CC BY
20
... . ~ ISSN 2071-5021
Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» м^л/е^те^.ги
12.04.2010 г. УДК: 614.2:616-051:614.23
12 3 3
Сабгайда Т.П. , Ходненко О.В. , Айрапетян С.М. , Кабанова А.В. , Алексеев
А.В.4
Влияние различной обеспеченности населения врачами стоматологического профиля на здоровье населения
1 - ФГУ ЦНИИОИЗ, Москва
2 - Королёвская стоматологическая поликлиника, г. Королев, Московская обл.
3
- Московский государственный медицинский стоматологический университет,
Москва
4 - Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова, г. Рязань Sabgayda T.P.1, Hodnenko O.V.2, Airapetyan S.M.3, Kabanova A.V.3, Alekseev A.V.4
Influence of various population provision with stomatologists on population health
1 - Federal Public Health Research Institute, Moscow
2 - Korolev stomatologic polyclinic. Korolev, Moscow region
3 - Moscow State Medical Stomatologic University, Moscow
4 - I.P.Pavlov Ryazan State Medical University, Ryazan
Приведены результаты анализа связи обеспеченности государственных учреждений специалистами стоматологического профиля с состоянием стоматологического здоровья населения Москвы и Московской области.
Показано, что лучшая обеспеченность стоматологами москвичей проявляется в том, что показатели числа санаций, числа осмотров в порядке плановой санации и числа вылеченных зубов на 100 тыс. населения в Москве больше, чем в Московской области, а показатель числа удаленных зубов, наоборот, меньше. Делается предположение, что дефицит стоматологов-терапевтов в области проявляется в большем числе удаленных зубов в пересчете на одну санацию (0,90 против 0,75) при меньшем числе вылеченных зубов в пересчете на одну санацию (2,61 против 3,11).
Делается вывод, что обеспеченность населения медицинскими специалистами не решает проблему высокой распространенности запущенных случаев стоматологических заболеваний.
Results of the analysis of correlation between provision of state medical facilities with stomatological staff and a state of stomatologic health of the population in Moscow and Moscow region are given.
It is shown that the best provision by stomatologists in Moscow-city is demonstrated by the fact that indicators of number of sanitations, number of examinations during scheduled sanitation and number of teeth cured per 100 thousand population in Moscow is more than in Moscow region, and an indicator of number of the teeth removed is less, on the contrary. So it is assumed that deficiency of stomatologists - therapists in the region is shown in the greater number of the removed teeth in recalculation by one sanitation (0,90 against 0,75) with smaller number of cured teeth in recalculation to one sanitation (2,61 against 3,11).
Принципиальных различий в закономерностях обращаемости населения сравниваемых регионов нет, то есть распространение запущенных случаев стоматологических заболеваний среди населения связано только с поведением самого населения, а не с недостатком специалистов.
Ключевые слова: стоматологическая помощь, стоматологическое здоровье, дефицит врачебных кадров, структура штатных врачебных должностей, предотвратимость потерь стоматологического здоровья.
Key words: stomatologie care, stomatologie health, deficiency of médical staff, structure of médical staff, preventable losses of stomatologic health.
В Концепции кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации проблема дефицита кадров обозначена как злободневная [8]. В первую очередь она определяется старением медицинского персонала (60% врачей в возрасте 50 лет и старше, в т.ч. 30% врачей пенсионного возраста); оттоком кадров из отрасли, диспропорцией в обеспеченности врачами между регионами, нехваткой специалистов [1]. Хотя в стоматологии в силу большей престижности специальности проблема дефицита врачебных кадров выражена в меньшей степени, но эта проблема есть, и она препятствует возможности повышения доступности стоматологической помощи [7]. При этом остается проблема выраженной диспропорции в обеспеченности врачами между регионами, неравномерность развития сети здравоохранения, что также препятствует реализации принципа всеобщей доступности медицинской помощи [5].
Констатируется снижение качества стоматологической помощи и свёртывание профилактической работы из-за роста объема лечебной помощи [4] и из-за завышенной нагрузки на приёме [3].
