ВЛИЯНИЕ ШУМА НА ЗДОРОВЬЕ РАБОТНИКОВ НЕФТЕДОБЫВАЮЩЕЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

опыт и инновации №3 2021

УДК 616.28-008.1

ВЛИЯНИЕ ШУМА НА ЗДОРОВЬЕ РАБОТНИКОВ НЕФТЕДОБЫВАЮЩЕЙ

ПРОМЫШЛЕННОСТИ

Кузнецова Г.И.,

врач сурдолог-оториноларинголог поликлинического отделения консультативно-диагностической поликлиники АУ «Центр профессиональной патологии»

В Российской Федерации около 4 миллионов работников трудятся в условиях наличия повышенных уровней шума, подвергаются риску его негативного воздействия. Потеря слуха, вызванная шумом, до сих пор является одним из самых распространенных профессиональных заболеваний в нашей стране (удельный вес в структуре профзаболеваемости России - 30%), а также одной из наиболее частых причин потери слуха.

Ключевые слова: профессиональная тугоухость, потеря слуха, профессиональные заболевания

Высокие уровни шума традиционно регистрируются в горнодобывающей промышленности, металлургии, нефтеперерабатывающей и нефтехимической промышленности, в строительстве, на транспорте и в других видах экономической деятельности.

Ханты-Мансийский автономный округ — Югра один из стратегических регионов России, обеспечивающий энергетическую безопасность страны, занимает первое место по добыче сырой нефти. На предприятиях топливной промышленности занято 191 тыс. человек.

Так, на 84,1 % рабочих мест технического персонала по обслуживанию буровых установок зарегистрированы вредные или опасные условиях труда по шуму. Из них 3.1 класс — 4,7%; 3.2 - 29,9 %; 3.3 - 8,4 %; 3.4 - 33,6 % с превышением допустимых эквивалентных уровней звука в среднем на (4,0 ± 0,0), (12,7 ± 0,4), (19,6 ± 0,5) и (30,2 ± 0,3) дБА соответственно. Опасные условия труда по шуму установлены на 7,5 % рабочих мест, где превышение допустимого уровня звука составляет (45,0 ± 0,0) дБА и связано с коррекцией ПДУ шума в зависимости от тяжести и напряженности труда.

За последние 5 лет было зарегистрировано 44 033 случая профессиональных заболеваний. Все рабочие находились в контакте с вредными производственными факторами от 5 и более 20 лет. Анализ стажевого состава позволяет отметить, что средний стаж возникновения профессионального заболевания у рабочих нефтедобывающей отрасли составил 22,3 года. Средний возраст на момент установления про-

фессионального заболевания у нефтяников составил 45,4 года.

Показатели заболеваемости профессиональной тугоухостью занимают лидирующее место в структуре профессиональных заболеваний всего работающего населения России: 2012 г. - 28,42%; 2013 г. - 26,60%; 2014 г. -26,70%; 2015 г. - 27,52%, что определяет актуальность этой проблемы в течение последних двух десятилетий.

Нефтедобывающая промышленность

включает в себя ряд последовательно осуществляемых технологических этапов:

• разведку,

• бурение,

• эксплуатацию нефтяных месторождений,

• первичную подготовку нефти на промыслах. На этапах разработки нефтяных месторождений, эксплуатации нефтяных скважин, сбора продукции скважин и предварительной подготовки нефти на работающих воздействует комплекс факторов производственной среды и трудового процесса:

• шум,

• вибрация,

• тяжесть и напряженность трудового процесса,

• комплекс вредных химических веществ. Наиболее высокий профессиональный риск

для здоровья выявлен у бурильщиков, помощников бурильщика, операторов капитального, подземного ремонта скважин и машинистов.

Шум - это совокупность звуков различной интенсивности и частоты, беспорядочно сочетающихся и изменяющихся во времени.

Звук — механическое колебание упругой среды (воздушной) с частотой от 16 до 20000Гц.

В зависимости от спектра все шумы делят на три класса:

Низкочастотный — до 350Гц;

Среднечастотный — от 350 до 800Гц;

Высокочастотный — свыше 800Гц.

