CC BY
23
Н.А. Пекарева, А.В. Чупрова,| С.А. Лоскутова и др.
27
гои стороны, как при наличии, так и отсутствии бактериального фактора поврежденные клетки уро-эпителия и почечного интерстиция продолжают синтезировать значительные количества провоспа-лительных ИЛ, особенно ИЛ8, активности которых не в состоянии противостоять противовоспалительный ИЛ4. Этот процесс закономерно ведет к усилен-нои миграции в почечныи интерстиции активированных моноцитов, которые опосредованно (через ИЛ4, ШРу, протеин 1, трансформирующий фактор роста) либо непосредственно способствуют трансформации фибробластов в миофибробласты с последующим приростом синтеза внеклеточного мат-рикса, коллагена и развитием нефросклероза [12].
Одним из признаков возникающего фиброза является выявленное нами снижение в моче уров-
ня ИЛ8 и ИЛ4 по мере появления отчетливых рубцовых изменений в пораженной почке по данным УЗИ, экскреторной урографии и/или ангиографии.
Полученные данные согласуются с существующим мнением о том, что у всех больных с обструк-тивными уропатиями целесообразно использовать с нефропротективной целью блокаторы рецепторов ангиотензина II, усиливающего миграцию активированных моноцитов в почечный интерстиций, а также антиоксиданты, донаторы оксида азота, улучшающие внутрипочечную гемодинамику [13-15]. С нашей точки зрения, следует также применять иммуностимуляторы, способные активировать моноцитарно-макрофагальную фазу иммунного ответа с последующей активацией специфического иммунного реагирования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ческис А.Л., Северина Э.С., Леонова Л.В. и др. Состояние и развитие почек после оперативного лечения гидронефроза у детей. Урология и нефрология. 2002; 4: 39-43.
2. Woolf A., Thiruchelvam N. Congenital obstructive uropa-thy: its origin and contribution to end-stage renal disease in children. Adv. Ren. Replace Ther. 2001; 8 (3): 157-163.
3. Roth K, Koo H, Spottswood S, Chan J. Obstructive uropa-thy: an important cause of chronic renal failure in children. Clin. Pediatr. 2002; 41 (5): 309-314.
4. Ребенок А.Ж., Тихонов И.И., Чиж А.С. Значение интер-лейкина 8 и дефензинов в патогенезе хронического гломеруло-нефрита и пиелонефрита. Тер. архив. 1999; 8: 62-67.
5. Agace W., Hedges S., Andersson H. et al. Selective cytokine production by epithelial cells following exsposure to Escherichia смП. Infect. Immune. 1993; 61: 602-609.
6. Klahr S., Morrissey J. The role of vasoactive compounds, growth factors and cytokines in the progression of renal disease. Kidney Int. 2000; 75: 286-300.
7. Чеботарева Н.В., Бобкова И.Н., Козловская Л.В. Молекулярные механизмы интерстициального фиброза при прогрессирующих заболеваниях почек у детей. Нефрология и диализ. 2006; 8 (1): 26-35.
8. Klahr S., Morrissey J. Obstructive nephropathy and renal fibrosis. Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2002; 283 (5): 7-14.
9. Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Смирнов И.Е. Система ци-
токинов и гуморальных факторов роста при пузырно-мочеточ-никовом рефлюксе у детей. Нефрология и диализ. 2005; 7 (4): 435-438.
10. Cbertin B., Farcas A., Puri P. Insulin-like growth factor-1 expression in reflux-nephropathy. Pediatr Surg Int. 2004; 20: 283-289.
11. Яцык С.П., Сенцова Т.Б., Зоркин С.Н., Шариков С.М. Иммунозаместительная терапия в комплексном лечении хронического обструктивного пиелонефрита при гидронефрозе у детей. Вопр. современной педиатрии. 2005; 1: 107-109.
12. Scbneider A., Panzer U., Zabner G. et al. Monocyte chemoattractant protein-1 mediates collagen deposition in experimental glomerulonephritis by transforming growth factor-p. Kidney Int. 1999; 56: 135-144.
13. Игнатова М.С. Проблема прогрессирования болезней почек у детей и современные возможности ренопротекции. Нефрология и диализ. 2005; 7(4): 428-434.
14. Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Смирнов И.Е. и др. Цито-кины в патогенезе рефлюкс-нефропатии у детей. Нефрология и диализ. 2003; 5 (3): 207-211.
