CC BY
40
1
ВЛИЯНИЕ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ НА ПОЛОСТНОЕ ДАВЛЕНИЕ В ДУОДЕНОГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ ЗОНЕ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ
С HELICOBACTER PYLORI
Маев И. В.1, Горбань В. В.2, Салова Л. М.1
1 Московский государственный медико-стоматологический университет
2 Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
РЕЗЮМЕ
SUMMARY
При изучении полостного давления (Р) в дуодено-гастроэзофагеальной зоне у 128 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) со средним возрастом 40,7 ± 1,7 года у пациентов с повышенной базальной выработкой кислоты (БВК > 10 мМ/ч против БВК < 7 мМ/ч) выявлено существенное увеличение P (мм рт. ст.) в двенадцатиперстной кишке (ДК) (11,8 ± 1,0 против 9,2 ± 0,5) и в антральном отделе желудка (11,4 ± 0,6 против 9,3 ± 0,4), а также снижение тонуса привратника (18,5 ± 2,4 против 30,6 ± 2,2) и градиента давления (АР) между нижним пищеводным сфинктером (НПС) и ДК (3,9 ± 1,3 против
6.4 ± 0,3). Ацидификация ДК 0,1N HCL у 39 больных ЯБДК сопровождалась повышением P в ДК (с 9,7 ± 1,1 до 13,1 ± 1,2) и антральном отделе желудка (с 8,6 ± 1,3 до 12,8 ± 1,4), а также ощущением боли у 87,2% больных в активной фазе ЯБДК. У 47 Нр-позитивных больных ЯБДК по сравнению с 26 Нр-негативными пациентами были обнаружены повышение АРДК АОЖ (2,1 ± 1,1 против 0,6 ± 0,43) и снижение АРНПС ДК (3,4 ±
1.5 против 8,3 ± 1,6) и АРНПС фОЖ (9,8 ± 1,2 против 14,3 ± 1,3), а также более выраженный рефлюкс-эзофагит (0,64 ± 0,09 против 0,38 ± 0,11 балла; р < 0,05).
Ключевые слова: эндоскопическая манометрогра-фия, полостное давление, ацидификация двенадцатиперстной кишки.
ВВЕДЕНИЕ
Одним из самых интригующих патогенетических факторов инициации пептических изъязвлений, помимо соляной кислоты и инфекции H. pylori (Нр), является нарушенная гастродуоденальная моторика, которая может провоцировать рецидивирование как язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДК), так и язвенной болезни желудка (ЯБЖ). Известно, что при изменении соотношения работы смежных отделов желудка и ДК [5] отмечается продолжительный дуодено-гастральный рефлюкс
Endoscopic manometrografy was performed in 128 patients 40,7 ± 1,7 years old with duodenal ulcer (DU). In patients with increased basal acid outflow (BAO >10 MM/per hour vs. BAO <7 MM/per hour) was increased pressure (mm Hg) in duodenum (11,8 ± 1,0 vs. 9,2 ± 0,5) and gastric antrum (11,4 ± 0,6 vs. 9,3 ± 0,4), decreased pylorus tone (18,5 ± 2,4 vs.
30.6 ± 2,2) and pressure gradient (AP) between low esophageal sphincter (LES) and duodenum (3,9 ± 1,3 vs. 6,4 ± 0,3). Acid infusion of duodenum with 0.1N HCL in 39 patients with DU was accompanied with the sensation of pain in 87,2% patients with active duodenal ulcers and increased pressure in duodenum (from 9,7 ± 1,1 to 13,1 ± 1,2) and gastric antrum (from
8.6 ± 1,3 to 12,8 ± 1,4). In 47 Hp-positive patients versus 26 Hp-negative patients was detected increased AP duodenum-gastric antrum (2,1 ± 1,1 vs. — 0,6 ± 0,43), decreased AP LES-duodenum (3,4 ± 1,5 vs.