Многочисленные исследования доказывают, что стоматологический статус российского населения имеет устойчивую тенденцию к ухудшению [2, 6, 11]. Уже в пятнадцатилетнем возрасте 91,9% школьников страдают кариесом [9]. Ежегодно в России отмечаются случаи смерти из-за болезни зубов и полости рта [10]. Такое положение предполагает необходимость увеличения обеспеченности российского населения врачами стоматологического профиля.
Для расширения доказательной базы о необходимости увеличения обеспеченности российского населения врачами стоматологического профиля мы проанализировали, как в настоящее время уровень обеспеченности государственных учреждений специалистами стоматологического профиля связан с состоянием стоматологического здоровья населения. В статье приведены результаты этого анализа.
Материалы исследования. Анализировались данные отчетных форм Медстата № 30 и № 47 за 2008 годы по Московской области и Москве. Кроме того, в анализе использованы базы данных ОМС за 2007 год об обращениях населения в стоматологическую поликлинику г.Королева и стоматологическую поликлинику №32 г.Москвы с обезличенной информацией.
Методы исследования. В регионах с разной обеспеченностью населения врачами стоматологического профиля - в Московской области и Москве, сравнивались показатели объемов оказанной населению стоматологической помощи. Проведено сравнение причин обращения за стоматологической медицинской помощью жителей города Королёва Московской области и москвичей разного пола и возраста.
Результаты и их обсуждение. Общее число государственных учреждений стоматологического обслуживания (кроме зубопротезирования) в Московской области в 2008 году составляло 268, в Москве - 469. Число московских учреждений составляет 27,0% от всех учреждений стоматологического обслуживания Центрального федерального округа. При этом в Москве в 2008 году числилось 5651 штатных должностей врачей стоматологического профиля, что составило 41,4% от всех должностей Центрального федерального округа. Доля таких должностей в Московской области составила 15,8%. Не смотря на то, что укомплектованность стоматологическими кадрами в государственных лечебно-
профилактических учреждениях Москвы меньше, чем в государственных лечебнопрофилактических учреждениях московской области (80,9% против 86,7%), обеспеченность населения Москвы стоматологами в полтора раза больше, чем населения Московской области (табл. 1).
Таблица 1
Обеспеченность населения России, Центрального федерального округа, Москвы и Московской области врачами-стоматологами в 2008 году (на 10 тыс. населения)
Врачебная специальность Российская Федерация Центральный ФО Московская область Москва
Стоматологи 0,49 0,43 0,79 0,00
Стоматологи- ортодонты 0,09 0,13 0,14 0,20
Стоматологи-терапевты 1,00 1,23 0,77 2,21
Стоматологи детские 0,04 0,04 0,02 0,12
Стоматологи-ортопеды 0,28 0,32 0,28 0,47
Стоматологи-хирурги 0,05 0,05 0,02 0,08
Челюстно-лицевые хирурги 0,05 0,05 0,02 0,08
Всего 2,21 2,45 2,26 3,49
Даже без учета частных стоматологических структур обеспеченность населения Москвы в 2008 году специалистами почти для всех врачебных специальностей является наивысшей в Центральном округе. Если не считать стоматологов, то исключением являются стоматологи детские, наибольшая обеспеченность которыми наблюдалась в Смоленской области (4,13). В Московской области обеспеченность населения врачами стоматологического профиля ниже среднеокружной. Исключение составляет обеспеченность населения области стоматологами и стоматологами-ортодонтами. Наиболее выраженное отставание наблюдается в обеспеченности стоматологами хирургического профиля, а также стоматологами детскими. Дефицит стоматологов детских обусловил выявление кариеса при осмотре организованных групп 12-летних детей в Московской области от 71% до 95% детей [12].
Таким образом, обеспеченность населения Московской области специалистами стоматологического профиля ниже, чем в среднем по округу, и значительно ниже, чем в Москве.
Структура должностей в анализируемых субъектах различна, и отлична от усредненной структуры штатных должностей Центрального округа (Рис. 1). Если в Москве вообще нет должностей стоматологов, то в Московской области - это основные ставки. Доля стоматологов-терапевтов в Москве наибольшая, и это увеличение произошло не в ущерб доли стоматологов-хирургов, ортодонотов и ортопедов. В Московской области доля должностей стоматологов-терапевтов несколько меньше, чем доля должностей стоматологов. Доля стоматологов-ортопедов и челюстно-лицевых хирургов в Москве значительно больше, чем в Московской области, что приводит к значительно более высокой загруженности врачей этих специальностей в Московской области по сравнению с московскими врачами.
