CC BY
80
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616-379-008.64:616.13-089
ВЛИЯНИЕ СОПУТСТВУЮЩЕГО САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ
О. Ю. Калугина
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава
России (г. Нижний Новгород)
В данной статье автор публикует результаты изучения влияния сопутствующего сахарного диабета (СД) 2 типа на отдаленные результаты интервенционного лечения ишемической болезни сердца (ИБС) методом коронарного стентирования. Были обследованы 187 пациентов: 1-я группа — 104 больных с ИБС в сочетании с СД 2 типа, 2-я группа — 83 пациента с ИБС без нарушений углеводного обмена. Риск развития смерти достоверно выше у больных с сопутствующим СД 2 типа. При этом сопутствующий СД 2 типа сопровождается увеличением атрибутивного и относительного рисков появления новых стенозов и рестенозов ранее установленных коронарных стентов (12,6 % и 1,94; 6,8 % и 1,76 соответственно). Полученные результаты выявили предикторы развития смерти, а также стенозирующего процесса как ранее неизмененных коронарных артерий, так и уже стентированных.
Ключевые слова: ИБС, сахарный диабет 2 типа, стентирование, антитромбоцитарная терапия, отдаленные результаты.
Калугина Ольга Юрьевна — аспирант кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», рабочий телефон: 8 (831) 438-92-27, e-mail: [email protected]
Введение. Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти как в России, так и в большинстве развитых стран, унося ежегодно миллионы жизней. Несмотря на то, что в целом, по данным Росстата, число смертей от болезней системы кровообращения с 2003 по 2011 год снизилась на 19,1 %, смертность от инфаркта миокарда (ИМ) наоборот выросла на 8,1 % [4]. На современном этапе широкого внедрения малоинвазивных методов лечения в кардиологии большое внимание уделяется чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) в условиях острых и хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС), что позволило существенно улучшить результаты лечения [1, 9, 14]. В то же время все большую долю в пуле коронарных пациентов стали занимать сопутствующие сахарный диабет (СД) 2 типа и метаболический синдром.
Сочетание ИБС и СД 2 типа характеризуется многососудистым диффузным атеросклеротическим поражением коронарного русла с вовлечением дистальных отделов, сложной морфологией стенозов, слабой выраженностью коллатерального кровотока, малым диаметром артерий (менее 3 мм), частым поражением ствола левой коронарной артерии, а кроме того высокой частотой рестенозирования в результате избыточного неоинтимального ответа и нарушений эндотелиальной функции при СД 2 типа [2, 6, 7].
Указанные особенности явились первоначальным основанием преимущественного использования коронарного шунтирования (КШ) в качестве реваскуляризационной терапии у данной группы пациентов, что подтверждено данными мета-анализа 10-ти рандомизированных контролируемых исследований, в ходе которых сравнивались КШ и баллонная ангиопластика с имплантацией голометаллических стентов (ГМС) [8]. Меньшая эффективность ГМС была обусловлена развитием внутристентовых стенозов, лежавших в основе рецидива ИБС.
Внедрение в практику стентов с лекарственным покрытием (СЛП), цитостатическое покрытие которых подавляет клеточную пролиферацию в месте имплантации, обеспечило достоверное снижение частоты указанных осложнений и необходимости повторных вмешательств в отдаленном периоде в случае сочетания ИБС с СД 2 типа при отсутствии влияния, как казалось, на смертность и ИМ [9, 10]. Ряд мета-анализов последних лет показал сопоставимые результаты при применении ангиопластики с использованием СЛП в сравнении с КШ [11, 12].
В то же время замедление нормальной эндотелизации эндопротеза вследствие цитостатических свойств лекарственного покрытия и возможные тромбогенные свойства полимера увеличивают риск развития поздних тромботических коронарных осложнений, несмотря на снижение частоты повторных реваскуляризаций. Анализ клинических и морфологических причин поздних коронарных осложнений показал, что факторами риска неблагоприятного прогноза могут быть прекращение приема пациентами двойной антиагрегантной терапии, а также различные клинические состояния, способствующие гиперкоагуляции (СД, почечная недостаточность, низкая фракция выброса и др.). Тем не менее, выявление таких факторов по-прежнему остается актуальной проблемой, а относительно продолжительности приема двойной антиагрегантной терапии при различных сопутствующих заболеваниях нет единого мнения. Помимо этого накопление отдаленных наблюдений показало, что СЛП в некоторых клинических ситуациях не обеспечивают эффективное подавление гладкомышечной пролиферации и снижения частоты развития рестеноза. В связи с этим по-прежнему остается актуальным статистический анализ с целью выявления негативных прогностических факторов, отражающих вероятность развития рестеноза и неблагоприятного отдаленного прогноза после коронарного стентирования у пациентов с сопутствующим СД 2 типа.
