CC BY
28
Все вышеперечисленные факторы могут способствовать возникновению неразвивающейся беременности, и дабы избежать и снизить риски возникновения ранних репродуктивных потерь, рекомендуется осознанно подходить к ответственному родительству, активное внедрение социальной пропаганды преконцепционной подготовки, в частности, на уровне первичного звена оказания акушерско-ги-некологической помощи; а также диагностика и лечение генитальной и экстрагенитальной патологии на прегравидарном уровне, поддержание ремиссии хронических форм заболеваний у супружеской пары.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/ References
1. Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Беременность ранних сроков. От прегравидарной подготовки к здоровой гестации. 3-е изд., перераб. и доп. М.:Редакция журнала StatusPraesens. 2018. № 3. С. 509. [Radzinsky V.E., Orazmuradov A.A. Beremennost' rannikh srokov. Ot pregravidarnoi podgotovki k zdorovoi gestatsii. 3-rd ed., revised. and additional. Moscow: StatusPraesens. 2018;3:509. (In Russ.)]
2. Полякова А.А. Оценка патоморфологических изменений эндометрия при неразвивающейся беременности по типу анэмбрионии с гистосовместимостью супругов по системе HLA // Фундаментальные исследования. 2011. № 9. С. 115-117. [Polyakova A.A. Assessment of pathomorphological changes in the endometrium in non-developing pregnancies of the type of anembryonia with histocompatibility of spouses according to the HLA system. Fundamental research. 2011;9:115-117 (In Russ.)]
3. Дикке Г.Б. Неразвивающаяся беременность. Роль гормональной контрацепции в восстановительном лечении // Акушерство, гинекология и репродукция. 2012. № 6 (1). С. 34-38. [Dikke G.B. Non-developing pregnancy. The role of hormonal contraception in rehabilitation treatment. Obstetrics, gynecology and reproduction. 2012;6 (1):34-38 (In Russ.)].
4. Айрапетов Д.Ю. Этиологические факторы привычного выкидыша // Акушерство и гинекология. 2011. № 8. С. 102-105. [Airapetov D.Yu. Etiological factors of habitual miscarriage. Obstetrics and gynecology. 2011;8:102-105. (In Russ.)] .
5. Айрапетов Д., Ордиянц И. Анализ свертывающей системы крови у женщин с привычным невынашиванием
беременности и гомологией антигенов HLA // Врач. 2013. № 8. С. 68-71. [Airapetov D., Ordiyants I. Analysis of the blood coagulation system in women with recurrent miscarriage and homology of HLA antigens. Vrach. 2013;8:68-71 (In Russ.)]
6. Синякова А.А., Шипицына Е.В., Рыбина Е.В. и др. Микробиоценоз влагалища в первом триместре беременности у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе // Журнал акушерства и женских болезней. 2016. № 65(4). С. 44-9. [Sinyakova A.A., Shipitsyna E.V., Rybina E.V. et al. Vaginal microbiocenosis in the first trimester of pregnancy in women with a history of miscarriage. Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2016;65 (4):44-9. (In Russ.)]
7. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит. Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. [Sukhikh G.T., Shurshalina A.V. Khronicheskii endometrit. A guide. Moscow: GEOTAR-Media; 2013. (In Russ.)]
8. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Озерова Р.И. Неразвивающаяся беременность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. [Dobrokhotova Yu.E., Jobava E.M., Ozerova R.I. Nerazvivayushchayasya beremennost'. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. (In Russ.)]
9. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности: современный взгляд на проблему // Акушерство и гинекология. 2007. № 5. С. 24-27. [Sidelnikova V.M. Miscarriage: a modern view of the problem. Obstetrics and Gynecology. 2007;5:24-27 (In Russ.)]
10. Sukhareva I. A., Shanmugaraj K.; Keerthanaa B. Characteristics of surrogacy procedure in the view of surrogates, infertile couples, doctors and society. International Medical Journal. 2020;4(27):415-418.
11. Радзинский В.Е., Пустотина О.А. Планирование семьи в XXI веке. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2015. С. 17. [Radzinsky V.E., Pustotina O.A. Planirovanie sem'i v XXI veke. Moscow: GEOTAR-Media. 2015. (In Russ.)]
