CC BY
56
9. Groman E.V., Enriquez P.M., Jung C., Jozephson L. Ara-binogalactan for hepatic drug delivery // Bioconjug Chem.
- 1994. - Vol. 5 № 6. - P.547-556.
10. Hirzel S. Phenylhydrazine. Beratergremium fur Umweltrel-evante Altstoffe (BUA). GDCh Advisory Committee on Existing Chemicals of Environmental Relevance // Wissen-
schaftliche Verlagsgesellschaft. — Stuttgart, 1995. — Report No. 120. ISBN 3 - 7776 - 0691 - X.
11. Jonen U.G., Werringloer J., Prough R.A., Estabrook R.W. The reactions of phenylhydrazine with microsomal cytochrome P-450. Catalysis of heme modification // J. Biol. Chem. — 1982. - Vol. 257, № 8. - P4404-4411.
Адрес для переписки:
664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1, Иркутский государственный медицинский университет,
Гуцол Людмила Олеговна — ассистент кафедры патологии с курсом клинической иммунологии и аллергологии, к.б.н.
© ОСИПОК Н.В., ГОРЯЕВ Ю.А. - 2008
ВЛИЯНИЕ ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ
Н.В. Осипок, Ю.А. Горяев
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики
внутренних болезней, зав. — д.м.н., проф. Ю.А. Горяев)
Резюме. На основании обследования 103 больных с достоверным диагнозом анкилозирующего спондилоартрита и поражением легких описывается качество жизни больных.
Ключевые слова: анкилозирующий спондилоартрит, одышка, качество жизни.
FREQUENCY AND DEGREE OF RESPIRATORY INSUFFICIENCY IN THE PATIENTS WITH
ANKILOSING SPONDYLARTHRITIS
N.V. Osipok, Ju. A. Goryaev (Irkutsk State Medical University)
On the basis of inspection of 103 patients with specified ankilosing spondylarthritis, frequency, a degree of respiratory insufficiency, the reason of its occurrence, the developed diseases of respiratory system in patients are described.
Key words: ankylosing spondylarthritis, dyspnea, quality of life.
Качество жизни (КЖ) — интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии [1,5,7,8]. Понятие КЖ всегда связано со здоровьем. В этой связи КЖ является одним из ключевых понятий современной медицины, в том числе ревматологии и пульмонологии, позволяющих дать глубокий многоплановый анализ важных составляющих здоровья человека в соответствии с критериями ВОЗ [World Health Organization, 1980], т.е. физиологических, психологических и социальных проблем больного человека.
Хронический и прогрессирующий характер поражения суставов и позвоночника приводит к низкому качеству жизни больных анкилозирующим спондилоартритом (АС). По данным В.В. Бадокина [2] низкое качество жизни объясняется выраженной скованностью, наблюдающейся при этом заболевании у 90% больных, болью (83%), повышенной утомляемостью (62%), плохим сном (54%), тревогой за будущее (50%) и побочными явлениями проводимой медикаментозной терапии (41%). Рано и в большом проценте случаев наступает и стойкая потеря трудоспособности. По данным ряда авторов, от 34 до 81% больных являются частично или полностью нетрудоспособными [2,3,4,9,10,15]. Снижение, а затем и потеря не только возможности трудиться, но и выполнять обычные повседневные действия ставят сложные проблемы перед самим больным АС, его семьей и обществом в целом [6,11].
Системные проявления при АС наблюдаются в 1015% случаев в виде поражения глаз (ириты, увеиты, ири-доциклиты), кардиальной патологии (аортиты), почеч-
ных синдромов (амилоидоз, нефрит), поражения нервной системы (компрессия, подвывих атланта, симптом «конского хвоста», вторичный радикулит) [8,1214,16]. Специфичным поражением легких у отдельных больных АС считается развитие апикального фиброза легких [6,8]. Нужно отметить, что данных литературы о поражении легких при АС практически нет.
Вопрос о КЖ больных АС изучается, он недавно стал подниматься. Мы не нашли в отечественной и зарубежной литературе исследований по КЖ больных АС с поражениями других органов и систем.
Цель работы: оценить влияние поражений легких на качество жизни больных АС.
