CC BY
57
Влияние полиморфизма гена ангиотезин-1-превращающего фермента (АПФ) на антипротеинурический эффект ингибиторов АПФ у молодых больных инсулинзависимым сахарным диабетом
Г.II. Сивоус, *Л.М. Демуров, |Я.Ю. Кондратьев[. II.А. Строков. Э.А. Воичик. *В.В. Носиков. Э.П. Касаткина
Кафедра эндокринологии детского и подросткового возраста I
(зав. - проф. Э.П. Касаткина) I Российской медицинской академии последшыомного I
образования М3 РФ. Москва I
*Государственный научный центр РФ “Гос НИИ Генетика" I (дир.-член-корр. РАН В.Г. Дебабов), Москва I
Диабетическая нефропатия (ДН) - одно из наиболее грозных микрососудистых осложнений сахарного диабета. Известно, что примерно у 30гс пациентов, заболевших инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) в детстве, терминальная почечная недостаточность развивается уже через 15-20 лет от начала заболевания [1]. В связи с этим наиболее актуальными становятся поиск факторов риска развития диабетической нефропатии, ранняя диагностика этого осложнения и разработка лечебно-профилактических мероприятий на начальных стадиях ее развития.
В последние годы в литературе широко обсуждается генетический риск развития диабетической нефропатии в зависимости от полиморфизма гена ангиотен-зин-1-превращающего фермента (АСЕ) у пациентов с обоими типами сахарного диабета [9. 10]. Однако большинство таких исследований проведено на взрослых больных с ИСЗД. Сведений о проведении аналогичных исследований у детей и подростков на стадии начинающейся и выраженной диабетической нефропатии в доступной литературе нам не встретилось. Тем не менее имеются сообщения, не подтверждающие ассоциацию ID/АСЕ полиморфного маркера с диабетической нефропатией у больных сахарным диабетом как в европейских, так и японской популяциях [5. 11]. Возможным объяснением таких расхождений в оценке роли этого генетического маркера при диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом могут быть как расово-этнические вариации частот встречаемос-
ти аллелей и генотипов в исследованных популяциях, этнические особенности клиники нефропатии и ее прогрессирования [8], так и различия в использованных методических подходах [6].
Исходя из ведущей роли гемодинамических нарушений в развитии и прогрессировании ДН, в литературе последних лет обоснована патогенетическая терапия этого осложнения ингибиторами ангиотензин-1-превращающего фермента (АПФ). Препараты данной группы способствуют улучшению внутрипочеч-ной гемодинамики и уменьшению внутриклубочковой гипертензии посредством снижения тонуса выносящей артериолы клубочка, тем самым, уменьшая экскрецию белка с мочой [3. 4]. Однако у пациентов с нормальным артериальным давлением эффективность этих препаратов мало изучена, а у детей и подростков публикации по этой теме являются единичными. Вопросы продолжительности лечения, доз и терапевтической тактики требуют дальнейшего уточнения.
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности ингибиторов АПФ в лечении ДН у детей, подростков и молодых людей с нормальным артериальным давлением, заболевших ИЗСД в детстве, в зависимости от вида препарата, дозы, продолжительности лечения, полиморфизма гена АСЕ.
Обследовали 73 пациента с ДН в возрасте от 12 лет до 21 года с длительностью заболевания от 2 до 18 лет. У всех пациентов манифестация ИЗСД наступила в возрасте до 15 лет. На момент обследования все боль-
26 юд
ные находились в состоянии компенсации или субкомпенсации углеводного обмена и получали инсулиноте-рапию в интенсифицированном режиме. В суточном рационе этих пациентов ограничивалось потребление белка до 1 г на 1 кг массы тела. Критерием формирования групп больных служила стадия ДН. В работе была использована классификация ДН C. Mogensen и соавт. (1983). согласно которой критерием начинающейся нефропатии является уровень альбуминурии более 300 мг/сут (стадия макроальбуминурии и протеинурии).
