CC BY
23
УДК 616.728.2-007.17-0.89.844-097
ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НА АКТИВНОСТЬ СИСТЕМЫ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ - АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРА
1 2 1 2 2 •>
В.Г. Дрягин1’2, Л.Г. Курзов1’2, Д.Б. Сумная2, И.А. Атманский3
1 Городская клиническая больница № 3, г. Челябинск; 2Уральский
государственный университет физической культуры, г. Челябинск;
3Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск
В исследовании произведен анализ результатов оперативного лечения 190 пациентов пожилого и старческого возраста, произведенного в первые трое суток после перелома шейки бедра. Всем пациентам проводились биохимические исследования системы ПОЛ - АОС до операции, 1-3 сутки после операции (ПО), 4-7 сутки ПО, 8-13 сутки ПО, 14-18 сутки ПО.
Ключевые слова: тотальное эндопротезирование, металлоостеосинтез, переломы шейки бедра, перекисное окисление липидов (ПОЛ), антиокислительная активность.
Введение. Травмы крупных суставов занимают одно из ведущих мест в структуре повреждений опорно-двигательного аппарата среди причин временной нетрудоспособности и инвалидизации больных [1]. На смену уходящему консервативному методу лечения околосуставных переломов бедренной кости пришел оперативный метод, который позволяет надежно фиксировать фрагменты перелома в правильном положении, значительно уменьшать количество осложнений и летальность, проводить раннюю активизацию, повысить качество жизни пациентов и тем самым достичь более быстрой социальной адаптации [2, 3].
До сих пор нет общепринятых представлений об особенностях развития активации процессов перекисного окисления липидов и изменения активности антиоксидантной системы при переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста и влиянии на них различных видов оперативных вмешательств [4].
Несмотря на законодательно определенные стандарты лечения больных с патологией тазобедренного сустава методами металлоостеосинтеза и эндопротезирования, не разработана технология предоперационного обследования, хирургического вмешательства и реабилитации после хирургических вмешательств. Отсутствует система профилактических мероприятий, не определена последовательность их проведения на каждом из этапов процесса хирургического лечения для профилактики ошибок и осложнений [5, 6].
Большое количество послеоперационных осложнений диктует настоятельную необходимость разработки тактики подготовки пациентов к опе-
ративному вмешательству на основании адекватного клинико-биохимического контроля до и после операции. Нерешенные вопросы этой актуальной медико-социальной проблемы привели к необходимости проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Изучить изменения активности системы перекисного окисления липидов -антиоксидантной защиты у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра при различных видах оперативных вмешательств.
Материалы и методы. В исследовании произведен анализ результатов оперативного лечения 190 пациентов пожилого, старческого возраста и долгожителей, проведенного в первые трое суток после перелома шейки бедра (31-В1 - 31-В3 согласно классификации переломов AO/ASIF) на базе травматологического отделения МБУЗ ОКБ № 3 с 2000 по 2011 гг.
Выбор оперативного вмешательства (остеосинтез канюлированными винтами, DHS или ТЭП) основывался на качестве кости, двигательной активности пациентов до операции, типу и подтипу перелома 31-В.
Оперативные вмешательства у пациентов I и II группы выполнялись по алгоритму, представленному на рисунке. У пациентов III группы, учитывая анатомию переломов и низкое качество кости (ИОК = 1-2 балла - 11 человек, ИОК = 3 балла -19 пациентов), во всех случаях было выполнено эндопротезирование.
