Влияние периоперационного специализированного энтерального питания на послеоперационный период при ревизионных операциях у больных с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Анестезиология и реаниматология 2023, №2, с. 71-75

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202302171

Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology

2023, No. 2, pp. 71-75 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202302171

Влияние периоперационного специализированного энтерального питания на послеоперационный период при ревизионных операциях у больных с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава

© А.А. КАЗАНИН, В.И. ЗАГРЕКОВ, М.Ю. ЛЕБЕДЕВ, А.З. НАРГИЗЯН, О.В. КОСТИНА, В.Н. МИТРОФАНОВ, Р.Н. КОМАРОВ, Д.В. ПРЕСНОВ

ФГБОУ ВО «Приволжскии исследовательским медицинским университет» Минздрава России, Нижним Новгород, Россия

Цель исследования. Изучить изменение концентрации транстиретина при ревизионных операциях у больных с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава на фоне применения периоперационного энтерального питания. Материал и методы. В открытое проспективное рандомизированное простое слепое исследование включены 11 женщин и 20 мужчин (всего 31 пациент). Исследование проводили в двух группах больных. Больным выполняли оперативные вмешательства ревизионного протезирования тазобедренного сустава по поводу перипротезной инфекции. Пациентам 1-й группы (п=19) проводили комбинированную спинально-эпидуральную анестезию, дополнительное питание не назначали. Пациентам 2-й группы (п=12) обезболивание выполняли по той же методике, но за 3 дня до оперативного вмешательства назначали 500 мл/сут дополнительного энтерального питания на 10 сут. У пациентов обеих групп оценивали концентрацию транстиретина за 3 дня до операции и далее утром 1-х, 3-х, 5-х и 7-х суток. Для статистической обработки полученных данных применяли пакет программ SPSS Statistics. С целью проверки характера распределения вариационных рядов использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Поскольку распределение в обеих выборках было нормальным, группы сравнивали с помощью f-критерия Стьюдента.

Результаты. Концентрация транстиретина была выше у пациентов группы с энтеральным питанием в 1-е сутки (p=0,003), на 3-и сутки (p=0,003), на 5-е сутки (p=0,024) и на 7-е сутки (p=0,033). Самые низкие значения данного показателя у пациентов обеих групп наблюдали на 3-и сутки после операции.

Заключение. Применение периоперационного энтерального питания у больных, оперированных по поводу хронической перипротезной инфекции тазобедренного сустава, сопровождается более высокой концентрацией транстиретина в послеоперационном периоде.

Ключевые слова: перипротезная инфекция, энтеральное питание, транстиретин, нутритивный статус.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Казанин А.А. — https://orcid.org/0000-0001-8049-4546 Загреков В.И. — e-mail: [email protected] Лебедев М.Ю. — e-mail: [email protected] Наргизян А.З. — https://orcid.org/0000-0001-8449-878X Костина О.В. — https://orcid.org/0000-0001-7529-2544 Митрофанов В.Н. — https://orcid.org/0000-0003-2046-3865 Комаров Р.Н. — e-mail: [email protected] Преснов Д.В. — https://orcid.org/0000-0002-3905-7958

Автор, ответственный за переписку: Казанин А.А. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Казанин А.А, Загреков В.И., Лебедев М.Ю., Наргизян А.З. Костина О.В., Митрофанов В.Н., Комаров Р.Н., Преснов Д.В. Влияние периоперационного специализированного энтерального питания на послеоперационный период при ревизионных операциях у больных с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава. Анестезиология и реаниматология. 2023;2:71-75. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202302171

РЕЗЮМЕ

The effect of perioperative specialized enteral nutrition on postoperative period after redo surgeries in patients with periprosthetic hip joint infection

© A.A. KAZANIN, V.I. ZAGREKOV, M.YU. LEBEDEV, A.Z. NARGIZYAN, O.V. KOSTINA, V.N. MITROFANOV, R.N. KOMAROV, D.V. PRESNOV

Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russia ABSTRACT

Objective. To study transthyretin concentration in patients with periprosthetic hip joint infection under perioperative enteral nutrition. Material and methods. An open prospective randomized simple blind study included 31 patients (11 women and 20 men). The study was conducted in two groups of patients who underwent redo surgery for periprosthetic hip joint infection. Patients in the 1st group (n=19) underwent combined spinal-epidural anesthesia, additional nutrition was not prescribed. Patients of the 2nd group (n=12) were anesthetized in the same fashion, but additional enteral nutrition (500 ml/day) was prescribed 3 days before surgery for 10 days. In both groups, we assessed concentration of transthyretin 3 days before surgery, 1, 3, 5 and 7 days after surgery. The SPSS Statistics software package was used for statistical analysis. We analyzed distribution normality using the Kolmogorov-Smirnov test and applied Student's t-test for between-group analysis considering normal distribution of variables in both samples.