Материалы и методы
Исследование проведено на базе ревматологического центра г. Иркутска. Обследовано 103 больных, среди них преобладали лица мужского пола (мужчин — 77 (74,8%), женщин — 26 (25,2%)). Возраст больных колебался от 17 до 83-х лет, и в среднем составил 40,6±4,8 лет. Давность заболевания составила от 1 до 30 лет. Всем больным диагноз АС был установлен в различное время и подтвержден в ходе длительного наблюдения. Диагноз верифицировался с помощью модифицированных Нью-Йорских критериев (Van de Linder, et al., 1993). В обязательный минимум рентгенологических исследований входили рентгенография сакроилеальных сочленений и позвоночника. Из лабораторных методов использовались ОАК, С-РБ для определения активности заболевания.
Для выявления признаков поражения легких использовалось исследование функции внешнего дыхания на спирографе SuperSpiro (фирмы Шиллер, Швейцария, 2001), пикфлоуметрия, шкала одышки Medical Research Council (MRC) и тест с 6-минутной ходьбой (6МШТ). Лабораторно-инструментальная диагностика поражений легких при АС включала рентгенографию органов грудной клетки, при необходимости компьютерную томографию легких, ЭКГ, ЭхоКГ, ОАК, определение КЩС крови.
Для оценки влияния поражений легких на КЖ больных АС использовалась 5-балльная шкала одышки МЯС, для оценки одышки во время физической нагрузки применялась шкала одышки Борга и 6-МШТ Оценка КЖ больных АС с поражениями легких проводилась с помощью специализированного респираторного вопросника Госпиталя святого Георгия (SGRQ). Сравнение КЖ больных АС с поражениями и без поражений легких осуществлялось по вопроснику SF-36.
Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью компьютерной программы Statistica 5.5 для Windows. Рассчитывали среднюю величину, стандартное отклонение, ^критерий Стьюдента для относительных величин, коэффициент корреляции Спирмена. Различия считались значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного обследования выяснилось, что у больных АС в 73,8% случаев встречаются поражения легких, которые обусловлены анкилозиру-ющим процессом в грудном отделе позвоночника. Чаще всего у больных АС развивается эмфизема легких — 60,2%, затем ХОБЛ — 11,7%, фиброзирующий альвео-лит — 1%, апикальный фиброз — 1%. Решающую роль в патогенезе эмфиземы играют анкилозирование реберно-позвоночных суставов, снижение экскурсий грудной клетки, слабость и утомление дыхательных мышц. Основная масса бронхо-легочных заболеваний возникает у больных АС через 10 и более лет от начала заболевания. Чаще патология легких при АС встречается у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Основным клиническим признаком патологии легких у больных АС является одышка, при этом преобладает 1 и 2 степень (62,1%). Наличие одышки еще более снижает качество жизни больных АС.
Для оценки сатурации кислорода (до и после физической нагрузки) и оценке толерантности больных АС к физической нагрузке был проведен 6МШТ у больных АС с одышкой (76 человек). Исходно, среднее значение сатурации артериальной крови в группе было в пределах нормы (не менее 93%), на фоне физической нагрузки сатурация в целом существенно не изменилась, но у 2 больных она снизилась до 75%, а у 3 — до 80%, у 10 — до 91%, а у 4 — до 92%. Тяжесть одышки в среднем по шкале Борга, исходно соответствовала легкой и умеренно выраженной, после 6-минутной ходьбы одышка усилилась до среднетяжелой. По данным спирографии, наиболее часто при АС встречается рестриктивный тип ДН: 51 (49,5%) больной, у которых имеется снижение ЖЕЛ и ФЖЕЛ от 10 до 20%; затем обструктивный — 12 (11,7%) и смешанный — 13 (12,6%) типы ДН, эти больные имели легкую степень бронхиальной проходимости (ОФВ1/ФЖЕЛ от 68-69%); изменений спирометрии не было найдено у 27 больных (табл. 1).
Средняя 6МШТ составила 471,8 м при подсчете пройденных 24-метровых отрезков коридора и 439,4 м при подсчете с помощью шагомера (табл. 1). Оба эти результата умеренно коррелировали с выраженностью одышки по шкале Борга (г=0,35 и 0,36, соответственно, р<0,05 в обоих случаях).
Таким образом, с помощью спирометрии и 6МШТ мы подтвердили степени одышки и выявили тип респираторной дисфункции легких у больных АС.
Наличие одышки у больных АС, существенно ограничивает возможность жить полноценной жизнью: снижает переносимость физической нагрузки, а затем и повседневной деятельности, вызывает постоянное
ощущение трудностей, связанных с актом дыхания. Все это значительно снижает качество жизни больных.