Оценку качества кости производили по совокупности полуколичественных методов оценки снижения МПКТ (ИОК): индексам Singh (Singh et al., 1970) - для оценки атрофии губчатой ткани и
Проблемы здравоохранения
КйЧ єство кости
ІЮК = 0 ■ 31 В 1---*ІІОК= і-2
ІІОК= З
Двигательная
активность
Высокая / низкая
Высокая
низкая
Высокая низкая
Вид оперативного Послеоперационный вмешательства режим
—► Акі ив ный щ адящий —► Щадящий —► Активный
3 КВ 3 КВ ТЭП ТЭП
Щадящий
Качество кости
пок = о •
31 В 2.1--*ИОК= 1-2
ИОК= 3
Качество кости
иок = о -
31 В 2.2—►ПОК= 1-2
ПОК= 3
Качество кости
иок = о
31 В 2.3--► ПОК= 1-2
Двигательная
активность
Высокая / низкая
Высокая
низкая
Высокая 1 низкая
ВИД оперативного Послеоперационный вмешательства
DHS DHS
ТЭП
ТЭП
режим
Акт ив ный щадящий Щадящий Активный Щадящий
Двигательная
активность
Высокая / низкая
Высокая
низкая
Высокая низкая
Двигательная
активность
Высокая / низкая
Высокая
низкая
Вид оперативного Послеоперационный
вмешате ль ства
_► 3 КВ ------
-► 3 КВ ------
-► ТЭП ------------
—► ТЭП —
режим
Активный щадящий Щадящий Активный Щадящий
Вид оперативного Послеоперационный
вмешательства
DHS DHS
ТЭП
режим
Активный щадящий Щадящий
Активный щадящий
ПОК= 3
Алгоритм выбора оперативного вмешательства у пациентов с переломами типа 31 В1-2
Е. Barnett & B. Nordin (1960) - атрофии кортикальной ткани. При нормальных показателях качество кости рассматривали как хорошее (ИОК = 0 баллам); при наличии хотя бы одного низкого показателя или пограничных значений - как среднее (ИОК = = 1-2 баллам); при атрофии и губчатой, и кортикальной кости - как низкое (ИОК = 3 баллам).
Двигательная активность определялась по двум критериям: высокая (пациент полностью самостоятельно обслуживает себя, ходит в магазин, выполняет работу по дому) и низкая (редко выходит из дому, самостоятельно обслуживает себя только в рамках личной гигиены) активность.
В зависимости от типа перелома, все пациенты разделены на три группы: I группа - 31-В1 (n = 23); II группа - 31-В2 (n = 125); III группа -31-В3 (n = 42).
В зависимости от качества кости все группы делились на подгруппы. Исключение составила III группа, в которой пациентов с хорошим качеством кости нами не было выявлено.
В каждой группе пациентов, разделенных в зависимости от типа перелома и качества кости, нами было проведено дополнительное биохимическое обследование (в II и III группах отобраны методом случайной рандомизированной выборки по 20 человек из каждой группы для дополнительного биохимического исследования). Всего расширенное биохимическое обследование проведено у 118 больных и 25 пациентов без травмы в возрасте, соотвествующем исследуемой группе, с учетом индентичных сопутствующих заболеваний. Биохимические исследования системы ПОЛ - АОС в исследуемых группах
Дрягин В.Г., Курзов Л.Г., Сумная Д.Б., Атманский И.А.
Влияние различных видов хирургического лечения на активность системы перекисного окисления...
выполнялись в сроки: до операции, 1-3 сутки после операции (ПО), 4-7 сутки ПО, 8-13 сутки ПО, 14-18 сутки ПО и определение продуктов ПОЛ в гептанизопропанольных экстрактах сыворотки крови производилось спектрофотометрическим методом по Волчегорскому И.А. с соавт., конечных продуктов перекисного окисления липидов - спектрофотометрическим методом по Львовской Е.И. с соавт., интенсивности аскорбат-индуцированного ПОЛ - по Львовской Е.И. Кодировка подгрупп произведена в следующем порядке: 1-я цифра - номер группы; 2-я цифра - качество кости: «1» - хорошее (ИОК = 0 баллов), «2» -среднее (ИОК = 1-2 балла), «3» - плохое (ИОК = 3); 3-я цифра - вид металлоконструкции: «1» - ка-нюлированные винты, «2» - DHS, «3» - эндопротез (ТЭП).
Обработка материала производилась с помощью лицензионных программ STAT, Microsoft Excel на персональном компьютере.
Результаты обследования и их обсуждение. Предварительно разделив пациентов по группам с учетом видов переломов по классификации АО, а также с учетом качества кости и исходных биохимических показателей системы ПОЛ - АОС нами был проведен анализ влияния различных видов хирургического лечения (остеосинтез с использованием различных металлоконструкций: канюли-рованные винты, DHS и ТЭП) на клинический статус и динамику активации системы ПОЛ - АОС у пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде.
В свете поставленных задач нами была изучена динамика изменения содержания изопропанол и гептанрастворимых первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ и уровня суммарной анти-окислительной активности (АОА) до и после различных видов хирургического лечения.