Results. Concentration of transthyretin was higher in the 2nd group after 1 (p=0.003), 3 (p=0.003), 5 (p=0.024), and 7 (p=0.033) days. The lowest values in both groups were observed after 3 postoperative days.

Conclusion. Perioperative enteral nutrition in patients with periprosthetic hip joint infection is accompanied by higher concentration of transthyretin in postoperative period.

Keywords: periprosthetic infection, nutritional support, transthyretin, nutritional status.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Kazanin A.A. — https://orcid.org/0000-0001-8049-4546

Zagrekov V.I. — e-mail: [email protected]

Lebedev M.Yu. — e-mail: [email protected]

Nargizyan A.Z. — https://orcid.org/0000-0001-8449-878X

Kostina O.V. — https://orcid.org/0000-0001-7529-2544

Mitrofanov V.N. — https://orcid.org/0000-0003-2046-3865

Komarov R.N. — e-mail: [email protected]

Presnov D.V. — https://orcid.org/0000-0002-3905-7958

Corresponding author: Kazanin A.A. — e-mail: [email protected]

TO CITE THIS ARTICLE:

Kazanin AA, Zagrekov VI, Lebedev MYu, Nargizyan AZ, Kostina OV, Mitrofanov VN, Komarov RN, Presnov DV. The effect of perioperative specialized enteral nutrition on postoperative period after redo surgeries in patients with periprosthetic hip joint infection. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;2:71-75. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202302171

Введение

Перипротезная инфекция является тяжелым осложнением при эндопротезировании тазобедренного сустава, приводит к инвалидизации пациентов и увеличению срока госпитализации [1]. Хроническая перипротезная инфекция проявляется также в отрицательном азотистом балансе, анемии, гипоальбуминемии, снижении количества общего белка крови [2]. При развитии нутритивной недостаточности у пациентов с очагом гнойной инфекции повышается риск сепсиса [3].

Двухэтапное реэндопротезирование традиционно считается «золотым стандартом» лечения больных с перипро-тезной инфекцией тазобедренного сустава [4]. Однако метаболический эффект хирургической травмы проявляется в усилении катаболических процессов в результате выработки контринсулярных гормонов, что усугубляет исходные нарушения нутритивного статуса. Повышение метаболических потребностей приводит к снижению мышечной массы тела и, как следствие, к мышечной слабости, из-за чего задерживается активизация больных. Именно на этом этапе адекватная нутритивная поддержка может повлиять на исход заболевания [5].

Для оценки нутритивного статуса рекомендована шкала NRS 2002 (Nutritional Risk Screening), основанная на измерении массы тела. Однако больные часто не знают динамику массы своего тела за предыдущий период, что осложняет оценку исходного нутритивного статуса. Кроме того, взвешивание затруднительно для больных в раннем послеоперационном периоде в связи с постельным режимом. Использование лабораторных показателей для оценки нутритивной недостаточности часто является неинформативным в связи с длительным периодом полураспада: так, период полураспада альбумина — около 20 дней, трансферрина — 7—8 дней [6].

Транстиретин, известный как преальбумин, является наиболее оптимальным показателем для динамической оценки нутритивного статуса [6]. Этот белок, обеспечивающий транспорт тироксина и ретинола, в основном синтезируется гепатоцитами и имеет относительно короткий период полураспада с высокой долей незаменимых аминокислот [7]. Преальбумин подвергается катаболизму в почках, период его полураспада составляет всего 2—3 дня со скоростью разрушения 650 мг в сутки [6], что делает его самым ранним лабораторным показателем состояния питания. Снижение уровня острофазовых белков может быть обусловлено как купированием воспалительного синдрома, так и нарас-

танием нутритивной недостаточности. Снижение же уровня транстиретина при системной воспалительной реакции всегда говорит о тяжелой нутритивной недостаточности [8], как вследствие недостаточности питательных субстратов, так и в результате увеличения энергетических потребностей организма в условиях системной воспалительной реакции [6].

Исследования, проводимые у оперируемых онкологических больных, демонстрируют положительное влияние раннего энтерального питания на концентрацию транстиретина [9]. Однако мы не встретили аналогичных работ, касающихся больных с перипротезной инфекцией.