Таблица 1
Основные антропометрические и функциональные данные больных АС с одышкой (п=76)
Показатель M±m
Возраст 40,6±4,8
Рост, см 176,2+6,8
Вес, кг 80.2+18.9
6МШТ, м
по шагомеру 439,4+86,6
по отрезкам коридора 471,8+115,8
8аЮ2 %
в начале теста 95,7+1,8
в конце 94,6+3,2
Тяжесть одышки по шкале Борга,
баллы
в начале теста 2,7+1,4
в конце теста 4,4+1,7
ФЖЕЛ,% долж. 94,8+19,5
ОФВ,,% долж. 76,8+30,7
ОФВ1 /ФЖЕЛ,% 66,7+14,6
Для оценки качества жизни больных АС с поражениями легких (76 человек) использован респираторный вопросник Госпиталя святого Георгия (SGRQ), который позволяет рассчитать качество жизни больных по трем критериям:
- « симптомы» - недомогание вследствие респираторных симптомов;
- «активность» - нарушение физической активности и ограничение подвижности, обусловленные одышкой;
- «воздействия» - психосоциальные последствия болезни.
По результатам оценки КЖ больных АС с патологией легких с помощью вопросника SGRQ, по всем доменам вопросника КЖ ухудшалось параллельно нарастанию степени функциональной недостаточности (ФН) АС. Помимо симптомов одышки от степени к степени ФН снижались и физическая активность, и психоэмоциональный статус и, в целом, общий показатель, оценивающий влияние болезни интегрально, соответствовал ухудшению КЖ. Но наибольшее влияние на КЖ по вопроснику SGRQ оказывал уровень одышки (табл. 2).
Результаты исследования свидетельствуют о закономерной связи между уровнем снижения одышки и степенью тяжести ФН, и каждая степень ФН характеризуется не только отчетливыми клинико-функциональными параметрами, но и количественными показателями КЖ (r= - 0,98, р<0,001).
Показатели одышки анализировались по двум шкалам: шкале MRS, оценивающей одышку при повседневной деятельности, и шкале Борга, определяющей одышку физического усилия. И в том, и в другом случае уровень взаимосвязи был достаточно высокий, однако наибольшие значения коэффициента корреляции определялись для таких доменов как «Активность» (r=0,83, р<0,05) и общее КЖ (r=0,81, р<0,05) для шкалы MRS и несколько ниже были коррелятивные связи между этими доменами и одышкой по шкале Борга (r=0,70 и 0,73,
Таблица 2
Показатели КЖ в зависимости от функциональной недостаточности (ФН) и одышки по
МЯС, п=76 (вопросник 8СЯ0)
Степени одышки ФН, ФН2 ФН3
абс./% баллы КЖ, средний абс./% баллы КЖ, средний абс./% баллы КЖ, средний
1 (легкая) 3/2,9 75 40/38,8 65 4/3,9 60
2 (средняя) 15/14,6 55 6/5,8 50
3 (тяжелая) 16/15,5 45
4 (крайне тяжелая) 2/1,9 40
г = - 0,98, р<0,001
соответственно, р<0,05). Если суммарно оценивать одышку по шкалам МЯС и Борга, то ее наибольший удельный вес характерен для доменов «Активность», «Влияние» и при оценке КЖ в целом — общее КЖ. Возраст и длительность заболевания на домен «Активность» оказывали очень небольшое влияние и были более значимыми при оценке домена «Симптомы» и «Влияние».
Эти данные, как уже было сказано, показывают, что определяющим фактором КЖ больных АС с патологией и без патологии легких, является ФН заболевания, приводящая к ограничению подвижности грудного отдела позвоночника и ограничению экскурсий грудной клетки, что в свою очередь, приводит к вентиляционным нарушениям, которые больной субъективно воспринимает как ощущение одышки. Существует значимая обратная корреляционная связь между критериями КЖ по вопроснику SGRQ и ФН заболевания, при этом г = - 0,97, р<0,001 (табл. 3).
Другим фактором, снижающим КЖ больных АС с поражениями легких, является ухудшение толерантности к физической нагрузке. В частности, получена значимая обратная зависимость между всеми доменами вопросника и пройденной больным дистанцией в 6МШТ. Интересно, что наиболее высокий коэффициент корреляции отмечен нами для домена «Активность» (г= -0,65, р<0,05), характеризующего влияние одышки на физическую активность.
Анализ специфического КЖ в зависимости от длительности АС показал, что по сравнению с 5-летним периодом болезни в последующее 10-летие параметры КЖ у больных АС с поражениями легких увеличиваются (ухудшаются) по всем доменам на 22-30 баллов (р <
0,001).