Как показали наши исследования, общей реакцией на различные оперативные вмешательства была активизация процессов ПОЛ в послеоперационном периоде. Наибольшее нарастание содержания в сыворотке крови всех категорий изопропанолраство-римых продуктов ПОЛ (р < 0,05) выявлено в 1-3 сутки после операции у пациентов, перенесших операцию ТЭП при переломах типа 31-В2 и 31-В3 как по сравнению с группой контроля (в 4,36-5,24 раза), так и по сравнению с дооперационным периодом (в 1,75-2,56 раза). При данном виде оперативного вмешательства при низком и среднем качестве кости повышение содержания всех категорий продуктов ПОЛ сохранялось длительно до третьей недели послеоперационного периода.
Операция остеосинтеза с использованием конструкции DHS вызывала меньший подъем в сыворотке крови всех категорий липопероксидов по сравнению с операцией ТЭП. Максимальное увеличение продуктов ПОЛ (р < 0,05) в сыворотке крови отмечается также в 1-3 сутки после операции как по сравнению с группой контроля (в 2,39-
3,2 раза), так и по сравнению с дооперационным уровнем (в 1,46-1,62) и снижение их содержания в сыворотке крови происходило в значительной степени уже к 4-7 суткам, а к 8-10 суткам их уровень достигал дооперационных значений, хотя значений контрольной группы не достигал даже к 14-16 суткам. При операции остеосинтеза с использованием конструкции БЖ не было выявлено достоверных различий от качества кости хорошего и среднего, уровень увеличения содержания липо-пероксидов в сыворотке крови более значительно зависел от исходного дооперационного состояния сбалансированности в системе ПОЛ - АОС. И при исходно высоких уровнях повышения содержания липопероксидов в сыворотке крови на фоне низкой активности системы АОС отмечался более длительный и значительный период повышения активности системы ПОЛ, что сопровождалось длительным субфибрилитетом, сохранением отека в послеоперационной области, замедлением заживления послеоперационных ран и удлинением сроков госпитализации. У пациентов с исходно низкой активностью системы ПОЛ, развивающейся на фоне Т-клеточного иммунодефицита и угнетения АОС, восстановительные процессы протекали более длительно, и в данной группе пациентов в сроки до 6 месяцев выявлялось замедление регенерации и незавершенное сращение переломов, в связи с чем пациентам в дальнейшем проводилось ТЭП.
Операция остеосинтеза с использованием КВ не вызывала выраженного и длительного дисбаланса в системе ПОЛ - АОС. Нарастание всех категорий продуктов ПОЛ, наиболее выражено изо-пропанолрастворимых, происходило максимально (р < 0,05) на 1-3 сутки в 1,46-1,5 раза по сравнению с дооперационным уровнем и в 1,97-2,3 раза по сравнению с группой контроля и снижалось в ближайшем послеоперационном периоде, позволяя быстро восстанавливать двигательную активность пациентов с выпиской из стационара на 10 сутки.
Наилучшие результаты дает операция остеосинтеза с использованием КВ при хорошем качестве кости, но возможно хорошее восстановление и при среднем качестве кости на фоне исходного состояния сбалансированности в системе ПОЛ - АОС.
При исходно низких значениях активности АОС (ниже группы контроля) возникал более выраженный подъем всех категорий липопероксидов в послеоперационном периоде. У наших пациентов это возникало на фоне подавления функции и уменьшении количества регуляторных Т-клеток. При этом снижение СБ3+ более чем на 50 % до операции и нарастание их снижения на 3-5 сутки после операции сопровождалось дисбалансом в системе ПОЛ-АОС и замедлением регенерации костной ткани, а в 4 из 6 случаев приводило к не-сращению и последующему проведению ТЭП.
Активность АОС во всех исследуемых груп-
Проблемы здравоохранения
пах пациентов на 1-3 сутки после операции снижалась, наиболее значительно в группах пациентов с низким качеством кости и при операциях ТЭП. Ее активности было явно недостаточно для подавления роста ПОЛ в раннем послеоперационном периоде. Наиболее вялая, «инертная» активизация аскорбатиндуцированного ПОЛ с увеличением активности АОА I и АОА II выявлена в группе пациентов с плохим качеством костной ткани, перенесших ТЭП.