Цель исследования: оценить влияние СД 2 типа на отдаленные результаты коронарного стентирования и предикторы неблагоприятного исхода у больных ИБС.
Материалы и методы. В исследование были включены 187 пациентов после перенесенной чрескожной коронарной ангиопластики, в ходе которой было проведено стентирование коронарных артерий. Они были распределены на 2 группы. В основную группу включено 104 больных с ИБС в сочетании с СД 2 типа (мужчин — 73, женщин — 31, средний возраст — 69,25 ± 0,98 года). Анамнез СД 2 типа составлял от 0 до 18 лет, имея среднюю продолжительность около 9 лет. 43 (42 %) пациента находились на инсулинотерапии, остальные получали терапию пероральными антидиабетическими препаратами в виде двух- и однокомпонентной терапии. Группу сравнения составили
83 пациента с ИБС без нарушений углеводного обмена (мужчин — 66, женщин — 17, средний возраст — 64,30 ± 1,34 года).
Критериями исключения из исследования были непереносимость ацетилсалициловой кислоты (АСК) и/или клопидогреля; эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в анамнезе; КШ в анамнезе; геморрагический синдром в анамнезе; обширное оперативное вмешательство в течение последнего месяца перед коронарным стентированием; количество тромбоцитов менее 100-x 109 л-1; концентрация гемоглобина менее 100 г/л; наличие острой патологии или обострения/высокой активности хронической патологии, в том числе онкологической.
В структуре обследованных, вошедших в основную группу, наблюдались нестабильная и стабильная стенокардия у 32-х (30,8 %) и 51-го человека (49,0 %) соответственно, не Q и Q-ИМ у 15-ти (14,4 %) и 6-ти (5,8 %) соответственно, при этом у 14-ти (13,5 %) пациентов был отмечен рестеноз ранее имплантированного стента. В группе лиц с ИБС без нарушения углеводного обмена также преобладали пациенты с нестабильной и стабильной стенокардией — 31 (37,4 %) и 34 (40,9 %) соответственно, а не Q и Q-ИМ наблюдались у 6-ти (7,2 %) и 12-ти (14,5 %) больных. Всем пациентам в обеих группах выполнены исследования липидного спектра, мозгового натрийуретического пептида (BNP) и тропонина I крови, рассчитана рСКФ по MDRD, а также проведена селективная коронарография (СКГ) перед интракоронарным интервенционным вмешательством через 6 месяцев, на 1, 2, 3 и 4-й годы. На основании данных исходной СКГ рассчитывался показатель шкалы SyntaxScore.
Перед коронарной ангиопластикой и стентированием все пациенты получали нагрузочную дозу АСК (Aspisol®, Bayer Vital GmbH, ФРГ) 500 мг внутривенно и клопидогреля (Плавикс®, Sanofi Pharma Bristol-Mayers Squibb SNC, Франция) 600 мг внутрь. Интраоперационно использовался нефракционируемый гепарин 70 ЕД/кг внутривенно болюсно. 8 (7,8 %) пациентов основной группы и 6 (8,7 %) больных группы сравнения в день проведения стентирования коронарных артерий получали абциксимаб (РеоПро®, Lilly, Швейцария; производитель Hospira Inc., США; упаковщик Cilag, Швейцария) внутривенно 0,25 мг/кг болюсно (за 10-60 мин до коронарной ангиопластики), а затем инфузионно со скоростью 10 мкг/мин в течение 12 часов.
Всего пациентам в основной группе имплантировано 215 стентов (2,15 ± 0,14), из них — 132 (61,4 %) стенты длиной менее 20 мм, которые были установлены 44-м больным (42,7 %). Количество стентов длиной более 20 мм составило 83 (38,6 %), они были имплантированы 59-ти пациентам (57,3 %).
В группе сравнения было имплантировано 199 стентов (2,3 ± 0,3), из них 131 (65,8 %) — стенты длиной менее 20 мм, которые были имплантированы 37-ми больным (44,6 %). Количество стентов длиной более 20 мм составило 68 (34,2 %), они были имплантированы 46-ти пациентам (55,4 %).
