CC BY
243
ВЛИЯНИЕ ПЕРВОГО АБОРТА НА ТЕЧЕНИЕ ПОВТОРНЫХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ И ИХ ИСХОДОВ
Л.Р. Токтар, М.К. Байкова, Е.В. Бивол, А.К. Оганесян, А.А. Лукаев
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, Москва, Россия, 117198
Аборт, проведенный при первой беременности, является доминирующей причиной большинства последующих нарушений репродукции и осложнений беременности.
Цель: уточнение количества прерванных первых беременностей и выявление влияния аборта на течение последующих беременностей, родов и послеродового периода.
Материалы и методы: исследование 1298 историй родов методом сплошной выборки за I квартал 2009 г. на базе родильного дома № 25 ЮЗАО г. Москвы (главный врач - к.м.н. М.А. Оленева).
Результаты: первых родов - 861 (66,3%), из них первобеременные - 614 (71,3%), повторнобеременные первородящие, имевшие в анамнезе 1-2 артифицальных аборта -170 (19,7%)
Анемия составила у женщин с абортом в анамнезе 66%.
Подтверждено преимущественное развитие у женщин, перенесших аборт, плацентарной недостаточности, задержки роста плода и кесаревых сечений как следствия этих осложнений.
Осложнения послеродового периода преимущественно встречались у женщин с отягощенным анамнезом (4,7%)
Заключение: женщины с искусственно прерванной первой беременностью составляют группу риска по развитию ранних и поздних осложнений беременности, родов и послеродового периода.
Ключевые слова: аборт, анемия, плацентарная недостаточность.
По данным социологов, 50% всех беременностей - незапланированные, 25% - нежеланные [3]. На протяжении многих лет аборт в РФ остается основным методом регуляции рождаемости. Несмотря на внедрение программ ВОЗ по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи, незапланированная беременность представляет собой нерешенную проблему не только в России, но и во всем мире. Показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста в РФ в 2008 г. составил 32, что в 3 раза больше, чем в развитых странах. Каждый год в мире производится 53 млн абортов. На молодых россиянок до 20 лет приходится 10% от общего числа искусственного прерывания беременности. Более 50% учтенных абортов проводятся у женщин 20-30 лет, в периоде самой высокой репродуктивной
активности. Женщины 30-34 лет и старше прерывают беременность в 2,5 раза реже [3].
Аборт, особенно проведенный при первой беременности, является доминирующей причиной большинства последующих нарушений репродукции и осложнений беременности, если она развивается в воспаленном эндометрии. Доказано, что у 25% якобы репродуктивно здоровых женщин, пришедших на повторный аборт, выявляется хронический эндометрит. Хронический эндометрит как реализованный системный воспалительный ответ обусловливает инфертильность, дефекты имплантации, невынашивание, осложняет течение беременности и родов. Беременность, развивающаяся в условиях хронического эндометрита, если и не прерывается самопроизвольно, то протекает в неблагоприятных условиях аутоиммунной агрессии с формированием плацентарной недостаточности, задержки роста плода, увеличивая показатели перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.
Репродуктивные потери ранних сроков впечатляющи. Несмотря на снижение общего числа абортов и улучшение соотношения «роды: аборты» (1:0,8 по данным официальной статистики, и 1,6:1,7 по экспертным данным), артифицальные аборты - это и репродуктивные потери, и ослабление репродуктивного потенциала страны. Иррациональный стабильный выбор аборта как метода регулирования рождаемости, показанный многочисленными социологическими исследованиями, не позволяет уповать только на пропаганду контрацепции, социальной антирекламы абортов. Более 50% консультированных после первого в жизни аборта женщин честно ответили в анкетах, что следующую беременность прервут этим же методом! По данным различных авторов за 2006-2008 гг. искусственно было прервано 11% первых беременностей, а по экспертным оценкам - 40% [3].