Цель исследования — изучить изменение концентрации транстиретина сыворотки крови при ревизионных операциях у больных с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава на фоне применения периоперационного эн-терального питания.

Материал и методы

В открытое проспективное рандомизированное простое слепое исследование включен 31 пациент (11 женщин и 20 мужчин). Средний возраст пациентов составил 53,0 (29; 75) года. Исследование одобрено локальным этическим комитетом университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России (протокол №10 от 19.06.19).

Критерии включения в исследование: мужчины или женщины в возрасте 20—80 лет, поступающие на ревизионную операцию по поводу перипротезной инфекции после эндо-протезирования тазобедренного сустава; наличие письменного информированного добровольного согласия в соответствии с действующим законодательством, пациент должен быть в состоянии его дать.

Критерии исключения из исследования: сепсис, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, сифилис любой стадии, активное злокачественное заболевание, наличие системных заболеваний соединительной ткани, сопутствующая декомпенси-рованная хроническая патология печени или почек.

Рандомизацию проводили методом конвертов. После подписания информированного добровольного согласия вскрывали конверт и пациент получал индивидуальный номер, соответствующий варианту анестезии. Главный исследователь выполнял анестезию, специалисты, проводившие биохимические исследования, не знали о том, к какой группе отнесен пациент.

Исследование проведено в двух группах больных. Пациентам 1-й группы («=19) проводили комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (КСЭА), питание

в стационаре — диета №15. Пациентам 2-й группы («=12) за 3 дня до операции назначали на 10 сут дополнительное иммунное энтеральное питание (нутрикомп иммунный лик-вид, Nutrichem Diat+Pharma GmbH, Германия) в объеме 500 мл/сут, которое больные выпивали в течение дня; анестезиологическое обеспечение операции — комбинированная спинально-эпидуральная анестезия по той же методике. Исследование закончил 31 пациент.

Всем больным выполняли ревизионные оперативные вмешательства по поводу перипротезной инфекции тазобедренного сустава с заменой всех компонентов протеза. Время оперативного вмешательства составляло 1,5—2,5 ч.

Эффективность применения энтерального питания оценивали с помощью концентрации транстирети-на сыворотки крови с использованием наборов реагентов (DiaSys Diagnostic Systems GmbH, Германия) на биохимическом анализаторе ILAB 650 (Shimadzu Corporation on Instrumentation Laboratory, Япония, Италия). Забор крови у пациентов обеих групп проводили утром за 3 дня до операции, затем утром 1-х, 3-х, 5-х и 7-х суток после операции.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета программ SPSS Statistics (SPSS Inc., США). Для проверки характера распределения вариационных рядов использовали критерий Колмогорова— Смирнова. Поскольку распределение в обеих выборках было нормальным, группы сравнивали с помощью ¿-критерия Стьюдента. Уровень статистической значимости принимали равным 0,05, результаты представлены как среднее арифметическое (M) ± стандартное отклонение (а).

Результаты и обсуждение

Статистически значимых различий между группами не наблюдалось. Средние значения уровня транстиретина у пациентов обеих групп до операции были в пределах нормы. После операции у пациентов 1-й группы концентрация транстиретина снизилась и была ниже нормы в течение всего периода исследования. У пациентов 2-й группы лишь на 3-и сутки отмечено снижение уровня транстиретина ниже нормы, в остальные дни концентрация транстиретина находилась в пределах референсных значений (таблица). В послеоперационном периоде в течение всего исследования у пациентов 2-й группы средние значения концентрации транстиретина были статистически значимо выше, чем у пациентов 1-й группы.

Самый низкий уровень транстиретина в обеих группах наблюдался на 3-и сутки после операции (рисунок), что мо-

Концентрация транстиретина сыворотки крови у пациентов в зависимости от этапа наблюдения Serum transthyretin in perioperative period

Этап исследования

Концентрация транстиретина (г/л)

1-я группа («=19)

2-я группа («=12)

До операции После операции 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки 7-е сутки

0,177+0,052*

0,144+0,047* 0,117+0,026* 0,130+0,026* 0,143+0,04*

0,217+0,056*

0,2+0,034* 0,155+0,032* 0,166+0,038* 0,191+0,047*

0,151

0,003 0,003 0,024 0,033

Примечание. Данные представлены в виде М+а; р — уровень статистической значимости различий между группами; * — статистическая значимость различий по сравнению с показателем нормы (р<0,05).