В обеих группах преобладали СЛП (79,8 % vs 76,1 %): сиролимус-покрытые (Cypher — Cordis (Johnson & Johnson, США) и Orsiro (Biotronik, ФРГ)), эверолимус-покрытые (Xience V и Xience Prime (Abbott Vascular, США), Promus и Taxus Element (Boston Scientific, США)); зотаролимус-покрытые (Resolute Integrity (Medtronic, США)). В качестве ГМС использовались PRO-Kinetic (Biotronik, ФРГ).
Пациенты после коронарного стентирования в течение 12-ти месяцев (в случае СЛП) или 1-го месяца (в случае ГМС) получали двойную дезагрегантную терапию АСК (Тромбо АСС®, Lannacher Heilmittel, Австрия) 100 мг/сут и клопидогрель (Плавикс®, Sanofi Winthrop
Industrie, Франция) 75 мг/сут (89 (86,4 %) vs 54 (78,3 %) человек) или празугрел (Эффиент®, Eli Lilly, США) (11 (10,7 %) vs 15 (21,7 %) человек) 10 мг/сут или тикагрелор (Брилинта®, AstraZeneca АВ, Швеция) 90 мг/сут (4 (3,9 %) vs 0). Всем больным проводилось исследование индуцированной агрегации тромбоцитов цельной крови импедансометрическим методом с использованием многоканального компьютерного агрегометра Multiplate (Verum Diagnostica GmbH, ФРГ, Roche Diagnostics International Ltd., Швейцария) с использованием в качестве индукторов дифосфатной соли АДФ (Roche Diagnostics International Ltd., Швейцария) в конечной концентрации 5 х 10-6 М (ADP-тест) и пептид, активирующий рецепторы тромбина тромбоцитов-6 (Roche Diagnostics International Ltd., Швейцария) в конечной концентрации 32 х 10-6 М (TRAP-6-тест) [13]. Ингибирование АСК активности циклоксигеназы-1 тромбоцитов оценивалось при помощи ASPI-теста с архидоновой кислотой (Roche Diagnostics International Ltd., Швейцария) в конечной концентрации 1 х 10-3 М. На полученных агрегатограммах оценивались площадь под агрегационной кривой, степень (LT) и скорость агрегации (SL). Исследования агрегации тромбоцитов проводились через 48 часов от момента назначения двойной дезагрегантной терапии. Критериями резистентности к АСК и клопидогрелю являлись значения площади под агрегационной кривой > 505 отн. ед. мин (в случае ASPI-теста) и > 607 отн. ед.-мин (в случае ADP-теста) соответственно.
Длительность наблюдения в среднем составила 4 года, в ходе которого фиксировались большие кардио- и цереброваскулярные (смерть, сердечно-сосудистая смерть, нефатальные ИМ и инсульт, нестабильная стенокардия, нарастание класса тяжести стабильной стенокардии) и ангиографические (тромбоз и рестеноз ранее установленного стента, появление нового стеноза коронарных артерий) события.
Полученные в ходе исследования результаты обрабатывались статистически общепринятыми методами статистики на компьютере IBM PC при помощи пакета прикладных программ для обработки медицинской и биологической информации «SТАTISTICA 10.0» (StatSoft Inc., США). Характер распределения определялся при помощи критериев Вилка-Шапиро (n < 30) и Колмогорова-Смирнова (n > 30). В том случае, если распределение признаков было приближенно к нормальному, при описании результатов применялись среднее значение (М) и ошибка средней (m) в формате М ± m. Признаки, не имевшие приближенно нормального распределения, описывались при помощи медианы (Ме) и межквартильного размаха — значения 25-го и 75-го процентилей. Результаты в таком случае представлялись в виде Ме [25р;75р]. При нормальном распределении переменных для определения различий между двумя независимыми группами использовался непарный t-критерии Стьюдента, а при непараметрическом — критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Различие между долями оценивали при помощи критерия х2 в таблицах сопряженности 2 х 2. Для определения связи между демографическими, клиническими, лабораторными показателями использовались методы корреляционного анализа для параметрического и непараметрического типов распределения — критерии Пирсона и Спирмена соответственно ®. Анализ распределения промежутка времени до больших кардио- и цереброваскулярных событий в отдаленном периоде определяли при помощи кривых выживаемости по Каплану-Майеру. Анализ рисков (ожидаемой вероятности) развития отдаленных исходов эндоваскулярного лечения ИБС проводился при помощи вычисления абсолютного риска (частот развития событий в экспонированной и контрольной группах), атрибутивного и относительного риска. Достоверными считали различия и корреляции при p < 0,05.