8,3 ± 1,6), AP LES-gastric body (9,8 ± 1,2 vs. 14,3 ± 1,3) and significantly esophagitis (0,64 ± 0,09 vs. 0,38 ± 0,11 score, p < 0,05).
Key words: upper endoscopic manometrography, gastroduodenal luminal pressure, acidification of duodenum.
(ДГР), который часто выявляется при ЯБДК [3] и одновременно тесно ассоциирован с ЯБЖ [7]. Одним из ключевых факторов дискоординации гастродуоденальной моторики является ухудшенный клиренс соляной кислоты в ДК. По данным одних авторов, увеличение времени «закисления» ДК наблюдается при усилении двигательной активности желудка [3], другие допускают возможность опорожнения из желудка как во время перистальтики антрального отдела желудка, так и в период ее отсутствия [5].
IN
Результаты исследований эффектов кислоты на моторику ДК также довольно противоречивы. Считается, что для инициации моторной активности необходим щелочной рН [18] и в то же время интрадуоденальная кислотная инфузия ДК инициирует дуоденальную моторную активность, подавляя антральную [9]. В более ранних исследованиях с ацидификацией ДК не было обнаружено повышения давления в этой зоне [11], а возикновение абдоминальной боли сопровождалось увеличением моторной активности ДК [17].
Предположение о прямом влиянии инфици-рованности ^ в генезе нарушений гастродуоденальной моторики и развитии рефлюкс-эзофагита, равно как и в возникновении абдоминальной боли, также не получило однозначного подтверждения [10, 14]. По данным манометрических исследований одних авторов, давление в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) остается неизменным как до, так и после эрадикации ^ [15], а по данным других — повышение давления в ДК у больных с инвазией ^ часто сопровождалось «сбросом» в желудок и пищевод [2]. Причина несостоятельности (возможно, обратимой) НПС при ЯБ остается не полностью выясненной, а данные о состоянии полостного давления в антродуоденальной зоне, по изменениям которого и манифестируют, собственно, механические сокращения, требуют уточнения.
Целью исследования было изучение полостного давления в ДК, антральном и фундальном отделах
желудка и тонического состояния НПС у больных ЯБДК в зависимости от уровня желудочной секреции НС^ наличия инфицированности гастродуоденальной слизистой ^ и при ацидификации ДК.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сравнительному анализу были подвергнуты данные эндоскопической манометрогра-фии и показатели желудочной секреции 128 больных ЯБДК (79 мужчин и 49 женщин) в возрасте от 19 до 61 года (средний возраст
40,7 ± 1,7 года) в активной фазе развития язвы и в фазе белого рубца. У всех обследованных больных была проведена эзофа-гогастродуоденоскопия (Olympus GIF-Q30) с взятием биоптатов из слизистой оболочки (СО) луковицы ДК. При морфологическом исследовании дуоденальной СО (с окраской гематоксилином и эозином) проводили раздельную оценку (0 - 3-й степени) выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации, желудочной метаплазии и атрофии желез. Степень рефлюкс-эзофагита определяли исходя из Лос-Анджелесской классификации.
Методика эндоскопической манометрографии заключалась в измерении и регистрации полостного давления (на основе механотрона 6 МДХ11С) мето-
30
25
~ 20
и
15
г
110 5 0
26,2±2,5 BI
** 27,4±1,8#
'■Г"'"'"
13,1 ± 1,2*
9,7 ±1,1 ц 8,5 ± 1,4#
8,6±1,3 12,8±1,4* 8± 1,8#
Р до воздействия HCL Р после воздействия нсь Р после ощелачивания
—Привратник - а -АОЖ
Рис. 1. Влияние ацидификации ДК на антродуоденальное полостное давление (Р) *#— достоверность отличия (р < 0,05) от величин показателей до воздействия HCL.
— от величин показателей после воздействия HCL.
* — достоверность отличия ф < 0,05) величин показателей от уровня в 1-й группе.