0,25

Mill

До операции 1-е сутки после операции 3-й сутки после операции 5-е сутки после операции 7-е сутки после операции

Группа 1-я ■ Группа 2-я

Концентрация транстиретина (г/л) на протяжении исследования. Serum transthyretin (g/l) throughout the study.

жет говорить о наибольшей важности назначения энтераль-ного питания в первые 3 сут после операции. Операционная травма способствует повышению концентрации кортизола и развитию синдрома гиперметаболизма — гиперкатаболизма, в результате которого происходит активация процессов гликогенолиза и глюконеогенеза, направленных на получение энергетических субстратов [6]. В результате хирургической травмы белок становится одним из основных источников энергетического субстрата [6]. Дополнительная дотация белка в послеоперационном периоде снижает использование собственных белковых структур организма.

Следует иметь в виду тот факт, что транстиретин является не только показателем нутритивной недостаточности, но и негативным острофазным белком [10]. Тем не менее результаты метаанализов, выполненных A. Gu и соавт. (2019) и C. Mbagwu и соавт. (2020), показали, что лабораторные показатели, отражающие недостаточность питания, являются прогностическими маркерами развития как хронической, так и острой перипротезной инфекции, осложняющей в дальнейшем ревизионное эндопротезирование, и тем самым демонстрируют важность динамической оценки этого параметра с его возможной коррекцией [10, 11].

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что назначение в периоперационном периоде дополнительного энтерального питания при ревизионных операциях тазобедренного сустава сопровождается в послеоперационном периоде более высокой концентрацией транстиретина, который является важным показателем нутритивного статуса. M.D. Dubé и соавт. (2022), получив аналогичные результаты, рекомендуют назначение нутритивной поддержки пациентам с эндопротезированием суставов с целью снижения риска развития послеоперационной инфекции [12].

Вероятными причинами более высоких концентраций транстиретина в сыворотке крови у пациентов, получавших иммунное энтеральное питание, являются как более высокое содержание белка в рационе, так и присутствие в смеси глутамина. В систематическом обзоре, выполненном M.A. Linden и соавт. (2022), у больных с ожогами при приеме глутамина в дозе 0,5—14,0 г/сут показано увеличение в крови концентрации транстиретина, снижение кон-

центрации С-реактивного белка и более короткий период пребывания в отделении реанимации [13].

В метаанализе, представленном A. Adiamah и соавт. (2019), для питания пациентов, оперированных по поводу рака желудочно-кишечного тракта, использована смесь, которая содержит м-3 жирные кислоты, аргинин и нуклеотиды. Предоперационное иммунное питание снизило частоту послеоперационных инфекционных осложнений (р<0,0001) [14]. Применение энтеральных смесей, обогащенных фармакону-триентами иммунного действия, рекомендовано больным онкологического профиля и в послеоперационном периоде [15]. Коррекция нутритивного статуса подобным образом, с помощью специализированных энтеральных смесей, у больных с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава может служить как фактором поддержания положительного азотистого баланса, так и источником субстратов для адекватного функционирования иммунной системы.

Заключение

Применение периоперационного энтерального питания у больных, оперированных по поводу хронической пе-рипротезной инфекции тазобедренного сустава, сопровождается более высокой концентрацией транстиретина в послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Казанин А.А., За-греков В.И.

Сбор и обработка материала — Казанин А.А., Лебедев М.Ю., Наргизян А.З., Комаров Р.Н.

Статистический анализ данных — Казанин А.А., Прес-нов Д.В., Костина О.В. Написание текста — Казанин А.А.

Редактирование — Загреков В.И., Лебедев М.Ю., Митрофанов В.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Lee QJ, Mak WP, Wong YC. Risk factors for periprosthetic joint infection in total knee arthroplasty. Journal of Orthopaedic Surgery. 2015;23(3):282-286. https://doi.org/10.1177/230949901502300303

2. Milosavljevic SB, Pavlovic AP, Trpkovic SV, Ilic AN, Sekulic AD. Influence of spinal and general anesthesia on the metabolic, hormonal, and hemodynamic response in elective surgical patients. Medical Science Monitor. 2014;20:1833-1840. https://doi.org/10.12659/msm.890981

3. Dizdar OS, Baspinar O, Kocer D, Dursun ZB, Avci D, Karakukcu C, £elik 1, Gundogan K. Nutritional Risk, Micronutrient Status and Clinical Outcomes: A Prospective Observational Study in an Infectious Disease Clinic. Nutrients. 2016;8(3):124. https://doi.org/10.1016/s0261-5614(16)30885-8

