CC BY
21
ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
«Вестник хирургии»^2010
© С.В.Сергийко, В.А.Привалов, 2010 УДК 616-006.488-089.163-06:612.13
С.В.Сергийко, В.А.Привалов
ВЛИЯНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ НА ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ФЕОХРОМОЦИТОМОЙ
ГОУВПО «Челябинская государственная медицинская академия» (ректор — чл.-кор. РАМН проф. И.И.Долгушин)
Ключевые слова: феохромоцитома, гемодинамика, предоперационная подготовка.
Введение. Единственным способом радикального лечения феохромоцитомы является хирургическая операция. В то же время, высокий уровень циркулирующих катехоламинов во время операции может привести к гипертензивному кризу, аритмиям и тяжелым гемодинамическим осложнениям [3, 5]. Опасность развития острых расстройств мозгового и коронарного кровообращения в условиях резких колебаний АД во время операции, часто сопровождающихся нарушением сердечного ритма и гиповолемией, диктует необходимость проведения предоперационной подготовки. В связи с этим, дооперационная а-адреноблокада, нивелирующая негативное влияние катехоламинов на сердечно-сосудистую систему, признана обязательным и необходимым условием предоперационной подготовки [2, 4]. Среди рекомендованных групп препаратов используются антагонисты а-адренорецепторов [6-8], блокаторы кальциевых каналов и ангио-тензиновых рецепторов [9]. При тахиаритмиях рекомендованы блокаторы а-адренорецепторов в сочетании с в-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов [6]. В последнее время появились сообщения об использовании ингибитора синтеза катехоламинов а-метилпаратирозина вместо традиционных а-адреноблокаторов [10, 11]. Однако отсутствие объективных критериев оценки эффективности предоперационной подготовки, различия применяемых методик и лекарственных средств до сих пор не позволили выработать адекватную тактику ее проведения.
Цель настоящего исследования — изучение влияния предоперационной подготовки а-адреноблокаторами на гемодинамику больных с феохромоцитомой во время операции и в пери-операционном периоде.
Материал и методы. В Челябинском областном центре хирургической эндокринологии за прошедшие 23
года оперированы 264 пациента с заболеваниями надпочечников. Среди них феохромоцитомы были выявлены у 64 (24,2%) больных. Самому младшему пациенту было 8 лет, старшему — 69 лет, средний возраст составил (41±5,7) года. Соотношение мужчин и женщин 1:2,3. Наиболее часто заболевание встречалось у женщин в возрасте 41-50 лет. У 39 (61%) — опухоль локализовалась в правом надпочечнике, у 19 (30%) — в левом, двустороннее поражение — 3 (4,5%), в рамках синдрома МЭН ll — 2 (3%) случая, вненадпо-чечниковая локализация (орган Цукеркандля) — 1 (1,5%). Семейная форма феохромоцитомы имела место в 3 наших наблюдениях. Средний размер опухоли составил (4,7±1,1) см. При морфологическом исследовании у 48 (75%) больных имелась зрелая феохромоцитома альвеолярного строения, у 5 (7,8%) — трабекулярного, в 3 (4,7%) случаях — смешанного типа. Злокачественная феохромобластома верифицирована у 8 (12,4%) пациентов.
Оценку эффективности предоперационной подготовки проводили в 2 группах больных. 1-ю группу из 10 человек составили пациенты, оперированные с 1985 по 1993 г., без применения а-адреноблокаторов. Во 2-й группе из 54 больных, оперированных после 1993 г., проводилась предоперационная подготовка с использованием а-адреноблокаторов. В качестве а-адреноблокаторов использовали празозин — у 36 (56,3%) больных и доксазозин (кардура) — у 18 (14,8%), при необходимости сочетали их с ß-адреноблокаторами. Доза и длительность приёма препаратов подбирались индивидуально. Критериями эффективности предоперационной подготовки считали стабилизацию АД, исчезновение кризов и вегетососудистых расстройств.
