CC BY
34
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616-08
Н. Б. Амиров
ВЛИЯНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ИЗОСОРБИД-5-МОНОНИТРАТА НА КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Изучена антиангинальная активность изосорбид-5-мононитрата по клиническим показателям, его влияние на толерантность к физической нагрузке и качество жизни пациентов, страдающих стенокардией напряжения.
Введение
Лечение стабильной стенокардии напряжения направлено на устранение дисбаланса между поступлением крови и кислорода к сердцу и его метаболическими потребностями путем улучшения кровоснабжения сердечной мышцы или уменьшения ее потребности в кислороде. В настоящее время для лечения стенокардии напряжения применяются несколько групп антианги-нальных препаратов, которые предназначены для улучшения коронарного кровотока: Р-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, активаторы калиевых каналов [1].
Несмотря на очень длительный период использования в кардиологии и появление новых эффективных антиангинальных средств, нитраты по-прежнему занимают прочную позицию в фармакотерапии ишемической болезни сердца (ИБС). Многолетняя практика использования органических нитратов в лечении больных стенокардией создала новую проблему: наблюдается снижение эффективности нитратов при их длительном непрерывном приеме [2, 3]. В связи с этим в последнее время возрос интерес к пролонгированным средствам. Прием этих препаратов с 12- или 24-часовым перерывом позволяет избежать толерантности при длительной терапии и позволяет эффективно контролировать коронарный кровоток. Высокая биодоступность, благодаря которой при небольших дозах можно добиться хорошего эффекта, делает выбор препаратов, относящихся к изосорбид-5-мононитратам, более предпочтительным [4].
В литературе имеется много сообщений об эффективности изосорбид-5-мононитрата [5, 6], однако некоторые моменты не имеют достаточного, на наш взгляд, отражения. Целью нашего исследования было изучение антиан-гинальной активности этого препарата по клиническим показателям, влияния его на толерантность к физической нагрузке и качество жизни пациентов, страдающих стенокардией напряжения.
Материал и методы
В условиях диагностического отделения Межрегионального клиникодиагностического центра (МКДЦ) г. Казани осуществляется интенсивная диагностика больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Больным
ИБС в течение определенного периода (до трех суток) проводится диагностический поиск по алгоритму, адаптированному к условиям МКДЦ. Алгоритм обследования при ИБС включает ЭКГ, Эхо-КГ, суточное мониторирование ЭКГ, изучение липидного спектра, нагрузочные пробы (тредмил-тест, вело-эргометрия, шестиминутный тест). После установления диагноза «стабильная стенокардия напряжения» возникает необходимость выбора тактики лечения. С целью подбора эффективной терапии проводится динамическое наблюдение за больными, получающими антиангинальные препараты различных групп. Среди больных, которым были назначены пролонгированные нитраты, нами выделена группа пациентов, которым был назначен изосорбид-5-мононитрат длительного действия, предназначенный для длительной терапии больных с ИБС с целью предупреждения и ослабления тяжести приступов стенокардии [7].
Под наблюдением находился 31 больной (п = 31), средний возраст пациентов составил 56 лет. Среди обследуемых было 12 женщин (средний возраст 59 лет) и 19 мужчин (средний возраст 54 года). У всех больных была стенокардия напряжения, клинически и инструментально подтвержденная: у 13 - II ФК (41,9 %), у 18 - III ФК (58,1 %). У 17 (54,8 %) пациентов в анамнезе был документально и инструментально подтвержденный перенесенный инфаркт миокарда давностью от 1 года до 12 лет. Артериальная гипертензия Ш степени была выявлена у 10 больных (32,3 %). У 13 (41,9 %) пациентов при суточном мониторировании ЭКГ выявлена желудочковая экстрасистолия с частотой от 35 до 367 в час, у 3 (9,7 %) больных были зарегистрированы эпизоды безболевой ишемии миокарда. Клиническая характеристика обследованных больных приведена в табл. 1.
Таблица 1
Клиническая характеристика обследованных больных (п = 31)
Показатель Число
больных, %
СН II ФК 13 (41,9 %)
СН III ФК 18 (58,1 %)
Постинфарктный кардиосклероз 17 (54,8 %)
Артериальная гипертензия 10 (32,3 %)
Сахарный диабет II типа 3 (9,7 %)
Нарушения ритма 13 (41,9 %)
Безболевая ишемия миокарда (по данным суточного мониторирования ЭКГ) 3 (9,7 %)
ХСН I ФК 3 (9,7 %)
ХСН II ФК 18 (58,9 %)
ХСН III ФК 10 (32,3 %)
Принимали ранее нитраты 28 (90,3 %)
Принимали нитроглицерин при болях 28 (90,3 %)
Принимали нитросорбид перед нагрузкой 18 (58,1 %)
Принимали пролонгированные нитраты 12 (38,7 %)
Плохая переносимость нитратов в анамнезе (переносимые головные боли) 10 (32,2 %)
На время обследования пролонгированные нитраты отменялись. Разрешалось использование нитроглицерина при приступах стенокардии.
