CC BY
91
----—
ВЛИЯНИЕ СЕТЧАТЫХ ИМПЛАНТАТОВ НА РЕПРОДУКТИВНУЮ ФУНКЦИЮ ПРИ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ
А.В. Протасов1, Э.Д. Смирнова1, Д.Л. Титаров1,
1 12 З. С. Каитова , К.А. Шемятовский , Л.М. Михалева
1 Российский университет дружбы народов
Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии
ул. Миклухо-Маклая, 6, Москва, Россия, 117198
2ФГБУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» Российской академии медицинских наук ул. Цурюпы, 3, Москва, 117418
Приведены результаты исследования влияния полипропиленовых и полиэстеровых сетчатых имплантатов на состояние репродуктивных органов при паховой герниопластике в эксперименте и клинике.
Ключевые слова: герниопластика, имплантат, полиэстер, полипропилен, репродуктивные органы.
Современное и эффективное хирургическое лечение грыж, в том числе и паховых, невозможно представить без применения имплантатов. Именно выполнение операций по методике ненатяжной герниопластики позволило достигнуть высокой степени эффективности лечения — частота реци-дивирования грыж в среднем снизилась до 4% [1—3]. Однако на сегодняшний день дискутабель-ными остаются вопросы возможностей и результатов применения имплантатов, изготовленных из различных материалов, их влияния на тканевую реакцию в области интеграции и репродуктивную функцию, что особенно актуально при хирургическом лечении паховых грыж у пациентов мужского пола [4; 5].
В эксперименте на 130 крысах-самцах было проведено исследование влияния сетчатых им-плантатов (полиэстер и полипропилен) на репродуктивные органы после моделирования одно-и двухсторонней паховой герниопластики в двух опытных группах. Контрольную группу составляли интактные животные. Животные выводились из эксперимента через 3, 7, 14 суток и 1, 3 и 6 месяцев. Проводилось морфологическое исследование семенников семявыносящего протока и мор-фометрическое изучение следующих параметров: толщина белочной оболочки семенников; толщина эпителия и соединительнотканной пластины семя-выносящего протока.
Морфофункциональная характеристика семенника и семявыносящего протока при моде-
лировании паховой герниопластики с использованием полиэстерового имплантата. Морфологическое исследование семенников крыс показало, что после моделирования герниопластики в раннем послеоперационном периоде (3,7 суток) отмечаются незначительно выраженные изменения в семенных канальцах в виде появления фрагментарных участков отслойки сперматогенного эпителия, нарушения межканальцевых связей из-за возникающего отека интерстициальной ткани. Спермато-генный эпителий в большинстве препаратов сохранен. В просвете большинства канальцев имеются половые клетки на всех стадиях развития. Однако эти изменения через 3—бмесяцев после операции практически исчезали и сперматогенез восстанавливался как при двух-, так и при одностороннем моделировании герниопластики..
Помимо изменений структуры семенника при морфометрическом исследовании было выявлено незначительное утолщение его белочной оболочки на всех сроках наблюдения и в обеих опытных группах, более выраженное через 3 и 6 месяцев после операции.. В ближайшем послеоперационном периоде (через 3 суток после операции) утолщение белочной оболочки семенника составляло в среднем 78% при двусторонней герниопластике и 74% при односторонней герниопластике, на стороне операции, а через 6 месяцев после операции эти показатели равнялись 83% и 50% соответственно (результаты морфометрического исследования представлены в процентном отношении к ин-
—-г^е^б^-—
~ 120 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
Since 1999 ISSN 2226-7425
Clinical studies ----—-
тактному препарату, показатели которого приняты за 100%).
Утолщение белочной оболочки семенника наблюдалась и с неоперированной стороны при односторонней герниопластике (через 3 суток после операции — на 26%, через 6 месяцев — на 50%). При морфометрическом исследовании семявы-носящего протока, начиная с 3 суток после операции, было выявлено незначительное утолщение его эпителия и соединительнотканной пластины без уменьшения диаметра просвета протока.
Через 3 суток после операции утолщение эпителия семявыносящего протока составило в среднем 55% при двусторонней герниопластике и 35% — при односторонней герниопластике, на стороне операции, а через 6 месяцев — 93% и 59% соответственно.
Утолщение эпителия семявыносящего протока наблюдалось и с неоперированной стороны при односторонней герниопластике: через 3 суток после операции — 43%, через 6 месяцев — 53%.
В результате проведенного морфометрического исследования выявлена общая тенденция существенного увеличения толщины соединительнотканной пластины семявыносящего протока на всех сроках и во всех опытных группах. На начальном этапе наблюдения (3 суток после операции) такое утолщение составляет в среднем 54% (двусторонняя герниопластика) и 42% (односторонняя гер-ниопластика, оперированная сторона) Через 6 месяцев после операции эти показатели увеличиваются и составляют 103% и 80% соответственно.
