CC BY
46
УДК 616.71 - 089: 612.67
ВЛИЯНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМА ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ПОСТРАДАВШИХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
1 2 С.А. Белякин , С.Н. Переходов, Э.В. Пешехонов, А.Н. Ивашкин
3-й Центральный военный клинический госпиталь им А.А. Вишневского МО РФ, Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ
Обследованы 79 пациентов пожилого и старческого возраста с переломом шейки бедренной кости с целью определения абсолютных показаний и противопоказаний к их оперативному лечению. Количество и выраженность сопутствующих болезней — один из основных критериев, определяющих лечебно-диагностическую тактику для этих пациентов.
$
Ключевые слова: перелом шейки бедренной кости, сопутствующие болезни, пациенты пожилого и старческого возраста Key words: crisis of a neck of the femur, accompanying diseases, patients of elderly and senile age
Несомненные успехи современной медицины в лечении острой травмы и заболеваний, в компенсации основных проявлений основных хронических болезней существенно увеличили продолжительность жизни. По данным ВОЗ, люди пожилого и старческого возраста составляют до 15% населения планеты [6]. У лиц этой возрастной категории перелом шейки бедренной кости занимает третье место, уступая лишь переломам лучевой и плечевой кости. Смертность при переломе шейки бедренной кости в течение первого
1 Белякин Сергей Анатольевич, начальник 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского, полковник. E-mail: [email protected].
2
Ивашкин Александр Николаевич, доцент кафедры военно-полевой хирургии, полковник. Тел.: 8-925-518-6-86. E-mail: [email protected].
года составляют 22—60% [2]. В основном это связано с «обвальным синдромом декомпенсации» витальных функций у пациентов пожилого и старческого возраста, обусловленных гипоста-тическими осложнениями и малой эффективностью консервативного лечения [1,2,10]. При этом необходимо отметить сложность психологической реабилитации больных, напрямую связанную с декомпенсацией дисциркуляторной энцефалопатии и деменцией. Возникает необходимость постороннего ухода за больным. Все это не только создает психологически тяжелую атмосферу, но и существенно влияет на материальное положение в семье пациента [7].
Для остеосинтеза оптимальным является возраст больных до 65 лет, для эндопротезирова-ния — после 65 лет [9]. Эндопротезирование при переломе шейки бедра у людей пожилого и старческого возраста в настоящее время является
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011
самым перспективным методом лечения [2,4,11]. Однако из-за сложности оперативного вмешательства и высокой частоты различных осложнений риск операции очень высокий. Поэтому, несмотря на лучшие функциональные результаты по сравнению с остеосинтезом, применение этих операций ограничено. Кроме того, выбор оптимального эндопротеза часто ограничен из-за финансовых возможностей лечебного учреждения (пациента). В связи с широким распространением эндопротезирования и соответственно различными осложнениями после него в последнее время все чаще сообщается о реэндопротезиро-вании тазобедренного сустава. В крупнейших центрах мира соотношение первичного и ревизионного эндопротезирования составляет 4:1, причем удельный вес ревизионного эндопротези-рования продолжает увеличиваться.
Поэтому, несмотря на значительное количество неудовлетворительных результатов различных видов остеосинтеза при переломе шейки бедренной кости, данные операции широко распространены. При этом, несмотря на прогресс в технологии остеосинтеза перелома шейки бедренной кости, выбор металлоконструкции для остеосинтеза шейки бедренной кости также остается сложным вопросом [3]. В литературе уделено мало внимания и целесообразности металло-остеосинтеза в качестве паллиативной операции у больных с выраженными сопутствующими болезнями. Отсутствует и сравнительная характеристика результатов консервативного и «паллиативного» хирургического лечения. Результаты этих операций зачастую истолковываются как неудовлетворительные, образование ложного сустава рассматривается как осложнение остеосин-теза, хотя эти операции возвращают пациенту возможность самостоятельно ходить и обслуживать себя.
С целью определить возможность оперативного лечения (эндопротезирование или остеосинтез в качестве паллиативной операции) обследованы 79 пациентов пожилого и старческого возраста с переломом шейки бедренной кости. Им проводили как консервативное лечение в связи с абсолютным противопоказанием, так и оперативное:
• 16 человек — только консервативное лечение;
• 29 пациентов — паллиативный остеосинтез;
• 16 пациентов — монополярное эндопротезирование;
• 18 пострадавших — тотальное эндопротезирование.