Результаты и их обсуждение. При анализе групп не выявлено статистически значимых различий в показателях исходного липидного спектра крови, за исключением достоверно
меньшего уровня ХС ЛПВП в группе больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа (p = 0,027) (табл. 1). Анализ фенотипов гиперлипопротеинемий (ГЛП) по ВОЗ не выявил статистически значимых различий между группами. При исследовании уровня BNP сыворотки крови до проведения коронарного стентирования выявлены достоверно более высокие значения BNP в 1-й группе. Сопутствующий СД 2 типа сопровождается достоверным снижением рСКФ по MDRD (p = 0,0001), при этом в структуре больных 1-й группы статистически значимо преобладали пациенты с Ша стадией хронической болезни почек (х2 = 3,4, p = 0,048).
Таблица 1
Исследуемые исходные показатели крови (M ± m), Me [25%; 75%]
Показатель 1-я группа (п = 104) 2-я группа (n = 83) p 1-й и 2-й групп
ОХС, ммоль/л 5,26 [4,67;6,23] 4,76[3,9;5,64] 0,37
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,2 ± 0,06 1,4 ± 0,06 0,027
ХС ЛПНП, моль/л 2,6 ± 0,2 2,8 ± 0,2 0,42
ТГ, ммоль/л 1,75 [1,28;2,45] 1,53[1,16;2,19] 0,05
BNP, пг/мл 164,4 ± 22,05 121,1 ± 19,9 0,01
рСКФ по MDRD (мл/мин/1,73 м2) 55,8 ± 2,9 84,8 ± 4,6 0,0001
Тропонин I, нг/мл 0 [0;0,17] 0,03 [0;0,15] 0,4
Через 48 часов терапии АСК и клопидогрелем у пациентов с ИБС, подвергнувшихся коронарному стентированию, наблюдалась дезагрегация тромбоцитов во всех тестах без каких-либо статистически значимых различий между группами в случае АДФ и арахидоновой кислоты. В то же время отмечена достоверно более высокая скорость агрегации тромбоцитов в ходе ТЯАР-6-теста у пациентов с сопутствующим СД (на 14,73 %, р = 0,044) (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительная характеристика показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных ИБС с СД 2 типа и без него через 48 часов после
коронарного стентирования
Показатель ИБС + СД (n = 104) ИБС (n = 83) p
Тромбоциты, 109 л-1 217 ± 8,5 220 ± 10,1 0,77
ADP-тест
Площадь под агрегационной кривой, отн. ед.-мин 376,00 [225,00; 691,00] 402,00 [220,00; 613,00] 0,882
LT, отн. ед. 74,60 [42,40; 113,30] 73,15 [41,60; 108,00] 0,780
SL, отн. ед./мин 9,30 [6,50; 16,30] 9,8 [5,80; 14,30] 0,684
ASPI-тест
Площадь под агрегационной кривой, отн. ед. мин 219,00 [106,00; 431,00] 210,50 [134,50; 325,00] 0,636
ЦТ, отн. ед. 41,60 [24,00; 73,90] 41,8 [27,40; 63,40] 0,589
SL, отн. ед./мин 5,70 [4,20; 9,40] 5,80 [4,40; 7,75] 0,992
ТИАР-6-тест
Площадь под агрегационной кривой, отн. ед. мин 922,50 ± 53,18 871,29 ± 35,11 0,371
ЦТ, отн. ед. 148,78 ± 8,71 144,7 ± 6,06 0,655
SL, отн. ед./мин 25,39 ± 1,66 22,13 ± 0,88 0,044
По данным теста с АДФ не выявлено различий между группами по частоте отсутствия эффективной клопидогрель-индуцированной дезагрегации через 48 часов от начала двойной дезагрегантной терапии (30 (28,8 %) пациентов в основной группе и 23 (27,7 %) — в группе сравнения, р = 0,05). Указанные данные противоречат результатам работы Я. К. Sharma и соавт. (2013), показавшим удвоенный риск развития резистентности к клопидогрелю у больных с коронарным стентированием в случае сопутствующего СД [13]. В то же время, по данным ASPI-теста с арахидоновой кислотой, резистентность к АСК статистически значимо преобладала в основной группе (21 (20,2 %) пациент vs 11 (13,2 %), р = 0,006). Не выявлено достоверных различий в частоте комбинированной резистентности между группами (10 (9,6 %) vs 6 (7,2 %) больных).