Утолщение соединительнотканной пластины семявыносящего протока наблюдается и с неопе-рированной стороны при односторонней гернио-пластике от 23% через 3 суток после операции до 69% через 6 месяцев после операции.
Морфофункциональная характеристика семенника и семявыносящего протока при моделировании паховой герниопластики с использованием полипропиленового имплантата. Через 3 суток после операции во всех исследуемых группах отмечены и изменения в структуре семенных канальцев в виде участков с отслойкой спер-матогенного эпителия в отдельных препаратах, нарушения межканальцевых связей за счет возникшего на ранних сроках наблюдения интерстици-
ального отека. Эти изменения сохранялись во всех опытных группах и на всех сроках наблюдения.
При морфометрическом исследовании белочной оболочки семенника было выявлено значительное ее утолщение. Через 3 суток после операции увеличение составляло в среднем 108% при двусторонней герниопластике и 172% при односторонней герниопластике, на стороне операции. Через 6 месяцев после операции данные показатели составили 105% и 102% соответственно. Тенденция утолщения белочной оболочки семенника наблюдалась и с неоперированной стороны при односторонней герниопластике: через 3-е суток после операции — 67%, через 6 месяцев — 139%.
При морфометрическом исследовании в результате была выявлена общая тенденция утолщения эпителия семявыносящего протока на всех сроках и во всех экспериментальных группах. При этом, если на ранних сроках (через 3-е суток после операции) увеличение составило в среднем 114% при двусторонней герниопластике и 44% при односторонней герниопластике, на стороне операции, то через 6 месяцев после операции данные показатели составили 214% и 282% соответственно. Утолщение эпителия семявыносящего протока наблюдалось и с неоперированной стороны при односторонней герниопластике: через 3-е суток после операции — 69%, через 6 месяцев после операции — 66%.
В результате проведенного морфометрического исследования эпителия и соединительнотканной пластины семявыносящего протока отмечено прогрессирующее их утолщение на всех сроках и во всех опытных группах вначале за счет отека, а с 14 суток и в дальнейшем за счет разрастания соединительной ткани собственной пластины. На ранних сроках (через 3 суток после операции) утолщение эпителия составило в среднем 138% при двусторонней герниопластике и 44% при односторонней герниопластике, на стороне операции. Через 6 месяцев после операции разброс показателей увеличился и составил 214% и 282% соответственно. Кроме того, следует отметить, что утолщение эпителия семявыносящего протока наблюдалось и с неоперированной стороны при односторонней герниопластике: 69% через 3-е суток и 66% через 6 месяцев после операции.
Отмечено также существенное увеличение толщины соединительнотканной пластины семявыно-
—--—
~ 121 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
----—-
сящего протока на всех сроках наблюдения и во всех опытных группах. Через 3 суток этот прирост составил 77% (двусторонняя герниопластика) и 34% (односторонняя гериниопластика, а через 6 месяцев отмечен значительный рост показателей до 415% и 718% соответственно. Утолщение соединительнотканной пластины семявыносящего протока наблюдается при односторонней гернио-пластике и с неоперированной стороны (от 38% через 3 суток до 79% через 6 месяцев после операции).
Для оценки возможного влияния сетчатого имплантата на репродуктивную функцию крыс-самцов нами проводился биологический тест спаривания. Один самец подсаживался к 4 интактным самкам через 1, 3 и 6 месяцев после моделирования герниопластики с использованием полипропиленового и полиэстерового сетчатого имплантата.
Биологический тест на фертильность показал отрицательное влияние полипропиленового им-плантата на репродуктивную функцию при моделировании двухсторонней герниопластики (100% бесплодие) и слабо положительное при односторонней герниопластике (412,65% — малая и средняя плодовитость).
Полиэстеровый имплантат не оказывает существенного воздействия на репродуктивные органы,
0 чем свидетельствует нормальная плодовитость животных при двусторонней герниопластике через
1 месяц и средняя плодовитость через 3 и 6 месяцев после операции. При моделировании односторонней герниопластики полученное потомство соответствует норме на всех сроках наблюдения.
Проведенное морфофункциональное исследование репродуктивных органов после моделирования герниопластики показало и биологический тест на фертильность показало, что при использовании сетчатых имплантатов в тканях стенки семя-выносящего протока происходят изменения, которые могут спровоцировать различные нарушения в репродуктивных органах. Однако, в отличие от полипропиленового имплантата при использовании полиэстерового сетчатого имплантата эти изменения менее выражены и не влияют или незначительно влияют, снижая плодовитость до среднего уровня, на состояние репродуктивных органов.