30 больным анализируемой группы до медикаментозной подготовки проводилось эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование с использованием стандартных позиций на аппаратах Sonos 100 CF («Hewlett Pacard») и Sonoline G 50 («Siemens»). Контрольные группы составили 64 пациента с гипертонической болезнью (ГБ) II-III степени, получавшие стандартную гипотензивную терапию с длительностью заболевания до 10 лет и 30 здоровых людей. Сравнение показателей проводилось путем двувыборочного t-теста с различными критериями. В таблицах результаты описательной статистики представлены как выборочное среднее (М) с использованием доверительных интервалов при вероятности 0,95.
Дополнительно пациентам анализируемой группы проводились суточный мониторинг артериального давления (СМАД) и биоимпедансная реовазография по технологии « Кентавр» [1] до и после предоперационной подготовки. Оценивались как исходные параметры артериальной гипер-
тензии и гемодинамики, так и их динамика после достижения клинического эффекта от а-адреноблокады. Эффективность предоперационной подготовки также оценивалась по интенсивности гемодинамических нарушений на этапах выделения опухоли и после «отключения» ее от системного кровотока, а также по течению раннего послеоперационного периода.
Результаты и обсуждение. В патогенезе изменений со стороны сердечно-сосудистой системы важную роль играет возникновение на фоне гиперкатехоламинемии морфологических изменений в миокарде, с течением времени приводящих к развитию концентрической, а затем и дилатационной кардиомиопатии с хронической сердечной недостаточностью. В этой связи изучение структурно-функционального состояния миокарда в предоперационном периоде представляется очень важным. В результате проведенных ЭхоКГ-исследований установлено, что у больных с феохромоцитомой имеется увеличение экскурсии (ЭксЗС) и толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и передней стенки правого желудочка (ТПСПЖ), снижение амплитуды раскрытия створок аортального клапана (РАС) и экскурсии межжелудочковой перегородки (ЭксМЖП). Эти изменения свидетельствуют о наличии гипертрофии миокарда правого и левого желудочков сердца и гиперкинезии стенок левого желудочка. В отличие от больных с ГБ гипертрофия миокарда правого желудочка сердца при феохромоцитоме более выражена, но размеры левого предсердия (РЛП) и давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) меньше (табл. 1).
При феохромоцитоме обращает на себя внимание более выраженная функциональная активность сердца по сравнению с ГБ при менее выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка, что, вероятно, объясняется пароксизмальным характером катехоламиновой стимуляции миокарда при феохромоцитоме. По мнению большинства исследователей, основной причиной кардиотоксических
изменении, связанных с гиперкатехоламинемиеи, является внутриклеточное нарушение действий ферментов фосфорилирования. Это приводит к изменению межклеточного и внутриклеточного ионообмена и окислительного внутриклеточного цикла с развитием токсической катехоламиновой миокардиодистрофии [3, 4]. Высокая постнагрузка на фоне некоронарогенной миокардиодистрофии может привести к развитию острой левожелу-дочковой недостаточности и является фактором высокого риска внезапной сердечной смерти. Подобные структурно-функциональные изменения миокарда при феохромоцитоме требуют медикаментозной коррекции при подготовке пациента к хирургическому лечению. Наиболее часто 25 (39%) больных имели кризовую, спонтанно купирующуюся форму артериальной гипертензии. Частота стабильной артериальной гипертензии, сочетающейся с кризами, не превысила 38%, а перманентная форма артериальной гипертензии отмечена лишь у 7 (11%) больных. Нормальное АД считается не характерным для большинства катехоламинсекретирующих опухолей, но может свидетельствовать в пользу изолированного повышения секреции дофамина, что часто встречается при семейной форме феохромоцитомы. Тем не менее, нормальные цифры АД имели место у 8 (12%) больных. Однако при проведении СМАД у 6 из них выявлялись эпизоды его повышения до 160-180 мм рт. ст. преимущественно во время ночного сна (Night-peaker). Сравнительное исследование исходных показателей артериальной гипертензии при феохромоцитоме методом СМАД выявили достоверные различия синдрома катехоламиновой артериальной гипертензии от ГБ (табл. 2).
