CC BY
20
биохимические анализы, глюкоза в крови, определение билирубина, амилазы крови, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, определение группы крови и резус-фактора.
Всем пациентам с деструктивными формами холецистита в обязательном порядке назначалась интраоперационная внутривенная инфузия антибиотика (цефалоспорины) при отсутствии противопоказаний, аллергической реакции.
После выполнения лапароскопической холецистэктомии во всех случаях оставляется контрольный дренаж у ложа желчного пузыря.
Конверсией закончились 17 лапароскопических холецистэк-томий. Причиной перехода на лапаротомию был выраженный перивезикальный инфильтрат с плотным воспалительным процессом, из-за кровотечения из ложа желчного пузыря и сосудов, которые не удалось устранить лапароскопически. Осложнения после лапароскопических холецистэктомии составил 14 или 4,0 % случаев: кровотечение из троакарных ран - 3, послеоперационная грыжа - 2, повреждение холедоха - 3, релапаротомия по поводу холедохолитиаза - 1, повреждение пузырного протока - 1, желчный перитонит - 3, повреждение толстого кишечника электрокоагулятором - 1. Летальных исходов не было.
Среди групп больных с до операционным пребыванием в стационаре до 12 часов п/о осложнении было у 2 больных или 1,8%, до 24часов у 4 больных или 2.8% и оперированных после 24часов у 8 больных или 8,3%.
Больший процент осложнении отмечалось у больных оперированных после 24часов пребывания в стационаре.
Выводы
1.Современные оперативные методы лечения желнокаменной болезни имеет тенденцию к использованию малоинвазивных технологии, т.е эндовидеохирургических методов оперативного лечения.
2.Наилучшие результаты оперативного лечения лапароскопическим способом получены у больных оперированных в первые 12 часов от момента поступления. В этой группе больных число конверсии и количество интра - и послеоперационных осложнении было значительно меньше, чем у больных, оперированных после 12 часов и после 24 часов экстренном порядке.
3.Лапароскопическая технология операции имеет значительные примущества перед традиционным способом, что позволяет получать хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения.
4.Лапароскопическая холецистэктомия является эффективным хирургическим методом лечения больных не только хроническим калькулезным холециститом но и у больных с острым холециститом.
5.Обеспечивает хороший косметический эффект и в связи с её малой травматичностью дает возможность быстрого восстановления активной трудовой и физической деятельности.
Литература:
1) «Руководство по зхирургии желчных путей» Под редакцией Гальперина Э.И., Ветшева П.С. М.: Видар - М, 2006г , Стр.- 163-183.
2) Токпанов С.И., Габбасов Е.М., Айгараев Р.Д., Кайкенов Б.Т., Уразов Т.Д. «Лапароскопическая холецистэктомия из трех троакаров», Вестник хирургии казахстана (материалы 1-го съезда Казах-станоской ассоциации эндоскопических хирургов 4-5 ноября 2011 г , г. Астана), Стр. -40.
Влияние программы инфузионной терапии на уровень внутрибрюшного давления у больных с абдоминальным
сепсисом
Шапко И. П.
КГП «Костанайская областная больница» Актуальность
Согласно современным представлениям абдоминальный сепсис является системной воспалительной реакцией организма в ответ на развитие деструктивного воспалительного и инфекционного процесса в органах с различной локализацией в брюшной полости и забрюшинном пространстве (1). Основную роль в прогрессировании абдоминального сепсиса играет развивающийся в 85 - 100 % случаев синдром энтеральной недостаточности, когда кишечник и его содержимое становятся преобладающим источником инфекции (3). Нарушение микроциркуляции в кишечной стенке с резким ее отеком ведет к функциональной неполноценности, нарушению энтерального всасывания, развивающейся диспротеинемии, напряжению иммунной защиты вследствие снижения синтеза ряда белковых структур, дисрегуляции в системе комплемента, перитонеальных макрофагов, повышенному расходу альбумина для связывания экзо- и эндотоксинов (2). Повышенная проницаемость сосудов ведет к усилению транссудации жидкости в первую очередь в просвет растянутых петель, повышенной плазмопотере и интерстициальному отеку, который в свою очередь, ухудшает транспортировку воды, электролитов питательных веществ из энтеральной во внутреннюю среду. Перерастяжение газом и жидкостью кишечника ведет к повышению внутриполостного давления, и, как следствие, к исчезновению пульсирующих колебаний, необходимых для нормального пассажа кишечного содержимого. При абдоминальном сепсисе происходит
Ключевые слова: инфузионная терапия, сепсис.