При анализе СКГ был рассчитан показатель шкалы SyntaxScore, который составил 13 [7;18] баллов в первой группе и 12 [7; 16] баллов во второй (р = 0,14). В обеих группах преобладали СЛП (79,8 % vs 76,1 %). Не выявлено достоверных различий в среднем количестве установленных стентов между группами, при этом в группе сравнения достоверно чаще имплантировались стенты длиной менее 20 мм (х2 = 3,65, р = 0,05), в то время как у пациентов с ИБС в сочетании с СД 2 типа преобладали стенты длиной более 20 мм (х2 = 27, р = 0,0001). Наблюдаемые отдаленные исходы в основной и контрольной группах пациентов отражены в табл. 3.
Таблица 3
Сравнительная оценка отдаленных исходов эндоваскулярного лечения ИБС у больных в группах сопутствующего СД 2 типа и без него
Показатель ИБС + СД 2 типа (п = 104) ИБС (П = 83) Относительный риск ЮН) (95 % ДИ) р
Смерть, человек (%) 5 (4,8) 2 (2,4) 1,71 (0,32; 9,07) < 0,0001
О-ИМ, человек (%) 0 1 (1,2%) 1,01 (0,99; 1,04) < 0,0001
Не-О-ИМ, человек (%) 3 (2,9) 5 (6) 0,49 (0,11; 2,25) < 0,0001
Всего ИМ, человек (%) 3 (2,9) 6 (7,2) 0,38 (0,09; 1,66) < 0,0001
Нестабильная стенокардия, человек (%) 30 (29,1) 11 (13,3) 2,33 (1,02; 5,33) 0,0001
Нарастание функционального класса стабильной стенокардии напряжения, человек (%) 17 (16,5) 10 (12) 1,48 (0,60; 3,65) < 0,0001
Инсульт, человек (%) 7 (6,8) 2 (2,4) 4,96 (0,60; 41,23) < 0,0001
Тромбоз ранее установленного стента, человек (%) 0 1 (1,2) 1,02 (0,99; 1,05) < 0,0001
Рестеноз ранее установленного стента, человек (%) 16 (15,5) 7 (8,4) 1,76 (0,65; 4,79) < 0,0001
Возникновение нового стеноза, человек (%) 30 (30,0) 14 (16,9) 1,94 (0,91; 4,14) 0,0001
Хороший ангиографический результат, человек (%) 54 (52,4) 28 (33,7) 2,2 (1,17; 4,15) 0,2068
КШ, человек (%) 4 (3,8) 2 (2,4) 0,32 (0,03; 3,69) < 0,0001
Большие кровотечения, человек (%) 1 (1) 0 0,99 (0,97; 1,01) < 0,0001
В основной группе смерть наблюдалась к 4-му году наблюдения у 5-ти (4,8 %) человек в основной группе (из них сердечно-сосудистая смерть — у 3-х (2,9 %) пациентов) и 2-х (2,4 %) больных в группе сравнения, из них у 1-го (1,2 %) она была кардиоваскулярной природы (р < 0,001). Риск развития смерти достоверно выше у больных с сопутствующим СД 2 типа, подвергнувшихся коронарной ангиопластике и стентированию (атрибутивный риск составил 2,4 %, а относительный риск — 1,71). При этом сопутствующий СД 2 типа сопровождается увеличением атрибутивного и относительного рисков появления новых стенозов (см. рис.) и рестенозов ранее установленных коронарных стентов (13,1 % и 1,94; 7,1 % и 1,76 соответственно), что сопровождалось как нарастанием функционального класса стабильной стенокардии (атрибутивный риск — 4,5 %, относительный риск — 1,48), так и большей частотой развития нестабильной стенокардии (атрибутивный риск — 15,8 %, относительный риск — 2,33), что совпадает с результатами, полученными А. М. Бабунашвили и соавт. (2011), анализировавшего влияние массового применения стентов на ближайшие и отдаленные результаты коронарной ангиопластики [3].