15. Хворостов И.Н., Зоркин С.Н., Смирнов И.Е. Механизмы формирования и особенности диагностики обструктивных уропатий у детей. Вопр. современной педиатрии. 2005; 1: 62-66.
© Захаркина Е.В., 2007
Е.В. Захаркина
ВЛИЯНИЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ФУНКЦИЮ ПОЧЕК ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ
Кафедра педиатрии РМАПО (зав. проф. Коровина Н.А.), Москва
Нами проведено динамическое исследование активности ^ацетил-Р^-глюкозаминидазы (НАГ) в моче у 66 больных пиелонефритом детей в возрасте от 3 мес до 14 лет, которым осуществляли экскреторную урографию с применением различных по осмолярности рентгеноконтрастных препаратов. Сравнивали влияние на тубулярный эпителий препарата 1-го поколения — Урографин, 2-го поколения — Омни-пак, 3-го поколения — Визипак. Динамика экскреции НАГ с мочой при использовании различных по ос-молярности рентгеноконтрастных препаратов свидетельствует о их существенном влиянии на тубуляр-ный эпителий, которое сопровождается повышением энзимурии при введении больным гиперосмолярно-го препарата Урографин. Менее выраженные измененения экскреции НАГ определяются при использо-
вании у больных пиелонефритом низкоосмолярного препарата Омнипак. Применение изоосмолярного препарата Визипак не сопровождается увеличением энзимурии, что свидетельствует об отсутствии его отрицательного влияния на тубулярный эпителий.
Authors studied urinary N-acetyl-P-D-glucosaminidase (NAG) activity in dynamic in 66 children with pyelonephritis aged 3 months — 14 years after intravenous pyelography with contract agents of different osmolality. Authors compared influence of Urographin (1st generation), Omnipac (2nd generation) and Vizipac (3rd generation) upon tubular epithelium. Dynamic of NAG urinary excretion after usage of contrast agents with different osmolarity testified to their significant influence upon tubular epithelium, which was presented as increased enzymuria in case of Urographin (hyperosmolar agent) usage. Usage of Omnipac (low osmolar agent) in patients with pyelonephritis was accompanied by less significant changes of NGA excretion. Usage of low osmolar agent Vizipac did not lead to increased enzymuria and it testified to absence of negative influence upon tubular epithelium.
Несмотря на активное внедрение в детскую нефрологию современных ультразвуковых методов исследования, большинству больных с патологией органов мочевой системы (ОМС) требуется проведение исследований с помощью рентгенокон-трастных средств (РКС), которые позволяют оценить особенности анатомического строения, а также функциональное состояние почек и мочевыво-дящих путей.
Идеальное РКС должно хорошо поглощать рентгеновское излучение и при этом достигать необходимой концентрации в почках, не оказывая вредного воздействия на почечную паренхиму. При выборе РКС необходимо учитывать диагностическую информативность и безопасность препарата. Наиболее высокой способностью поглощать рентгеновское излучение обладает молекула неионного димера. Токсичность РКС определяют такие факторы, как хемотоксичность и осмотоксич-ность (ионные РКС имеют высокую осмолярность на единицу содержания йода).
На протяжении многих лет внимание рентгенологов и детских нефрологов волнуют вопросы нефротоксичности РКС. Как правило, применение ионных и неионных РКС у больных с почечной патологией с сохранной функцией почек не сопровождается развитием выраженного нефротокси-ческого эффекта. Наибольшая вероятность развития нефротоксического эффекта наблюдается при применении ионных РКС у больных с нарушенной функцией почек [1].
Учитывая вышеизложенное, актуальным является изучение влияния современных РКС у детей с почечной патологией на течение заболеваний и функциональное состояние почек.
