CC BY
16
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
уровень неспорообразующих анаэробов в 3-4 раза превышает число других микроорганизмов.
При широком вскрытии и дренировании абсцессов, наряду с практически полной элиминацией нес-поробразующих анаэробов, происходила дополнительная контаминация патологического очага экзогенными условно-патогенными энтеробактериями.
Пунктирование полости абсцессов под контролем УЗИ способствовало значительному снижению уровня микробной контаминации и предотвращало дополнительное экзогенное инфицирование, повышая эффективность антимикробной терпии и результаты лечения в целом.
Почему инфекционный процесс при интраабдо-минальных абсцессах всегда представлен смешанной инфекцией? На наш взгляд, при перитоните в брюшной полости создаются оптимальные условия для роста и размножения смешанной микрофлоры, и, в первую очередь, неспорообразующих анаэробов. Этому способствуют отрицательный редокс-по-тенциал некротизированных тканей, отсутствие атомарного кислорода и существенное препятствие для диффузии антимикробных препаратов в ткани на фоне нарушения их кровоснабжения.
Почему кардинально меняется спектр инфекционного процесса на фоне выполненных лечебных
мероприятий, таких как вскрытие и дренирование патологических очагов? При вскрытии патологического очага под действием атомарного кислорода и на фоне применяемых антимикробных препаратов происходит элиминация неспорообразующих анаэробов, и в очаге начинает доминировать экзогенная аэробная полиинфекция. Пункция и дренирование патологических очагов под контролем УЗИ приводили к достоверному снижению микробной контаминации с последующей элиминацией как аэробных, так и анаэробных бактерий, что одновременно предотвращало экзогенную инфекцию.
Как показали проведенные исследования, для эффективной профилактики данных осложнений в схему антимикробной терапии обязательно должны включаться антимикробные препараты аэробо- и ана-эробоцидного действия, а при хирургических пособиях следует отдавать предпочтение малоинвазив-ным вмешательствам.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Шайн, М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии /Шайн М. - М., 2003. - С. 60
2. Шуркалин, Б.К. Ранняя диагностика послеоперационного перитонита /Шуркалин Б.К. //Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Матер. конгр. - М., 2005. - С. 163.
Макшанова Г.П., Устьянцева И.М., Петухова О.В., Агаджанян В.В.
ФГ ЛПУ Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров,
г. Ленинск-Кузнецкий
ВЛИЯНИЕ СРОКОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ НА БЕЛКОВЫЙ СОСТАВ И ФЕРМЕНТАТИВНУЮ АКТИВНОСТЬ КРОВИ
Актуальность проблемы политравмы определяется большим числом травматологических больных (до 60 %), высокой инвалидизаци-ей и летальностью населения в наиболее трудоспособном возрасте.
Воздействие тяжелых множественных и соче-танных травм, которые превосходят биологические возможности человеческого организма, сопровождается дезинтеграцией метаболических процессов, проявляющейся существенным усилением катаболизма белков, развитием гипопротеинемии, гипо-альбуминемии и небелковой гиперазотемии [1].
При травме возникает гиперферментемия [2], которая носит неспецифический характер и расценивается как компенсаторно-приспособительная реакция организма.
Цель исследования — изучение белкового состава и ферментативной активности крови у больных с политравмой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В клинических условиях были обследованы 60 пострадавших с политравмой, доставленные в от-
деление реанимации ФГЛПУ «НКЦ ОЗШ», в течение 2-х часов от момента травмы. Из них, 43 мужчины (72 %) и 17 женщин (28 %) c множественными (n = 21) и сочетанными (n = 39) повреждениями опорно-двигательного аппарата (ОДА), средний возраст — 39,5 ± 3,6 лет. Из исследования были исключены пострадавшие с доминирующей черепно-мозговой травмой, поскольку у них изменения многих показателей метаболизма не укладываются в рамки установленных закономерностей динамики реактивности и сопротивляемости организма. У всех больных был диагностирован травматический шок II-III степени. Оценка степени тяжести состояния пациентов проводилась на основе интегральной балльной системы APACHE-III (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-III) по W.A. Knause et al. (1985). Ретроспективно, в зависимости от сроков оперативного лечения повреждений ОДА, пострадавшие были разделены на 2 группы. Пациентам основной (1-й) группы проводили раннее оперативное лечение — в течение 1-х суток от момента травмы. Группу сравнения (2-ю) составили больные, которым было выполнено отсроченное опе-
ративное лечение — позднее 3-х суток после травмы. 20 практически здоровых лиц в возрасте 2040 лет входили в контрольную группу.