Высокочастотный шум носит более повреждающий характер, чем низкочастотный, и тугоухость прогрессирует быстрее, если шум носит импульсный, неравномерный и неритмичный характер. Потенцируют негативное действие шума вибрация и высокая степень психоэмоционального напряжения.

Уровень шума измеряется в единицах, выражающих степень звукового давления — децибелах.

В Российской Федерации предельно допустимый эквивалентный уровень шума (ПДУ) производственных помещений нормируется в соответствии с требованиями СанПиН 2.2.4.3359-16 «Санитарно-эпидемиологические требования к физическим факторам на рабочих местах» (зарег.В Минюсте России 08.08.2016 г. №43153) и составляет 80дБА. По данным Международной организации труда безопасный предел экспозиции шума, когда риск потерь слуха от действия шума пренебрежимо мал, должен быть как минимум 75 дБА.

При интенсивности производственного шума в 85 дБА профессиональная тугоухость выявляется у 5% работников, при 90 — у 10%, при 100 - у 12%, при 110 - у 34%.

Определение

Потеря слуха, вызванная шумом или профессиональная потеря слуха — медленно развивающееся нарушение слуха, причиной которого является воздействие производственного шума, уровень которого превышает предельно допустимый, представляющее собой поражение зву-ковоспринимающего отдела слухового анализатора (нейроэпителиальных структур внутреннего уха), и проявляющееся клинически в виде хронической двусторонней сенсоневральной (нейросенсорной) тугоухости (СНТ).

Специфическое действие шума сказывается на слуховом анализаторе, его звуковосприни-мающей части, начиная с волосковых клеток спирального органа, являющихся рецепторами для нейронов спирального ганглия, и заканчивая нейронами коры извилины Гешли височ-

ной доли, где расположен корковый конец слухового анализатора, что приводит к развитию профессиональной тугоухости. Вследствие хронической микротравматизации нервных элементов в слуховом анализаторе формируются нервно-сосудистые и дистрофические изменения в спиральном (кортиевом) органе и спиральном ганглии. Происходят ишемия и расстройства питания чувствительных клеток и других нервных элементов, вплоть до дегенерации в результате нарушений микроциркуляции и капиллярного стаза.

Дистрофические (обменные, обратимые), а затем деструктивные (структурные, мало- или необратимые) изменения в слуховом анализаторе развиваются по причине длительной работы органа слуха в режиме повышенной шумовой нагрузки, повышенной афферентной импульсации и в истощающем режиме.

Морфологической основой профессиональной тугоухости в основном являются некротические изменения в кортиевом органе и спиральном ганглии.

Слуховые пути

Первый (чувствительный) нейрон слухового пути расположен в спиральном ганглии. Отростки нервных клеток, образующих этот ганглий, направляются в продолговатый мозг, где расположены слуховые ядра (второй ней-р°н).

Затем слуховой путь продолжается к тала-мусу, через медиальные коленчатые тела (здесь располагается третий нейрон).

От таламуса возбуждение идет в слуховую кору, расположенную в верхней извилине височной доли.

_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

опыт и инновации №3 2021

Кодирование по МКБ-10: Z57.0 - Неблагоприятное воздействие про-

изводственного шума. Кодом Н83.3 кодируют-Н83.3 Потеря слуха, вызванная шумом, ся все случаи профессиональной СНТ.

Классификация потери слуха, вызванной шумом, по степени выраженности

Степень тугоухости Среднее значение порогов слышимости по воздуху на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (дБ)

Признаки воздействия шума на орган слуха 11-25

I 26-40

II 41-55

III 56-70

IV 71-90

Глухота > 91

Процедура «коррекции на возраст» при оценке аудиометрической кривой не применяется. Данная рекомендация связана с тем, что у пациентов старшего возраста с потерей слуха на высокие частоты более 45-50 дБ не представляется возможным разграничить эффекты шума и старения. Величину пресбиакузиса (возрастных изменений слуха) следует учитывать только на стадии донозологических изменений слуха (257.0). При величине порогов слуха, превышающих параметры пресбиакузиса, степень нарушения слуха оценивается от аудиометрического нуля (приемлемая клиническая практика).