Возраст оказывает заметное влияние на большинство из факторов, определяющих лечебно-диагностическую тактику при переломе шейки бедра. Основные болезни, как абсолютное противопоказание для оперативного лечения перелома, определены достаточно четко: старческая де-менция, маразм, пролежни, недержание мочи и кала, декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность и (или) дыхательная недостаточность, свежий инсульт или инфаркт миокарда, крайняя степень кахексии на фоне злокачественных опухолей, прекоматозное состояние на почве сахарного диабета, выраженная печеночная и почечная недостаточность [8]. Но с возрастом появляются, увеличиваются численно и прогрессируют сопутствующие болезни. При этом зачастую именно их совокупность выступает как абсолютное противопоказание к оперативному вмешательству в необходимом объеме. Ведь у пациентов пожилого и старческого возраста отмечается существенное различие паспортного и биологического возраста, которое принципиально влияет на выбор метода лечения.
В связи с этим произвели расчет количества сопутствующих заболеваний, как одного из критериев оценки общего состояния пострадавших, для каждой группы (табл. 1).
Наибольшее число пациентов, имеющих 3 сопутствующие болезни и более, было в группе консервативного лечения. Однако иногда и одной болезни достаточно, чтобы значительно повлиять на саму возможность и объем оперативного лечения. Поэтому помимо количества заболеваний была определена «доля» каждой нозологи-
Таблица 1
Сопутствующие болезни и методы лечения при переломе шейки бедренной кости
Количество сопутствующих заболеваний Консервативное лечение, п, % Паллиативный остеосин-тез, п, % Монополярное эндопро-тезирова-ние, п, % Тотальное эндо-протезирование, п, %
1-2 0/0 0/0 0/0 3/16,6
3 9/56,3 5/17,2 0/0 13/72,2
4 2/12,5 9/31,1 8/50 0/0
Более 4 5/31,2 15/51,7 8/50 2/11,2
Всего 16/100,0 29/100,0 16/100,0 18/100,0
4-
Таблица 2
Сопутствующие болезни у пострадавших*
Сопутствующие болезни Консервативное лечение Паллиативный остеосинтез Монополярное эндопротези-рование Тотальное эндопротези-рование
Отсутствуют 0 0 0 0
Сахарный диабет, % 25 10,3 25 10,5
Дисциркуляторная энцефалопатия III стадии, % 100 100 100 94
Облитерирующие заболевания сосудов конечностей, % 43,7 48,2 25 5,2
Заболевания сердечно-сосудистой системы, % 100 100 100 100
Болезни легких, % 68,7 27,5 37,5 10,5
Язвенная болезнь, % 6,3 6,8 12,5 5,2
Заболевания мочеполовой системы, % 81,2 72,4 62,5 10,5
Состояние после инфаркта миокарда, % 18,8 13,7 12,5 0
Состояние после инсульта, % 43,7 13,7 0 0
Онкологические заболевания, % 18,8 13,7 25 0
Ожирение, % 68,7 27,5 37,5 10,5
Примечание. * Данные не могут быть суммированы, у каждого пациента несколько сопутствующих болезней.
ческой формы в каждой группе пострадавших (табл. 2).
Из табл. 2 очевидно, что дисциркуляторная энцефалопатия, ожирение и сердечно-сосудистые болезни имеют место почти у всех больных.
Как уже отмечалось, отказ от оперативного лечения требует доказательности. Мы провели сравнение показателей инструментальных методов обследования у получивших консервативное лечение пациентов (I группа) и показателей остальных пациентов, которым провели оперативное лечение (II группа) (табл. 3). В таблице приведены показатели, достоверно различающиеся по 1>критерию Стьюдента для независимых выборок достоверных различий средних (р < 0,05). Такие показатели, как возраст, частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем (УО), минутный объем (МО), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), нарушения диастоличес-кой функции левого желудочка, признаки акинезии (дискинезии) миокарда достоверно не различались.
Согласно рекомендациям невропатолога, 31 пациенту выполнена ультразвуковая допплерогра-фия магистральных артерий головы (табл. 4).
Показатели инструментальных методов обследования пациентов, получивших паллиативное оперативное лечение и которым выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава, приведены в табл. 5. Очевидно, что эти данные обследования указывают на манифестирование
Таблица 3
Данные эхокардиграфии (ЭхоКГ) у пациентов, подлежащих консервативному (I) или оперативному (II) лечению
Показатель Группа n X ± m Р
Конечный I 16 5,3 ± 0,2
диастолический тт размер (КДР), см 61 4,90 ± 0,08 0,035
Конечный I 16 3,90 ± 0,18
систолический тт размер (КСР), см 61 3,53 ± 0,057 0,017
Конечный I 16 137,13 ± 12,2
диастолический тт объем (КДО), мл 61 114,35 ± 4,14 0,029
Конечный ! 16 67,83 ± 7,91
систолический тт объем (КСО), мл 61 52,83 ± 2,04 0,011
Фракция выброса ! (ФВ), % п 16 61 47,62 53,33 ± 0,88 ± 0,86 0,002
Таблица 4
Данные ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы у пациентов, подлежащих консервативному или оперативному лечению
Показатель Группа n X ± m Р
Устье ВСА I 8 41,87 0,91
стеноз, % II 23 34,78 ± t 1,99 0,048
Примечание. ВСА — внутренняя сонная артерия.