Сравнительная динамика развития de novo стенозов коронарного русла у больных
с сопутствующим СД 2 типа и без него
В то же время у больных с ассоциацией ИБС и СД 2 типа, подвергнувшихся интракоронарному вмешательству, в 4-летнем отдаленном периоде значимо реже наблюдалось развитие нефатального ИМ (атрибутивный риск — 4,3 %, относительный риск — 0,38), и не встретился поздний тромбоз ранее установленного стента (табл. 3). Это противоречит результатам работы Ю. В. Пя (2010), показавшим более высокий риск развития нефатального ИМ в группе больных ИБС в сочетании с СД 2 типа (43 % vs 25 %, p < 0,001, атрибутивный риск — 18 %) [5].
Корреляционный анализ показал зависимость развития стенозирующего процесса ранее неизмененых коронарных артерий у больных с сопутствующим СД 2 типа в течение ближайших 4-х лет после ангиопластики и стентирования от исходного уровня триглицеридов крови (R = 0,2, p < 0,05) и уровня рСКФ (R = -0,25, p < 0,05). Развитие
рестеноза ранее установленных стентов положительно коррелирует с исходным количеством пораженных коронарных артерий и наличием кальциноза в них (R = 0,69 и 0,26 соответственно, p < 0,05), а также уровнем тропонина I до интракоронарного вмешательства (R = 0,37, p < 0,05). Несомненна роль рестеноза в развитии нестабильной стенокардии и ИМ в отдаленном периоде у данной группы пациентов (R = 0,31и 0,26 соответственно, p < 0,05), в то время как вновь образованные ангиографически значимые стенозы лежат в основе нестабильной стенокардии и нарастания функционального класса стабильной стенокардии напряжения (R = 0,35 и 0,24 соответственно, p < 0,05). К предикторам развития нефатального ИМ в течение ближайших 4-х лет относятся снижение фракции выброса левого желудочка (R = -0,42, p
< 0,05), развитие острого и подострого тромбоза стента при стентировании (R = 0,43, p < 0,05), хроническая окклюзия коронарных артерий (R = 0,23, p < 0,05), отсутствие использования в-адреноблокаторов в плановой терапии основного заболевания и его осложнений (R = -0,32, p < 0,05).
К предикторам развития смерти в течение ближайших 4-х лет следует отнести исходное повышение уровня BNP (R = 0,48, p < 0,05), повышение параметров индуцированной арахидоновой кислотой и АДФ агрегации тромбоцитов (R = 0,32 и 0,28 соответственно, p
< 0,05), наличие ИМ в анамнезе (R = 0,28, p < 0,05), выявление тропонина I перед эндоваскулярным вмешательством (R = 0,22 и 0,21 соответственно, p < 0,05).
При анализе влияния адекватной сопутствующей антидиабетической терапии на отдаленные исходы эндоваскулярного лечения ИБС у больных с СД 2 типа установлено, что большинство классов используемых препаратов, включая инсулин, не оказывают какого-либо воздействия на них, за исключением более частого развития нестабильной стенокардии в случае применения ситаглиптина (R = 0,37, p = 0,036) (относительный риск, 4,09, 95 % ДИ, 1,01-16,57).
Заключение. Наличие контролируемого сопутствующего СД 2 типа утяжеляет отдаленный прогноз у больных ИБС, подвергнувшихся эндоваскулярной терапии за счет прогрессирования многососудистого атеросклеротического поражения коронарных артерий, приводящего к развитию нестабильной стенокардии и/или нарастанию функционального класса стабильной стенокардии напряжения. С учетом выявленных предикторов неблагоприятного прогноза (наличие ИМ в анамнезе, снижение фракции выброса левого желудочка на фоне увеличения BNP, развитие острого и подострого тромбоза стента, хроническая окклюзия коронарной артерии, повышение параметров агрегации тромбоцитов, индуцированных арахидоновой кислотой и АДФ, выявление тропонина I перед эндоваскулярным вмешательством) значимое место во вторичной профилактике неблагоприятного клинико-ангиографического исхода и сердечно-сосудистых осложнений в данной группе пациентов должны занимать адекватные антитромбоцитарная и антиишемическая терапия с использованием высокоселективных в-адреноблокаторов в структуре последней, а также коррекция гипертриглицеридемии.
