. 1959-1965.
41. Rigas G.K., Elisaf M.S. // Am. J. Nephrol. - 2011. -Vol. 34. - P. 195-202.
42. Sandhu S, Wiebe N,Fried L.F et al. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2006. - Vol. 17. - P. 2006-2016.
43. Shah R.V., Givertz M.M. // Curr. Heart Fail Rep. -2009. - Vol. 6, N 3. - P. 176-181.
44. Shepherd J, Kastelein J.J, Bittner V. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 51. - P. 1448-1454.
45. Shurraw S.. Tonelii M. // Perit. Dial. Int. - 2006. -Vol. 26, N 5. - P. 523-539.
46. Solomon S.D., Uno H., LewisE.F. et al. // N. Engl. J. Med. - 2010. - Vol. 363. - P. 1146-1155.
47. Strippoli G.F, Navaneethan S.D, Johnson DW. et al. // BMJ. - 2008. - Vol. 336. - P. 645-651.
48. TonelliM, Isles C, Craven T et al. // Circulation. -2005. - Vol. 112. - P. 171-178.
49. Tonelli M, Wiebe N, Culleton B. et al. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2006. - Vol. 17. - P. 2034-2047.
50. TonelliM, Moye L, Sacks FM. et al. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2003. - Vol. 14, N 6. - P. 1605-1613.
51. Wanner C, Krane M, Marz W et al. // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 353. - P. 238-248.
52. Yoshimura A, InuiK, Nemoto Tet al. // J. Am. Soc. Nephrol. - 1998. - Vol. 9, N 11. - P. 2027-2039.
54. Zoja C, Coma D, Rottoii D. et al. // Kidney Int. -
2002. - Vol. 61, N 5. - P. 1635-1645.
Поступила 06.05.2013 г.
