CC BY
13
способности миокарда. У больного с эмболией легочной артерии присутствовали все признаки тяжелой гипоксемии и развитие декомпенсиро-ванного респираторного ацидоза: снижение SpO2 до 73%, резкое повышение НСО3- до 41 ммоль/л и ВЕ до -8 ммоль/л. РаО2 при этом составило 57 мм рт. ст., РаСО2 - 52 мм рт. ст. Дополнительные лечебные мероприятия, направленные на снижение давления в малом круге кровообращения, не достигли своего эффекта.
В большинстве случаев (п=14) вентиляционная поддержка обеспечила поддержание оптимальных значений газовентиляционной функции легких, что позволило по окончании ИВЛ благополучно провести отлучение больных от респиратора. Среднее время проведения принудительной вентиляции легких до момента полного разобщения с вентиляционной поддержкой составило 12,2±1,3 ч.
ВЫВОДЫ
1. Своевременная коррекция параметров
вентиляции у кардиологических больных, находящихся на респираторной поддержке, способна предупредить критические нарушения в газовом составе крови
2. Рациональное использование принудительной вентиляции с контролем по давлению может препятствовать прогрессированию альвеолярной формы отека легких и оптимизировать их газовентиляционную функцию ЛИТЕРАТУРА
1. Колесниченко А.П., Грицан А.И. Основы респираторной поддержки в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Красноярск: КрасГМА; 2000: 162.
2. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка [Рук. по искусственной и вспомогательной вентиляции в анестезиологии и интенсивной терапии]. М.: Медицина; 2001: 320.
Поступила 13.01.2012
I. A. Karimova
VENTILATION ENSURING OF PATIENTS WITH ASSURANCE ACUTE LEFT VENTRICULAR FAILURE
The results of the study of blood gas composition during cardiac decompensation, and after the start of mechanical ventilation of the lungs. In this paper we assess the dynamics of pressure gradients in the airways of patients in this category throughout the period of controlled mechanical ventilation. It is given the data on the possibility of rational use of forced ventilation to control the pressure in the form of interstitial and alveolar pulmonary edema.
И. А. Каримова
СОЛ ЖАК КАРЫНШАНЬЩ 9ТК1Р ЖЕТК1Л1КС1ЗД1Г1 ДЕРТ1МЕН НАУКАСТАРДЫ ЖЕЛДЕТК1ШТ1К КАМТАМАСЫЗ ЕТУ
Макалада сол жак карыншаныч етюр жетктказдИ дер^мен наукастардыч екпесшщ газ-респира-торлык функциясына желдетюштк колдаудыч aœpi карастырылран. ЖYрек кызметшщ декомпенсациясы кезшде жэне екпен мэжбYрлеп желдету басталраннан кейiн канныч газдык курамын зерттеудщ нэтиже-лерi келтiрiлген. Макалада аурудыч осы санатындары наукастардыч тыныс алу жолдарына екпенi баскарумен желдетудщ барлык кезечшде градиенттер динамикасына баралау етюзтген. бкпе юпнщ интерстициалды жэне альвеолярлы тYрлерi кезiнде кысымды бакылаумен мэжбYрлеп желдетудi тиiмдi колданудыч мYмкiндiгi туралы мэлiметтер усынылран.
Н.Ж. Толеухан
ВЛИЯНИЕ РЕСПИРАТОРНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НА ГАЗОВЫЙ СОСТАВ КРОВИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ФАО «ГМК Карагандинская железнодорожная больница»
Обеспечение адекватного газового состава крови у хирургических больных как во время оперативного вмешательства, так в послеоперационный период позволяет сократить сроки проведения респираторной поддержки, оптимизировать вентиляционно-перфузионное соотношение в легких, стабилизировать буферные системы крови.
Хирургическая патология, в частности, сопровождающаяся напряжением вентиляционного звена внешнего дыхания (гнойно-септичес-
кие осложнения, ранения и заболевания легких, шоковые состояния), приводит к критическим расстройствам газообмена при несвоевременном оказании комплексной интенсивной терапии, включающей в себя искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Коррекция несостоятельности самостоятельного дыхания больных в послеоперационный период путем подбора оптимальных газодиффузионных параметров является одним их составляющих звеньев успешной терапии хирургической нозологии. Период принудительного замещения функции легких у больных хирургического профиля немыслим без регулярной оценки газового состава крови, так как поддержание буферных систем организма в оптимальных соотношениях обеспечивает адекватный газообмен между кровью и тканями и препятствует развитию метаболического ацидоза.
Критические нарушения в одном из звень-
ев буферных систем могут привести к необратимым осложнениям со стороны тканевого обмена, диффузионной способности легких и тем самым усугубить имеющиеся расстройства вентиляционного характера или внешнего дыхания.
Тесная взаимосвязь между процессами органного кровотока и вентиляцией легких обеспечивается полноценной перфузией, зависящей, в свою очередь, от газового состава крови насосной функции сердца.