При сравнении показателей КЖ среди курящих респондентов (п=28) с индексом курения (ИК) менее 35 пачка-лет (среднее значение 23,13+8,13 пачка лет) и более 35 (в среднем 50,82+11,04 пачка-лет) отмечалось существенное ухудшение КЖ по
всем доменам вопросника при большом значении ИК. Показатели КЖ у «интенсивных» курильщиков на 10-28 баллов выше (хуже), чем у курильщиков с более низким ИК. Исходя из этого, можно говорить о негативном влиянии табакокурения, и особенно, при высоких значениях ИК, на КЖ больных АС. Таким образом, отказ от курения должен рассматриваться как важнейшее условие эффективного ведения больных АС с поражениями легких, конечной целью которого является повышение уровня их КЖ.
Сравнение КЖ у больных АС с поражением и без поражения легких проводилось с помощью опросника SF-36. Изучение КЖ показало значительное снижение абсолютного большинства показателей у больных АС с поражением легких, чем у больных АС без поражения легких. КЖ больных с поражением легких значительно хуже (на 10-30 баллов), чем без поражений легких. При этом отмечается закономерная связь между уровнем снижения КЖ и степенью тяжести ФН. По всем степеням ФН и показателями КЖ по опроснику SF-36, прослеживается обратная корреляционная зависимость, при этом г8= -0,57, р<0,01 (табл. 4, 5).
Говоря о снижении КЖ у больных АС с поражениями легких, следует подчеркнуть, что более низкие показатели по большинству шкал, начиная с ФН2, сохранялись и достоверно снижались при сравнении с таковыми у больных с предыдущей стадией заболевания (ФН1). Так, КЖ у больных с поражением легких при ФН2 по ряду показателей, в отличие от больных с ФН1, было существенно ниже по сравнению с показателями КЖ у больных АС без поражения легких. В первую очередь это касалось шкал, характеризующих физический статус («Физическая активность» (PF), «Общее здоровье» ^И). Так при ФН2 у больных с поражением легких возрастает роль эмоционального состояния (ЯЕ), жизнеспособности (УГ), а также уровень социальной активности (SF) и психологического здоровья (МИ) отмечается более низким. Одинаковыми остаются только показатели «Ролевое функционирование» (ЯР) и «Соматическая боль» (ВР).
У больных АС с поражением легких при ФН3 отме-
Таблица 4
чается дальнейшее снижение показателей КЖ по всем шкалам, за исключением домена «Соматическая боль» и «Ролевое функционирование». При ФН3 у больных с
Таблица 3
Оценка качества жизни больных АС по вопроснику 8СЯ0, п=76
ФН Критерии, средний балл
симптомы активность влияние общее КЖ
ФН1 85 80 70 75
ФН2 75 65 50 55
ФН3 60 50 40 45
г = - 0,97, р<0,001
КЖ у больных АС без поражения легких по вопроснику 8Р-36 (п=27)
ФН Критерии, средний балл
PF ЯР ВР GH УТ SF ЯЕ МН
ФН. 30 29 40 50 45 60 45 60
ФН2 25 24 35 45 40 55 40 50
ФН3 20 19 30 40 35 50 35 40
Таблица 5
KЖ у больных АС с поражением легких по вопроснику SF-36 (n=76)
ФH ^итерии, средний балл
PF RP BP GH VT SF RE MH
Ф^ 20 29 40 40 35 50 35 50
Ф^ 15 24 35 35 30 45 30 40
ФЦ, 10 19 30 30 25 40 25 30
Примечание: г= - 0,57, р<0,01 для всех сравнений, где: РБ — физическое функционирование; УГ — жизнеспособность; ЯР — ролевое функционирование; SF — социальное функционирование; ВР — соматическая боль; ЯЕ — ролевое эмоциональное функционирование; GH — общее состояние здоровья; МИ- психологическое здоровье.
поражением легких происходит не только количественное снижение показателей КЖ, по сравнению с ФН3 без поражения легких, но и качественное их изменение. На этой стадии заболевания происходит увеличение числа шкал, указывающих на «вовлеченность» в болезнь психосоциального статуса. В частности отмечается достоверное снижение параметра «Психологическое здоровье» (табл. 4, 5).
без поражения легких,
□ - с поражением легких.
Рис. 1. Сравнение КЖ по шкале БР-Эб у больных АС, с поражением и без поражения легких, при ФНЭ (п=28).
Именно повседневная жизнь и ее качество — это
главное, что волнует больного, испытывающие выраженные ограничения, связанные с болезнью.