В проведенном исследовании число больных с микроальбуминурией составило 62 человека и с протеинурией - 11 человек. У всех пациентов с микроальбуминурией и протеинурией были исключены аномалии развития и признаки активного воспалительного процесса со стороны мочевыводящей системы. Азотовыделительная функция почек у всех больных была сохранена. До начала и в процессе лечения проводили общеклинические и биохимические обследования, определяли гликемию натощак и перед каждым приемом пищи, суточную глюкозурию.
Гликированный гемоглобин (НЬА1 ) определяли колориметрическим методом на полуавтоматическом фотометре с программным обеспечением "ТЕСО-84" (США).
Скрининг на микроальбуминурию (МАУ) проводили трижды в течение 3 месяцев: дважды в ночной порции мочи по полоскам "Микраль-тест И" (фирма Бе-рпнгер Манхайм. Германия) и однократно в суточном анализе мочи турбодиметрическпм методом на автоматическом спектрофотометре "Spectrum Abbott laboratory" (США) с помощью диагностических наборов фирмы Берингер Манхайм (Германия). Суточную про-теинурию определяли с помощью сульфациловой кислоты.
Для изучения генетических маркеров ДН проводили исследование гена, который картирован на 17-й хромосоме и представлен в виде 2 аллелей I и D по типу вставки и отсутствия вставки. Комбинации генотипов представлены в виде гомозигот II и DD и гетерозиготы ГО.
Выделение геномной ДНК из венозной крови обследуемых осуществляли методом фенолхлороформ-ной экстракции или с использованием хелатного полимера Chelex(r)-100 (Bio - Rad. США). Амплификацию полиморфного участка гена АСЕ проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на амплифика-торе РНС-2 (Techne, Великобритания) или Polichain II (Polygen, Германия). Продукты ПЦР разделяли с помощью электрофореза в 2гг агарозном геле. Гель окрашивали бромистым этидием. В работе использовали термостабильную ДНК-полимеразу Taq, которая была получена от НПО "Биотех" (Москва). Синтетические олигонуклеотиды были синтезированы В.П. Вейко (ГНЦ 'Toe Hl -II Генетика"). В результате амплифика-
цпи полиморфного участка гена АСЕ происходило образование двух продуктов длиной 190 п.н. (аллель D) и 480 п.н. (аллель I). Исследование проводили на базе Государственного научного центра РФ "Гое НИИ Генетика" в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии.
У пациентов с нефропатией отмечена тенденция к накоплению генотипа DD, тогда как у больных без нефропатии - достоверное накопление генотипов, содержащих аллель I. Результаты проведенного исследования сопоставимы с данными других авторов, полученными на взрослых больных с ИЗСД из московской популяции [7]. где была обнаружена связь между I/D полиморфизмом гена АСЕ и предрасположенностью к нефропатин. Причем наблюдался скорее защитный эффект аллеля I. чем предрасполагающий аллеля D.
Таким образом, у детей и подростков с ИЗСД в московской популяции имеется связь вышеуказанного полиморфизма гена с предрасположенностью к нефропатии. что ставит последний в ряд факторов повышенного риска развития этого осложнения.
Изучена эффективность двух препаратов из группы ингибиторов АПФ - эналаприла малеата (коммерческое название "Ренитек", "Merck", Sharp и Dohme". США) в дозе 5 - 10 мг/сут, и рамиприла ("Тритаце". "Хёхст". Германия) в дозе 2.5 - 5 мг/сут. Препараты назначали однократно (утром) независимо от приема пищи. Лечение проводили в течение 12-36 нед в зависимости от достижения абсолютного антипротеину-рического эффекта (экскреция альбумина с мочой менее 30 мг в сутки). Положительным антипротеинури-ческим эффектом считали снижение экскреции белка с мочой по сравнению с исходным уровнем. В случае сохраняющегося уровня альбуминурии и протеинурии пли его повышения на фоне проводимого лечения регистрировалось отсутствие антипротеинурического эффекта.