С целью уточнения числа прерванных первых беременностей и выявления влияния их последствий на дальнейшую репродуктивную функцию нами было проведено исследование историй родов методом сплошной выборки за первый квартал 2009 г. на базе родильного дома № 25 ЮЗАО г. Москвы (главный врач - к.м.н. М.А. Оленева). Общее количество родов за указанный период в данном родильном доме составило 1298, из них первых родов - 861 (66,3%). Анализ анамнеза первородящих показал, что первобере-менных среди них было 614 (71,3%), а повторнобеременных - 247 (28,7%). Среди повторнобеременных первородящих 170 (19,7%) женщин имели в анамнезе 1-2 артифицальных аборта, у 77 (9,0%) акушерско-гинекологиче-ский анамнез был отягощен самопроизвольным выкидышем - 42, замершей беременностью - 32, внематочной беременностью - 3.
Критерием включения в исследование стали первые роды у первобере-менных (I группа), а также у повторнобеременных с артифицальными абортами в анамнезе (II группа).
Из исследования нами были исключены повторнородящие, а также первородящие, имевшие в анамнезе замершую беременность, самопроизвольный выкидыш, внематочную беременность.
Особенности течения беременности по триместрам представлены в табл. 1.
Таблица 1
Осложнения беременности у первородящих, п (%)
1 8 \ н I триместр II триместр III триместр
\ ^
\ <и 8 и и
\ о н ^ т н т н
о л с л с л
\ 10 о т о т о т
\ « \ Я \ Я 1 <и \ Я \ 8 \ О \ ч \ ^ я я В в В В
я е в е в е
е ме е р & е ме е р & е ме е р & е и Ч о
е о е и е о е и е о е и
№ в № в № В п
\о и и и и В и о
Я Ч в В Ч в В ч и в
Л о В е св о В е св в е
а а е т М а е т М е № <и и т
2 р е и с и р И Й я я с О В 2 р е и с и р и и с О в 2 р е р и и с о в
3 \ я \ я \ о4 = р в ев м О о т « и в — = Я § <и § § § 2 5 ир М в № и м В е о о с о р в св м О о т « и в р в е о и № и м в е о о с о р в св м О р в е о и № и м о т ч о а о - В е о о с о
^ \ а \ и \ р £ в св еь е В < м е и р £ в св еь м и п е В < ПН П еь м м е и р £ м и Н е В < с е и ПН П еь м В я м е и
РЛ н и о „ Я Л
в ч <и о § а и о о- ? и л ю - в & 5 « ТО м — И 614 (71,3) 102* (17) 220 (36) 1 24 (4) 268 (44) 150* (24) (!) 8 * 1 94 (15) 1 1 307* (50) 110 (18) 1 96* (16) 244 (40) 110 (18) (!) 8 )(2 *6 142* (23)
а
и
И
л
н
и
о
в
15 з § § а ^ ) *) 2) 2) 2) *) 3) 2) *) )6 6( 6) 2)
сл" 16( 1 »о ) »о ) )8( 5) 1 1
« и 3 к а 2 а <м 4( <М "О 4( СП СП
о 4 0 6 6 7 2 2 0 6 9 0 9 1 СП 6 ел 8 2 0 2 1
3 2 7 7 2 2 3 2 2 11 7 5 2 5
в у
а в
о
н
а
о
а
о
- V и 4 00 7 6 0 2 6 ич 2 <М СП 0 3 2 2 2 00 <м <М 3 СП о <М о\ 7 о 3 3 <м <М 9 о 2 2 2 3 2 00 <м 00 2
м
Примечания: * - р < 0,05 при сравнении изученных групп.
В течение I триместра наблюдались следующие осложнения: угроза прерывания беременности, токсикоз, низкое прикрепление (предлежание) плаценты, анемия. Угроза прерывания осложняла течение беременности у женщин с абортами в анамнезе в 3 раза чаще, чем в группе контроля. Низкое прикрепление (предлежание) плаценты диагностировано в I триместре только у представительниц II группы, число этих женщин сохранялось во II и III триместрах. Частота токсикоза и анемии в I триместре статистически не различалась при сравнении групп.
Второй триместр образно называют «ренессансом» беременности, потому что многие из осложнений первого триместра уменьшаются или исчезают полностью, женщина «привыкает» к беременности, значительно улучшается ее самочувствие. В то же время понятно, что самочувствие далеко не всегда отражает состояние. В этом случае настоящий «ренессанс» возможен только при нормальных показателях гормональных, биохимических, допле-рометрических методов исследования. Однако мнимое «хорошее самочувствие» у женщин с анамнезом, отягощенным первым абортом, есть не что иное, как «затишье перед бурей».
