CC BY
82
УДК: 616.12-008.1-072.7
ВЛИЯНИЕ ПОСТИНФАРКТНЫХ ОЧАГОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МИОКАРДА НА ПАРАМЕТРЫ ДЕФОРМАЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
В работе изучали влияние постинфарктных очаговых изменений миокарда на параметры деформации левого желудочка. Результаты исследования показали, что наибольшее влияние на показатели продольной деформации левого желудочка и speckle tracking оказывают постинфарктные изменения переднеперегородочной стенки левого желудочка. Методика speckle tracking наиболее достоверно дифференцирует пациентов с наличием и отсутствием постинфарктных очаговых изменений миокарда. Феномен постсистолического сокращения тесно связан с наличием постин-фарктных очаговых изменений миокарда левого желудочка.
Ключевые слова: постинфарктные очаговые изменения миокарда левого желудочка, деформация миокарда левого желудочка, strain, speckle tracking.
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в структуре смертности населения. Среди болезней системы кровообращения ведущее место принадлежит ишемической болезни сердца (ИБС). Важным является своевременная диагностика заболевания, оценка структурно-функционального состояния миокарда, что требует совершенствования инструментальных методов верификации, а также их сравнительной оценки. Изучение деформации миокарда всё шире используется в клинической практике. Большие возможности открывают новые методики, особенно speckle tracking [1, 2, 3, 4].
Цель исследования - оценка влияния постинфарктных очаговых изменений миокарда (ПОИМ) на показатели продольной деформации левого желудочка (ЛЖ) и speckle tracking.
Материал и методы. В исследование были включены 70 пациентов с ИБС. 48 мужчин (68%) и 22 женщин (32%). Все исследованные пациенты были госпитализированы с острым коронарным синдромом (ОКС). Острый инфаркт миокарда (ОИМ) диагностирован у 43 больных (49% Q-ИМ и 51% raQ ИМ). Среди 27 больных с нестабильной стенокардией преобладали пациенты с прогрессирующей стенокардий (89%). 47% лиц имели в анамнезе перенесенный ИМ. Артериальной гипертензией страдали 64 человека (91%). Фибрилляция предсердий была у 9 пациентов (13%), в основном перси-стирующая (84%). Недостаточность кровообращения (по NYHA) 2 функционального класса (Фкл) - 31 пациент (44%), 3 Фкл- 36 лиц (51%), 4 Фкл у 3 больных (5%). Все пациенты были разделены на 3 группы: 1 - передние ПОИМ (25 чел.), 2 - задние ПОИМ (25 чел), и 3 - отсутствие ПОИМ (20 чел.) (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика пациентов в зависимости от наличия ПОИМ
Показатель Передние ПОИМ Задние ПОИМ Отсутствие ПОИМ
Возраст 57,6±2,1 57,5±2,4 64,5±2,1
Пол М-16 (64%) Ж-9 (36%) М-24 (96%) Ж -1 (4%) М-8 (40%) Ж-12 (60%)
Нозология Q-ИМ-д (36%) неQ-ИМ-l2 (48%) прогрессирующая стенокардия-4 (16%) Q-ИМ-^ (48%) ^Q-ИМ-Ю (40%) прогрессирующая стенокардия-3 (12%) впервые возникшая стенокардия-3 (15%) прогрессирующая стенокардия-17 (85%)
ФВ 60,8±1,9 62,8±1,6 71,8±1,4***
Недостаточность кровообращения 2 Фкл-12(48%) 3 Фкл-11(44%) 4 Фкл-2 (12%) 2 Фкл-11 (44%) 3 Фкл-13 (52%) 4 Фкл-1 (4%) 2 Фкл-8 (40%) 3 Фкл-12 (60%)
ИНЛС 1,39±0,05 1,19±0,03 1,0±0,005***
Примечание. *** - достоверность различий, р<0,001.