Поддержание гомеостаза организма и ликвидация нарушений функций жизненно важных органов в этом плане обеспечивается, помимо патогенетической терапии, грамотным и своевременным подходом к респираторному замещению в период восстановления спонтанного дыхания больных.
Учитывая важную роль ИВЛ в нормализации вентиляционной функции легких, целью работы явилась оценка состоятельности внешнего дыхания хирургических больных в послеоперационный период под влиянием различных методик респираторной поддержки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованию подверглись 17 больных хирургического профиля (9 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 38 до 73 лет, прооперированных по поводу заболеваний органов брюшной полости и находящихся в послеоперационный период на принудительной вентиляции. Согласно анализу структуры заболеваемости, у 12 больных регистрировался острый холецистит, в 2 случаях осложнившийся эмпиемой желчного пузыря, причем у 1 больного интраоперационно диагностирован желчный перитонит. У этих больных выполнена холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Трое больных подверглись операции в связи с долихосигмой, вследствие чего осуществлена резекция толстого кишечника с наложением колостомы. В 2 случаях диагностирована странгуляционная кишечная непроходимость, вызванная перекрутом кишечника и ущемленной пупочной грыжей, повлекшая в одном случае резекцию кишечника с наложением анастомоза «конец в конец».
В послеоперационный период ИВЛ проводилась респиратором Rafael, обеспечившим создание нисходящей формы потоковой кривой кисло-родо-воздушной смеси в режиме CMV+. При определении параметров вентиляции (контроль по объему) учитывались стандартные нормограм-мы для расчета минутной вентиляции легких, дыхательного объема и частоты дыхания. Средний уровень устанавливаемого давления на вдохе находился в пределах 17-22 см вод. ст.
Оценка состоятельности вентиляционной функции легких в течение всего периода ИВЛ как в интраоперационный, так и в послеоперационный период осуществлялась, помимо физикаль-ного осмотра (экскурсия грудной клетки, аускуль-тативная картина в легких, цвет кожи и слизистых оболочек), путем анализа газового состава
крови на газоанализаторе ABG compact 3.
Оценке подвергались показатель рН крови, парциальное давления кислорода (РО2) в смешанной крови (капиллярная), углекислого газа (РСО2), значения истинного бикарбоната (АВ), стандартного бикарбоната (SB), дефицита или избытка буферных оснований (ВЕ), сатурации крови ^а02) и результаты капнометрического исследования (PetC02) посредством монитора МПР - 03.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследования кислотно-основного состояния при параметрах нормовентиляции показали, что в начале ИВЛ у большинства больных (n=13) имела место тенденция сдвига буферных оснований в сторону компенсированного ацидоза, что, по всей видимости, было обусловлено нарушением спонтанной вентиляции и повышенной работы дыхания из-за поджатия диафрагмы и ограничения экскурсии легких на фоне динамической (n=11) и органической кишечной непроходимости (n=2). Вследствие этих нарушений регистрировалось некоторое снижение Sа02 до 94,4±1,3% с одновременным уменьшением ВЕ до -3,6±0,2 ммоль/л. Значения АВ и SB находились при этом в пределах оптимальных показателей и составили 21,3±1,1 ммоль/л и 20,5±0,2 ммоль/л соответственно. Существенных изменений со стороны газов крови (РО2 и РСО2) не наблюдалось, что подтвердилось их колеба-ниями в средних значениях 89,3±3,2 мм рт. ст. и 37,2±1,3 мм рт. ст. На протяжении всего периода оперативного вмешательства отмечалась адекватная коррекция имеющихся сдвигов в КОС, что выражалось в нормализации Sа02 до 98,7±0,2% и коррекции ВЕ до 2,2 ммоль/л. Своевременное устранение напряжения в брюшной полости, помимо улучшения оксигенации крови, способствовало снижению сопротивления на вдохе, потребовавшее уменьшения заданной величины контролируемого давления до 14-16 см вод. ст.
У 4 больных, несмотря на патологию со стороны органов брюшной полости, во время оперативного вмешательства не наблюдалось отчетливых сдвигов в газовом составе крови, свидетельствующих о нарушениях транспортировки газов к тканям.
В послеоперационный период продленная ИВЛ у части больных (n=5) сопровождалась изменениями буферных систем, отражающих сдвиги КОС в сторону «закисления» плазмы крови в связи с развитием синдрома системного воспалительного ответа (перитонит), выражающейся в сдвиге буферных оснований в виде смещения АВ до 17,7±1,5 ммоль/л и SB до 20,2±2,1 ммоль/л с одновременным снижением РО2 до 80,5±3,2 мм рт. ст. и повышением РСО2 до 44,3±1,1 мм рт. ст. Приемлемые показатели парциального давления газов, тем не менее, не сопровождались критическим изменением ВЕ (-2,8 ммоль/л), что объяснялось включением триггерной системы респиратора в момент несостоятельности внешнего дыха-
ния больных при пробуждении.