Коэффициент совместительства стоматологов, т.е. число занятых должностей стоматологов, деленное на число физических лиц на занятых должностях стоматологов, в 2008 году в Московской области составлял 1,26, стоматологов-ортодонтов в Московской области - 1,05, в Москве - 1,20, стоматологов-терапевтов в Московской области - 1,21, в Москве - 1,19, стоматологов детских в Московской области - 1,39, в Москве - 1,43, стоматологов-ортопедов в Московской области - 1,73, в Москве - 1,47, стоматологов-хирургов в Московской области - 1,25, в Москве - 1,26, челюстно-лицевых хирургов в Московской области - 1,50, в Москве - 1,18.
Число посещений стоматологов и зубных врачей на 100 тыс. населения Москвы не намного больше этого показателя для Московской области: 111345,2 против 102103,0. Однако, число посещений государственных учреждений на платной основе, включая добровольное медицинское страхование, в Московской области в 1,8 раз больше, чем в Москве: 6316,8 против 3560,4 посещений на 100 тыс. населения.
Центральный округ
■ детские стоматологи
■ те рапеєтьі
■ стоматологи
■ ортодонты
■ ортопеды
лИ рурги
^ челюстно-лицевые лИ рурги
Москва
■ детские стоматологи
■ терапевты стоматологи
■ ортодонты ортопеды хирурги
V челюстно-лицевые хирурги
Московская область
Рис. 1. Структура штатных должностей в государственных учреждениях стоматологического обслуживания Москвы, Московской области и Центрального
федерального округа
Лучшая обеспеченность стоматологами москвичей проявляется в том, что показатели числа санаций, числа осмотров в порядке плановой санации и числа вылеченных зубов на 100 тыс. населения в Москве больше, чем в Московской области, а показатель числа удаленных зубов, наоборот, меньше (табл. 2). Кроме того, среди московских пациентов
больше доля лиц, нуждавшихся в санации из числа осмотренных, и больше доля санированных пациентов из числа лиц, нуждавшихся в санации.
Таблица 2
Показатели объемов стоматологической помощи населению России, Центрального федерального округа, Москвы и Московской области в 2008 году
Показатели Российская Федерация Центральный ФО Московская область Москва
Всего санировано (на 100 тыс. населения) 16246,1 17671,4 16287,3 19283,4
Число осмотров в порядке плановой санации (на 100 тыс. населения) 13322,0 13664,6 12255,8 15603,2
Число вылеченных зубов (на 100 тыс. населения) 44744,2 51206,5 42557,7 63866,2
Число удаленных зубов (на 100 тыс. населения) 14777,7 15433,4 14728,9 14381,4
Доля лиц, нуждавшихся в санации из числа осмотренных (%) 54,4 52,7 48,1 49,4
Доля санированных пациентов из числа лиц, нуждавшихся в санации (%) 68,1 71,9 64,9 76,2
Результаты проведенного сравнительного анализа свидетельствуют, что наблюдаемые в Московской области проблемы с обеспеченностью населения врачами стоматологического профиля отражаются на объемах оказываемой медицинской помощи. Хотя в Московской области (как и в Москве) доля лиц, нуждавшихся в санации из числа осмотренных, меньше, чем в округе и в России в целом (52,7% и 54,4%), рассмотренные показатели позволяют сделать заключение, что в целом качество оказываемой в области медицинской помощи хуже, чем в Москве: число удаленных зубов в пересчете на одну санацию в области больше, а число вылеченных зубов в пересчете на одну санацию меньше, чем в Москве (0,90 против
0,75 и 2,61 против 3,11 соответственно). Возможно, это влияние борльшего числа стоматологов-терапевтов в штатной структуре учреждений стоматологического профиля, то есть Москва характеризуется лучшей обеспеченностью стоматологами как количественно, так и по структуре медицинских специальностей.