В течение 12 нед 46 пациентов (38 с микроальбуминурией и 8 с протеинурией) получали ренитек в дозе 5 мг в сутки, 28 пациентов (24 с микроальбуминурией и 4 с протеинурией) получали тритаце в дозе 2,5 мг в сутки. У больных с абсолютным антипротеинуричес-ким эффектом к концу 12-й недели лечение прекращалось с последующим контролем микроальбуминурии через 3 и 9 мес. В случае положительного анти-протеинурического эффекта лечение продолжалось в прежней дозе до 24 - 36 нед. У пациентов с отсутствием антипротеинурического эффекта доза препаратов была увеличена в 2 раза по сравнению с исходной.
Сравнительная характеристика групп больных, получивших ренитек и тритаце. представлена в табл. 1. По полу, длительности заболевания, исходному уровню микроальбуминурии и протеинурии. уровню артериального давления, степени компенсации углеводного
Таблица 1
Сравнительная характеристика групп больных, получавших ренитек и тритаце
П р е п арат
Показатели Ренитек Три г а ц е
МАУ п=37 Протеинурия п=7 МАУ п=24 Протеинурия п=4
Поп, муж./жен. 12/25 2/5 11/13 1/3
Длительность 7,1 ± 0,3 9,7 ± 1,6 00 О 1+ о ОО 11,0± 3,2
ИЗСД, лет Уровень белка 76,6± 9,7 987,8+296 76,4± 6,2 838,3+328
в моче, мг/сут АД систол., 1 1 1,1± 1,6 117,1± 3,7 114,8± 2,0 123,8± 5,6
мм рт.ст. АД диастол., 70,3± 1,2 74,3± 3,0 73,3± 1,4 80,0± 2,4
мм рт. ст. НЬА1, % 1 1,9± 0,4 12,3± 0,7 1 1,8±0,4 12,0± 0,9
обмена группы пациентов статистически не различались. Таким образом, эффективность лечения препаратами оценивалась практически в однородных группах больных.
Среди пациентов, получавших тритаце, отмечалась тенденция к накоплению генотипа ББ и увеличению частоты отсутствия антипротеинурического эффекта на фоне проводимого лечения в сравнении с больными, получавшими ренитек. Однако различия оказались статистически недостоверными.
В течение 12 нед ренитек и тритаце получали 62 больных с микроальбуминурией. У большинства пациентов (51.6Г<) после 12 нед лечения показатели альбумина мочи пришли к норме. Достоверное снижение экскреции альбумина с мочой по сравнению с исходным уровнем отмечено у 16,2 сх больных. У 32,2гг лечение указанными препаратами оказалось неэффективным. Через 24 и 36 нед лечения отмечена явная тенденция к увеличению частоты суммарного абсолютного антипротеинурического эффекта и уменьшению частоты негативного эффекта. В группе больных с протеинурией (11 человек) преобладал положительный антипротеинури-ческий эффект на протяжении всего периода лечения. Увеличение дозы препаратов в 2 раза не повышало частоты случаев абсолютного антипротеинурического эффекта в этой группе больных.
Необходимо отметить, что за время лечения ингибиторами АПФ практически у всех пациентов улучшилось течение диабета, о чем свидетельствовало снижение уровня гликированного гемоглобина. Достоверных различий в степени компенсации углеводного обмена у пациентов с наличием и отсутствием антипротеинурического эффекта не зарегистрировано. Гипотензивное действие ренитека и тритаце на протяжении исследуемого срока (12 - 36 нед) практически
отсутствовало, хотя имелась тенденция к снижению как систолического, так и диастолического давления, более выраженного у тритаце.
Анализ данных литературы и результаты собственных клинических исследований позволили нам прийти к заключению, что оптимальными для нормо-тензивных больных являются 12 - 24 - 36-недельные беспрерывные курсы эналаприла и рамиприла в суб-прессорных дозах.
Беспрерывная терапия ренитек и тритаце свыше 36 нед у нормотензивных подростков на стадии мпк-роальбумпнурии. на наш взгляд, является небезопасной. поскольку к этому сроку лечения практически у всех пациентов имело место снижение АД по сравнению с исходным уровнем, особенно проявившееся у больных, получавших рамиприл. Выявленная тенденция к снижению уровня АД диктует необходимость тщательного контроля АД на фоне лечения ингибиторами АПФ пациентов с нормальным артериальным давлением.