Показатели венозной крови исследовали при поступлении (исход) и на 1-е, 2-е, 3-и, 5-е, 7-е, 10-е, 15-е, 21-е сутки после травмы. Общий белок, альбумины, креатинин, мочевину, активность ферментов: лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аланинтрансамина-зы (АЛТ), аспартаттрансаминазы (ACT), у-глутамил-трансферазы (ГГТ), креатинфосфокиназы (КФК), щелочной фосфатазы (ЩФ) определяли автоматизированными методами на анализаторе «HITACHI-912» при помощи наборов той же фирмы. Концентрацию фибриногена определяли по E. Rossi et al. (1988) нефелометрическим способом на коагулогра-фе ACL-100. Электрофоретическое разделение белков проводили на пластинках из ацетатцеллюлозы по C.A. Alper (1974).
Достоверность различий определяли с использованием t-критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенного исследования установлено, что у пострадавших с политравмой с момента поступления до 7-х суток наблюдения возникала гипопротеинемия (уровень общего белка был ниже контрольных значений на 14,5 %, Р < 0,05), что является следствием преобладания в посттравматическом периоде катаболических процессов над анаболическими.
Считается, что основной причиной гипопротеи-немии является, как правило, гипоальбуминемия. У больных с политравмой снижение уровня альбуминов отмечали с момента поступления в стационар (на 19,5 %, Р < 0,05) до конца наблюдения. Максимально низкое содержание альбуминов регистрировали с 3-х по 5-е сутки после травмы (в среднем, на 15 %, Р < 0,05).
Выявленные при политравме гипопротеинемия и гипоальбуминемия могли быть обусловлены потерей белков из-за кровопотери и кровоизлияний в травмированные ткани, экстр ав аз ацией мелкодисперсных фракций в пораженные участки вследствие увеличения проницаемости сосудов [2], а также усилением катаболизма белков и нарушением их синтеза в печени вследствие гипоксии.
При сравнительном анализе достоверных изменений в содержании общего белка, альбуминов и глобулинов у больных основной группы и группы сравнения выявлено не было.
Обязательным компонентом травмы является острофазовый ответ, обуславливающий увеличение в крови острофазовых белков, в частности, фибриногена. При политравме на протяжении всего периода наблюдения отмечали гиперфибриногенемию.
Известно, что тяжелая травма вызывает диспро-теинемию с более значительными изменениями концентрации глобулинов [3]. В результате проведенного исследования у больных с политравмой при электрофоретическом разделении белков на классы
выявляли диспротеинемию — увеличение а1, а2 и у-глобулинов и уменьшение альбуминов. Повышение уровня а-глобулиновых фракций, по-видимому, связано с увеличением синтеза печенью входящих в него позитивных острофазовых белков. Содержание в-глобулинов при политравме менялось незначительно, а у-глобулинов — повышалось.
Сроки оперативного лечения повреждений ОДА у больных с политравмой оказывали определенное влияние на белковый метаболизм. Так, у пациентов с ранним оперативным лечением, на фоне стабильности общих показателей (общего белка, альбуминов, глобулинов), происходило более раннее снижение относительного количества а!- и а2-глобулинов в сыворотке крови. Это могло свидетельствовать об уменьшении активности воспалительного процесса и восстановлении пластических процессов в организме. При отсроченном оперативном вмешательстве выраженность изменений фракционного состава белков была больше, чем при раннем — уровень а-[-глобулинов был выше на 5-е и 21-е сутки, а а2-гло-булинов — на 10-е сутки наблюдения. По-видимому, это связано с пролонгированием цикла синтеза белков острой фазы, вызванным дополнительным стрес-сорным фактором, каковым являлось отсроченное оперативное лечение.