Нормальное снижение САД и ДАД в ночное время (Dipper по САД и Dipper по ДАД), характерное для здоровых людей, отмечено у 23% больных с феохромоцитомой и более чем у 50% пациентов, страдающих ГБ. Недостаточное (Non-
Таблица 1
Достоверные изменения показателей эхокардиографии при феохромоцитоме до операции
Показатели ЭхоКГ** Феохромоцитома (n=30) ГБ (n=64) Здоровые (n=30) p1,2 p1,3
ТЗСЛЖ, см 1,02 (0,95-1,09) 1,05 (0,90-1,2) 0,88 (0,82-0,94) 0,79 0,004*
РЛП, см 3,36 (3,10-3,62) 3,80 (3,65-3,95) 3,30 (3,14-3,46) 0,01* 0,7
ТПСПЖ, см 0,52 (0,49-0,55) 0,42 (0,36-0,48) 0,37 (0,32-0,42) 0,03* 0,01*
РАС, см 1,75 (1,67-1,83) 1,89 (1,75-2,03) 2,03 (1,91-2,15) 0,19 0,01*
ЭксЗС, см 1,31 (1,24-1,38) 1,09 (0,98-1,2) 1,09 (0,99-1,19) 0,01* 0,01*
ЭксМЖП, см 0,7 (0,5-0,9) 1,19 (1,12-1,26) 0,92 (0,85-0,99) 0,01* 0,05*
ДЗЛК, мм рт. ст. 11,18 (10,12-12,24) 13,4 (12,6-14,2) 11,2 (10,6-11,8) 0,01* 0,97
ИММЛЖ 123 (110-136) 122(111-133) 90,6 (83,4-97,9) 0,36 0,01*
Здесь и в табл. 2-5: * значимые различия при р<0,05; ** расшифровка аббревиатур приведена в тексте.
С.В.Сергийко, В.А.Привалов
«Вестник хирургии»^2010
Таблица 2
Сравнительные показатели ночного снижения артериального давления у больных с феохромоцитомой и ГБ
Показатель (СМАД)* Феохромоцитома (n=30) ГБ (n=34) p1,2
Абс. число % Абс. число %
Dipper по САД 6 20 18 53 0,02
Dipper по ДАД 7 23 15 44,1 0,04
Non-dipper по САД 3 10 8 23,5 0,01
Non-dipper по ДАД 2 6,7 11 32,5 0,008
Over-dipper по САД 2 6,7 8 23,5 0,009
Over-dipper по ДАД 2 6,7 8 23,5 0,009
Night-peaker по CАД 19 63,3 0 0 0
Night-peaker по ДАД 19 63,3 0 0 0
Обозначения показателей СМАД приведены в тексте.
dipper) или избыточное (Over-dipper) снижение ночного АД достоверно чаще отмечено у больных с ГБ. Наибольшую группу среди больных с феохромоцитомой составили 19 (63%) пациентов с устойчивым ночным повышением АД (Night-peaker). Показатели суточной динамики АД при феохромоцитоме достоверно отличались от аналогичных у больных с ГБ и характеризовались большими амплитудами колебаний АД в дневное и ночное время с преобладанием пароксизмов артериальной гипертензии в ночное время. Подобные изменения свидетельствуют о постоянно высоком тонусе сердечной мышцы с недостаточным расслаблением ее во время ночного сна. Для оценки эффективности предоперационной подготовки мы исследовали динамику показателей СМАД у больных с феохромоцитомой после достижения клинического эффекта от применения а-адреноблокады (табл. 3).