По данным опроса больных с поражением легких
при АС их жизнь связана с постоянным страхом и тре-
ЛИТЕРАТУРА
1. Амирджанова B.H, Койлубаева Г.М., Горячев Д.B. и др. Валидация русско-язычной версии Health assessment questionnaire (HAQ) // Шучно-практическая ревматология. - 2004. - М 2. - С.59-64.
2. Бадокин B.B. Mедикаментoзная терапия анкилозирую-щего спондилоартрита // Hаyчнo-практическая ревматология. - 2005. - М 4. - С.48-55.
3. Бурдейный А.П. Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) // Ревматические болезни / Под ред. В.А. Шсоновой, ^В. Бунчука. -M.: M^mmm 1997. - С.307-314.
4. Горяев Ю.А., Меньшикова Л^., Казанцева Н.Ю. О диагностических критериях анкилозирующего спондилоартрита // I съезд ревматологов России: Тез. докл. - Оренбург, 1993. - С214-216.
5. Калягин А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Елчество жизни больных (сообщение 2) // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2006. - Т.62, N° 4. - С.93-97.
6. Мазуров B.H. Хлиническая ревматология: Руководство для практических врачей. - СПб., 2001. - С.153-168.
7. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - СПб.: Шва, 2002. - 320 c.
вогой. Объектами этой тревоги служат симптомы: прежде всего, одышка / нехватка воздуха; плохая переносимость физической нагрузки / и связанные с этим невозможность поддерживать приемлемый уровень физической или социальной активности; психический дискомфорт — депрессия из-за невозможности жить полной жизнью.
Таким образом, поражение легких при АС, приводит к ограничению во всех составляющих (физической, психической, социальной) нормальной жизни индивидуума. Эти ограничения нарастают параллельно тяжести основного заболевания: поражения грудного отдела позвоночника, снижения экскурсий грудной клетки, зависят от быстроты прогрессирования заболевания, т.е. напрямую зависят от функциональной недостаточности больных АС (рис. 1). Параметры КЖ в значительной степени детерминированы выраженностью клинических признаков, функциональных показателей, тяжестью и длительностью заболевания, а также возрастом больного и статусом табакокурения. Сравнение КЖ у больных АС с поражением и без поражения легких, показало, что КЖ у больных АС с поражениями легких намного хуже, одышка существенно ограничивает возможность больных жить полноценной жизнью, снижает переносимость физической нагрузки, а затем мешает и в повседневной деятельности. Патология легких у больных АС оказывает существенное негативное воздействие на КЖ: у больных снижаются показатели КЖ, характеризующие физический статус (домены «Физическая активность» на 10-20 баллов, «Жизнеспособность» на 25-35 баллов, «Общее здоровье» на 30-40 баллов), психоэмоциональный статус на 30-50 баллов (домены «Влияние», «Роль эмоциональных проблем») и социальная активность на 40-50 баллов (домен «Социальная активность»).
8. Насонов Е.Л. Ревматология. Клинические рекомендации. - М., 2006. - С.72-85.
9. Насонова В.А., Эрдес Ш. О всемирной декаде костносуставных заболеваний 2000-2010 // Научно-практ. рев-матол. - 2000. - № 4. - С.14-16.
10. Павлова Н.М. Клинико-иммунологические особенности течения анкилозирующего спондилоартрита: Авто-реф. дис... канд. мед. наук. - Ярославль, 2002. - 20 с.
11. Gran J.T., Skomswoll J.F. The outcome of ankylosing spondylitis: a study of 100 patients // Br. J. Rheumatol. -1997. - Vol. 7. - P66-71.
12. Gratacos J., Collado A., Pons F., et al. Significant loss ofbone mass in patients with early active ankylosing spondylitis // Arthritis Rheum. - 1999. - Vol. 42. - P.2319.
13. Calin A., Taurog J.D. The spondyloarthritides. - Oxford, New York, Tokio: Oxford Universitypress, 1998. - 360 р.
14. Khan M.A. Ankylosing spondlitis // Clinical Guidance from ACP. - 2004. - 02-09.
15. Lawrence R.C., Helmick C.G., Arnett F.C., et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States // Arthritis Rheum. - 1998.
- Vol. 41. - P.778.
16. Dos Santos F.P, Constantin A., Laroche M, et al. Whole body and regional bone mineral density in ankylosing spondlitis // J. Rheumatol. - 2001. - Vol. 28. - P.547.
Адрес для перепимки:
664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, Иркутский государственный медицинский университет, Осипок Надежда Владимировна — ассистент кафедра пропедевтики внутренних болезней.