Особое место отводится исследованию маркеров клеточного повреждения почек, к которым относится экскреция ферментов с мочой [2]. Определение активности ферментов в моче является доступным и неинвазивным исследованием. Полученная информация может использоваться для раннего выявления поражения почечной паренхимы, повышения качества дифференциальной диагностики и выбора тактики ведения этих больных. Исследования, проводимые в динамике, поз-
воляют прогнозировать исход заболевания. Степень энзимурии отражает нарушение целостности канальцевого эпителия и выход внутриклеточных ферментов в мочу. Показано, что при минимальных повреждениях тубулярного эпителия в первую очередь повышается активность мембрано-связанных ферментов (у-глутамилтрансфераза, щелочная фосфотаза), которые преимущественно связаны с щеточной каемкой эпителия канальцев [3, 4]. Активность лактатдегидрогеназы, находящейся в цитоплазме, повышается при более глубоких повреждениях тубулярного эпителия, а при тяжелых поражениях нефротелия в моче повышается активность ферментов, находящихся в орга-неллах - лизосомах и митохондриях [5]. Появление в моче митохондриальных ферментов обычно наблюдается при тяжелом повреждении клетки, ее некрозе. Лизосомальные ферменты появляются при обширных и глубоких повреждениях почечной ткани и являются маркерами повреждения эпителия проксимальных канальцев при различных нефропатиях [6, 7]. Среди ферментных систем канальцевого эпителия наиболее диагностически значимым является исследование в моче активности М-ацетил-р^-глюкозаминидазы (НАГ), ее активность имеет наибольшую диагностическую чувствительность по сравнению с другими ферментами мембраны щеточной каймы [5, 8].
Материалы и методы исследования
Нами проведено динамическое исследование активности НАГ в моче у больных пиелонефритом детей, которым осуществлялась экскреторная урогра-фия с применением различных по осмолярности РКС.
Исследование энзимурии проводили на базе лаборатории Тушинской детской городской больницы (зав. Га-веля Н.В., врач-лаборант Ручкина Е.В.) до проведения экскреторной урографии, через 2 ч и через 72 ч после исследования. Активность НАГ в моче исследовали колориметрическим методом с измерением абсорбции колориметрических реакций на спектрофотометре «FP-901» (Финляндия) при длине волны 505 нм с использованием реактивов «PPR-diagnosticum» (Великобритания) и пересчитывали на 1 моль креатинина, референтные пределы 76-227 Ед/моль креатинина.
Обследовано 66 детей в возрасте от 3 мес до 14 лет в период стихания вторичного пиелонефрита, из них у 21 ребенка вторичный пиелонефрит отмечался на фоне пузырно-мочеточникового рефлюк-са (ПМР), у 18 - на фоне обструктивных аномалий ОМС, у 17 - на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП) и обменных нарушений, у 10 - на фоне повышенной подвижности почек. Длительность заболевания у детей раннего возраста составила в среднем 6 мес, у детей старшего возраста - 3-5 лет. Все дети после проведенного курса антибиотикотерапии получали фурагин в дозе 7 мг/кг/сут.
Экскреторную урографию проводили не ранее чем через месяц от нормализации клинико-лабораторных показателей при остром и обострении хронического пиелонефрита. В период исследования у всех больных отсутствовали клинические признаки пиелонефрита, изменения в клинических и биохимических анализах крови и мочи. Для проведения экскреторной урографии применяли один из РКС: высокоосмолярный Урографин (у 15 больных), низкоосмолярный Омнипак (у 25 больных), изоосмолярный препарат Визипак (у 26 больных).
Результаты и их обсуждение
При анализе результатов исследования экскреции НАГ с мочой до проведения экскреторной урографии отмечено, что дети первого года жизни (30,3% больных) имели более высокий уровень экскреции НАГ с мочой по сравнению с детьми остальных возрастных групп. Мы не выявили существенных различий экскреции НАГ с мочой в
Таблица 1
Показатели НАГ в зависимости от возраста и характера патологии ОМС до проведения экскреторной урографии
Патология ОМС Экскреция НАГ с мочой, Ед/моль креатинина
от 3 до 12 мес (п=20) от 1 до 3 лет (п=13) от 3 до 7 лет (п=12) от 7 до 14 лет (п=21)
ПМР 541,4±119 398±0,16 494 ± 22,9 82 ± 0,17
Обструктивные аномалии ОМС 1097± 81 546±61,9 1029± 64,9 309 ± 110,4
Обменные нарушения и НДМП - 517±106 1121± 217 1521±196,4
Таблица 2
Экскреция НАГ с мочой при использовании различных РКС у больных
пиелонефритом
Сроки исследования Экскреция НАГ с мочой, Ед/моль креатинина
Урографин (п=15) Омнипак (п=25) Визипак (п=26)
До урографии 278±77,1 775±143 774±107
Через 2 ч 536±64,5 741±149 653±82
Через 72 ч 491±73,1 624±124,4 490±85,4
800 _
600-
3 700 _ н и н и
§ 500-
е р
К 400-
О 300-
д
Н
(-Т X
200-
100
II
До исследования
Через 2 ч
Через 72 ч
Рисунок. Показатели экскреции НАГ до и после проведения экскреторной урографии.