После предоперационной подготовки установлено, что число пациентов категории (Dipper) с нормальными показателями снижения САД и ДАД
в ночное время, характерным для здоровых людей, увеличилось почти в 2 раза. Количество пациентов с недостаточным (Non-dipper) снижением ночного АД достоверно не изменилось, в то время как категория больных (Over-dipper) с избыточным снижением ночного АД заметно увеличилась. Наибольшую группу среди больных с феохро-моцитомой 19 (63%) составляли (Night-peaker) пациенты с устойчивым ночным повышением АД. После медикаментозной а-адреноблокады число пациентов с устойчивым ночным повышением АД снизилось более чем в 3 раза. При сравнительном анализе установлено, что практически все показатели СМАД после предоперационной подготовки имели положительную динамику, за исключением возросшего числа (Over-dipper), что, вероятно, обусловлено побочным эффектом а-адреноблокаторов. Следующим этапом нашего исследования явился анализ показателей биоимпедансной реовазографии у больных с феохромоцитомой и влияния предоперационной
Таблица 3
Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у больных с феохромоцитомой после медикаментозной а-адреноблокады
Показатель (СМАД) До подготовки (n=30) После подготовки (n=30) р1,2
Абс. число % Абс. число %
Dipper по САД 6 20 13 43,3 0,02*
Dipper по ДАД 7 23 12 40 0,04*
Non-dipper по САД 3 10 2 6,7 0,38
Non-dipper по ДАД 2 6,7 2 6,7 0,34
Over-dipper по САД 2 6,7 10 33 0,008*
Over-dipper по ДАД 2 6,7 10 33 0,008*
Night-peaker по САД 19 63,3 5 16,7 0,02*
Night-peaker по ДАД 19 63,3 6 20 0,03*
Таблица 4
Достоверные изменения параметров кровообращения у больных с феохромоцитомой
после предоперационной подготовки
Показатель До подготовки (п=10) После подготовки (п=10) р1,2
САД, мм рт. ст. 145,42 (121,56-169,28) 120,67 (104,84-136,5) 0,01*
ДАД, мм рт. ст. 97,38 (81,7-113,6) 78,33 (70,29-87,29) 0,02*
УО, мл/уд. 80,71 (69,97-91,45) 72,5 (60,54-84,46) 0,005*
АФПГ, мОм 39,43 (29,62-49,24) 82,17 (71,77-92,57) 0,001*
иОПСС, дин-с-см"5'м2 1972,71 (1847,07-2098,35) 1188,17 (952,03-1424,31) 0,01*
г0, Ом 38,57 (34,07-43,07) 32,67 (28,08-37,26) 0,04*
Примечание. САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; УО — ударный объём, количество крови, изгнанное левым желудочком за 1 сокращение; АФПГ — амплитуда пульсации периферических сосудов (40-80 мОм); Z0 — базисное сопротивление грудной клетки (Ом); иОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление 1900±20% дин-с-см-5-м2.
подготовки на изменение параметров кровообращения (табл. 4).
При сравнительном анализе показателей гемодинамики у больных с феохромоцитомой до и после предоперационной а-адреноблокады выявлено достоверное снижение до нормальных цифр показателей САД и ДАД. Несколько снизился ударный объем (УО) левого желудочка при сохранившихся показателях нормальной фракции выброса (ФВ). Значительно снизился индекс общего периферического сопротивления сосудов (иОПСС) и увеличилась амплитуда пульсации периферических сосудов (АПФГ), уменьшилось базисное сопротивление грудной клетки ^0). Достигнутые изменения параметров кровообращения после а-адреноблокады в целом свидетельствуют об улучшении функциональной работы сердца, уменьшении постнагрузки за счет снижения тонуса периферических сосудов, что снижает риск развития острой левожелудочко-вой недостаточности. В то же время, увеличение амплитуды пульсации плетизмографии (АФПГ) создает угрозу развития гипотонии и дикту-
ет необходимость восполнения гиповолемии у больных с феохромоцитомой перед операцией. Эффективность предоперационной подготовки также оценивалась нами по выраженности и продолжительности гемодинамических нарушений во время операции и в раннем послеоперационном периоде (табл. 5).
У всех больных 1-й группы во время операции развились гипертензионный криз на этапе выделения опухоли и коллапс после лигирования центральной вены надпочечника. Отек легких развился у двух больных, гипосистолия — у одного. У двух больных из этой группы для купирования тяжелого гипертензионного криза потребовалась эксфузия артериальной крови, несмотря на внутривенное введение а-адреноблокаторов короткого действия (реджитина). У пациентов 2-й группы, получавших комплексную предоперационную подготовку, интраоперационные гемодинамиче-ские изменения были незначительные и легко поддавались инфузионной нагрузке и медикаментозной коррекции.