Во второй группе преобладали пациенты мужского пола (р<0,01). В третьей группе пациентов фракция выброса (ФВ) левого желудочка была достоверно выше (р<0,001), а индекс нарушения локальной сократимости ЛЖ (ИНЛС) меньше (р<0,001) по сравнению с больными первой и второй групп. По остальным показателям группы были сопоставимы между собой.
Д.А. ШВЕЦ1 С.В. ПОВЕТКИН2
1)Орловская областная клиническая больница
2)Курский государственный медицинский университет
e-mail: [email protected]
При поступлении больных в стационар проводился сбор анамнестических данных, общефи-зикальные исследования. Допплерэхокардиография (ДЭхо-КГ) выполнялась в среднем на 9 день госпитализации на сканере Philipsi E33. Расчет ФВ поводился по методике Симпсона. Наличие постин-фарктных очаговых изменений миокарда верифицировали при наличии изменений на ЭКГ (Q-ИМ и ^Q-ИМ) и эхокардиографических критериев гипокинеза, акинеза или дискинеза. В исследование включались пациенты на всех стадиях инфаркта миокарда - острая, подострая стадии и постин-фарктный кардиосклероз (ПИКС). ПИКС у больных с прогрессирующей стенокардий рассматривался в группе больных с ПОИМ. Пациенты с ПОИМ сочетанной локализации - передней и задней стенок ЛЖ - из исследования исключались.
Для записи продольной деформации левого желудочка - продольный strain -исследуемый сегмент левого желудочка располагался параллельно ультразвуковому лучу. Сектор изображения уменьшался до минимума (20-30°). Длительность записи кинопетли составляла 3 с. Получались изображения с частотой кадров 170-190 в мин. В данном режиме записывались 12 сегментов (базальные и средние) ЛЖ. Для оценки двухмерного strain в режиме speckle tracking записывалась кинопетля в течение 2-3 циклов ЭКГ в серошкальном изображении. Частота смены кадров варьировала от 50 до 80 в минуту [1, 4]. Полученные изображения архивировались на CD. Off-line пакетом программ QLAB 7.1 осуществлялась обработка полученных данных. Все изображения плохого качества: с углом более 20о к ультразвуковому лучу (для strain), с дрейфом кривых - выбраковывались. У всех 70 пациентов записан strain базальных и средних сегментов 6 стенок левого желудочка. Speckle tracking записан у всех пациентов в 17 сегментах левого желудочка. Из-за недостаточного качества визуализации и малочисленности групп исключены из анализа данные передней и боковых стенок левого желудочка.
При обработке полученных данных рассчитывали следующие параметры. По strain: strain rate (SR; с *), пиковый систолический продольный strain (%), постсистолическое сокращение (PSS), %PSS к пиковому систолическому strain, максимальный продольный strain (%), время достижения максимального продольного strain (t) (мс), отношение максимального strain ко времени достижения максимального strain (strain/t). По speckle tracking: продольный систолический strain 17 сегментов миокарда (strain long, %), постсистолическое сокращение (PSS), %PSS к систолическому strain (%), радиальный систолический strain (strain radial, %).
Статистический анализ проводили с помощью программы STATISTIKA v 6.0.
Результаты и их обсуждение. Наличие влияния ПОИМ на показатели нарушения локальной сократимости ЛЖ оценивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа ANOVA. Результаты анализа представлены в таблице 2.