После обследования и установления диагноза ИБС изосорбит-5-мононитрат назначался в суточной дозе 40 мг один раз в день. Контрольное обследование больных № 1 (КО № 1) проводились через 10 дней от начала приема препарата, контрольное обследование № 2 (КО № 2) через 20 дней. Во время КО № 1 проводилась оценка клинических показателей: количество приступов стенокардии за сутки, количество применяемого нитроглицерина. Для определения качества жизни использовался адаптированный Сиэтлов-ский опросник. Из него было выбрано восемь вопросов для оценки физической активности пациентов и определения толерантности к нагрузке (табл. 2). Ограничение в действиях, обусловленное приступами стенокардии, оценивалось по следующей шкале: 4 - значительно ограничено; 3 - ограничено; 2 - незначительно ограничено; 1 - слегка ограничено; 0 - не ограничено. Максимальное количество баллов (32) свидетельствовало о выраженном снижении толерантности к нагрузке, а минимальное (0) об отсутствии каких-либо ограничений в физической активности. Положительным считалось уменьшение баллов в ходе лечения.
Таблица 2
Опросник для оценки качества жизни
Действия Баллы
Самостоятельное одевание
Мытье под душем, принятие ванны
Прогулки вне дома по ровной дороге
Ходьба в гору или подъем на один пролет лестницы без остановки
Работа на приусадебном участке, уборка с пылесосом, закупка продуктов
Бег или прыжки
Подъем или перемещение тяжестей, например мебели, детей
Занятия спортом, например плавание, теннис
Итого в баллах
После приема препарата в течение 20 дней в ходе КО № 2 вновь оценивалось качество жизни пациентов в баллах и проводилось инструментальное обследование в динамике с назначением нагрузочных проб (тредмил-тест, шестиминутный тест ходьбы). Нагрузочная проба подбиралась индивидуально в зависимости от функциональных возможностей пациентов. Тредмил-тест проводился на аппарате фирмы Shiller. Сократительная способность миокарда оценивалась по значению фракции выброса (ФВ), которая определялась по результатам допплерэхокардиографии на аппарате Sonos 5500 фирмы Philips. Больным, у которых при первичном обследовании выявлялись эпизоды безболевой ишемии, проводилось суточное мониторирование ЭКГ на аппарате Shiller. В ходе наблюдения больные вели дневник, где отражались самочувствие, количество и время возникновения приступов стенокардии, количество принятых таблеток нитроглицерина, время приема препарата «Оликард», возникновение побочных эффектов. При обработке результатов использовались стандартные методы статистики (Excel 97). Для оценки достоверности применяли критерий t Стьюдента для парных измерений и показатель достоверности p. Различия считали статистически достоверными при p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ динамики клинических проявлений ИБС показал, что на фоне приема препарата в течение 20 дней отмечается достоверное уменьшение количества приступов стенокардии за сутки - с 3,4±0,6 до 0,44±0,4 (р < 0,05), снижается потребность в приеме дополнительных таблеток нитроглицерина -с 2,9±1,1 до 0,125±0,01 таблетки за сутки (р < 0,05). Оценка качества жизни по приведенному опроснику показала увеличение физической активности, появление у больных на фоне лечения изосорбид-5-мононитратом возможности выполнять нагрузку, которая была ранее невозможна из-за возникновения приступов стенокардии напряжения.
Результаты нагрузочных проб, проведенные через 20 дней лечения изо-сорбид-5-мононитратом, подтвердили субъективные указания больных о повышении переносимости физических нагрузок. Это выразилось в увеличении времени переносимой нагрузки (по результатам нагрузочной пробы на толерантность) с 5,3±1,5 до 7,6±1,2 мин (р < 0,05) и в тенденции к увеличению двойного произведения (ДП) с 179,5±12,0 до 220±43,7. Отмечено большее количество пройденных метров при проведении шестиминутного теста ходьбы -406±42,3 м (прежний показатель 315±23,0 м; р < 0,05). ЭХО-КС, проведенная на фоне непрерывной терапии изосорбид-5-мононитратом, выявила тенденцию к улучшению сократительной функции миокарда с повышением фракции выброса с 56,7±4,3 до 59,2±4,0 %. Тем больным, у которых при суточном монито-рировании выявлялась безболевая ишемия миокарда (п = 3), проводилось повторное мониторирование. У двух из них больше эти эпизоды на фоне лечения изосорбид-5-мононитратом регистрировались. Результаты исследования приведены в табл. 3.