15
4~
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011
сопутствующих болезней сердечно-сосудистой системы на время обследования пострадавшего. Однако добиваться их субкомпенсации на фоне гиподинамии пострадавшего нецелесообразно, а следовательно, паллиативная операция в этом случае оправдана.
На основании статистической обработки данных очевидно, что при решении вопроса о возможности и объеме оперативного лечения имеются достоверные различия в ряде показателей инструментальных методов исследования. Достоверно кореллируют с возрастом 2 показателя (табл. 6). Чем старше пациент, тем ниже фракции выброса (%) и выше значения акинезии (дискинезии)миокарда.
Правильность выбора метода лечения подтверждается анализом общих осложнений и летальности. При этом необходимо указать, что образование ложного сустава у пострадавших, лечившихся только консервативно, и пациентов после остеосинтеза в качестве паллиативной операции мы рассматривали как предполагаемый положительный результат, так как лечение этих пострадавших было направленно на профилак-
Таблица 5
Показатели ЭхоКГ пациентов, получивших паллиативное оперативное лечение, и пациентов с эндопротезированием тазобедренного сустава
Показатель
Группа
N
X ± m
Р
Артериаль- Паллиативное 29 126,0 ± 3,9 ное давление оперативное (верхняя лечение
граница) Эндопротезиро- 34 138,5 ± 2,42 вание тазобедренного сустава
0,009
Признаки Паллиативное 29 1,0 ± 0,0 акинезии оперативное (диски- лечение
незии) Эндопротезиро- 34 0,62 ± 0,83
миокарда вание тазобедренного сустава
0,023
Таблица 6
Корреляция показателей инструментальных методов исследования
Показатель Коэффициент
корреляции
Фракция выброса, % 0,35
Признаки акинезии (дискинезии) 0,59
миокарда
Таблица 7
Осложнения у пострадавших с переломом шейки бедренной кости
Осложнение Консервативное лечение, n Паллиативный остеосин-тез, n Монополярное эндопро-тезирова-ние, n Тотальное эн-допроте-зирова-ние, n
ТЭЛА 1 4 1 1
Инфаркт - 2 - -
миокарда
Инсульт 1 1 1 -
Декомпен- 1 2 - -
сация ДЭП
Всего 3 9 2 1
Примечание. ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии. ДЭП дисциркуляторная энцефалопатия.
Таблица 8
Летальность пострадавших с переломом шейки бедренной кости
Консер- Палли- Монопо- Тоталь-
ватив- ативный лярное ное эндо-
Летальность ное ле- остео- эндопро- протези-
чение, синтез, тезирова- рование,
n, % n, % ние, n, % n, %
В период гос- 2/12,5 4/13,8 1/6,25 0
питализации
В течение 7/43,7 2/6,9 1/6,25 0
1-го года после
операции
Всего 9/56,2 6/20,7 2/12,5 0
тику гипостатических осложнений за счет их ранней активации.
Осложнения были у 15 (18,9%) пострадавших (табл. 7). Показатели летальности также следует учитывать при определении, на что должно быть направлено лечение пациентов как в период госпитализации, так и в течение 1-го года наблюдения после выписки из стационара (табл. 8). У пациентов, которым выполнен осте-осинтез в качестве паллиативной операции, в ближайшем послеоперационном периоде летальность незначительно выше, чем у пациентов при консервативном лечении, однако в течение первого года наблюдения значительно ниже, что свидетельствует о правомочности этих операций.
Использование накопленного опыта, а также оптимальная организация лечебного процесса в многопрофильном учреждении с достаточной клинической базой позволяет выполнять двухстороннее эндопротезирование тазобедренного сустава, в том числе и у долгожителей.
Клинический пример. Пациентка К. 85 лет, поступила в клинику 01.04.08 с диагнозом «Закрытый трансцервикальный перелом шейки правой бедренной кости со смещением отломков. ИБС, стабильная стенокардия напряжения, П ФК. Мультифокальный атеросклероз аорты со стенозированием 2 ст. Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь И стадии. Артериальная гипертензия 3-й степени. Риск высокий. Сахарный диабет типа 2».