12. Волоцкая Н.И., Румянцева З.С. Состояние овари-ального резерва у пациенток после хирургического лечения эндометриоза яичников // Молодежный инновационный вестник. 2018. Т.7. № S1. C. 104-105. [Volotskaya N.I., Rumyantseva Z.S. The state of the ovarian reserve in patients after surgical treatment of ovarian endometriosis. Molodezhnyi innovatsionnyi vestnik. 2018;7(S1):104-105. (In Russ.)]
13. Чернышов А.В., Талько В.В., Андрейченко С.В. Современные вопросы патогенеза и диагностики анти-фосфолипидного синдрома (обзор литературы) // Украинский медицинский журнал. 2013. № 1 (93). C. 122-125. [Chernyshov A.V. Talko V.V., Andreychenko S.V. Modern issues of pathogenesis and diagnosis of antiphospholipid syndrome (literature review). Ukrainskii meditsinskii zhurnal. 2013;1(93):122-125. (In Russ.)]
УДК 618.3-06 DOI 10.24411/2220-7880-2021-10155
ВЛИЯНИЕ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ НА ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН
'Юпатов Е.Ю., 'Мальцева Л.И., 'Зефирова Т.П., 2Сабиров И.Х.
'Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань, Россия (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36), e-mail: [email protected] 2ООО «Клиника. Остеопат», Казань, Россия (420139, г. Казань, ул. Дубравная, 1/104)
Цель: выявить взаимосвязи концентрационных показателей крови и особенностей течения гестации у беременных женщин с хроническими заболеваниями вен. Проведено обследование 70 беременных жен-
щин с хроническими заболеваниями вен, без клинических и лабораторных признаков анемии во втором триместре. Проанализированы динамика концентрационных показателей крови, изучена вязкость крови, особенности течения беременности, исходы родов. Выявлены статистически значимые отклонения в показателях вязкости крови, ультразвуковых характеристиках плацент, частоте угрозы прерывания беременности, патологии околоплодных вод, массе новорожденных у беременных с признаками гемоконцентрации. Исследование демонстрирует роль физиологической гемодилюции в формировании благоприятных исходов беременности.
Ключевые слова: беременность, гемодилюция, вязкость крови, задержка развития плода.
INFLUENCE OF BLOOD RHEOLOGICAL PROPERTIES ON PERINATAL OUTCOMES IN PREGNANT WOMEN WITH CHRONIC VENOUS DISEASES
1Yupatov E.Yu., Maltseva L.I., 1Zefirova T.P., 2Sabirov I.Kh.
'Kazan State Medical Academy- Branch of Russian Medical Academy Continuing Professional Education, Kazan,
Russia (420012, Kazan, Butlerov St., 36), e-mail: [email protected]
2OOO «Clinic. Osteopath», Kazan, Russia (420139, Kazan, Dubravnaya St., 1/104)
Objective: to identify the relationship between blood concentration parameters and the characteristics of the course of gestation in pregnant women with chronic venous diseases. 70 pregnant women with chronic venous diseases, without clinical and laboratory signs of anemia in the second trimester were examined. The dynamics of blood concentration parameters were analyzed, blood viscosity, peculiarities of pregnancy, and birth outcomes were studied. Statistically significant deviations in blood viscosity, ultrasound characteristics of placentas, frequency of threat of termination of pregnancy, pathology of amniotic fluid, weight of newborns in pregnant women with signs of hemoconcentration were revealed. The study demonstrates the role of physiological hemodilution in the formation of favorable pregnancy outcomes.
Keywords: pregnancy, hemodilution, blood viscosity, fetal growth retardation.