Таким образом, по результатам проведенного экспериментального исследования мы можем
утверждать, что близкий контакт полипропиленого имплантата с семявыносящим протоком способствует возникновению различных нарушений репродуктивной функции, а применение полиэстерового имплантата не приводит значительному изменению репродуктивной функции, что является индивидуальным показанием к выбору имплантата для паховой герниопластики у мужчин репродуктивного возраста.
Сравнительный анализ влияния материла сетчатого имплантата на репродуктивную функцию мужчин проведен на 40 пациентах в возрасте от 20 до 45 лет, имеющих паховые грыжи с размерами грыжевого мешка до 5 см и сроком грыженоси-тельства не более 3 лет.
В I группе (20 пациентов) была выполнена двухсторонняя паховая герниопластика с применением имплантата Parietene™ ProGrip™ (полипропилен), во II-ой (20 пациентов) также была проведена двухсторонняя герниопластика, но был использован имплантат Parietex™ ProGrip™ (полиэстер).
Контрольную группу составили 20 здоровых мужчин с доказанно стандартной спермограммой и нормальным уровнем гормонов.
Для решения поставленной задачи всем обследуемым выполнялись: УЗИ яичек и элементов семенного канатика, спермограмма и контроль половых гормонов до операции, в раннем послеоперационном периоде и через 3 и 6 месяцев после операции.
Размер яичка у здоровых мужчин составлял 49 ± 5 мм, у грыженосителей до операции — 43 ± ± 4; после герниопластики в группах сравнения размеры яичка несколько уменьшились, а затем во II группе пришли к дооперационным величинам, а в I остались несколько меньше (табл. 1).
Таблица 1
Размер яичка у пациентов с паховыми грыжами
Группы больных I-ая II-ая Конт-
группа, группа, рольная,
мм мм мм
До операции 42 ± 4 43 ± 4 49 ± 5
После операции 42 ± 4 43 ± 4
Через 3 месяца 40 ± 4 41 ± 4
Через 6 месяцев 39 ± 6 43 ± 4
—-г^е^б^-—
~ 122 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
Since 1999 ISSN 2226-7425
Clinical studies ----—
В эксперименте было установлено, что после герниопластики с использованием синтетических сетчатых имплантатов значительно снижается количество зрелых форм сперматозоидов в яичках, уменьшается просвет семявыносящего протока,
Показатели спермограммы
Как видно из таблицы, у оперированных больных (группы I и II) количество эякулята не уменьшается, но качество спермы значительно хуже, чем у неоперированных больных. Количество сперматозоидов в (млн/мл) снижается на 12%, подвижность на 21,5%, причем в обеих группах равномерно, что дает основание говорить о том, что изменения могут быть вызваны операцией и реакцией на нее, а не наличием имплантата.
Через 6 месяцев после операции в 1-ой группе при сохранении объема эякулята резко ухудшается
Определение уровня гормонов через 3 месяца после операции показало достоверное уменьшение содержания тестостерона в сыворотке крови больных, перенесших герниопластику, по сравнению с контрольной группой. Показатели ФСГ и ЛГ у оперированных также достоверно отличались от таковых у мужчин в контрольной группе.
Определение уровня гормонов через 6 месяцев после операции показало, что уровень гормонов
что сказывается на качестве спермы и снижает герминативную функцию.
Результаты исследования эякулята мужчин, включенных в наше исследование, представлены в табл. 2.
Таблица 2
у больных с паховыми грыжами
его качество (см. табл. 2). Количество сперматозоидов снижается на 48,3%, а подвижность на 19,4%. Во И-ой группе количество сперматозоидов составляло 98,4% от основной группа, а подвижность — 100,3%, то есть даже выросла в сравнении с дооперационным периодом.
Учитывая, что по данным многих авторов, кровоток по сосудам семенного канатика после гер-ниопластики снижается, а значит яички испытывают ишемию, мы решили исследовать продукцию половых гормонов (табл. 3).
возвращается к дооперационному уровню (см. табл. 3). Показатели уровня тестостерона составили 75,8% и 92,7% соответственно от уровня контрольной группы. ФСГ и ЛГ у оперированных больных так же приближались к норме, по сравнению с уровнем через 3 месяца после операции. ФСГ составил 125,5% и 129,5% соответственно, а уровень ЛГ — 84,6% и 106,2% соответственно. Необходимо отметить, что во П-ой группе уровень
Группы больных Объем эякулята, мл Количество сперматозоидов млн/мл Общее количество сперматозоидов, млн Общая подвижность, %
3 мес. 6 мес. 3 мес. 6 мес. 3 мес. 6 мес. 3 мес. 6 мес.