Решение консилиума: оперативное вмешательство показано с целью активации больной, профилактики гипостатических и эмболических осложнений. Объем оперативного лечения — эндопротезиро-вание правого тазобедренного сустава биполярным протезом. Риск операции высокий, обусловлен сопутствующей патологией, возрастом.
02.04.08 выполнена операция — пластика головки правой бедренной кости однополюсным протезом. Послеоперационный период без особенностей.
Однако в результате бытовой травмы в мае 2009 г. госпитализирована повторно по поводу закрытого трансцервикального перелома шейки левой бедренной кости со смещением отломков. 18.05.09 операция — пластика головки левой бедренной кости однополюсным протезом. Послеоперационный период без особенностей. В настоящее время, после реабилитационного периода, ходит с использованием трости. Сохранила способность к самообслуживанию, в бытовом плане самостоятельна.
Таким образом, для определения тактики лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией целесообразно выполнять следующие инструментальные исследования: ЭхоКГ, ультразвуковую допплерографию магистральных артерий головы. Они указывают на проблемы в общесоматическом статусе больного, а значит, помогают при оценке риска операции определить тактику лечения пострадавшего с переломом шейки бедренной кости. При этом остеосинтез как паллиативный метод лечения, направленный на раннюю активацию пациентов с целью профилактики ги-постатических осложнений, должен применяться у пострадавших с крайне высоким риском эндопротезирования тазобедренного сустава; пострадавшим с высокой вероятностью декомпенсации сопутствующих болезней; с дисцирку-ляторной энцефалопатией Ш стадии. При этом сращение перелома или образование ложного сустава считаются прогнозируемым положительным результатом, а не осложнением остеосинте-за. Моно- и биполярное эндопротезирование головки бедренной кости необходимо выполнять
пациентам с риском декомпенсации дисциркуля-торной энцефалопатии и вывиха эндопротеза: не способным ходить с помощью костылей без опоры на больную ногу; при отсутствии у больных диспластических изменений глубины и формы вертлужной впадины, а также выраженного ос-теопороза. Тотальное эдопротезирование тазобедренного сустава показано пострадавшим в возрасте старше 60 лет женщинам и 65 лет — мужчинам с дисциркуляторной энцефалопатией в стадии компенсации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Басов С.В. Обоснование дифференцированного подхода к оперативному лечению несросшихся переломов шейки бедренной кости: Дис. ... канд. мед. наук. М.,
2003. 137 с.
2. Гордеев Г.Г. Хирургическое лечение медиальных переломов шейки бедренной кости с применением ГАП-со-держащих материалов и модифицированного трехлопастного гвоздя. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.,
2004. 19 с.
3. Кавалерский Г.М., Донченко С.В., Глотва Т.М., Костюков В.В. Современные аспекты в лечении переломов шейки бедренной кости. Тез. докл. Второй науч.-практ. конф. травматол. и ортоп. Фед. мед.-биол. агенства: Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей. М., 2005. С. 39.
4. Каплан А.В. Проблема гериатрии в травматологии // Ортоп. травматол. 1965. № 1. С. 18-24.
5. Ковтун А.В., Макаревич С.П., Бирюков С.Ю., Яшин И.А. Лечение вертельных переломов у лиц пожилого и старческого возраста. Тез. докл. Второй на-уч.-практ. конф. травматол. и ортоп. Фед. мед.-биол. агентства: Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей. М., 2005. С. 45.
6. Комиссаров А.Н. Оперативное лечение как метод выбора при переломах бедренной кости, связанных с осте-опорозом у лиц старше 50 лет. Матер. III конф. с межд. участ.: Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии. М., 2006. С. 49.
7. Курносенков В.В. Внутренний компрессионный остео-синтез переломов шейки бедренной кости (Клин. ис-сл.). Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб, 2004. 24 с.
8. Маслова М.Н., Лирцман В.М. Предоперационная подготовка и послеоперационное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами костей. М.: Медицина, 1980.
9. Пешехонов Э.В., Галин В.И., Зудилин А.В., Зубок Д.Н. Применение моно- и биполярных эндопротезов при переломах шейки бедра в пожилом и старческом возрасте // Воен.-мед. журн. 2007. № 3. С. 58-60.
10. Пирожкова Т.А. О первичном выходе на инвалидность в результате переломов шейки бедренной кости // Пробл. соц. гиг. и ист. мед. 1998. № 1. С. 25-26.
11. Abraham P., Carter D., Millot J.R. et al. Prolonged asymptomatic micro-embolism after hip or knee arthroplasty // J. Bone Jt. Surg. 1997. Vol. 79B. № 2. P. 269-272.
Поступила 26.01.2011