Чтобы проверить, что найденные различия в результатах оказания медицинской помощи обусловлены именно ее качеством, а не обращением населения области за стоматологической медицинской помощью с более запущенными случаями заболеваний, чем населения Москвы, проведено сравнение причин обращения к стоматологу населения Москвы и г. Королева Московской области. Обеспеченность населения г.Королева Московской области врачами стоматологического профиля близка к среднеобластным показателям [12].
За 2007 год в стоматологическую поликлинику г. Королева обратилось за стоматологической медицинской помощью 46,4 тыс. человек, из них мужчины составляют только треть (37,6%), в московскую стоматологическую поликлинику обратилось 33,9 тыс. человек, из них мужчины составляют 42,1%. Возрастная структура обращений за стоматологической помощью жителей Москвы и Подмосковья достаточно близка, при этом закономерности гендерных различий схожи (Рис. 2). Различия касаются лишь несколько меньшей доли обращений девушек в г. Королёве, и соответственно - большей доли обращений женщин среднего возраста. В обоих городах группа молодежи 15-24 года обращается к стоматологам гораздо реже, чем дети до 15-летнего возраста. Приведенные результаты отражают общероссийскую проблему недостаточного обращения мужчин за
стоматологической медицинской помощью. При таком отношении населения к своему здоровью обостряется проблема проведения профилактических осмотров, снижается вероятность выявления стоматологических заболеваний на ранних стадиях.
Королев
Возраст (лет)
Москва
Возраст (лет)
Рис. 2. Возрастная структура обращений мужчин и женщин в стоматологические поликлиники г. Королёва и Москвы, 2007 год
Обращаемость населения в стоматологические поликлиники в течение года не равномерна, в ней присутствуют два пика - весенний и осенний, а у пожилых московских мужчин - еще и летний (Рис. 3). И мужчины, и женщины весной чаще всего обращаются за стоматологической помощью в апреле, доля обращений пациентов обоих полов в этом месяце составляет 9,4% от всех обращений в течение 2007 года.
Наименьшая интенсивность обращений жителей г. Королева наблюдается в июле -5,8% от всех обращений мужчин в течение года и 6,2% от всех обращений женщин.
Рис. 3-А. Распределение по месяцам года обращений за медицинской помощью в стоматологическую поликлинику г.Королёва мужчин (А) и женщин (В) разных
возрастных групп, 2007 год
Рис. 3-В. Распределение по месяцам года обращений мужчин (А) и женщин (В) разных возрастных групп в стоматологическую поликлинику №32 г. Москвы за медицинской
помощью, 2007 год
Наибольшая интенсивность обращений жителей Подмосковья наблюдается в марте -11,6% у мужчин и 10,5% у женщин, в октябре наблюдается второй пик обращаемости - 8,7% у мужчин и 9,2% у женщин.
Наибольшая частота обращений к стоматологам москвичей также наблюдается в марте: 10,4% всех обращений мужчин и 11,1% всех обращений женщин. Наименьшее число обращений мужчин происходит в июле (6,7%), а женщин - в августе (6,8%), что является отличием от жительниц Подмосковья.
Прослеживается специфика распределения обращений по месяцам года отдельных возрастных групп населения, особенно ярко выраженная у мужчин. Наибольшие сезонные вариации интенсивности обращений за медицинской помощью наблюдаются для возрастной группы лиц 80 лет и старше. У мужчин и женщин преклонного возраста интенсивность обращений в поликлинику в течение года меняется по-разному. Наблюдаемые возрастные отличия распределения обращений к стоматологам по месяцам года обусловлены поведенческими характеристиками разных возрастных групп населения и сезонностью в
проявлении стоматологических заболеваний, для детей значимым является организация стоматологических осмотров.
В целом, принципиальных различий в закономерностях обращаемости населения сравниваемых городов нет, за исключением более частой обращаемости мужчин трудоспособного возраста в Москве по сравнению с мужчинами г. Королева.
При анализе причин обращений населения в поликлинику г.Королева выявляется проблема классификации болезней при оформлении отчетности в учреждения ОМС. Именно, 40,8% обращений мужчин и 47,0% обращений женщин по информации, содержащейся в базе данных ОМС, обусловлено причиной К02.8 - «Другой кариес зубов» (табл. 3). Этим кодом часто шифруется кариес депульпированных зубов, т.е. ранее леченных по поводу осложненного кариеса.