терапевтическая гастроэнтерология
therapeutic gastroenterology
-о
дом протягивания открытого постоянно перфузиру-емого катетера (с использованием физиологического раствора) в ДК, антральном и фундальном отделах желудка и пищеводе и последующим вычислением градиентов давления (АР) между ДК, с одной стороны, и антральным, фундальным отделами желудка
и НПС - с другой (АРдк-аож; АРдк-фож; АРнпс-дк)-
Секреторную деятельность желудка изучали зон-
довым способом в межпищеварительном периоде (базальные выработки кислоты и пепсина, БВК и БВП) и в ответ на максимальную стимуляцию (пиковые выработки кислоты и пепсина, ПВК и ПВП) пен-тагастрином (6 мкг/кг, подкожно) или гистамином-дихлоргидратом (0,024 мг/ кг) с интервалом в 1 - 2 дня после эндоскопической манометрографии. В зависимости от величин БВК все больные были подразделены на три группы: 1-я (п = 58) — менее 7 мМ/ч; 2-я (п = 38) — от 7 до 10 мМ/ч и 3-я (п = 32) — с выраженной базальной гиперсекрецией, более 10 мМ/ч.
Кислотно-перфузионный тест луковицы ДК включал в себя проведение эндоскопической манометрографии и изучение клинических симптомов у пациентов до и после орошения луковицы ДК 0,Ш раствором Н^ (40 мл через тот же катетер). Такие исследования были проведены у 39 больных в активной фазе ЯБДК (28 мужчин и 11 женщин) со средним возрастом 41,1 ± 2,3 года; изучение только субъективных ощущений при перфузии ДК 0,Ш раствором Н^ было проведено у тех же больных ЯБДК в фазе белого рубца.
Влияние инфицированности Нр гастродуоденальной СО на полостное эзофагогастродуоденальное давление было изучено в подгруппах больных (у 47 Нр-по-зитивных и 26 Нр-негативных пациентов) в активной фазе ЯБДК, близких по возрастному, половому составу и морфологическому состоянию гастродуоденальной СО. Инфицированность Нр в гастродуоденальной СО определяли в срезах, окрашенных по Гимзе.
Анализ данных осуществлялся с использованием компьютерной программы Вю$1а1. Значимость связи определяли с помощью среднего значения (X), стандартной ошибки среднего значения (т) с определением 95%-ного доверительного интервала (р < 0,05).
Таблица 1.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ результатов нашего исследования выявил существенное повышение полостного давления в луковице ДК (от 9,7 ± 1,1 до 13,1 ± 1,2 мм рт. ст.; р < 0,05) и в антральном отделе желудка (от 8,6 ±
1,3 до 12,8 ± 1,4 мм рт. ст.; р < 0,05) у больных в активной фазе ЯБДК после перфузии луковицы ДК 0,Ш раствором соляной кислоты (рис. 1). Орошение СО луковицы ДК или язвенного кратера 0,Ш раствором НСЬ сопровождалось абдоминальными болями у 34 больных в активной фазе (87,2 ± 5,4%) и всего у двух — в фазе белого рубца (5,1 ± 3,5%, р < 0,05). Болевой синдром был купирован применением 4%-ного раствора бикарбоната натрия у всех больных в активной фазе ЯБДК. Тем самым нами подтверждена отчетливая связь между возникновением болевого синдрома и «закислением» луковицы ДК у больных с болевым вариантом обострения ЯБДК. При этом появление болевого синдрома в ответ на ацидификацию луковицы ДК не зависело от степени выраженности дуоденита. В то же время тоническое давление в области привратника при ацидификации ДК испытывало недостоверную тенденцию к снижению (от 26,2 ± 2,5 до 20,6 ± 3,6 мм рт. ст.; р > 0,05).