Таблица 2
Влияние локализации ПОИМ на показатели деформации сегментов ЛЖ (F;p)
Стенка ЛЖ/сегмент/показатель ПОИМ
Передняя стенка ЛЖ Задняя стенка ЛЖ
передне- перегоро- дочная Баз strain 0,65; 0,8 0,7; 0,4
speckle tracking 1,9; 0,17 1,2; 0,3
Сред strain 9,6; 0,003 0,1; 0,7
speckle tracking 11,1; 0,002 0,01; 0,9
Верх speckle tracking 28,9; 0,000003 1,3; 0,25
нижне- перего- дочная Баз strain 0,35; 0,55 1,17; 0,3
speckle tracking 0,9; 0,3 2,2; 0,15
Сред strain 12,2; 0,001 1,1; 0,31
speckle tracking 19,5; 0,00007 0,04; 0,8
Верх speckle tracking 16,1; 0,0003 0,33; 0,6
задняя Баз Strain 0,3; 0,6 5,1; 0,03
speckle tracking 1,4; 0,23 6,3; 0,016
Сред strain 3,1; 0,09 0,4; 0,5
speckle tracking 6,4; 0,015 4,2; 0,046
Верх speckle tracking 5,0; 0,03 0,02; 0,9
Примечание. F-критерий, р -достоверность критерия.
Установлено, что наличие ПОИМ в передней стенке ЛЖ является существенным фактором, влияющим на показатели деформации в большинстве исследованных сегментов как по параметру strain, так и speckle tracking. ПОИМ задней стенки ЛЖ оказывают влияние преимущественно на показатели деформации базальных сегментов.
При сравнении показателей деформации ЛЖ у пациентов с наличием ПОИМ и без них (табл. 3) выявлено существенное увеличение strain и strain/t среднего сегмента переднеперегородочной стенки ЛЖ у пациентов с передними ПОИМ. Характерно преобладание частоты выявления фе-
номена РББ при наличии ПОИМ. Достоверных отличий параметров базального сегмента не зарегистрировано.
Таблица 3
Показатели продольной деформации переднееперегородочной стенки ЛЖ в зависимости от наличия ПОИМ (М±8Б)
Сегмент/наличие ПОИМ Strain rate Strain Strain/t Частота выявления pss
Базальный ПОИМ -0,72±0,06 -7,5±1,0 -22,7±2,2 73%
без ПОИМ -0,8з±0,11 -7,2±1,9 -1б,9±7,0 87%
Средний ПОИМ -0,55±0,08 -9,5; ±1,22** -25,9±2,28*** 83%*
без ПОИМ -0,73±0,06 -14,9±1,0 -38,8±2,6 35%
Примечание. Здесь и в таблице 4, 6, 7 достоверность различий *** - р<0,001; ** - р<0,01; * - р<0,05.
Двухмерный strain позволяет помимо базальных и средних сегментов ЛЖ оценить показатели деформации верхушечных сегментов ЛЖ (табл. 4). В отличие от продольной деформации ЛЖ технология speckle tracking позволяет рассчитать параметры не только продольной, но и радиальной деформации, что может иметь важное клиническое значение.
Таблица 4
Показатели speckle tracking переднеперегородочной стенки ЛЖ в зависимости от наличия ПОИМ (M±SD)
Сегмент/наличие ПОИМ Strain long. Strain radial. Частота выявления pss
Базальный ПОИМ -9,3±0,9 6,5±2,3 68%
без ПОИМ -6,7±1,6 7,6±1,7 50%
Средний ПОИМ -11,0±1,4** 7,2±2,2 56%*
без ПОИМ -17,1±0,98 5,3±2,7 25%
Верхушечный ПОИМ -7,9±1,44*** 3,3±2,2 60%*
без ПОИМ -19,4±1,5 4,7±3,7 11%
Верхушка ПОИМ -10,3±1,3 -4,4±1,4** 28%
без ПОИМ -11,7±2,4 3,8±1,6 0%
Таким образом, двухмерный strain несёт дополнительную информацию, позволяя предполагать наличие ПОИМ при увеличении верхушечного strain более - 8%. При сравнении показателя %PSS в указанных группах достоверного отличия не выявлено. Большее значение для оценки выраженности нарушений имеет наличие феномена PSS, а не его величина.
Оцениваемые параметры среднего сегмента ЛЖ позволяют дифференцировать пациентов в зависимости от вида ПОИМ. С клинической точки зрения интересно установить отличия показателей деформации ЛЖ у больных с мелко- и крупноочаговыми постинфарктными изменениями (табл. 5).