Пульпит послужил причиной обращений за стоматологической помощью в 14,4% посещений поликлиники мужчинами и 12,7% посещений ее женщинами г.Королева, что характеризует позднее обращение больных за медицинской помощью: при регулярных профилактических осмотрах ротовой полости такое заболевание должно встречаться редко. То же самое можно сказать о хроническом апикальном периодонтите, который послужил причиной обращений в стоматологическую поликлинику в 13,3% случаях обращений к стоматологу как мужчин, так и женщин. Пятой по частоте встречаемости причины обращений населения г. Королева за стоматологической медицинской помощью - кариесе дентина, обусловлено чуть менее десятой части обращений.
Таблица 3
Доля наиболее распространенных стоматологических заболеваний, являющихся причиной обращения в стоматологическую поликлинику г. Королёва, 2007 год
Код МКБ Заболевание Доля заболеваний (%)
Мужчины Женщины
К02.8 Другой кариес зубов 40,8 47,0
К04.0 Пульпит 14,4 12,7
К04.5 Хронический апикальный периодонтит 13,3 13,3
201.2 Стоматологическое обследование 10,2 5,7
К02.1 Кариес дентина 8,8 8,4
К05.3 Хронический пародонтит 3,0 4,6
К00.6 Нарушения прорезывания зубов 2,0 1,3
К02.3 Приостановившийся кариес зубов 0,7 1,0
Остальные заболевания 6,8 6,0
Были просуммированы все случаи позднего обращения населения с заболеваниями, которые могли бы быть легко предупреждены при ином отношении к стоматологическому здоровью. Учитывались кариес дентина и цемента, приостановившийся кариес зубов (К02.1
- К02.3), другой кариес зубов (К02.8), пульпит (К04.0 - К04.9), острый и хронический пародонтит (К05.2 - К05.3), пародонтоз и другие болезни пародонта (К05.4 - К05.6), а также флегмона и абсцесс полости рта (К12.2). Перечисленные заболевания обусловили 79,2% всех обращений за медицинской помощью мужчин и 83,3% случаев обращений женщин.
Следовательно, наиболее частой причиной обращения жителей Московской области являются запущенные случаи заболеваний.
Спектр кодов стоматологических заболеваний, с которыми обращается население Москвы за медицинской помощью, шире, чем в г.Королеве.
Наиболее частой причиной обращения москвичей являются хронический апикальный периодонтит (табл. 4). Им обусловлена пятая часть всех обращений мужчин и шестая -женщин.
Таблица 4
Доля наиболее распространенных стоматологических заболеваний, являющихся причиной обращения за медицинской помощью в стоматологическую поликлинику
№32 г. Москвы, 2007 год
Код МКБ Заболевание Доля заболеваний (%)
Муж. Жен.
К04.5 Хронический апикальный периодонтит 19,5 15,8
К04.0 Пульпит 14,5 13,3
К02.1 Кариес дентина 11,1 11,1
К05.3 Хронический пародонтит 8,7 9,6
К02.2 Кариес цемента 8,5 9,7
К02.8 Другой кариес зубов 5,9 7,3
201.2 Стоматологическое обследование 5,4 4,2
К03.6 Отложения (наросты) на зубах 1,9 2,6
К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения 1,8 2,0
К04.6 Периапикальный абсцесс с полостью 1,2 0,8
Остальные заболевания 21,5 23,7
Пульпит - вторая по частоте причина обращения москвичей за стоматологической медицинской помощью. Его доля примерно такая же, как и в структуре обращений жителей г. Королева. Кариес дентина находится на третьем, а кариес цемента - на пятом местах по частоте встречаемости среди причин обращения. На четвертом месте по частоте встречаемости находится хронический пародонтит.
Заболевание К02.8 - «Другой кариес зубов», обозначена как причина обращения мужчин в 5,9% случаев и как причина обращения женщин - в 7,3% случаев. В условиях недостаточной обеспеченности населения стоматологами эта причина обращений является основной (в Королёвской стоматологической поликлинике ею обусловлено более 40% посещений). Прослеживаются и другие явные отличия. Кариес цемента и отложения на зубах не входили в число частых причин обращения жителей Королёва. И наоборот, приостановившийся кариес зубов в московской поликлинике за год встретился лишь у одного мужчины и одной женщины. Тридцатая часть всех обращений связана со стоматологическим обследованием, что заметно меньше, чем в стоматологической поликлинике г.Королёва.