значительное повышение внутрибрюшного давления у 30 % пациентов, из них у 5,5 % развивается синдром внутрибрюшной гипертензии (4). Среди причин внутрибрюшной гипертензии у хирургических больных ведущую роль играет массивная инфузионная терапия (77,5 %), острая кишечная непроходимость (57,8 %) и абдоминальная инфекция (16,9 %) (5). По данным некоторых авторов, положительный баланс жидкости и низкое абдоминальное перфузионное давление являются предикторами низкой выживаемости больных в отделениях интенсивной терапии. Резкое снижение коллоидно-осмотического давления при септических состояниях приводит к задержке жидкости, периферическим отекам, асциту, но не к отеку легких (7). Ведущей целью инфузионной терапии у больных с абдоминальным сепсисом является обеспечение доставки кислорода к тканям, остро в них нуждающимся. Это достигается путем поддержания адекватного сердечного выброса для обеспечения перфузии тканей при минимальном гидростатическом давлении в капиллярах, чтобы предупредить утечку жидкости в интерстиций. Кроме того, после восстановления кровотока в ишемизированных тканях возникает эффект реперфузии, массивное поступление в общий кровоток продуктов деградации белка и эндотоксинов, и, как следствие, усугубляется повреждение сосудистой стенки, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность. Если при этом больной получает антибиотики цитолитического действия,
22
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
выброс эндотоксинов сочетается с поступлением экзотоксинов вследствие разрушения бактериальных клеток, а процесс повреждения эндотелия сосудов становится труднообратимым. Таким образом, механизм отрицательного влияния положительного жидкостного баланса достаточно сложен.
Для коррекции гиповолемии при абдоминальном сепсисе с одинаковым результатом применяют и коллоиды и кристаллоиды (9). Каждый из препаратов имеет свои достоинства и недостатки, однако коллоиды предпочтительны у больных с поврежденным с поврежденным эндотелием, так как обладают «запечатывающим» эффектом (8). Поскольку при абдоминальном сепсисе объем переливаемых сред отражается на степени выраженности внутрибрюшной гипертензии, а последняя является предиктором высокой летальности при гастроин-тестинальной недостаточности (6), то определение влияния характера переливаемых сред на уровень внутрибрюшного давления является актуальным.
Материалы и методы
В исследовании участвовали 58 больных с абдоминальным сепсисом, причиной которого послужил распространенный перитонит, госпитализированных и оперированных в ГККП «Ко-станайская областная больница» за период 2010-2011 г.г
Исследование является проспективным рандомизированным контролированным. При рандомизации применялся метод адаптивной рандомизации. Различия между показателями оценивались с помощью коэффициента Стьюдента.
Цель исследования
- оценить влияние различных программ инфузионной терапии на уровень внутрибрюшного давления при абдоминальном сепсисе.
Критерии включения:
- наличие у больного распространенного перитонита, верифицированного интраоперационно;
- соответствие состояния диагностическим критериям тяжелого абдоминального сепсиса (8);
- возраст 20-60 лет;
- оценка тяжести по шкале APACHE II более 15 баллов;
- отсутствие в анализе тяжелых заболеваний сердечнососудистой системы и системы дыхания, эндокринных расстройств;
- отсутствие клиники септического шока;
- отсутствие беременности;
Материалы и методы
Все пациенты были оперированы в экстренном порядке. Причиной абдоминального сепсиса послужили в большинстве случаев панкреатит, перфорация полых органов с излитием содержимого в брюшную полость, кишечная непроходимость с некрозом кишки. Релапаротомии проведены у 8 (14 %) больных с закрытием брюшной полости и оставлением контрольных дренажей.
Все больные разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, характеру основной и сопутствующей патологии, объему операции. Обе группы получали общепринятую программу интенсивной терапии раннего послеоперационного периода при абдоминальном сепсисе, включая общий объем инфузии (1,5 /м2; минус 500 мл, начиная со вторых суток). Исходная гиповолемия корригировалась в пред- и интраопрационном периоде у учетом рекомендованных целевых параметров (10). В основной группе в состав инфузионной терапии включались коллоиды ГЭК 200/0,5 6% и ГЭК200/0,5 10% в соотношении с кристаллоидами 1:4, если общий белок превышал 60 гр./л, и 1:3, если общий белок был менее 60 гр./л. В контрольной группе инфузия проводилась исключительно кристаллоидами. В случае успешного начала энтерального питания соответствующий объем жидкости исключался из внутривенной гидратации.
Определение внутрибрюшного давления (ВБД) осуществля-
лось в мочевом пузыре по методу, описанному J.Kron (1984). Среднее артериальное давление (АДср) рассчитывалось монитором в режиме on line. Перфузионное давление оценивалось как разница между средним артериальным и внутрибрюшным давлением. Исследование проводилось в конце 1-х, на 3-и и 5-е сутки послеоперационного периода.