Список литературы
1. Араблинский А. В. Стентирование коронарных артерий у больных с хроническими формами ИБС : ближайшие и отдаленные результаты : дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.06 / А. В. Араблинский. - М., 2006. - 186 с.
2. Казарян А. Г. Стентирование коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.26 / А. Г. Казарян. - М., 2010. - 86 с.
3. Лечение коронарного атеросклероза: влияние массового применения стентов
на ближайшие и отдаленные результаты коронарной ангиопластики [Электронный ресурс] / А. М. Бабунашвили, В. А. Иванов, Д. П. Дундуа [и др.] // Архивъ внутренней медицины. — 2011. — № 1. — Режим доступа:
http://medarhive.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=71
4. Оганов Р. Г. Сердечно-сосудистые заболевания в начале XXI века : медицинские, социальные, демографические аспекты и пути профилактики [Электронный ресурс] / Р. Г. Оганов // Федеральный справочник. Здравоохранение России. — 2013. — № 13.
— С. 257-264.
5. Пя Ю. В. Ближайшие и отдаленные результаты реваскуляризации миокарда
у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом [Электронный ресурс] // Международный эндокринологический журнал. — 2010. — № 8.- Режим доступа: http://www.mif-ua.com/archive/article/15325
6. Хоткевич Е. Ю. Отдаленные результаты (> 5 лет) эндоваскулярной процедуры стентирования коронарных артерий у больных с ИБС : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.06 / Е. Ю. Хоткевич. — М., 2009. — 100 с.
7. Шустов С. Б. Атеросклероз при сахарном диабете / С. Б. Шустов // Ишемическая болезнь сердца : современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы / Н. Н. Крюков, Е. Н. Николаевский, В. П. Поляков. — Самара, 2010. — С. 75-78.
8. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease : a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials / M. A. Hlatky, D. B. Boothroyd, D. M. Bravata [et al.] // Lancet. — 2009.
— Vol. 373. — P. 1190-1197.
9. Doron A. Revascularization for coronary artery disease in diabetes mellitus : Angioplasty, stents and coronary artery bypass grafting / A. Doron, E. R. Edelman // Rev. Endocr. Metab. Disord. — 2010. — Vol. 11, N 1. — P. 75-86.
10. Drug eluting and bare metal stents in people with and without diabetes : collaborative network meta-analysis / C. Stettler, S. Allemann, S. Wandel [et al.] // BMJ. — 2008.
— Vol. 337. — P. a1331—a1334.
11. Long-term outcome of stents versus bypass surgery in diabetic and nondiabetic patients with multivessel or left main coronary artery disease : a pooled analysis of 5775 individual patient data / D. W. Park, Y. H. Kim, H. G. Song [et al.] // Circ. Cardiovasc. Interv. — 2012.
— Vol. 5. — P. 467-475.
12. Meta-analysis of studies comparing coronary artery bypass grafting with drug-eluting stenting in patients with diabetes mellitus and multivessel coronary artery disease / M. S. Lee, T. Yang, J. Dhoot [et al.] // Am. J. Cardiol. — 2010. — Vol. 105. — P. 1540-1544.
13. Platelet function testing to predict hyporesponsiveness to clopidogrel in patients with chest pain seen in the emergency department / R. Sharma, S. Erickson, R. Sharma [et al.] // Vasc. Health Risk Manag. — 2013. — Vol. 9. — P. 187-93.
14. Trends in cause of death after percutaneous coronary intervention / D. B. Spoon,
P. J. Psaltis, M. Singh [et al.] // Circulation. — 2014. — Vol. 129, N 12. — P. 1286-94.
INFLUENCE OF ACCOMPANYING 2 TYPE DIABETES ON THE REMOTE RESULTS OF CORONARY STENTING
O. Y. Kalugina
SBEIHPE «Nizhny Novgorod State Medical Academy» of Ministry of Health (Nizhny
Novgorod c.)
In this article the author publishes results of studying the influence of the accompanying diabetes mellitus (DM) 2 types on the remote results of intervention treatment of the ischemic heart disease (IHD) by method of coronary stenting. 187 patients were examined: the 1st group — 104 patients with ischemic heart disease in combination with DM 2 type, the 2nd group — 83 patients with ischemic heart disease without disturbances of carbohydrate metabolism. Risk of death is truly higher at patients with accompanying DM 2 type. Thus the accompanying DM 2 type is followed by augmentation of attributive and relative risks of emergence of new stenosis and restenosis of earlier fixed coronary stents (12,6% and 1,94; 6,8% and 1,76 respectively). The received results revealed predictors of death development, and also the stenosing process both earlier not changed coronary arteries, and already the stented.