На 15-й неделе гестации запускается 2-я волна инвазии цитотрофобла-ста, которая достигает максимума на 16-18-й неделях, но у женщин с искусственно прерванной первой беременностью полноценной инвазии не происходит по причине наличия хронического эндометрита. Это предполагает существование ангиопатии сосудов матки, недостаточность обеспечения ма-точно-хориальной микроциркуляции, уменьшение диаметра и эластичности маточно-плацентарных артерий и снижение в них объемного кровотока, что многократно повышает риск перинатальных осложнений.
В нашем исследовании осложнения II триместра были представлены низким прикреплением (предлежанием) плаценты, плацентарной недостаточностью, задержкой роста плода - и наблюдались только у женщин, перенесших аборты. Угроза прерывания беременности во II триместре в 2 раза чаще осложняла течение гестации у женщин с отягощенным анамнезом.
Интересные результаты мы получили, проведя анализ анемизации беременных. Если распространенность анемии в I триместре не различалась по группам, то во II триместре нами была отмечена четкая тенденция к увеличению этого осложнения у повторнобеременных с абортом в анамнезе, которое к III триместру достигло статистически достоверных различий при сравнении групп (р < 0,05) и встречалось у беременных с отягощенным анамнезом в 4 раза чаще.
Многоводие, диагностированное в III триместре, достоверно чаще встречалось во II группе.
Плацентарная недостаточность, гестоз и задержка роста плода, хотя и не имели статистически значимых различий, также преимущественно осложняли беременность женщин, перенесших первый аборт.
Особенности течения родов в изученном континенте обобщены в табл. 2.
Таблица 2
Течение родов у первородящих, п (%)
Группа Роды Осложнения
п, (%) Кесарево сечение Вакуум-экстракция плода Роды через естественные родовые пути Слабость родовой деятельности Полное плотное прикрепление плаценты Гипотоническое кровотечение Нормальные роды
Первая беременность, первые роды 614 (72) 109* (17,7) 1 (0,2) 504 (82,1) 52 (8,5) * 7 5 (0,8) 490 (79,8)
Повторная беременность, первые роды 170 (18) 50 (29,4) 1 120 (70,6) 9 (5,3) 16 (9,4) 8 (4,7) 96 (56,5)
Всего 4 ОО 7 159 (20,3) 1 (0,1) 624 (79,6) 61 (7,8) 23 (2,9) 13 (1,7) 586 (75,0)
Примечание: * - р < 0,05 при сравнении изученных групп.
Оперативные роды преобладали в группе повторнобеременных первородящих: они в 1,5 раза чаще, чем роженицы без аборта в анамнезе, были родоразрешены путем кесарева сечения (р < 0,05). У половины этих женщин показаниями к оперативному родоразрешению было предлежание плаценты (р < 0,05). У остальных женщин, перенесших аборт, в 2 раза чаще, чем в группе сравнения кесарево сечение было проведено по причине аномалий родовой деятельности и неправильного положения плода. В группе первобеременных среди показаний к кесареву сечению преобладал клинический узкий таз.
Физиологические роды у беременных с анамнезом, отягощенным абортом, произошли только в половине всех случаев, что в 1,5 раза меньше, чем у беременных с неотягощенным анамнезом.
Послеродовый период осложнился замедленной инволюцией матки у 20 (12%) родильниц с абортом в анамнезе, что трижды превышает этот показатель в контрольной группе.
Гипотоническое кровотечение осложнило послеродовый период у 8 (4,7%) родильниц с отягощенным анамнезом и только у 5 (0,8%) женщин контрольной группы.
С целью выявления распространенности синдрома задержки роста плода мы оценили массу тела детей, рожденных от первородящих, имевших аборты в анамнезе, и у первобеременных (рис. 1).
100 т
X
х х
ш ^
*
о а о
т О х
о
15
Т
75
50
25
_72_
12
15
8 8
38
27
14
менее 2500-2700 2700-2999 3000-3999 4000 и 2500 более
масса новорожденных, г
5
1
0
□ первобеременные первородящие
■ повторнобеременные первородящие(с абортом в анамнезе)
Рис. 1. Масса тела детей, рожденных от первородящих, %
Гипотрофичные новорожденные (менее 2500 г) в 2,5 раза чаще рождались от матерей, прервавших первую беременность абортом. Дети с малой массой тела (2500-2999 г) преобладали также во второй группе.