Результаты и обсуждение
В первые часы раннего послеоперационного периода повышенное ВБД - >12 мм рт.ст. - отмечалось у небольшого количества больных: 14 больных основной и 12 больных контрольной группы. Это объясняется , по-видимому, влиянием лапаротомии и интраоперационной эвакуации кишичного и желудочного содержимого. В дальнейшем динамика внутрибрюшного давления различна в группах (табл.1).
Таблица 1. Динамика внутрибрюшного давления при различных программах инфузионной терапии (мм рт. ст.)
Группа 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки
Основная (n=29) 17,8±5,46 17,2±6,7 13,7±4,5*
Контрольная (n=29) 14,5±4,5 14,5±4,8 12,4±3,6**
**- различия в группе статистически достоверны (р<0,05).
Темп снижения ВБД в основной группе превышает тот же показатель в контрольной группе, что, по-видимому, связано с уменьшением отека кишечной стенки и пропотевания жидкости в просвет кишки.
При оценке динамики перфузионного давления увеличение его более существенно в основной группе (табл.2), что, вероятно, связано с общей стабилизацией гемодинамики.
Таблица 2. Динамика перфузионного давления при различных программах инфузионной терапии.
Группа 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки
Основная (n=29) 79,1±17,7 82,2±15,6 87±12,8*
Контрольная (n=29) 75,3±16,3 76,7±14,8 77,1±13,3*#
#- различия вмежду группами статистически достоверны (0,01<р<0,05).
Статистически значимых различий динамических показателей внутри групп не обнаружено, однако между группами имеется достоверное различие в уровне перфузионного абдоминального давления на 5-е сутки исследования. Это может быть связано как с общей стабилизацией гемодинамики, так и с более быстрым темпом снижения ВБД на фоне коррекции коллоидно-осмотического давления. При этом скорость восстановления перистальтики, пассажа по желудочно-кишечному тракту, самостоятельного стула была близкой по времени в обеих группах (основная группа - 4,1 сутки, контрольная группа - 3,8 суток).
Вывод
Включение в программу инфузионной терапии коллоидных сред при общем уменьшении объема гидратации (1,25-1,35 л/м2) не отражается на динамике внутрибрюшного давления, однако способствует более быстрому нарастанию перфузионного абдоминального давления.
Литература:
1. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия.//Практическое руководство. Под ред. В.С.Савельева, Б.Р.Гельфанда. - М., Литтерра, 2006. - 166 с.
2. Андриевских И.А. Клиническая оценка ретикулоэндотелиальной системы во врачебной практике. - Челябинск, 2010 -204 с.
3. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Алексеев С.А. Энтеральная недостаточность при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение. - Молодечно, 2001. - 265 с.
Гоинев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е.. Хирургический сепсис.-СПб. - М, 2001. - 315 с.
5. Губайдуллин Р.Р. Внутрибрюшная гипертензия / Р.Р. Губайдуллин
// Новости науки и техники. Сер.Медицина. Реаниматология. Ин-тенс.терапия. Анестезиология. /ВИНИТИ. 2002. - №4. - С.8-12.
6. Мальцева Л.А., Мосинцев Н.Ф., Аникеева Л.Ф. и др. Шкала оценки гастроинтестинальной недостаточности у пациентов с критическим состоянием. // Вестник интенс. терапии, 2010. - №1. - С.18-20.
7. Мусаева Т.С., Заболотских И.Б. Ранняя инфузионно-трансфузионная терапия тяжелого сепсиса и септического шока (аналитический обзор литературы).//Вестник интенс. терапии, 2009. - №2. - С.28-36.
8. Плоткин Л.А., Подкорытов И.Л., Габбасова Л.А. и др. Абдоминальный сепсис /Под ред. профессора Бордуновского В.Н. - Челя-
бинск, 2001. - 127 с.
9. Руднов В.А. Базисный комплекс интенсивной терапии тяжелого сепсиса и септического шока с учетом современных рекомендаций (сообщение второе) //Вестник анест. и реан, 2010. - Т. 7, №3. - С. 42-51.
10. Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Рекомендации по ведению пациентов с тяжелым сепсисом
и септическим шоком. / Р.Ф. Деллинжер, Ж.М. Карле, Г. Мазур и др. Выпуск 2. - Смоленск: МАКМАХ, 2007. - С. 6-48. Ertel W. Insidence and clinical pattern of the abdominal patients with severe abdominal and/or pelvis trauma / W. Ertel, A. Oberholzer, A. Platz et.al. //Crit. Care Med. - 2000. - Vol.28, №3. - P.1747-1753.