Keywords: IHD, diabetes mellitus 2 types, stenting, antithrombocyte therapy, remote results.
About authors:
Kalugina Olga Yurevna — post-graduate student of hospital therapy chair n. a. V. G. Vogralik at SBEI HPE «Nizhny Novgorod State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (831) 438-92-27, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Arablinsky A. V. Stenting of coronary arteries at patients with ischemic heart diseases chronic forms: immediate and remote results: theses.... Dr. of medical science: 14.00.06 / A. V. Arablinsky. — M, 2006. — 186 P.
2. Kazaryan A. G. Stenting of coronary arteries at patients with coronary heart disease and accompanying diabetes mellitus 2 types: thes. ... cand. medical sciences: 14.01.26 / A. G. Kazaryan. — M, 2010. — 86 P.
3. Treatment of coronary atherosclerosis: influence of mass application of stents on the immediate and remote results of coronary angioplasty [electron resource] / A. M. Babunashvili, V. A. Ivanov, D. P. Dundua [etc.] // Archive of internal medicine. — 2011. — № 1. — Access mode: http://medarhive.ru/index.php? option=com_content&view=article&id=71
4. Oganov R. G. Cardiovascular diseases at the beginning of the XXI century: medical, social, demographic aspects and ways of prophylaxis [electron resource] / R. G. Oganov // Federal reference book. Health care of Russia. — 2013. — № 13. — P. 257-264.
5. Pya Y. V. The immediate and remote results of myocardium revascularization at patients with coronary heart disease and diabetes mellitus [electron resource]//the International
endocrinologic magazine. — 2010. — № 8. — Access mode: http://www .mif-ua.com/archive/article/15325
6. Khotkevich E. Y. The remote results (> 5 years) of endovascular procedure of coronary arteries stenting at patients with an ischemic heart disease: yew.... edging. medical sciences: 14.00.06 / E. Y. Khotkevich. — M, 2009. — 100 P.
7. Shustov S. B. Atherosclerosis at diabetes mellitus / S. B. Shustov // Ischemic heart disease: modern aspects of clinic, diagnostics, treatment, prophylaxis, medical aftertreatment, examination / N. N. Kryukov, E. N. Nikolayevsky, V. P. Polyakov. — Samara, 2010. — P. 75-78.
8. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease : a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials / M. A. Hlatky, D. B. Boothroyd, D. M. Bravata [et al.] // Lancet. — 2009.
— Vol. 373. — P. 1190-1197.
9. Doron A. Revascularization for coronary artery disease in diabetes mellitus : Angioplasty, stents and coronary artery bypass grafting / A. Doron, E. R. Edelman // Rev. Endocr. Metab. Disord. — 2010. — Vol. 11, N 1. — P. 75-86.
10. Drug eluting and bare metal stents in people with and without diabetes : collaborative network meta-analysis / C. Stettler, S. Allemann, S. Wandel [et al.] // BMJ. — 2008.
— Vol. 337. — P. a1331—a1334.
11. Long-term outcome of stents versus bypass surgery in diabetic and nondiabetic patients with multivessel or left main coronary artery disease : a pooled analysis of 5775 individual patient data / D. W. Park, Y. H. Kim, H. G. Song [et al.] // Circ. Cardiovasc. Interv. — 2012.
— Vol. 5. — P. 467-475.
12. Meta-analysis of studies comparing coronary artery bypass grafting with drug-eluting stenting in patients with diabetes mellitus and multivessel coronary artery disease / M. S. Lee, T. Yang, J. Dhoot [et al.] // Am. J. Cardiol. — 2010. — Vol. 105. — P. 1540-1544.
13. Platelet function testing to predict hyporesponsiveness to clopidogrel in patients with chest pain seen in the emergency department / R. Sharma, S. Erickson, R. Sharma [et al.] // Vasc. Health Risk Manag. — 2013. — Vol. 9. — P. 187-93.
14. Trends in cause of death after percutaneous coronary intervention / D. B. Spoon,
P. J. Psaltis, M. Singh [et al.] // Circulation. -2014. — Vol. 129, N 12. — P. 1286-94.