Таблица 5
Зависимость показателей интраоперационной гемодинамики от предоперационной подготовки
Параметры 2-я группа 1-я группа
Число больных 36 18 10
Применяемые а-адреноблокаторы Празозин Кардура Не проводилась
Суточная доза препарата (мг/сут) 12±4 6±2
Продолжительность приема препарата, сут 5±3 16±4
Пребывание в стационаре после операции, сут 7±2,4 28±12,3
Показатели гипертензии при выделении опухоли, 10±2,4 11±3,3 15±4,1
мин/мм рт. ст. АД<160/120 АД<160/120 АД<200/120
Показатели гипотонии после удаления опухоли, 15±3,1 15±6,2 25±6,8
мин/мм рт. ст. АД>100/80 АД>100/80 АД>80/60
Интра- и послеоперационные осложнения, п Нет Нет 2 больных — отёк легких,
1 больной — остановка
сердца
С.В.Сергийко, В.А.Привалов
«Вестник хирургии»*2010
Выводы. 1. Предоперационная подготовка пациентов с феохромоцитомой должна включать использование селективных а-адреноблокаторов, что позволяет уменьшить число гипертензивных приступов, избежать интра- и послеоперационных осложнений.
2. Длительность приема и дозы препаратов подбираются индивидуально под контролем гемодинамики до достижения клинического эффекта.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Астахов А.А. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики в анестезиологии (системой «Кентавр»).—Учебное пособие для врачей-анестезиологов в 2 томах.—Т. 1.—Челябинск, 1996.—С. 173.
2. Бельцевич Д.Г. Феохромоцитома: клинические рекомендации I Международного симпозиума (ISP) // Эндокрин. хир.— 2007.—№ 1.—С. 3-11.
3. Дедов И.И., Бельцевич Д.Г, Кузнецов Н.С., Мельниченко Г.А. Феохромоцитома.—М.: Практическая медицина, 2005.— 216 с.
4. Зубкова С.Т., Тронько Н.Д. Сердце при эндокринных заболева-ниях.—Киев: Библиотека практикующего врача, 2006.—244 с.
5. Калинин А.П., Богатырев О.П., Полякова Г.А., Белошицкий М.Е. Надпочечниковые и вненадпочечниковые катехоламинсекре-тирующие опухоли // Анналы хир.—2007.—№ 6.—С. 30-35.
6. Bravo E.L., Tagle R. Pheochromocitoma: state of the art and future prospects // Endocr. Rev.—2003.—Vol. 24.—P. 539-553.
7. Kinney M.A. Perioperative management of pheochromocytoma // J. Cardiothorac Vasc. Anesth.—2002.—Vol. 16.—P. 359-369.
8. Pris-Roberts C. Pheochromocytoma-recent progress in its management // Br. J. Anesth.-2000.-Vol. 85.-P. 44-57.
9. Proye C. Exclusive use of calcium channel blockers in perioperative and intraoperative control of pheochromocytomas: hemodynamics and free catecholamine assays in ten consecutive patients // Surgery.-1989.-Vol. 106.-P. 1149-1154.
10. Ross E.J. Pheochromocytoma. Special Considiration in Children // Urol. Clin. North. Am.-2000.-Vol. 27, № 3.-Р. 1-145.
11. Steinsapir J., Carr A.A., Prisant L.M. Metirosine and pheochromocitoma // Arch.Int.Med.-1997.-Vol. 157.-P. 797803.
Поступила в редакцию 27.05.2009 г.
S.V.Sergijko, V.A.Privalov
THE INFLUENCE OF PREOPERATIVE PREPARATION ON CHANGES IN HAEMODY-NAMICS IN PATIENTS WITH PHEOCHROMOCY-TOMA
The parameters of haemodynamics in 64 pheochromocytoma patients were studied by the «Centaur» technology using the methods of echocardiographic examinations, daily monitoring of arterial pressure and bioimpedance rheography. A comparative analysis of the character of hemodynamic derangements in pheo-chromocytoma patients at various stages of treatment depending on the quality of preoperative preparation was made. A reliable positive influence of selective alfa-adrenoblocks of the parameters of blood circulation in pheochromocytoma patients in the preoperative and intraoperative periods was revealed. Efficiency of the application of noninvasive methods of estimation of hemo-dynamics for specification qualities of preoperative preparation has been proved.