Индивидуальную переносимость ренитека и тритаце оценивали у всех пациентов. Нами не отмечено таких наиболее часто встречающихся побочных эффектов. как кашель, гипотония, ангионевротический отек.
При изучении метаболических эффектов ренитека и тритаце у подростков с ИЗСД на стадии начинающейся и выраженной ДН в процессе лечения не было обнаружено их гипогликемизирующего действия. Применение обоих препаратов не требовало коррекции дозы инсулина. Полученные данные совпадают с результатами других исследований, в которых также не было отмечено каких-либо неблагоприятных влияний препаратов из группы ингибиторов АПФ на углеводный обмен у больных сахарным диабетом [2, 3].
Таким образом, отмечена высокая эффективность и безопасность реннтека и трнтаце в субпрессорных дозах у молодых пациентов с МАУ и нормальным уровнем АД: у подростков с протеинурией эффективность лечения была значительно ниже.
Изучена зависимость абсолютного антипротеину-рического эффекта ингибиторов АПФ от исходного уровня альбуминурии и протеинурии. У пациентов с исходным уровнем МАУ менее 100 мг/сут частота абсолютного антипротеинурпческого эффекта составила 80.94 и была достоверно выше по сравнению с больными с уровнем микроальбуминурии 100-300 мг/сут. где эффективность лечения снизилась практически в 2 раза {р<0.01). В группе с уровнем МАУ более 300 мг/сут случаи абсолютного антипротеинурпческого эффекта были редкими (37гг) и зарегистрированы только у больных с МАУ (экскреция альбумина с мочой 300 - 500 мг/сут).
Таким образом, наши исследования убедительно показали обоснованность назначения реннтека и три-таце в используемых дозах детям с нормальным АД и подросткам с минимальными значениями микроаль-буминурпи, что позволит существенно повысить эффективность лечения данной патологии.
С помощью множественного регрессионного анализа нам удалось отметить взаимное влияние степени компенсации углеводного обмена, длительности лечения и суммарной дозы препаратов на антипротеину-рический эффект в зависимости от 1/Б полиморфизма гена АСЕ.
У носителей генотипа IIантипротеинурический эффект достигался при минимальной продолжительности лечения и зависел от степени компенсации углеводного обмена. У пациентов с генотипом ГО для достижения антипротеинурпческого эффекта требовалась более продолжительная терапия и пропадала зависимость от уровня гликированного гемоглобина. У больных с генотипом ББ эффективность препаратов зна-
чительно снижалась независимо от продолжительности лечения и степени компенсации углеводного обмена.
Следовательно, между антипротеинурпческпм эффектом ингибиторов АПФ. качеством контроля гликемии и ГО полиморфизмом гена АСЕ имела место интерференция. Обнаруженная взаимосвязь между полиморфизмом гена АСЕ. концентрацией кодируемого им фермента и клинической эффективностью ингибиторов АПФ позволяет в большей степени индивидуализировать и более обоснованно назначать препараты выбора в лечении ДН.
Особый интерес вызывает длительно сохраняющееся влияние реннтека и тритаце на функциональное состояние клубочкового аппарата почек после отмены ингибиторов АПФ. Нами изучена стойкость абсолютного антипротеинурпческого эффекта через 3 и 9 мес после отмены препаратов (табл. 2).