Последующее ощелачивание луковицы ДК у больных в активной фазе ЯБДК приводило параметры полостного давления в ДК, антральном отделе и привратнике к исходным значениям (8,5 ± 1,4; 8,0 ± 1,8; 27,4 ± 1,8 мм рт. ст. соответственно) Эти данные согласуются с результатами исследований периодической моторной деятельности (ПМД), которые обнаружили прекращение миграции моторного комплекса после введения в луковицу ДК 0,Ш раствора соляной кислоты [1, 18]. Механизм тонических нарушений в антродуоденальной зоне, вероятно, опосредован соматостатином, освобождаемым в ДК в кислой среде, который ингибирует не только секрецию, но и гастродуоденальную моторику [4].
При сопоставлении параметров давления с показателями межпищеварительной секреции кислоты
ЗАВИСИМОСТЬ ПОЛОСТНОГО ДАВЛЕНИЯ (Р) В ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЕ У БОЛЬНЫХ ЯБДК ОТ УРОВНЯ БАЗАЛЬНОЙ ВЫРАБОТКИ КИСЛОТЫ (БВК)
Группы больных (я), БВК Давление (Р) и градиенты давления (АР), мм рт. ст.
РДК Р привратника Р АОЖ АР ДК-АОЖ АР ДК-ФОЖ АР НПС-ДК
1-я (58) БВК < 7 мМ/ ч 9,2 ± 0,5 30,6 ± 2,2 9,3 ± 0,4 (-) 0,7 ± 0,3 3,9 ± 0,4 6,4 ± 0,3
2-я (38) БВК > 7 < 10 мМ/ч 10,9 ± 0,9 27,7 ± 1,4 10,2 ± 0,6 0,2 ± 0,7 4,6 ± 0,8 4,6 ± 0,9
3-я (32) БВК > 10 мМ/ч 11,8 ± 1,0* 18,5 ± 2,4* 11,4 ± 0,6* 1,5 ± 0,8* 6,3 ± 0,9* 3,9 ± 1,3*
00
о
0 сч
1
30
РДК
ДР дк-аож ДР нпс-дк ДР нпс-аож ДР нпс-фож Р НПС
□ НР(-)
НР(+)
Б >
а
So L 2
<£ О i р
Щ а hi= А S
де
21
а н
и
га
L
Б
га
й
<и
т
S
I-
0
<и
с
га
а ш
I-
Рис. 2. Давление (Р) и градиенты давления (АР) в дуодено-гастроэзофагеальной зоне при наличии и отсутствии инфи-цированности Н. pylori
* — достоверность отличий (р < 0,05) величин показателей от их уровня у Нр-негативных больных.
(БВК) выявлено (см. табл.), что у больных с выраженной базальной гиперсекрецией Н^ (более 10 мМ/ч) по сравнению с пациентами с нормальной БВК (менее 7 мМ/ч) существенно были повышены: давление в ДК (11,8 ± 1,0 и 9,2 ± 0,5 мм рт. ст., р < 0,05) и антральном отделе (11,4 ± 0,6 и 9,3 ± 0,4 мм рт. ст., р < 0,05), а тонус привратника, наоборот, понижен (18,5 ± 2,4 и 30,6 ± 2,2 мм рт. ст., р < 0,05). Близкую динамику демонстрировали градиенты давления (АР). У больных с выраженной межпи-щеварительной гиперсекрецией НСХ по отношению к больным с нормальной или пониженной БВК были достоверно увеличены: А РДК АОЖ (1,5 ± 0,8 и - 0,7 ± 0,3 мм рт. ст., р < 0,02), АРДК фОЖ (6,3 ± 0,8 и 3,9 ± 0,4 мм рт. ст., р < 0,02), а величина АРНПС ДК, препятствующая гастроэзофагеальному рефлюксу, напротив, уменьшена (3,9 ± 1,3 и 6,4 ± 0,3 мм рт. ст., р < 0,02). Полученные нами данные позволили выявить временную дуоденальную и, вероятно, пилорическую окклюзию при ацидификации ДК, которые могут опосредованно провоцировать боль и влиять на компетентность НПС. Эти эффекты объясняются тесной координационной взаимосвязью антральных сокращений, дуоденальной моторики и открытия привратника, детерминируемых 2-й и 3-й фазами ПМД [9, 13], наличие которых также увеличивает давление в НПС [6].