Результаты клинических наблюдений над больными, подвергшихся лапароскопической холецистэктомии
Ширинов З.Т., Идрисов Ф.С.
Научно-хирургический центр им. акад. М.А. Топчибашева. Баку. Азербайджан
Актуальность проблемы
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) широко распространена во всём мире, в том числе и в Азербайджане. В среднем 10% населения страдают этим заболеванием [1,3,4].
Операции холецистэктомии обычно выполняются двумя методами: открытым, классическим, и лапароскопическим. Во всём мире 90% всех операций выполняются лапароскопическим методом, 10% открытым, классическим методом. В Азербайджанской Республике, в том числе и в нашей клинике, всего 20% всех операций выполняются лапароскопическим методом [1,6,8].
Впервые в 1985 году немецкий хирург Erich Muche выполнил лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ)[2]. Не зная друг о друге в 1987 году французский хирург Phillipe Mouret со своими сотрудниками и в 1988 году в США Eddie Reddik и Douglas Oulsen выполнили ЛХЭ [4]. В России впервые ЛХЭ была произведена Ю.И. Галлингером, а в Азербайджане ГА.Рустамовым [5,7].
Материалы и методы исследования
Для сравнительного анализа открытых - классических и лапароскопических методов в Научном Центре Хирургии им. Акад. М.А. Топчибашева в отделении хирургии печени, желчевыводящей путей и поджелудочной железы были изучены результаты 500 больных подвергшиеся холецистэктомии. Эти больные были разделены на 3 группы. I группа -200 (40%) больных подвергшиеся холецистэктомии открытым - классическим способом, II группа -200 (40%) больных подвергшиеся холецистэктомии лапароскопическим способом и III группа -100(20%) больных подвергшиеся холецистэктомии открытым «мини» разрезом.
Мы хотим ознакомить вас с результатами II группы 200 больных подвергшихся холецистэктомии лапароскопическим методом. В таблице №1 представлено разделение больных по полу и возрасту.
Табл.№1
--Возраст Пол \ <20 21-40 41-60 61-75 >75
Всего
Мужчины 8 13 1 1 24
Женщины 4 63 84 24 1 176
Всего 4 71 97 25 2 200
(2%) (35,5%) (48,5%) (12,5%) (1%)
В этом клиническом материале встречаемость ЖКБ между женщинами и мужчинами составило 1:8 . Их них трудоспособного населения в возрасте 20-60 лет составило 176 больных
(86%).
В результате изучения поступления больных были выявлены, что 26% поступили по направлениям из поликлиник, 74% поступили самообращением. При ретроспективном анализе историй болезни было изучено продолжительность заболевания. В таблице №2 эти данные нашли своё отражение.
Табл. 2.
Время заболевания до 1 года от 2 до 5 лет больше 5 лет
Число больных n % n % n % Всего
53 26,5 114 57 43 21,5 200
Как видно из таблицы №2, 53 больных (26,5%) до 1 года, 114 больных 57% от 1 до 5 лет, 43 больных (21,5%) больше 5 лет страдали ЖКБ. В этой же группе так же отмечены больные, страдающие ЖКБ больше 20 лет.
Следуя анамнестическим данным 95 больных (47,5%) находились под наблюдением у врача, 105 больных не находились под наблюдением.
Всем больным (100%) проводилась ультрасонография (УЗИ). 3 больным (1,5%) для более полной информации о желчном протоке проводилась компьютерная томография (КТ), а 200 больным (100%) были произведены исследования с помощью рентген-телевизионной установки Рентгеноскопические исследования органов грудной полости, были произведены больным в 100% случаях электрокардиографические исследования (ЭКГ), 64(32%), рентген-контрастные исследования желудочно-кишечного тракта, 120 (60%) больным эндоскопическое исследование и РИ-метрия желудка с помощью аппарата «АГМ-03-Ацидогастрометр» российского производства.
Всем больным в Научном центре хирургии им. Акад. М.А. Топчибашева, в лаборатории с помощью новейших анализаторов проводились лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, РМ/, СПИД, ИОуАд и ИВБАд.
В таблице № 3 указана частота сопутствующих заболеваний. Судя из таблицы, выявлены 83 различных осложнений и сопутствующих заболеваний. В этой группе также встречались больные, у которых в одно и то же время было 3-4 сопутствующих заболевания.
Только 94 больных (47%) из этой группе в предоперационном периоде совместно с исследованиями,проводилась консервативная (медикаментозная) и антибактериальная терапия. 106 больных без всякой медикаментозной терапии были подвержены оперативному вмешательству.
Табл.№3.
№ Название заболевания Число %