Таблица 3
Основные клинические и инструментальные показатели, контролируемые при приеме изосорбид-5-мононитрата (п = 31)
Показатели До лечения КО№ 1 КО№ 2 Норма р1-2 р2-3 р1-3
Количество приступов стенокардии в сутки 3,4±0,6 1,6± 0,4 0,44±0,1 0 <0,01 <0,01 <0,01
Количество принятых таблеток нитроглицерина 2,9±0,3 0,69±0,1 0,125±0,01 0 <0,05 <0,05 <0,05
Качество жизни в баллах 23,7±4,4 20,7±4,1 18,5±3,5 0 <0,05 <0,05 <0,05
ФВ, % 56,7±4,3 59,2±6,0 >55 >0,05
Шестиминутная ходьба, м 315±23,0 406±42,3 >550 <0,05
ДП 179,5±12,0 220±43,7 >0, 05
Время нагрузки, мин 5,3±1,5 7,6±1,2 <0, 05
Изосорбид-5-мононитрат большинством больных (п = 28, 90 %) хорошо переносился. Отмечалась незначительная терпимая головная боль в первые два-три дня лечения препаратом, которая проходила в последующие дни и не требовала назначения анальгетиков или отмены препарата.
Трое пациентов (10 %) отказались от приема препарата в связи с сильными головными болями, которые начались сразу после начала лечения и не прекращались в течение пяти-шести дней. Этим больным препарат был отменен, хотя отмечалось ослабление тяжести и уменьшение количества приступов стенокардии. Следует отметить, что у этих же больных изначально имелись указания на плохую переносимость нитратов (нитросорбида, нитроглицерина). Другие больные, у которых ранее имелись указания на плохую переносимость нитратов, отметили лучшую переносимость изосорбид-5-мононитрата.
Заключение
Наблюдение и обследование в динамике больных в условиях диагностического отделения МКДЦ, которым был назначен изосорбид-5-мононитрат с целью предупреждения приступов стенокардии, показало, что препарат обладает хорошей антиангинальной активностью. Это выражается в уменьшении приступов стенокардии на 53 % через 10 дней и на 87 % через 20 дней лечения. В результате сокращается потребность в дополнительном приеме нитроглицерина на 77 % через 10 дней и на 95,7 % через 20 дней лечения. Уменьшение количества применяемого нитроглицерина в большей степени свидетельствует о том, что не все приступы стенокардии требуют дополнительного применения нитратов, т. е. уменьшается их тяжесть и выраженность. Эти позитивные сдвиги в течении заболевания ведут к улучшению качества жизни. Субъективное улучшение самочувствия больных на фоне приема изосорбид-5-мононитрата подтверждено результатами инструментальных исследований. Это выражается в увеличении толерантности к физической нагрузке по результатам нагрузочных проб. Отмеченная тенденция к улучшению систолической функции левого желудочка и увеличению двойного произведения по результатам нагрузочных проб требует дальнейшего изучения в динамике.
Список литературы
1. Окороков, А. Н. Лечение болезней внутренних органов / А. Н. Окороков. -М., 1997. - Т. 3. - Кн. 1. - С. 62
2. Марцевич, С. Ю. Проблемы неэффективности длительной терапии антианги-нальными препаратами у больных ишемической болезнью сердца / С. Ю. Марцевич // Кардиология. - 1996. - № 3. - С. 27-34.
3. Метелица, В. И. Профилактическая фармакология в кардиологии / В. И. Метелица, Р. Г. Оганов. - М. : Медицина, 1988. - С. 144.
4. Метелица, В. И. Новое в лечении хронической ишемической болезни сердца /
B. И. Метелица. - М. : Инсайт, 1999. - С. 69.
5. Марцевич, С. Ю. Применение изосорбид-5-мононитрата для лечения ишемической болезни сердца / С. Ю. Марцевич // Кардиология. - 2000. - № 4. -
C. 87-89.
6. Ольбинская, Л. И. Эндотелиальная дисфункция у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, и возможности коррекции изосорбид-5-мононитратом / Л. И. Ольбинская, Ж. М. Сизова, А. В. Ушакова // Кардиология. - 2001. - № 3. - С. 29-32.
7. Новый антиангинальный препарат изосорбид-5-мононитрат / С. Ю. Марцевич, В. И. Метелица, И. Д. Сластникова [и др.] // Кардиология. - 1999. - № 10. - С. 44-46.