Анализ параметров полостного давления в ДК, антральном и фундальном отделах желудка и в области НПС у Нр-позитивных и Нр-негативных больных ЯБДК не выявил достоверных различий (рис. 2). Эти данные согласуются с предыдущим исследованием, в котором давление в НПС оставалось неизмененным как до, так и после (17,7 ± 1,0
и 18,2 ± 1,0 мм рт. ст. соответственно) эрадикации Нр [16]. В большом количестве исследований также не подтверждается гипотеза о непосредственном влиянии инфицированности Нр на гастроэзофагеальную моторику, частоту преходящих релаксаций пищевода, эпизодов ГЭР и развитие рефлюкс-эзо-фагита [8, 12, 14, 16].
При анализе просветных градиентов давления в эзофагогастродуоденальной зоне мы выявили (рис. 2), что у Нр-позитивных больных по сравнению с Нр-негативными пациентами был существенно повышен (р < 0,05) градиент ДРДКАОЖ (2,1 ± 1,1 против - 0,6 ± 0,43) и снижены АР НПСДК (3,4 ± 1,5 против
8,3 ± 1,6), АРНПС-фОЖ (9,8 ± 1,2 против 14,3 ± 1,3).
Степень рефлюкс-эзофагита у Нр-позитивных больных оказалась существенно выше, чем у Нр-негативных пациентов (0,64 ± 0,09 против 0,38 ±
0,11; р < 0,05). Вероятно, инфицированность Нр, провоцируя гиперпродукцию соляной кислоты, способствует повышению разности давления между ДК и антральным отделом желудка и тем самым снижает способность НПС противостоять кислотному ГЭР, так как одним из вероятных механизмов развития ГЭРБ у больных ЯБ является суперэкспозиция кислого рефлюксата на фоне предшествующих нарушений гастродуоденальной моторики [8, 16].
Таким образом, результаты теста с кислотной перфузией луковицы ДК и данные сопоставления параметров просветного давления в эзофагогастродуоденальной зоне с показателями межпище-варительной секреции соляной кислоты выявили повышение интрадуоденального и интрапилоричес-кого давления с одновременным снижением тонуса привратника и пищеводно-желудочного градиента
<*>
давления, что способствует дуодено-гастральному и гастроэзофагеальному рефлюксам. Описанные изменения являются одними из важнейших причин, индуцирующих ГЭРБ.
ВЫВОДЫ
1. Возникновение болевого синдрома у больных ЯБДК связано с повышением антродуоденального давления при «закислении» луковицы ДК. Купирование абдоминальной боли происходит при ощелачивании ДК до уровня, требуемого для инициации расслабления привратника и снижения полостного антродуоденального давления.
2. Увеличение интрабульбарного и интрапило-рического давления с одновременным нарушением
тонуса привратника как при ацидификации ДК соляной кислотой, так и при повышенной межпи-щеварительной желудочной секреции приводит к повышению дуоденоантрального и снижению пищеводно-желудочного градиентов давления, что способствует дуодено-гастральному и гастроэзофагеальному рефлюксам.
3. Наличие инфицированности Нр у больных ЯБДК ассоциируется с достоверным повышением градиента давления между ДК и антральным отделом и, наоборот, снижением разницы давления между НПС и ДК и НПС и телом желудка, а также более выраженным рефлюкс-эзофагитом, что предполагает синергическое повреждающее действие НР и суперэкспозиции кислоты на слизистую пищевода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каруна Ю. В. Влияние желудочного и дуоденального рН на периодическую моторную деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю. В. Каруна, Е. П. Пономарева, Т. Р. Шишова/ / Нейрогумо-ральные механизмы регуляции органов пищеварительной системы. — Томск, 1996. — С. 43-45.
2. Куликов В. А. О возможностях поэтажной манометрии хелико-бактерпозитивных гастродуоденитах у детей/В. А. Куликов, Е. В. Го-лованова//Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. — 1998. — С. 56.