Полученные данные позволяют предполагать возможность дифференцирования пациентов с наличием и отсутствием ПОИМ. Кроме того, при анализе strain speckle tracking получены достоверные отличия пациентов с Q и неО ПОИМ. Можно предположить, что при наличии крупноочаговых ПОИМ strain имеет значение более - 6%, а при отсутствии ПОИМ менее - 15%. Исследование верхушечного сегмента (speckle tracking) переднеперегородочной стенки ЛЖ позволило выявить отличия показателя strain long. пациентов с неО ПОИМ и лиц без ПОИМ (р<0,001).
Таблица 5
Сравнение показателей продольной деформации и speckle tracking среднего сегмента переднеперегородочной стенки ЛЖ пациентов с крупноочаговыми, мелкоочаговыми изменениями и без ПОИМ (M±SD)
ПОИМ ИНЛС Strain rate Strain long Speckle tracking strain long Speckle tracking strain radial
1.Q ПОИМ n=ll 1,6±0,004***### -0,41±0,07** -6,3±1,2*** -6,7±1,6**# 0,52±1,5*#
2.неО ПОИМ n=l4 1,2±0,05** -0,65±0,13 -11,8±1,7 -14,4±1,7* 12,5±2,6
З.нет ПОИМ n=20 1,0±0,005 -0,73±0,05 -14,8±o,9 -17,1±1,0 5,3±2,6
Примечание. Здесь и в таблице 8 * - достоверность различий по сравнению с третьей группой;
# - достоверность различий между первой и второй группами.
Сравнительный анализ параметров продольной деформации задней стенки ЛЖ в зависимости от наличия и отсутствия ПОИМ представлен в таблице 6.
Таблица 6
Показатели продольной деформации задней стенки ЛЖ в зависимости от наличия ПОИМ (М±8Б)
Сегмент/наличие ПОИМ Strain rate Strain Strain/t Частота выявления pss
Базальный ПОИМ -0,з8±0,04 -7,8±l,0** -22,8±1,9 50%*
без ПОИМ -0,5l±0,07 -12,8±1,4 -29,8±5,4 l8%
Средний ПОИМ -0,72±0,07 -17,2; ±1,1 -44,8±3,3 32%
без ПОИМ -0,86±0,09 -15,5±1,5 -39,9±4,0 43%
В отличие от характера выявленных изменений в переднеперегородочной стенке ЛЖ, при анализе показателей деформации задней стенки ЛЖ достоверные отличия strain обнаружены лишь в базальном сегменте. Другие показатели изменялись несущественно. В группе с ПОИМ базального сегмента чаще выявлялся феномен PSS.
Speckle tracking задней стенки ЛЖ позволяет рассчитывать деформацию средних и верхушечных сегментов. Сравнение двухмерного strain задней стенки ЛЖ у пациентов с ПОИМ и без них представлено в таблице 7.
Таблица 7
Показатели speckle tracking задней стенки ЛЖ в зависимости от наличия ПОИМ (M±SD)
Сегмент/Наличие ПОИМ Strain long Strain radial Частота выявления pss
Базальный ПОИМ -9,2±l,l* -0,45±2,6* 24%
без ПОИМ -l3,3±l,l 7,6±2,l l0%
Средний ПОИМ -l3,6±l,4* 3,7±2,3 24%
без ПОИМ -l7,7±l,4 10,з±з,7 0%
Верхушечный ПОИМ -l6,0±l,3 -0,73±3,l l4%
без ПОИМ -l6,4±2,4 4,4±2,l 0%
Наличие ПОИМ задней стенки ЛЖ увеличивает strain базального и среднего сегментов. При этом двухмерный strain не позволяет дифференцировать верхушечные сегменты по критерию наличия и отсутствия ПОИМ.