Несмотря на оптимальный подбор значений респираторных паттернов у 3 больных имело место возникновение внутреннего положительного давления на выдохе (аутоПДКВ), что, по всей видимости, было обусловлено компрессией диафрагмы и созданием условий для неполного выдоха в течение принудительной вентиляционной поддержки. В этом случае изменяли заданные параметры вентиляции в виде уменьшения пикового давления на вдохе до 13-14 см вод. ст., удлинения паузы вдоха и выдоха до соотношения 1:3, увеличивали частоту дыхания, при этом не изменяя существенным образом МВЛ. Вследствие описанных изменений показатель РеГС02 находился в средних значениях 31,8±2,4 мм рт. ст., что не отражалось особенным образом на динамике всех буферных оснований и не требовало кардинального изменения параметров вентиляции. Среднее время проведения принудительной вентиляции в режиме CMV+ в послеоперационный период у всех больных составило 4,7±0,8 ч.
Восстановление к окончанию респираторной поддержки адекватного самостоятельного дыхания больных сопровождалось достаточно активным мышечным усилением аппарата вентиляции. Момент вдоха облегчался созданием с помощью триггерной поддержки в 2-4 л/мин в дыхательных путях дополнительного потока кис-лородо-воздушной смеси в 3,2±0,1 л/мин, что способствовало созданию оптимального соотношения РО2/РСО2, составившего 89,9±3,1 мм рт. ст. и 37,1±2,2 мм рт. ст. соответственно. При прочих условиях динамического изменения SаO2
(96,3±0,4%), АВ (21,4±1,5 ммоль/л), SB (23,1± 1,1 ммоль/л) не отмечалось существенного изменения в значении ВЕ, составившего — 2,3 ммоль/л. Газы крови в период респираторной поддержки не претерпели существенных изменений и составили РО2 91,3±2,1 мм рт. ст., РСО2 37,0±0,6 мм рт. ст. Во всех случаях преобладала тенденция к развитию дыхательного ацидоза, объясняемого, во первых, наличием самого гнойно-деструктивного заболевания, во вторых, присутствием несостоятельности внешнего дыхания больных до начала проведения вспомогательной респираторной поддержки.
ВЫВОДЫ
1. Для адекватного анализа эффективности вентиляционной поддержки в послеоперационный период у хирургических больных необходим регулярный мониторинг газового состава крови.
2. В большинстве случаев в силу имеющегося гнойного заболевания органов брюшной полости и его осложнений у хирургических больных отмечаются сдвиги КОС в сторону респираторного ацидоза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Колесниченко А.П, Грицан А.И. Основы респираторной поддержки в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Красноярск: КрасГМА; 2000 :162.
2. Малахасян И.Э., Мхоян Г.Г. Применение методов вспомогательной ИВЛ у больных при пролонгированной респираторной терапии Анестезиология и реаниматология 2000; 1: 45- 47.
Поступила 13.01.2012
N. Zp. Toleukhan
RESPIRATORY EFFECTS PROSTHETICS ON GAS OF BLOOD IN SURGICAL PATIENTS
This paper reflects the need for regular monitoring of blood gases in patients with this profile. Presented by CBS in the nature of the changes of inflammatory diseases of the abdominal cavity and their dynamics in the application of respiratory modes of substitution in the postoperative period.
Телеухан Н. Ж.
ХИРУРГИЯЛЬЩ НАУКАСТАР ЦАНЫНЬЩ ГАЗ Ц¥РАМЫНА РЕСПИРАТОРЛЬЩ ПРОТЕЗДЕУДЩ ЭСЕР1
Макалада хирургиялык профильдеп операция жасалран наукастардыч каныныч буферлк жYЙесiндегi езгерктершщ динамикасы усынылран. Автор операциядан кейшп кезечде вентиляциялык колдаудыч эсерiмен карбонатты буферлк жYЙеdнiч непзп курамдарыныч тербелiстерiне бара берген.
Н. Ж. Толеухан
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЖИМОВ УПРАВЛЯЕМОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА
ФАО «ГМК Карагандинская железнодорожная больница»
Вспомогательная искусственная вентиляция легких (ВИВЛ), проводимая у больных после операций на органах грудной клетки, является
принципиально важным этапом в стабилизации дыхательной функции и способствует ликвидации или предупреждению развития серьезных изменений в газовом составе крови.
Больные, в частности, с кардиохирургиче-ской патологией, находящиеся на респираторной поддержке, нередко требуют длительного замещения вентиляционной функции легких в связи с травматичностью оперативных вмешательств на сердце и несостоятельностью самостоятельного дыхания в ближайший послеоперационный период. Раннее отлучение этой категории больных от респиратора чревато быстрым нарастанием гипо-