Быстрый и более значительный подъем АОА сыворотки крови после операции остеосинтеза с использованием конструкции БНБ является, вероятно, результатом мобилизации ее резервной мощности в послеоперационном периоде, что позволяет скомпенсировать нарастание активности системы ПОЛ в ответ на травму и последующее хирургическое вмешательство. Это позволяет использовать данный вид операции при переломах типа 31-В2.1 у пациентов не только с хорошим, но и со средним качеством костной ткани.
Хочется отметить, что у пациентов, которым проводилась антиоксидантная терапия и применение лазеротерапии на дооперационном этапе с целью повышения антиоксидантной активности и ликвидации иммунологического дисбаланса, послеоперационный период протекал более благоприятно.
Выводы
1. Для 1-3 суток послеоперационного периода при всех видах оперативных вмешательств было характерным достоверное (р < 0,05) повышение всех категорий изопропанол- и гептанрастворимых продуктов ПОЛ в сыворотке крови у всех пациентов пожилого и старческого возраста как по сравнению с дооперационным периодом, так и с группой контроля.
2. Активность АОС во всех исследуемых группах пациентов на 1-3 сутки после операции снижалась, наиболее значительно в группах пациентов с низким качеством кости и при операциях ТЭП. Наиболее длительная (адекватное нарастание только к 14-18 суткам) активизация аскорба-тиндуцированного ПОЛ с увеличением активности АОА I и АОА II выявлена в группе пациентов с плохим качеством костной ткани после ТЭП.
3. Прогностическими клинико-биохимическими критериями благоприятного течения послеоперационного периода при операциях остеосинтеза и ТЭП у пациентов, прооперированных в ранние сроки после переломов шейки бедра являются: состояние сбалансированности в системе ПОЛ - АОС на дооперационном этапе; хорошее или среднее
качество кости и высокая исходная двигательная активность пациентов.
4. При переломах 31-В1 и 31-В2.2 у пациентов с хорошим качеством кости (ИОК = 0 баллов) или средним качеством кости (ИОК = 1-2 балла), высокой двигательной активностью сбалансированности в системе ПОЛ - АОС на дооперационном этапе операцией выбора является остеосинтез тремя канюлированными винтами.
5. При переломах 31-В2.1 у пациентов с хорошим качеством кости (ИОК = 0) или средним качеством кости (ИОК = 1-2 балла), высокой двигательной активностью сбалансированности в системе ПОЛ - АОС на дооперационном этапе операцией выбора является остеосинтез БЖ.
6. При переломах 31-В2-В3 у пациентов со средним (ИОК = 1-2 балла) или низким качеством кости (ИОК = 3 балла), низкой двигательной активностью, дисбалансом в системе ПОЛ - АОС на дооперационном этапе операцией выбора является тотальное эндопротезирование.
Литература
1. Антонов, В.В. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости: дис. ... канд. мед. наук /В.В. Антонов. - М., 2006. - 173 с.
2. Остеосинтез переломов проксимального отдела бедренной кости в отделении политравмы ДНИИТО / С.А. Винокуров, А.Ю. Магомедов, В.Г. Непомнящий и др. // Травма. - 2011. - Т. 12, № 1. - С. 61-64.
3. Воронков, М.Ю. Клинико-биохимическое обоснование оптимальных сроков эндопротезирования при переломах шейки бедра (клинико-биохимическое исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук /М.Ю. Воронков. - Курган, 2010. - 25 с.
4. Гуткин, Д.В. Свободнорадикальное окисление и его роль в патогенезе воспаления, ишемии и стресса / Д.В. Гуткин // Патолог. физиология. -1986. - № 5. - С. 85-92.
5. Динамика биохимических индукторов стресс-реакции при различной тактике хирургического лечения больных с сочетанной травмой черепа и нижних конечностей / В.В. Лебедев, П.П. Голиков, Б.В. Давыдов и др. // Вопросы мед. химии. - 1999. - Т. 45, № 6. - С. 494-499.
6. Динамика компонентов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных с тяжелой сочетанной травмой / А.А. Андреев, В.И. Картавенко, П.П. Голиков и др. // Вопросы мед. химии. - 1998. - Т. 44, № 5. - С. 485-493.
Поступила в редакцию 15 декабря 2011 г