Сравнение strain пациентов с крупно - и мелкоочаговыми ПОИМ задней стенки ЛЖ отражено в таблице 8.
Полученные данные позволяют заключить, что при strain более -7% можно предполагать крупноочаговые изменения задней стенки ЛЖ, а при strain менее -13% - отсутствие ПОИМ.
Постсистолическое сокращение является недостаточно изученным феноменом и может являться маркёром нарушения локальной сократимости ЛЖ. Из таблиц 3, 4, 6 и 7 видно, что в сегментах, где выявлено достоверное увеличение strain (при ПОИМ) чаще встречается феномен PSS. В связи с чем, в работе была проведена оценка влияния PSS на показатели деформации strain и speckle tracking (табл. 9).
Таблица 8
Сравнение показателей продольной деформации и speckle tracking базального сегмента задней стенки ЛЖ пациентов с крупноочаговыми, мелкоочаговыми изменениями и без ПОИМ (M±SD)
ПОИМ ИНЛС strain rate strain long speckle tracking strain long speckle tracking strain radial
1.Q ПОИМ n=12 l,27±0,04***## -0,3±0,05 -4,2±l,2**## -7,0±1,5** 0,14±2,4
2.неQ ПОИМ n=l3 l,08±0,04** -0,47±0,06 -ll,4±l,6* -11,9±1,6 -1,2±0,31
З.нет ПОИМ n=20 l,0±0,005 -0,5l±0,07 -l2,8±l,4 -13,3±1,13 7,6±1,19
Наличие феномена PSS значительно влияет на величину strain и speckle tracking средних и верхушечных сегментов переднеперегородочной, нижнеперегородочной и задней стенки ЛЖ. В последнем случае достоверное влияние выявлено и на базальном уровне. Связь величины PSS и strain
speckle tracking существенно больше в средних и верхушечных сегментах, при этом она носит обратно пропорциональный характер. Это можно объяснить большей частотой выявления ПОИМ в верхушечных сегментах (88%) по сравнению с базальными (17%, р<0,001). В работе также была выявлена достоверная корреляция %PSS с ФВ (r=-0,4i; р<0,05).
Таблица 9
Оценка (F-критерий) влияния фактора наличия феномена постсисголического сокращения на показатели деформации ЛЖ и корреляционная связь PSS и strain
Стенка ЛЖ/коэффициент корреляции базальный отдел ЛЖ средний отдел ЛЖ верхушечный отдел ЛЖ
strain speckle tracking strain speckle tracking speckle tracking
Переднеперегородочная 2,4 2,7 20,3*** 40,5*** 28,9***
R 0,2 -0,47* -0,31 -0,71** -0,74**
Нижнеперегородочная 0,42 4,4* 20,0*** 38,0*** 26,0***
R -0,23 -0,37 -0,36 -0,71** -0,63*
Задняя 14,7** 6,6* 22,8*** 20,6*** 11,6**
R 0,03 -0,67* 0,06 -0,42 -0,67*
Примечание. r - коэффициент корреляции, достоверность влияния или связи, *** - р<0,001;
** - р<0,01; * - р<0,05.
Таким образом, ПОИМ переднеперегородочной и задней стенок левого желудочка оказывают значительное влияние на показатели продольной деформации и двухмерный strain. Установлено, что наличие переднего ПОИМ увеличивает продольный strain среднего и верхушечного сегмента переднеперегородочной стенки ЛЖ. При заднем ПОИМ выявлено увеличение strain только базального сегмента задней стенки ЛЖ. Следовательно, наличие ПОИМ передней стенки ЛЖ по сравнению с ПОИМ задней локализации, можно рассматривать как более значимый фактор, влияющий на показатели деформации миокарда. При этом методика двухмерного strain является предпочтительной, т.к. позволяет помимо выявлять существенное увеличение верхушечного strain.