Введение
Одна из важнейших задач акушерства и гинекологии сегодня - снижение материнской и детской заболеваемости и смертности [1]. В течение геста-ционного процесса организм женщины претерпевает существенные функциональные изменения в работе всех органов и систем, целью которых является вынашивание здорового потомства. Однако не все изменения благоприятно сказываются на организме самой матери. Поэтому в извечном споре, что же такое беременность - физиология или патология, до сих пор не удается поставить точку. Ярким примером являются изменения в сердечно-сосудистой и кровеносной системах. Идеальные реологические свойства крови необходимы для полноценного трансплацентарного транспорта биологически активных веществ как от матери, так и обратно. Кровь является неньютоновской жидкостью, в связи с чем ее движение внутри сосудистого русла зависит от ее вязкопластичных свойств, и требует определенного усилия для обеспечения поступательности. В свою очередь текучесть крови определяется ее концентрацией, отраженной в гематокрите и некоторых циркулирующих в ней белках [2]. Вместе с тем оптимальная наполняемость артериального и венозного русла обеспечивается изменениями в сердечной деятельности, пропускной способности сосудов, функциональном состоянии вен [3]. Поэтому для беременности характерна физиологическая гемодилюция, улучшающая текучесть и снижающая вязкость крови, увеличение объема циркулирующей крови, увеличение частоты сердечных сокращений, сердечного выброса, снижение общего периферического сопротивления сосудов, то есть комплекс изменений, носящих, по нашему мнению, адаптационный характер.
Однако обратной стороной такой адаптации становятся анемия, варикозное расширение вен и в
некоторых случаях артериальная гипертензия, которые влияют на перинатальные исходы.
В своем исследовании мы поставили цель выявить взаимосвязи концентрационных показателей крови и особенностей течения гестации у беременных женщин с хроническими заболеваниями вен.
Материал и методы
Обследовано 70 беременных женщин в возрасте 23-36 лет во втором триместре беременности. В исследование были включены беременные женщины, не имеющие видимых проявлений варикозной болезни, но предъявляющие жалобы, характерные для хронических заболеваний вен (болезненность и чувство распирания в области икроножных мышц, в проекции вен, утомляемость, отечность, зуд в нижних конечностях), которые появлялись к вечеру, купировались физической нагрузкой, а также без клинических и лабораторных признаков анемии, с гемоглобином выше 110 г/л. Первичный анализ показал, что в данной возрастной группе беременных женщин с признаками хронических заболеваний вен во втором триместре беременности уровень гемоглобина в среднем равнялся 118,4 г/л (± 95% ДИ 116,7-120,0 г/л).
В основную группу распределили 30 беременных с уровнем гемоглобина выше на одно стандартное отклонение (126,6 г/л), в контрольную группу -40 беременных с уровнем гемоглобина 110-126,6 г/л.
Проверка нормальности распределения проводилась с применением критерия Шапиро - Уилка и Колмогорова - Смирнова. Для описания количественных показателей, имевших нормальное распределение, использовалось среднее арифметическое и стандартное отклонение (М) и (8Б) соответственно. Если распределение количественных данных отличалось от нормального, данные описывались с приме-
нением медианы (Me), верхнего и нижнего квартилей (Qp Q3). Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное число и относительную величину в процентах.
Оценка групповых различий количественных показателей с нормальным распределением осуществлялась с использованием данных параметрической статистики с применением t-критерия. Сравнение количественных показателей, имевших распределение, отличное от нормального, а также качественных и ранговых показателей осуществлялось с применением методов непараметрической статистики таблиц 2х2 с использованием критерия хи-квадрат. Для оценки различий за критический уровень значимости принималось значение p<0,05.
Для статистической обработки использовалась программа Statistica for Windows 10.0.
Результаты и их обсуждение
Средний возраст беременных в основной и контрольной группах не имел статистических различий и составлял 30,1 (6,3), и 28,8 (5,3) соответственно (р=0,06). В основной группе первородящих было 16 (53,3%), повторнородящих - 14 (46,6%), в контрольной группе - 14 (46,6%) первородящих и 26 (65%) повторнородящих.
Первое, на что мы обратили внимание - это динамика концентрационного показателя гемоглобина в течение гестации.
Ретроспективный анализ позволил обнаружить, что на ранних сроках гестации показатель гемоглобина у женщин основной группы составлял 131,3 г/л (± 95% ДИ 128,3-134,3 г/л). К 16 неделе гестации он снижался, достигая в среднем 129,3 г/л (± 95% ДИ 126,7-131,9 г/л), практически оставаясь без изменений далее.