В посттравматическом периоде, вследствие преобладания в белковом обмене катаболических процессов над анаболическими, изменяется также концентрация промежуточных производных протеинового метаболизма: в крови повышается концентрация мочевины и креатинина [4]. В наших исследованиях у пострадавших с политравмой при поступлении в стационар уровень мочевины и креатинина превышал значения здоровых доноров в 1,4 и 1,2 раза (Р < 0,01), соответственно. В дальнейшем содержание креатинина снижалось и к 21-м суткам не отличалось от контрольных значений, в то время как уровень мочевины на протяжении всего наблюдения оставался высоким (выше контрольных показателей в 1,4 раза, в среднем, Р < 0,05).
Посттравматическая метаболическая азотемия при политравме была обусловлена, по-видимому, массивной травматизацией мышечной ткани и снижением почечной перфузии.
При сравнительном анализе отмечено, что у больных с ранним оперативным лечением на 1-е сутки наблюдения отмечали более высокое содержание мочевины, что могло быть обусловлено усилением катаболизма белков в связи с увеличением объема оперативных вмешательств. В динамике посттравматического периода высокие значения мочевины поддерживались, возможно, за счет выраженного проте-олиза и почечной недостаточности [5].
Важную метаболическую роль в организме осуществляют ферменты крови, являющиеся специфическими белками [6].
У больных с политравмой при поступлении возникала гиперферментемия (табл.).
Выраженная гиперферментемия была обусловлена, по-видимому, выходом ферментов вследствие
52 № 3 2005 ^УПвощина
в Кузбассе
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
Таблица
Динамика ферментативной активности крови (в МЕ/л) у больных с политравмой при раннем (I группа) и отсроченном (II группа) оперативном лечении повреждений опорно-двигательного аппарата (М ± m)
Период наблюдения
Исходные значения
1-е сутки
2-е сутки
3-е сутки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки 15-е сутки 21-е сутки
Группа n
Доноры
20 29 28 27 25 27 25 27 27 27
27
28 28 28 27 27 27 27 27
93,42 + 9,42
2062.0 + 557,2 * 1890,4 + 366,9 *
3039.1 + 429,9 *
2352.4 + 336,2 * 3124,0 + 450,8 * 3815,0 + 770,6 *
1771,1 + 201,1 *
2238.5 + 381,7 * 547,68 + 63,2 *
1724,4 + 376,6 *# 324,2 + 60,1 * 401,7 + 64,2 *
169.7 + 22,7 * 176,0 + 30,7 *
80,3 + 10,2
114.8 + 16,04
103.9 + 5,16 133,0 + 37,7
369,00 + 15,02 928,50 + 71,7 * 976,0 + 86,9 * 972,72 + 72,79 * 916,37 + 101,1 * 941,80 + 64,05 * 1005 + 128,82 * 914,59 + 66,0 * 947,63 + 106,6 * 760,41 + 35,98 * 977,69 + 88,84 *# 776,83 + 57,76 * 859,17 + 84,53 * 716,0 + 40,06 * 842,94 + 64,28 * 706,78 + 34,93 * 706,42+63,50 * 602,0 + 75,28 * 615,9 + 74,5 *
164,15 + 8,29 362,37 + 19,19 * 402,60 + 33,47 * 380,29 + 20,58 * 368,22 + 39,14 * 419,65 + 28,91 *
432.55 + 56,80 * 402,82 + 27,43 * 411,82 + 40,85 *
397.56 + 17,02 * 411,87 + 42,09 *
368.85 + 19,94 * 384,33 + 41,72 *
353.86 + 28,30 * 365,06 + 32,85 * 328,86 + 17,23 * 296,78 + 29,1 * 270,4 + 31,86 * 254,9 + 27,6 *
Примечание: (*) - достоверность различий по 1:-критерию Стьюдента в сравнении с контрольной группой; (#) - между группами, при Р < 0,05.
травматического повреждения клеток и усиления процессов ПОЛ на фоне увеличения их синтеза и каталитической активности в результате нарушений микроциркуляции и тканевой гипоксии [7].
Важная метаболическая роль в организме, особенно в условиях гипоксии, принадлежит трансами-назам [6]. У больных с политравмой активность ас-партаттрансаминазы (АСТ) повышалась в 6,5 раз, аланинтрансаминазы (АЛТ) — в 3,2 раза (Р < 0,001). Более выраженное повышение активности АСТ, чем АЛТ, по-видимому, связано с большим ее содержанием в мышечной ткани, которая при множественных и сочетанных травмах подвергается массивной травматизации.