1-й столбик - Урографин, 2-й столбик - Омнипак, 3-й столбик - Визипак.
зависимости от характера патологии ОМС. Однако отмечено, что более выраженная экскреция НАГ с мочой наблюдается при обструктивных аномалиях ОМС и у детей школьного возраста с пиелонефритом на фоне метаболических нарушений и НДМП (табл. 1).
При анализе экскреции НАГ с мочой у больных в зависимости от применяемых РКС установлено, что до проведения экскреторной урографии наиболее высокий уровень экскреции НАГ с мочой определялся среди пациентов, у которых применялись Омнипак и Визипак (табл. 2). Через 2 ч после проведения урографии выявлено нарастание экскреции НАГ с мочой у больных, получавших Урографин, тогда как у тех детей, которым
Таблица 4
Экскреция НАГ с мочой в зависимости от возраста больных пиелонефритом
Таблица 3
Экскреция НАГ с мочой в зависимости от патологии ОМС после экскреторной урографии
Патология ОМС Экскреция НАГ с мочой, Ед/моль креатинина
Урографин (п=15) Омнипак (п=25) Визипак (п=26)
ПМР: до исследования через 2 ч через 72 ч 299±71,2 472±10,1 327±77,5 485±179 497±154 400±131,4 463±150 473±140 403±126,2
Обменные уропатии: до исследования через 2 ч через 72 ч 293±92 463±110 318±34 1017±202 1039±246 1014±199 810±67 513±43 460±82
Обструктивные аномалии ОМС: до исследования через 2 ч через 72 ч 264±68,1 687±73,4 489±108 396±47,8 459±47,2 390±43 925±104 801±63 588±48
Возраст Экскреция НАГ с мочой, Ед/моль креатинина
Урографин (п=15) Омнипак (п=25) Визипак (п=26)
От 3 до 12 мес: до исследования через 2 ч через 72 ч 263± 64,7 470± 98,2 362± 81 1617± 284 1545± 208 1284± 189 771± 87,5 695± 76,2 641± 57,8
От 1 до 3 лет: до исследования через 2 ч через 72 ч 406± 104 1087± 198 800± 72 666± 46 782± 96 664± 75 626± 89 442± 34,5 336± 45,3
От 3 до 7 лет: до исследования через 2 ч через 72 ч 232± 65,2 216± 34,7 186± 22,3 423± 98,7 325±67 333± 47 1012± 201 844± 172 757± 132,3
От 7 до 14 лет: до исследования через 2 ч через 72 ч 278± 73 393± 47 280± 56 812± 78 741± 56 623± 54 553± 87,6 480± 74,1 335± 56
вводили Омнипак и Визипак, активность НАГ в моче снизилась соответственно на 4,3% и 15,6%. Через 72 ч после проведения экскреторной урографии продолжалось снижение экскреции НАГ с мочой у больных всех групп, но более отчетливое уменьшение активности НАГ в моче наблюдалось при использовании Визипака, что свидетельствует о менее выраженном его влиянии на тубуляр-ный эпителий (см. рисунок).
Исследование экскреции НАГ с мочой в зависимости от характера патологии ОМС показало, что до проведения экскреторной урографии у детей с пиелонефритом на фоне обменных уропатий и при обструктивных аномалиях ОМС (гидронефротичес-
кая трансформация почек, нефроптоз) отмечалась наиболее выраженная энзимурия (табл. 3). Через 2 ч после проведения экскреторной урографии экскреция НАГ нарастала у больных, получавших гипер-осмолярный препарат Урографин (с 264±68,1 до 687±73,4 Ед/моль креатинина). Менее выраженные изменения экскреции НАГ наблюдались при использовании Омнипака и Визипака.
Анализ экскреции НАГ с мочой у больных пиелонефритом до и после проведения экскреторной урографии в зависимости от возраста и вводимого РКС (табл. 4) показал, что экскреция НАГ с мочой после проведения экскреторной урографии наиболее выражена у детей первых 3 лет жизни. При
сравнении влияния РКС установлено, что применение Урографина сопровождается увеличением экскреции НАГ с мочой у детей раннего возраста через 2 ч после проведения экскреторной урогра-фии. Отмечено, что через 72 ч после проведения урографии не происходит восстановления показателей при использовании Урографина, тогда как применение низко- и изоосмолярных рентгеноко-нтрастных препаратов (Омнипака и Визипака) сопровождается уменьшением экскреции НАГ с мочой. Более отчетливое снижение энзимурии через 2 ч и 72 ч по сравнению с исходными данными отмечено при использовании Визипака.