Однако средние цифры не отражали истинного разнообразия процессов. Например, у определенной части женщин (20%) показатель гемоглобина к концу беременности динамически возрастал (достигая значений 140-149 г/л), у другой части (30,7%) снижался и не превышал в итоге 126 г/л. В оставшейся половине случаев практически не менялся.
В контрольной группе динамика носила иной характер. Так, в первом триместре среднее значение Hb равнялось 125,4 г/л (± 95% ДИ 118,7-132,1 г/л) и отличалось от такового в основной группе на уровне тенденции (t=1,73, p=0,08). К 20-21 неделям изучаемый параметр опускался до минимальных цифр - 113,2 г/л (± 95% ДИ 120,2-116,1 г/л). На этом сроке у 22% женщин появлялись признаки анемического синдрома. К моменту родов уровень гемоглобина несколько повышался, он равнялся 118, 5 г/л (± 95% ДИ 117,2-119,7 г/л), а анемия не выявлялась. В целом описываемые особенности у пациенток контрольной группы соответствовали типичным закономерностям изменения концентрационных показателей крови в процессе беременности.
Различные осложнения беременности встречались у пациенток в обеих группах. В основной группе у большинства пациенток беременность осложнялась угрозой прерывания. Ретроспективный анализ течения беременности помог установить, что у 46,6% обследованных угроза прерывания развивалась в первом триместре, что было в 1,6 раза больше, чем в контрольной группе (х2=3,6, р=0,05). Во втором и третьем триместрах частота угрозы прерывания бе-
ременности составляла в среднем 21,1%. Тем не менее 96,6% пациенток сумели доносить беременность и родили в срок.
Еще одной находкой оказались ультразвуковые признаки фетоплацентарного страдания. Оценивали такие УЗИ-показатели, как толщина, локализация, степень зрелости плаценты. У пациенток основной группы в 26,6% случаев подобные признаки выявлялись при проведении ультразвукового скрининга второго триместра, что статистически отличалось от показателей пациенток контрольной группы (х2=15,6, р=0,0001), а к 32-36 неделям встречаемость данных признаков возрастала до 36,6%.
Признаки внутриутробного страдания плода у пациенток основной группы во II триместре определялись в одном наблюдении (3,3%), а в III триместре - в 26,6%.
В контрольной группе ультразвуковые отклонения в описании плацент наблюдались в 22,5% наблюдений и сопровождались признаками хронической гипоксии (по данным КТГ и допплерометрии), в 5% наблюдений (х2=10,13, р=0,0015).
По данным ультразвукового исследования, у женщин основной группы задержка внутриутробного роста плода (ЗВУР) обнаруживалось в III триместре в 43,3% случаев. В контрольной группе подобные проявления выявлены у 2 беременных (5%), что имело статистическую значимость (х2=19,32, р=0,00).
Оценка количества околоплодных вод (ОПВ) позволила выявить закономерный паттерн - частота встречаемости патологии ОПВ была одинаковой в обеих группах (около 30%). Однако в основной группе в большинстве наблюдений (у 14 из 17 беременных) маловодие было умеренным, а в контрольной (у 12 из16 беременных) - незначительным.
Пациентки обеих групп родили в срок. Принципиальным различием в исходах родов оказалась масса новорожденных. Так, в основной группе она составила в среднем 3057 г (± 95% ДИ 2927,9-3186,2 г), а в контрольной - 3488 г (± 95% Ди 3362,1-3614,6 г), что имело статистические различия (t=4,79, p=0,00006). Важно отметить, что у новорожденных детей в основной группе чаще диагностировали СЗРП - 43,3% наблюдений, что было ожидаемо, учитывая данные УЗИ в третьем триместре. Анализ массы новорожденных внутри основной группы показал, что с массой тела более 3500 г родилось 10% детей, более 4000 г - 1 (3,3%), а более половины детей родились (53,3%) в состоянии гипоксии, из них в 30% гипоксия была средней или тяжелой степени. На второй этап выхаживания были переведены 16,7% новорожденных основной группы.