Крупный плод, как результат переношенной беременности, эндокринной патологии, нерационального питания, несколько чаще (р > 0,05) встречался у женщин с абортом в анамнезе.
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН проводит изучение влияния первого аборта на течение беременности и ее исходов уже второе десятилетие. Результатом начала этого продолжительного исследования стала работа Т. С. Чередниченко (2001), ставшая своеобразным итогом 1990-х гг. с их социальными и экономическими особенностями. Получив современные данные (2009) и сравнив их с данными десятилетней давности, можно ответить на вопрос В.Е. Радзинского: «Этапы большого пути в ХХ1 век. Что дальше?» (2009).
При сравнении результатов наших исследований и исследований Т.С. Чередниченко (2001) можно констатировать следующее:
- вопреки ожиданиям (улучшение экономического состояния населения страны) увеличилось общее число: анемий, гестозов, кесаревых сечений;
- если в 2001 г. у значительной разницы анемизации по группам не было, то к 2009 г. анемия в исследованных группах достигла значимых различий (р < 0,05), составив у женщин с абортом в анамнезе 66%;
- гестоз, напротив, перестал иметь статистически значимое влияние на ухудшение течения беременности у женщин, перенесших аборт, в сравнении с первобеременными;
- подтверждено преимущественное развитие у женщин, перенесших аборт, плацентарной недостаточности, задержки роста плода и кесаревых сечений как следствие этих осложнений;
- осложнения послеродового периода, хотя по-прежнему преимущественно встречаются у женщин с отягощенным анамнезом (4,7%) в течение последнего десятилетия, ознаменовавшегося тотальным внедрением современных перинатальных технологий, значительно снизились в 2 раза за истекшие 10 лет.
Итак, женщины с искусственно прерванной первой беременностью составляют группу риска по развитию ранних и поздних осложнений беременности, родов и послеродового периода. Несмотря на четкую тенденцию к снижению количества артифицальных абортов, проблема репродуктивных потерь в результате искусственного прерывания первой беременности остается актуальной по сей день, что отображается на неблагоприятной демографической ситуации в РФ.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Кирбасова Н.П. Аборт щадящий // Status prasaens. - Т. 1. - 2009. - № 6. - С. 71.
[2] Радзинский В.Е. Этапы большого пути в XXI век. Что дальше? // Status prasaens. -Т. 1. - 2009. - № 6. - С. 6-7.
[3] Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности / Под ред. В.Е. Рад-зинского, А. А. Оразмурадова. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: Status prasaens, 2009. -394 с.
[4] Чередниченко Т.С. Беременность и роды у женщин после искусственного прерывания первой беременности и здоровье их младенцев: Автореф. дисс. ... к.м.н. - 2001. -22 с.
THE IMPACT OF THE FIRST ABORTION AT THE REPEATED PREGNANCIES AND THEIR EXODUSES
L.R. Toktar, M.K. Baykova, E.V. Bivol, A.K. Oganesyan, A.A. Lukaev
Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology Peoples' Friendship University of Russia Mikluho-Maklaya Str., 8, Medical Faculty, Moscow, Russia, 117198
Abortion, first pregnancy, is the dominant cause of most subsequent violations of reproduction and complications of preg
nancy.
Objective: to clarify the number of interrupted first pregnancies and identify the impact of abortion on the subsequent pregnancy, childbirth and the postnatal period. Materials and methods: the study 1298 stories delivery method solid sample I quarter 2009 based maternity home № 25 SWAR Moscow (head fhysician - M.A. Oleneva).
Results: first childbirth 861 (66,3%), firstpregnancys - 614 (71,3%), following preg-nancys, primiparas, which in anamnesis 1-2 artificial abortion - 170 (19,7%) anemia was for women to abortion in history 66%.
Confirmed priority development among women suffer abortion, placental deficiency, fruit and caesarean sections as a consequence of these complications. Complications of postnatal period mainly met in women with problems in anamnesis (4,7%)
Conclusion: women with artificially split first pregnancy, constitute a risk for the development of early and late complications of pregnancy, childbirth and the postnatal period.
Key words: abortion, anemia, placental insufficiency.