Уровень ферментативной активности КФК наиболее лабилен и отражает состояние физиологической адаптации организма. У пациентов с политравмой при поступлении происходило значительное повышение активности креатинфосфокиназы (КФК) — в 21 раз (Р < 0,001), которое сохранялось до 21-х суток. Максимальное увеличение активности КФК отмечали на 2-е сутки наблюдения.
Лактатдегидрогеназа осуществляет контроль за соотношением пирувата и лактата в крови. У пациентов с политравмой при поступлении активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) повышалась в 2,6 раза (Р < 0,001), затем она постепенно снижалась.
Щелочная фосфатаза (ЩФ) и у-глутамилтран-сфераза (ГГТ) являются длительно живущими ферментами, участвующими в системах мембранного транспорта и детоксикации. Результаты проведенного исследования показали, что при политравме
активность ГГТ в сыворотке крови при поступлении в стационар не менялась, но повышалась с 5-х суток наблюдения (в 2,6 раза, Р < 0,05). Активность ЩФ возрастала, напротив, уже при поступлении (на 38 %, Р < 0,05), по-видимому, вследствие травматического повреждения костной ткани и выхода фермента в кровеносное русло. Уровень ЩФ оставался высоким в течение всего периода наблюдения.
Сроки оперативного лечения повреждений опорно-двигательного аппарата при политравме сказывались на динамике ферментативной активности крови. Так, у пациентов с ранним оперативным лечением происходило более раннее снижение (в основном, к 5-м суткам после травмы) активности ци-тозольных ферментов: АСТ в 1,7 раза (Р < 0,02), АЛТ на 61 % (Р < 0,02), КФК в 3,1 раза (Р < 0,01), ЛДГ в 1,3 раза (Р < 0,05) по отношению к данным параметрам у пациентов 2-й группы, и увеличение активности щелочной фосфатазы (с 3-х суток) и у-глутамилтрансферазы (с 5-х суток наблюдения). Более ранняя нормализация аминотран-сферазной активности крови у пациентов основной группы, возможно, связана с ранним сопоставлением отломков поврежденных конечностей, что способствует быстрейшему восстановлению микроциркуляции тканей и сохранению стабильности и целостности клеточных мембран [8].
Отчетливое увеличение ферментативной активности у-глутамилтрансферазы в крови больных с ранней операцией могло характеризовать менее выраженное повреждение клеток и начавшиеся репара-тивные процессы [9]. Подъем активности щелочной фосфатазы у пациентов с ранним оперативным лечением на 15-е и 21-е сутки был связан, по-видимому, с увеличением ее продукции в остеобластах [10] и начавшимся процессом заживления костных ран.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, у пострадавших с политравмой в посттравматическом периоде возникают гипопротеи-немия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипер-фибриногенемия, метаболическая азотемия, гипер-ферментемия. При этом раннее оперативное лечение повреждений опорно-двигательного аппарата, в отличие от отсроченного, сопровождается перераспределением фракционного состава белков в виде более ранней нормализации относительного содержания а1- и а2-глобулинов, что может свидетельствовать о восстановлении пластического обмена и сохраннос-
КФК
ЛДГ
ОЛ^ищт
. И № 3 2005 53
в Кузбассе
ти компенсаторно-приспособительных возможностей организма. У пациентов с ранним оперативным лечением происходит также более раннее снижение активности цитозольных ферментов и увеличение активности щелочной фосфатазы и у-глутамилтран-сферазы, что может характеризовать менее выраженное повреждение клеток и начавшиеся репара-тивные процессы в костной ткани.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Калинкин, О.Г. Гемодинамические и метаболические нарушения в раннем периоде травматической болезни /Калинкин О.Г. //Ор-топ., травм. и протезир. - 1991. - № 6. - C. 19-24.
2. Распопова, Е.А. Диагностика и лечение повреждений /Распопо-ва Е.А., Коломиец А.А. - Барнаул, 1997. - 76 с.
3. Marshal, W.J. Clinical Chemistry /Marshal W.J. //Third Edition. -Mosby, 1995. - S. 1431.
4. Cuthbertson, D.P. Alterations in metabolism following injury /Cut-hbertson D.P. //Brit. J. Ass. Surg. - 1980. - Vol. 11, N 3. - P. 175-189.