В контрольной группе наблюдалась обратная картина. Более трети детей родились с массой тела более 3500 г (32,5%), тогда как маловесными - только 5%. Неонатальный период протекал физиологически у большинства новорожденных, только в 8% наблюдений потребовалось дальнейшее обследование и лечение.
По устоявшемуся среди акушеров-гинекологов мнению неблагоприятные перинатальные исходы связаны с нарушением архитектоники плаценты. Действительно, при гистологическом исследовании последов родивших женщин основной группы обнаруживался отек пуповины (50%), отек амниона (40%), гиперемия (30%) и гипоплазия (20%) терминальных ворсин. В 23,4% случаев были найдены кро-
воизлияния в ткань пуповины. Вероятно, морфологические изменения плаценты являлись отражением тех факторов, которые могли оказать влияние на рост и развитие плода.
На следующем этапе нашего исследования изучались реологические свойства крови с помощью ротационного микровискозиметра МВР-1 «Росинка», а именно: вязкость цельной крови при скоростях сдвига в диапазоне от 25 до 250 с1 . Вязкость цельной крови при низких скоростях сдвига отражает состояние гемореологических процессов в микроцирку-ляторном русле и носит название структурной. Высокие скорости сдвига (200-400 с1) достигаются in vivo в аорте, магистральных сосудах. Динамическая вязкость крови в подобных случаях связана с пластичностью эритроцитов и формой клеток. [1, 4, 5].
Структурная и динамическая вязкость крови оценивали у 20 пациенток основной и 20 пациенток контрольной групп при скоростях сдвига 25 с-1, 150 с-1 и 250 с-1 . В основной группе вязкость цельной крови при скорости сдвига 25 с-1 равнялась 10,46 (4,55) сПз, при скорости сдвига 150 с-1 этот показатель составил 3,08(0,78) сПз, а при 250 с-1 - 1,85(0,21) сПз. В контрольной группе показатель вязкости равнялся 5,21 (4,75) сПз, 2,16 (0,27) сПз и 1,54 (0,09) сПз соответственно. Примечательно, что у беременных основной группы структурная вязкость крови при низких скоростях сдвига превышала уровень в контрольной группе в 2 раза (t = 4,80, p = 0,005). Результаты оценки вязкости крови позволили сделать важное заключение о том, что в сосудах микроциркуляторного русла и межворсинчатого пространства, в значительной степени нарушаются реологические свойства крови, что может быть объяснением их возможного влияния на плацентарный кровоток, обеспечивающий потребности плода.
Заключение
Результаты нашего исследования наглядно демонстрируют, что формирующаяся в течение геста-ции умеренная гемоконцентрация, может оказывать негативное влияние на течение беременности и перинатальные исходы. Закономерным паттерном, по нашим данным, является формирование гемоконцен-трации во время первой беременности. Комбинация ультразвуковых признаков нарушенной функции плаценты и гемоконцентрации является предиктором формирования недостаточной функции плаценты с реализацией в СЗРП.
Литература/References
1. Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. 2-е изд. М: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 1200 с. [Aylamazyan E.K., Kulakova V.I., Radzinsky V.E., Savel'eva G.M., editors. Akusherstvo. National leadership. 2-nd ed. Moscow: GEOTAR-Media; 2015. 1200 p. (In Russ.)]
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь. Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. М: Медицина, 2000. 464 с. [Malyshev V.D., editor Intensivnaya terapiya. Reanimatsiya. Pervaya pomoshch. Textbook. Moscow: Meditsina; 2000. 464 p. (In Russ.)]
3. Kametas N.A., Krampl E., McAuliffe F. et al. Haemorheological adaptation during pregnancy in a Latin American population. Eur. J. Haematol. 2001;66:305-311.
4. Clark S.L., Cotton D.B., Hankins G.D. et al. Critical Care Obstetrics. 3-rd Edition Blackwell Science. Massachusetts, 1997. P. 3-32.
5. Yazdani M., Tadbiri M., Shakeri S. Maternal hemoglobin level, prematurity, and low birth weight. Int. J. Gyncol. Obstet. 2004;85. P. 163-164.