В работе были получены количественные критерии продольного strain в отношении возможной верификации наличия ПОИМ. Если strain переднеперегородочной стенки ЛЖ менее - 15%, а задней менее -13%, то нарушения локальной сократимости маловероятны. При strain более - 6% для переднеперегородочной стенки и более - 7% для задней стенки ЛЖ можно предполагать крупноочаговые ПОИМ. По литературным данным [5], возможна диагностика субэндокардиального и трансмурального инфаркта миокарда по данным strain. В нашей работе выявилась возможность дифференцировать Q и неО ПОИМ на основании продольного strain speckle tracking.
Феномен постсистолического сокращения является механизмом компенсации снижения локальной сократимости сегмента ЛЖ. Считается, что PSS - следствие замедленного сокращения изменённого миокарда и результат взаимодействия соседних сегментов [4]. Выраженность данного взаимодействия зависит от количества неизменённого и патологического миокарда в сегменте. Поэтому, чем больше выражен фиброз миокарда в изучаемом сегменте, тем чаще встречается феномен PSS. Следствием данного феномена является появление внутрижелудочковой асинхронии и снижение глобальной систолической функции ЛЖ, на что указывает выявленная в работе отрицательная достоверная корреляция %PSS с ФВ. PSS взаимосвязано с величиной strain средних сегментов переднеперегородочной и нижнеперегородочной стенок ЛЖ. При этом установлены преимущества методики speckle tracking в выявлении данной взаимосвязи.
Выводы.
1. Наибольшее влияние на показатели продольной деформации ЛЖ и speckle tracking оказывают ПОИМ переднеперегородочной стенки ЛЖ.
2. Методика speckle tracking наиболее достоверно отличает пациентов с ПОИМ от лиц без
ПОИМ.
3. Феномен PSS тесно связан с наличием постинфарктных очаговых изменений миокарда левого желудочка.
Литература
1. Алёхин, М.Н. Ультразвуковые методы оценки деформации миокарда и их клиническое значение / М.Н. Алёхин - М.: Видар, 2012.-86с.
2. Павлюкова, Е.Н. Деформация миокарда и полная блокада левой ножки пучка Гиса / Е.Н. Павлюко-ва, Д.А. Кужель, Г.В. Матюшин и др. / / Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2012.-№8.-С.781-787.
3. Blessberger, H. Two dimensional speckle tracking echocardiography: clinical application / H. Blessberger, T. Binger//Heart. -20i0.-Vol.96.-P.2032-2040.
4. Geyer, Y. Assessment of Myocardial Mechanics Using Speckle Tracking Echocardiography: Fundamentals and Clinical Application / Y Geyer, G Carraciolo, H Abe et al. //J. Am. Soc. Echokardiogr.-20l0.-Vol.23.-P.35l-369.
5. Chan, J. Differentiation of subendocardial and transmural infarction using two-dimensional strain rate imaging to assess short-axis and long-axis myocardial function / J Chan, L Hanekom, C Wong et al. //J. Am. Coll. Cardiol.-2006.-Vol.48.-P.2026-2033.
INFLUENCE OF POSTINFARCTION FOCAL CHANGES OF A MYOCARDIUM ON PARAMETERS OF DEFORMATION OF A LEFT VENTRICLE
1)Oryol regional clinical hospital
D.A. SHVEZ1 S.V. POVETKIN2
!)Kursk State Medical University
In work studied influence of postinfarction focal changes of a myocardium on parameters of deformation of a left ventricle. Results of research have shown, that the greatest influence on indicators of longitudinal deformation of a left ventricle and speckle tracking postinfarction changes anteroseptal walls of left ventricle. The technique speckle tracking most authentically differentiates patients with presence and absence of postinfarction focal changes of a myocardium. The phenomenon of postsystolic reduction is closely bound to presence of postinfarction focal changes of a myocardium of a left ventricle.
e-mail: [email protected]
Key words: postinfarction focal changes of a myocardium of a left ventricle, deformation of a myocardium left ventricle, strain, speckle tracking.