Заключение
Полученные результаты исследования показали, что у детей в период ремиссии вторичный пиелонефрит сопровождается высокой экскрецией НАГ с мочой, что свидетельствует о различной степени нарушений тубулярных функций в зависи-
мости от характера пиелонефрита (обструктив-ный, необструктивный) и возраста больных. Динамическое исследование экскреции НАГ с мочой позволяет контролировать характер течения патологического процесса в почках и может служить объективным критерием определения эффективности проведенного лечения. Динамика экскреции НАГ с мочой при использовании различных по осмолярности РКС свидетельствует о их существенном влиянии на тубулярный эпителий, которое сопровождается повышением энзимурии при введении больным гиперосмолярного препарата Уро-графина. Менее выраженные измененения экскреции НАГ определяются при использовании у больных пиелонефритом низкоосмолярного препарата Омнипака. Применение изоосмолярного препарата Визипака не сопровождается увеличением энзимурии, что свидетельствует об отсутствии его отрицательного влияния на тубулярный эпителий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коровина НА., Захарова И.Н., Вороненко ОА. Применение рентгеноконтрастных препаратов в детской нефрологии. Рос. пед. журнал. 2004; 6: 39-42.
2. Фоменко Г.В., Арабидзе Г.Г., Титов В.Н. Клинико-диагностическое значение энзимурии. Тер. архив. 1991; 6: 142-145
3. Malyus Z, Braun D. Enzymuria the autput of gamma-glu-tamyltranspeptidase and of N-acetyl-p-D-glucosaminidase in the course of experimental renovascular hypertension. Enzyme. 1996; 26 (1): 32-42.
4. Miykita H.M., Puri R.P. Urinary levels of N-acetyl-0-D-glucosaminidase: a simple marker for predicting tubular damage in higher grades of vesico-ureteric reflux. Eur. Urology. 1994; 25 (2): 135-137.
5. Цветцих В.Е., Бердичевский БА., Казеко И.И. Показатели гомеостаза и функциональное состояние ферментов анти-оксидантной защиты при хроническом пиелонефрите. Урология. 2000; 3: 13-15.
6. Длин В.В. Клиническое значение энзимурии при заболеваниях почек у детей. Автореф. дисс... канд. мед. наук. М., 1985.
7. Окунев Д.Ю. Клиническая значимость определения активности ферментов в моче при заболеваниях почек. Автореф. дисс... канд. мед. наук. М.,1992.
8. Бабаева Н.И., Липицкая И.Я., Творогова М.Г. Диагностическое значение исследования активности М-ацетил-р^-глюкозаминидазы в моче. Лаб. дело. 1991; 1: 9-16.
© Коллектив авторов, 2007
Н.А. Пекарева, Е.Ю. Пантелеева, С.А. Аоскутова,
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ
Государственный медицинский университет, Государственная областная больница, г. Новосибирск, РФ
Всего обследовано 159 детей в возрасте от 14 дней до 15 лет с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) различной степени. Показано, что ПМР у девочек выявляется в 3,3 раза чаще, чем у мальчиков, и в 70,4% случаев ассоциируется с пиелонефритом. ПМР чаще соответствует П—Ш степени, развивается с обеих сторон, особенно у детей раннего возраста; у 44,7% больных проявляется лихорадкой, у 25,8% — лейкоцитурией, у остальных ПМР обнаруживается случайно. Информативность УЗ-диагностики ПМР не превышает 50%, что необходимо учитывать при обследовании данной категории больных. С помощью консервативного лечения удается купировать ПМР I степени у 80% больных, II степени — у 35,9%, III степени — у 22,2% и IV степени — у 65%. Вместе с тем рефлюкс-нефропатия при минимальных проявлениях ПМР развилась в 17,7% случаев, при III степени — в 13,3% и при IV степени — в 23,5%.
Authors examined 159 children aged 14 days—15 years old with different degree of vesicoureteral refux (VUR). They showed that VUR incidence in female patients was 3,3 times more and VUR was associated with urinary tract infection (UTI) in 70,4% of cases. VUR had II-III degree and was bilateral in majority of cases,
А.В. Чупрова