4. Cooper HJ, Della Valle CJ. The two-stage standard in revision total hip replacement. Bone Joint J. 2013;95-B(11 Suppl A):84-87. https://doi.org/10.1302/0301-620x.95b11.32906

5. Barker LA, Gout BS, Crowe TC. Hospital malnutrition: prevalence, identification and impact on patients and the healthcare system. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2011;8(2):514-527. https://doi.org/10.3390/ijerph8020514

6. Сивков А.О., Лейдерман И.Н., Сивков О.Г., Гирш АО. Оценка и прогностическая значимость показателей нутритивного статуса у травматологических и хирургических пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии: систематический обзор литературы. Политравма. 2021;(3):91-102. Ссылка активна на 10.08.22.

Sivkov AO, Leyderman IN, Sivkov OG, Girsh AO. Assessment and prognostic significance of indicators of nutritional status in traumatological and surgical patients of intensive care and intensive care units: a systematic review of the literature. Politravma. 2021;(3):91-102. (In Russ.). Accessed August 10, 2022. https://cyberleninka.ru/article/n/otsenka-i-prognosticheskaya-znachimost-pokazateley-nutritivnogo-statusa-u-travmatologicheskih-i-hirurgicheskih-patsientov-otdeleniy

7. Luo H, Huang J, Zhu Z, Zhu P. Prognostic Value of Pretreatment Serum Transthyretin Level in Patients with Gastrointestinal Cancers. Disease Markers. 2019;2019:7142065

https://doi.org/10.1155/2019/7142065

8. Bharadwaj S, Ginoya S, Tandon P, Gohel TD, Guirguis J, Vallabh H, Jevenn A, Hanouneh I. Malnutrition: laboratory markers vs nutritional assessment. Gastroenterology Report. 2016;4(4):272-280. https://doi.org/10.1093/gastro/gow013

9. Cheng Y, Zhang J, Zhang L, Wu J, Zhan Z. Enteral immunonutrition

versus enteral nutrition for gastric cancer patients undergoing a total gastrectomy: A systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterology. 2018;16;18(1):11.

https://doi.org/10.1186/s12876-018-0741-y

10. Gu A, Malahias MA, Strigelli V, Nocon AA, Sculco TP, Sculco PK. Preoperative Malnutrition Negatively Correlates With Postoperative Wound Complications and Infection After Total Joint Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. The Journal of Arthroplasty. 2019;34(5):1013-1024. https://doi.org/10.1016/j.arth.2019.01.005

11. Mbagwu C, Sloan M, Neuwirth AL, Charette RS, Baldwin KD, Kamath AF, Mason BS, Nelson CL. Preoperative Albumin, Transferrin, and Total Lymphocyte Count as Risk Markers for Postoperative Complications After Total Joint Arthroplasty: A Systematic Review. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Global Research and Reviews. 2020;4(9):19.00057. https://doi.org/10.26226/morressier.5ebc4ac6ffea6f735881a40e

12. Dube MD, Rothfusz CA, Emara AK, Hadad M, Surace P, Krebs VE, Molloy RM, Piuzzi NS. Nutritional Assessment and Interventions in Elective Hip and Knee Arthroplasty: A Detailed Review and Guide to Management. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2022;15(4):311-322. https://doi.org/10.1007/s12178-022-09762-7

13. Linden MA, Teixeira TLM, Freitas RGBON, Brandäo MAB, Nogueira RJN. Arginine and glutamine supplementation on transthyretin levels in severely burned patients: A systematic review. Nutrition. 2022;101:111657. https://doi.org/10.1016/j.nut.2022.111657

14. Adiamah A, Skorepa P, Weimann A, Lobo DN. The Impact of Preoperative Immune Modulating Nutrition on Outcomes in Patients Undergoing Surgery for Gastrointestinal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery. 2019;270(2):247-256. https://doi.org/10.1097/sla.0000000000003256

15. Потапов А.Л. Нутритивная поддержка в онкохирургии: обзор новых клинических рекомендаций. Анестезиология и реаниматология. 2018;(3):14-18.

Potapov AL. Nutrition support in surgical oncology: a review of updated clinical guidelines. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2018;(3):14-18. (In Russ.).

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803114

Поступила 18.08.2022 Received 18.08.2022 Принята к печати 11.11.2022 Accepted 11.11.2022