Диагностика:

- Жалобы;

- Анамнез: собрать прицельно, уточнив наличие сопутствующей патологии, которая мо-

жет повлиять на сроки развития и тяжесть развития заболевания, уточнить наличие шума на рабочем месте и длительность работы в условиях его воздействия.

Во всех случаях необходимо тщательно расспросить работника о профессиях, в которых он ранее работал, и длительности воздействия на него вредных производственных факторов, которые могли бы вызвать своевременно не диагностированное, профессиональное нарушение слуха.

Физикальное обследование

Осмотр ЛОР-органов проводится в обычной последовательности (отоскопия, риноскопия, фаринго- и ларингоскопия).

Методы исследования слуховой функции

1. Психоакустические (субъективные) методы:

- Акуметрия (исследование слуха шепотной и разговорной речью, проведение камерто-нальных проб Вебера и Ринне);

- Тональная пороговая аудиометрия с оценкой воздушного и костного звукопроведения в стандартном диапазоне частот;

- Метод надпороговой аудиометрии;

- Аудиометрия в тишине (оценка речевой разборчивости при комфортном уровне громкости и на фоне помехи.

2. Объективные методы аудиометрического исследования:

- Импедансометрия (тимпанометрия и акустическая рефлексометрия);

- Регистрация вызванной отоакустической эмиссии (ОАЭ);

- Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП);

- Объективная аудиометрия путем регистрации стационарных ответов мозга на модулированный тон( АSSR).

Методы исследования

Компьютерная объективная аудиометрия, исследование слуха в расширенном диапазоне частот, вызванная отоакустическая эмиссия, акустическая импедансометрия, вестибуломе-

трия используются в сложных или спорных случаях диагностики. В специализированных профпатологических учреждениях проводится исследования слухового анализатора с применением как субъективных, так и объективных методов (объем исследований определяется по показаниям).

Объем дополнительных методов диагностики (магнитно-резонансная томография, в том числе с контрастированием, области внутренних слуховых проходов, мосто-мозжечко-вых углов, задней черепной ямки — при асимметрии слуха) определяется с учетом наличия сопутствующей соматической патологии, как правило, для проведения дифференциальной диагностики при экспертизе связи заболевания с профессией.

При аудиометрическом исследовании начальные стадии потери слуха, вызванной шумом, характеризуются наличием характерного зубца на высоких частотах 4000 Гц (реже 30006000 Гц) с восстановлением на 8000 Гц. Такой зубец обычно развивается на одной из вышеназванных частот и, при продолжающемся воздействии шума, распространяется на соседние частоты, меняя форму аудиометрической кривой. Точное место расположения зубца на ау-диограмме зависит от частотной характеристики производственного шума, а также от длины, диаметра и формы наружного слухового прохода.

Клинические проявления потери слуха, вызванной шумом

Высокочастотный характерный зубец на аудиограмме, типичный для потери слуха, вызванной шумом

Впадина на аудиограмме, типичная при потере слуха, вызванной шумом, в сочетании с возрастной потерей слуха

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

При потере слуха, вызванной шумом, среднее арифметическое значение порогов слуха на речевых частотах (500, 1000 и 2000 Гц) всегда меньше, чем на высоких частотах (3000, 4000 и 6000 Гц), причем разница между средними показателями порогов слуха на речевых и высоких частотах составляет не менее 15 дБ. Пороги слуха на частотах 3000, 4000 и 6000 Гц всегда выше, чем на частоте 8000 Гц, в отличие от пресбиа-кузиса, при котором наблюдается пологая нисходящая кривая. При прогрессировании потери слуха повышение слуховых порогов может распространяться и на речевые частоты, что субъективно проявляется ухудшением восприятия речи. Однако воздействие шума на орган слуха, как правило, не приводит к потере слуха более чем на 75 дБ на высоких частотах и более чем 40 дБ на речевых частотах.