3. Маев И. В. Секреторная, моторная функции желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки/И. В. Маев, А. А. Самсонов, Л. П. Воробьев и др.//Клин. Мед. — 2000. — № 6. — C. 39-42.
4. Уголев, А. М. Гормоны пищеварительной системы (физиология, патология, теория функциональных блоков)/А. М. Уголев, О. С. Рад-биль. — М.: Наука, 1995. — 283 с.
5. Castedal, M. High-resolution analysis of the duodenal interdigestive phase 111 inhumans/M. Castedal, H.Abrahamsson / / Neurologastroen-terol. Mot. — 2001. — Vol. 13. — P. 473-481.
6. Chang, H. Y. Musings on the Wanderer: What’s new in our understanding of vago-vagal reflex? IV. Current concepts of vagal efferent projections to the gut / H.Y. Chang, H.Mashimo, R.K. Goyal/ /Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. — 2003. — Vol. 284. —
G357 - 366.
7. Fujimura, J. Quantitation of duodenogastric reflux and antral motility by color Doppler ultrasonography/J. Fujimura, K. Haruma, H. Ymanaka et al.//Scand. J. Gastroenterol. — 1994. — Vol. 29. — P. 897-902.
8. Fukuchi, T. Influence of cure of Helicobacter pylori infection on gastric acidity and gastroesophageal reflux: study by 24-h pH monitoring in patients with gastric or duodenal ulcer/T. Fukuchi, K. Ashida, H. Yamashita et al.//J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 40. — P. 350-360.
9. Lee, K. J. Influence of duodenal acidification on the sensorimotor function of the proximal stomach in humans/K. J. Lee, R. Vos, J. Janssens
et al.//Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. — 2004. — Vol.
286. — G278-284.
10. Lin, Z. Prevalence of gastric myoelectrical abnormalities in patients with nonulcer dyspepsia and Hp infection resolution after Hp eradication /Z. Lin, J. D. Z. Chen, S. Parolisi et al. / / Dig. Dis. Sci. — 2o0l. — Vol. 46. — P. 739-745.
11. Malagelada, J.-R. Manometric evaluation of functional upper gut symptoms/ J.-R. Malagelada, V. Stanghellini/ / Gastroenterology. 1985. — Vol. 88. — P. 1223-1235.
12. McColl, K. E. Review article: Helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux disease— the European perspective / K. E. McColl / /Aliment.
Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 20 (Suppl. 8). — P. 36-39.
13. Mochiki. E. Pyloric relaxation regulated via intramural neural pathway of the antrum/E. Mochiki, H. Kuwano, T. Nakabayashi et al.//Dig. Dis. Sci. — 2001. — Vol. 46. — P. 2307-2313.
14. Raghunath, A. S. Systematic review: the effect of Helicobacter pylori and its eradication on gastro-oesophageal reflux disease in patients with duodenal ulcers or reflux oesophagitis/A.S. Raghunath, A.P. Hungin, D. Wooff et al. / / Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 20. —
P. 733 - 744.
15. Shirota, T. Helicobacter pylori infection correlates with severity of reflux esophagitis with manometry findings/ T. Shirota, M. Kusano, O. Kawamu-ra et al.//J. Gastroenterol. — 1999. — Vol. 34. — P. 553-559.
16. Tanaka, I. Effect of Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal function / I. Tanaka, Y.Tatsumi, T.Kodamaet al. / / J. Gastroenterol. Hepatol. — 2004. — Vol. 19. — P. 251-257.
17. Texter, E. C., Ir. Ulcer pain mechanisms. The clinical features of active peptic ulcer disease and implications for therapy/E. C. Texter Ir.//Scand. J. Gastroenterol. — 1987. — Vol. 134 (Suppl.). — P. 1-20.
18. Woodtli, W. Duodenal pH governs interdigestive motility in humans/W. Woodtli, C. Owyang / / Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. — 1995. — Vol. 268. — G146-152.
IN
T