Случаи позднего обращения московского населения с заболеваниями, которые могли бы быть легко предупреждены при ином отношении к стоматологическому здоровью, обусловили 73,4% всех обращений за медицинской помощью мужчин и 72,5% случаев обращений женщин, что не намного меньше, чем в поликлинике г.Королёва.
Проведенный анализ распространения стоматологических заболеваний среди пациентов московской поликлиники показал, что обеспеченность населения медицинскими специалистами не решает проблему высокой распространенности запущенных случаев стоматологических заболеваний. Она отражается, прежде всего, на доле неточных диагнозов и конкретизации причин обращения пациентов в поликлинику. В условиях нехватки специалистов стоматологического профиля доля неточно обозначенных диагнозов выше, а спектр заболеваний уже. Качество оказываемой медицинской помощи также ниже, о чем
свидетельствует большее число удаленных зубов в пересчете на одну санацию и большая доля кариеса депульпированных зубов.
В московской поликлинике, в отличие от поликлиники г. Королёва, стоматологическое обследование производится и для лиц старше 18 лет, но доля этих обследований среди всех причин посещения стоматологической поликлиники ничтожно мала. Именно пренебрежение населения профилактическими стоматологическими осмотрами и невнимательное отношение к первым признакам появления стоматологических проблем приводит к столь плачевному состоянию стоматологического здоровья российского населения. Распространение запущенных случаев стоматологических заболеваний среди населения преимущественно связано с поведением самого населения, а не с недостатком специалистов.
Полученные результаты означают, что независимо от обеспеченности специалистами стоматологического профиля резервы предотвратимости потерь стоматологического здоровья российского населения, связанные с повышением медицинской активности населения, огромны.
Список литературы
1. Андреева И.Л. Кадры и образование, 12.08.2009. // URL: http://medvestnik.ru/archive/2009/16/2239.html
2. Бутова В.Г. Управление качеством стоматологической помощи. - 2007, М.: STBOOK. - 224 с.
3. Гринин В.М., Полозова И.Г. Клинико-организационные формы оказания терапевтической стоматологической помощи населению крупного города на современном этапе. // Стоматология для всех. - 2004. - №4. - С.39-41.
4. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Древина Г.Р., Бродский С.А. Анализ качества работы врачей-стоматологов-терапевтов в зависимости от степени алгоритмизации лечебного процесса. // Стоматолог. - 2006, №3. - С. 15-18.
5. Манашеров Т.О.Формирование рынка стоматологического обслуживания населения. Дисс. ... канд. эконом. наук. - Сочи, 2005. - 136 с.
6. Мещеряков Д.Г. Теоретическое обоснование и разработка механизмов повышения эффективности стоматологической помощи населению // Дис.. .д-ра мед. наук - М., 2006. - 310 с.
7. Михайлова Ю.В., Хальфин Р.А., Сохов С.Т., Сон И.М., Абрамов А.Ю. Кадровые ресурсы здравоохранения Российской Федерации. / Пособие для руководителей органов и учреждений здравоохранения — Москва. - 2007. - 102 с.
8. Приказ МЗ РФ №210 от 03. 07. 02 «Концепция кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации»
9. Семенченко Е. Г. Социально-гигиеническое исследование стоматологического здоровья подростков как основа организации комплексных оздоровительных мероприятий на уровне первичной медицинской помощи. Автореф. дисс. канд.мед.наук. - М., 2006. - 24 с.
10.Сохов С.Т., Айрапетян С.М., Сабгайда Т.П. Причины смертности и причины госпитализации в стоматологии. // Подходы к оценке предотвратимых потерь здоровья в стоматологии. /Под ред. С.Т Сохова, 2009 - С. 148-170.
11.Стародубов В.И., Калининская А.А., Дзугаев К.Г. Медицинские кадры в стоматологии. - М.: ОАО Издательство «Медицина», 2006. - 256 с.
12.Стоматологическая помощь населению Московской области (статистические данные за 2006 год), М.: МЗ Московской области. - 2007. - 108 с.