Типичные клинико-аудиологические признаки:

- наличие уровней производственного шума выше ПДУ (80 дБА);

опыт и инновации №3 2021

- стаж работы в шуме, превышающем ПДУ, не менее 10 лет;

- длительность развития заболевания органа слуха до появления клинических симптомов ПСНТ не менее 5 лет;

- относительно позднее появление субъективного низкочастотного шума в ушах и голове;

- постепенное нарастание степени тяжести снижения слуха;

- начальный аудиологический симптом при исследовании тональной пороговой аудиоме-трией - повышение слуховых порогов на 4000 Гц - «зубец Кархарта»;

- длительное сохранение 100% разборчивости речи;

- двустороннее поражение органа слуха;

- отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха;

- динамика ФУНГ и его исчезновение по мере нарастания степени тугоухости;

- отсутствие других причин снижения слуха.

Аудиограмма при ПНСТ

Frequency (Hz>

Аудиограмма при возрастной СНТ

Figure 1

Down-Sloping High-Frequency Hearing Loss

О

" io £ ю

В 30 Sr ло £ 50

5 go

tn 70

180 I 90 100 110

Ifequtnty (Heitz) ■ Right At ■ Left At

% ^ Ma

% w "l

125 250 SOU IK 2K Л к Bh

Аудиограмма признаки воздействия шума на орган слуха

Аудиограмма при хроническом отите

Аудиограмма при отосклерозе

л

п 21)

р

^ U>

и и

□ Т W

Ii $ Tfl

s

J

lltf

Ii

Л

1 у Ч,

Ч

s

_

Iii iiü |UW iftWKIMiWO I ii

«Золотым стандартом» диагностики профессиональной потери слуха является тональная пороговая аудиометрия.

Аудиометрия — измерение остроты слуха, определение слуховой чувствительности к звуковым волнам различной частоты.

Тональная аудиометрия позволяет оценить порог слышимости (в дБ) типовых частот. Тестирование проводится на типовых частотах в диапазоне (125-8000 Гц). Для полной проверки слуха во всём диапазоне частот применяется тестирование в расширенном частотном диапазоне (125-20 000 Гц).

Речевая аудиометрия проводится для выявления качества распознавания человеческой речи на различных уровнях звука (в дБ).

Лекарственных препаратов, предотвращающих развитие и прогрессирование повышения порогов слуха при профессиональной тугоухости, практически, не существует.

Основными лечебными стратегиями при

лечении являются:

• как можно более ранняя диагностика неблагоприятного воздействия шума на орган слуха;

• рациональное трудоустройство вне контакта с шумом, при наличии показаний (начиная со II степени тугоухости);

• снижение влияния устранимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и лекарственная терапия болезней системы кровообращения;

• курсы поддерживающей терапии 1-2 раза в год с использованием препаратов, улучшающих мозговой и лабиринтный кровоток, а также процессы тканевого и клеточного метаболизма, синхронизация процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга;

• немедикаментозные методы лечения и медицинской реабилитации (гипербарическая оксигенация, массаж, санаторно-курортное лечение и др.).

Первичная профилактика:

• технологические и гигиенические мероприятия по шумоподавлению;

• консультирование работников по вопросам охраны здоровья, безопасности и гигиены труда;

• обеспечение работников информацией о возможных последствиях длительного контакта с шумом (видеофильмы, буклеты);

• информирование о видах, преимуществах и эффективности СИЗ от шума;

• санитарное просвещение и обучение правильному использованию СИЗ и поддержанию их в исправном состоянии;

• обеспечение должным количеством СИЗ необходимого качества;

• контроль использования СИЗ в период работы;

_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

опыт и инновации №3 2021

• ограничение времени контакта с производственным шумом путём рационализации режимов труда и отдыха;

• мониторинг уровней шума на рабочем месте (специальная оценка условий труда, производственный контроль) и др. Вторичная профилактика:

• соблюдение регламентов периодических медицинских осмотров;

• ежегодное аудиометрическое обследование (определение исходных порогов слуха;

• оценка наличия отрицательной динамики слуха (изменения степени тугоухости).

Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм диагностики потери слуха, вызванной шумом, при проведении предварительного и/или периодического медицинского осмотра (ПМО) и/или на приеме в поликлинике (постановка предварительного диагноза хронического профессионального заболевания врачом-оториноларингологом, врачом-сурдо-логом-оториноларингологом).

Алгоритм диагностики потери слуха, вызванной шумом, при проведении ПМО

Критерии качества медицинской помощи:

• проведение аудиометрии работникам шумовых профессий ежегодно в ходе перио- • дических медицинских осмотров;

• направление работника на консультацию в кабинет профпатолога при выявлении типичного зубца или впадины на аудиометрии; •

• направление работника в Центр профпато-логии при наличии у него априорного риска

формирования потери слуха, вызванной шумом, и типичной аудиометрической картины; обязательность проведения объективных методов диагностики (импедансометрия, ОАЭ) при экспертизе связи тугоухости с профессией;

обязательность исследования КСВП и ASSR при расхождении результатов аудио-логического обследования.

Группы диспансерного наблюдения

Группа ДН Критерии Профилактика

1а Практически здоровые (шума до 90 дБА) Практически здоровые (шум более 90 дБА, стаж до 10 лет) ПМО - 1 раз в год; Информирование о риске СИЗ, ЗОЖ

16 Практически здоровые работники (шум более 90 дБА,стаж более 10 лет) Массаж воротниковой зоны Рефлексотерапия Санкурлечение

II Лица с признаками воздействия шума на орган слуха. Гипербарическая оксигенация Превентивная фармакотерапия

Ша Лица с подозрением на ПНСТ для обследовании в амбулаторных условиях Обследование в ЦПП

Шб Работники, имеющие с ДНСТ с легкой умеренная степень без осложнений и сопутствующей патологии Расширенная фармакотерапия Комплексное немедикаментозное лечение

Шв Лица с нарушением слуха непроф. этиологии Работники, подвергающиеся воздействию шума, часто и длительно болеющие Лечение в соответствии с основным диагнозом

IV Работники с ДНСТ, умеренная степень, БСК Направление на МСЭ ИПР Ежегодное наблюдение и лечение в ЦПП

V Работники с ДНСТ, значительная степень Терапия 2 раза в год; МСЭ; ИПР

Выводы

1. Проводить обучение на тему «Алгоритм работы врачей оториноларингологов при проведении периодических и предварительных медицинских осмотров работников, занятых во вредных условиях труда».

2. Включить необходимый объем знаний в области профессиональной патологии в качестве обязательных требований для врачей.

3. Осуществлять регулярный анализ качества диагностики СНТ у работников ключевых (массовых) профессий, занятых в условиях воздействия шума.

Литература

1. Аденинская, Е.Е. Научное обоснование и разработка модели медицинского наблюдения за работниками, занятыми в условиях воздействия шума.: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 2013. - 24 с.

2. Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсо-невральной тугоухости: методические рекомендации. - М., 2012. - 29 с.

3. Измеров, Н.Ф., Суворов, Г.А. Физические факторы производственной и природной среды. Гигиеническая оценка и контроль. — М.: Медицина, 2003. - 566 с.

4. Клинические рекомендации потеря слуха, вызванная шумом. - М., 2015. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Ассоциация врачей и специалистов медицины труда.

5. Панкова, В.Б, Аденинская, Е.Е., Федина, И.Н., Преображенская, Е. А. Профессиональная тугоухость: старые проблемы - новые вопросы// Вестник оториноларингологии. - 2015. - № 5. Приложение. Материалы XIV Российского конгресса оториноларингологов. Москва, 10-11 ноября 2015. - С.118-119.

6. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 6 ноября 2012 г. № 14-1/10/2-3508 «О направлении Методических рекомендаций «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости».

7. Потеря слуха, вызванная шумом. Клинические рекомендации. МЗ РФ, 2017, - с. 41.

© Кузнецова Г.И., 2021