Антипротеинурический эффект реннтека через 3 мес. после отмены препарата сохранялся у 19 (86,Згг) больных, через 9 мес - у 16 (72.7Г(, р<0.05) на фоне достоверного улучшения показателей гликированного гемоглобина (р<0.001). Среди больных, получавших тритаце. через 3 месяца после отмены препарата эффект сохранялся у 8 (66.6гг) больных, через 9 мес - у 6 (50г<, р<0.05) пациентов на фоне улучшения компенсации углеводного обмена. Сравнительный анализ не выявил достоверных различий по стойкости антипро-теинурического эффекта у больных, получавших различные ингибиторы АПФ. Следовательно, абсолютный антипротеинурический эффект, полученный в результате лечения ингибиторами АПФ в течение 12 нед у подростков с микро- и макроальбумпнурией, был стойким и сохранялся у большинства пациентов до 9 месяцев. Сохраняющийся в течение длительного времени после отмены препаратов достаточно низкий уровень альбуминурии у больных, получавших лечение по поводу начинающейся ДН. вероятнее всего связан с восстановлением структуры базальных мембран
Таблица 2
Антипротеинурический эффект ренитека и тритаце через 3 и 9 мес после отмены препаратов
Препарат
Показатели Р е н и т е к Тритаце
N МАУ, мг/сут НЬА1, % N МАУ, мг/сут НЬА1 %
Исходные 22 9,9± 1,3 11,7± 2,5 12 7,79± 2,6 1 0,3± 0,6
данные (100%) (100%)
Через 3 мес 19 (86,3%) 4,6± 2,1 10,9± 0,4 8 (66,6%) 10,6± 3,2 8,8 ± 0,5
Через 9 мес 16 (72,7%) 4,4 ± 1,9 8,9± 0,4* 6 (50%) 1,5± 1,7 9,3± 0,5
998
29
клубочков почек [1]. хотя более точные механизмы этих эффектов ренптека и тритаце требуют дальнейшего изучения. Полученные данные представляются клинически значимыми, так как они позволяют рекомендовать больным курсовое лечение ренитеком и тритаце по 12 - 36 нед под тщательным контролем альбуминурии не реже 1 раза в 3 мес. В случае возобновления микроальбуминурип больные нуждаются в назначении повторного курса лечения по срокам не менее продолжительным, чем первоначальное.
Таким образом, у нормотензивных молодых больных с ИЗСД на стадии начинающейся нефропатии, в генотипе которых содержался даже один аллель I (II и ГО), отмечен высокий антипротеинурпческий эффект ренптека и тритаце в субпрессорных дозах. У больных с генотипом ББ эффективность лечения была значительно ниже. Отсутствие зависимости антипротеину-рического эффекта у больных с генотипом ББ от суммарной дозы препаратов, продолжительности лечения и степени компенсации углеводного обмена свидетельствует в пользу того, что у данной категории больных ионотерапия ингибиторами АПФ малоэффективна. Выявленная взаимосвязь между ГО полиморфизмом гена АСЕ и антипротеинурическпм эффектом ингибиторов АПФ у больных с диабетической нефропатией позволяет в большей степени индивидуализировать подходы к патогенетической терапии данного осложнения.
гЛитература
1. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей и подростков. М.: Медицина. - 1996
2. Шереметьева О.В. Фармакодинамика ингибитора ангиотензин превращающего фермента эналапрп-ла на различных стадиях диабетической нефропатии у подростков с инсулинзависимым сахарным диабетом: Дис. ...к.м.н. - М.. 1994.
3. Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия: механизмы развития и прогрессирования, лечение и профилактика. Автореферат дпсс. д.м.н. - 1995.
4. Bennett P., Haffnrer S., Kasisske В. et al.//Am. J. Kidney Bis. - 1995. - Vol.25. - P. 107 - 112.
5. Chovvdhurry Т., Dronafeld M„ Kumar S. et al.//Eiabetologia. - 1996. - Vol. 39. — P. 1108 - 1114.
6. Chowdhurry Т.. Kumar S.. Barnett A. et al.//Biabetic Med. - 1995. - Vol. 12. - P. 1059 - 1067.
7. Kondratiev Y„ Demurov L„ Chugunova 1. et al.//Biabetologia. - 1996 - Vol. 39. - Supl. 1. - P. 296.
8. Smith S., Svetkev L., Dennis V.//Kidney Intern. -1991. - Vol. 40. - P.815 - 822.
9. Striker G.// Nephrol. Б1а1. Transplantol ~ 1995. - Vol. 10. - P. 290 - 292.
10. Tarnow L„ Cambien F„ Rossing P. et al.// Biabetologia. - 1995. - Vol. 38. - P. 798 - 803.
11. Tarnow L.. Cambien F„ Rossing P. et al.//Biabets. -1995. - Vol. 44. — P. 489 - 494.