5. Медицина катастроф /Под ред. И.К. Галеева и др. - Кемерово, 1999. - 464 с.
6. Sleeman, H. Evaluation of biochemical changes associated with experimental endotoxemia. I. Transaminase activity /Sleeman H., Jennings P.B., Hardaway R.M. //Surgery. - 1967. - Vol. 61, N 6. -P. 945-950.
7. Шутеу, Ю. Шок /Шутеу Ю. - Бухарест, 1981. - С. 148-189.
8. Allgower, M. Management of open fractures in multiple trauma patient /Allgower M., Borger J. //World J. Surg. - 1983. - Vol. 1, N 7. -P. 88-95.
9. Камышников, В.С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике /Камышников В.С. - Мн., 2000. - 463 с.
10. Calvo, M.S. Molecular basis and clinical application of biological markers of bone turnover /Calvo M.S., Eyre D.R., Gundberg C.M. //En-docr. Rev. - 1996. - Vol. 17, N 1. - P. 333-368.
Малин М.В., Морев В.А., Бахметьев А.Б., Мухортова Т.М.
МУЗ Клиническая поликлиника № 5,
г. Кемерово
РОЛЬ УЗИ В ИССЛЕДОВАНИИ СУСТАВОВ В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
Внедрение метода ультразвуковой диагностики в широкую клиническую практику открыло новые перспективы в диагностике заболеваний и повреждений суставов. Метод ультразвуковой диагностики прост, неинвазивен, безболезен, что дает возможность многократного его использования при динамическом наблюдении и обследовании пациентов. Метод осуществляет качественную и количественную оценку данных, показывает как морфологическую, так и функциональную характеристику строения костных и мягкотканных (мышцы и хрящи, даже синовиальная оболочка) структур.
Цель исследования — выявление дополнительных данных в мягкотканных структурах, связках, мышцах и сухожилиях. Корреляция этих данных УЗИ с другими методами исследований у больных с травматическими повреждениями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За 2005 год в Клинической поликлинике № 5 были обследованы более 70 пациентов с патологией и травматическим повреждением голеностопного, плечевого и локтевого суставов. Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах с помощью мультичастотных линейных датчиков (5,510 МГц) в серошкальном изображении. Предварительной подготовки к исследованию суставов не требовалось. Ультразвуковое исследование плечевого сустава проводилось при его острых травматических повреждениях. В связи с анатомическими особенностями и положением, плечевой сустав чаще других подвергается различным травмам: ушибам, повреждениям связок, разрывам сухожилий, вывихам, переломам [1].
РЕЗУЛЬТАТЫ
С целью определения возможностей ультразвуковой диагностики в оценке повреждений сухожильно-мышечного и костно-хрящевого компонентов плечевого сустава обследованы 21 пациент с острым повреждением плечевого сустава в возрасте 18-68 лет. У всех больных показаниями для эхографии являлись травматическое повреждение мягких тканей плечевого сустава в анамнезе, жалобы на боль, ограничение подвижности в суставе. Проводилось полипозиционное ультразвуковое исследование плечевого сустава. Оценивалось состояние кортикального слоя плечевой кости, гиалинового хряща головки плечевой кости, сухожилий надос-тной, подлопаточной, подостной мышц, сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, параар-тикулярных синовиальных сумок.
При исследовании пациентов с острым повреждением плечевого сустава, были выявлены 9 человек с первичным вывихом плечевого сустава, 10 человек с разрывом сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и 2 человека с острым разрывом ключично-акромиального сочленения. Таким образом, эхография, являясь доступным, неинвазив-ным и относительно недорогим методом визуализации структур плечевого сустава, обладает высокой диагностической точностью в оценке повреждений сухожильно-мышечного и костно-хрящевого компонентов, постановке точного диагноза и определении тактики лечения.
С патологией локтевого сустава обследованы 23 пациента в возрасте 20-65 лет: 20-30 лет — 10 человек, 30-40 лет — 7, 40-50 лет — 2, 50-60 лет — 1,
54 № 3 2005 ^УПвдищна
в Кузбассе
О^Абдищ