¡-ал группа 3,1 ± 0,3 3,2 ± 0,3 84,2 ± 5,1 49,1 ± 5,6 241,2 ± 14,5 148,0 ± 14,7 61,8 ± 3,7 63,5 ± 4,1
П-ая группа 3,1 ± 0,3 3,1 ± 0,3 83,3 ± 5,3 93,5 ± 7,4 239,2 ± 29,2 284,8 ± 31,0 61,6 ± 1,4 79,1 ± 2,7
Контрольная 3,2 ± 0,3 3,2 ± 0,3 106,0 ± 8,0 107,0 ± 8,0 345,4 ± 32,1 342,4 ± 32,1 81,4 ± 2,5 81,4 ± 2,5
Таблица 3
Содержание тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в сыворотке крови у больных с паховыми грыжами
Группы больных Тестостерон ФСГ ЛГ
3 мес. 6 мес. 3 мес. 6 мес. 3 мес. 6 мес.
1-ая группа 8,4 ± 1,1 9,4 ± 1,2 6,3 ± 0,7 5,9 ± 0,8 5,5 ± 0,5 5,5 ± 0,5
11-ая группа 8,5 ± 1,3 11,5 ± 1,4 6,4 ± 0,7 6,1 ± 0,8 5,9 ± 0,6 6,9 ± 0,7
Контрольная 14,3 ± 0,7 14,3 ± 0,7 3,0 ± 0,6 3,0 ± 0,6 7,7 ± 0,8 7,7 ± 0,8
—--—
~ 123 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
----—
гормонов гораздо быстрее возвращался к исходным значениям, а уровень ЛГ даже превзошел его.
Так же необходимо отметить, что после гер-ниопластики, выполненной по безнатяжным методикам с имплантатами РгоОпр™, за шестимесячный период наблюдения практически не возникают такие осложнения, как отек мошонки, водянка оболочек яичка и атрофия яичек. Не отмечается снижения кровотока по яичковым артериям, остаются практически неизменными основные показатели эякулята и содержание половых гормонов в крови.
Таким образом, при решении вопроса о выборе метода паховой герниопластики у мужчин репродуктивного возраста, наряду с другими факторами следует учитывать явное преимущество использования полиэстеровых имплантатов по сравнению с полипропиленовыми. Использование данного материала имплантата позволяет снизить количество возможных осложнений со стороны органов поло-
вой системы, включая нарушение фертильности эякулята и снижение андрогенной насыщенности организма.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. Симферополь: Бизнес-Информ, 2002. 440 с.
2. Федоров И.В., Чугунов А.Н. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция // Герниология. 2004. № 2. С. 45—52.
3. Протасов А.В., Богданов Д.Ю., Магомадов Р.Х. Практические аспекты современных герниопластик. М.: РУСАКИ, 2011. 207с.
4. Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндохирургия паховых и бедренных грыж. Санкт-Петербург: Фолиант, 2000. С. 137—151.
5. Протасов А.В., Хачмамук Ф.К., Табуйка А.В., Пономарев В. А. Влияние герниопластики на герминативную функцию // Эндоскопическая хирургия. 2007. № 3. С. 60—64.
THE INFLUENCE OF MESH IMPLANTS ON THE REPRODUCTIVE FUNCTION AFTER INGUINAL HERNIOPLASTY
A. V. Protasov1, E.D. Smirnova1, D.L. Titarov1, Z.S. Kaitova1, K.A. Shemyatovsky1, L.M. Mikhaleva2
1Peoples' Friendship University of Russia Department of Operative Surgery and Clinical Anatomy Miklukho-Maklaya str., 6, Moscow, Russia, 117198
2
Research Institute of Human Morphology of the Russian Academy of Medical Sciences Tsurupa str., 3, Moscow, Russia, 117418
The investigation of the influence of polypropylene and polyester mesh implants on the condition of the reproductive organs after inguinal hernia repair in experiment and clinic.
Key words: hernioplasty, implant, polyester, polypropylene, reproductive organs.
REFERENCES
1. Zhebrovskii V.V., Mokhamed Tom Elbashir. Khi-rurgiya gryzh zhivota i eventratsii, Simferopol', Biznes-Inform, 2002, 440 p.
2. Fedorov I.V., Chugunov A.N. Protezy v khirur-gii gryzh: stoletnyaya evolyutsiya, Gerniologiya, 2004, no. 2, pp. 45—52.
3. Protasov A.V., Bogdanov D.Yu., Magomadov R.Kh.
Prakticheskie aspekty sovremennykh gernioplastik, Moscow, RUSAKI, 2011, 207 p.
4. Emel'yanov S.I., Protasov A.V., Rutenburg G.M. En-dokhirurgiya pakhovykh i bedrennykh gryzh, Sankt-Pe-terburg: Foliant, 2000, pp. 137—151.
5. Protasov A.V., Khachmamuk F.K., Tabuika A.V., Ponomarev V.A. Vliyanie gernioplastiki na germina-tivnuyu funktsiyu, Endoskopicheskaya khirurgiya, 2007, .no 3, pp. 60—64.
—-г^е^б^-—
~ 124 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
