CC BY
32УДК 616.212.4:616.322-002.2
ВЛИЯНИЕ ПАТОЛОГИИ ПОЛОСТИ НОСА НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ И ПОДДЕРЖАНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА НЕБНЫХ МИНДАЛИН
М. М. Кумышева1, В. В. Гофман2
THE INFLUENCE OF PATHOLOGY OF THE NASAL CAVITY ON THE EMERGENCE AND MAINTENANCE OF CHRONIC IN FLAMMATORY PROCESS
M. M. Kumysheva, V. V. Gofman
1 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия (Начальник каф. отоларингологии - засл. врач РФ, проф. В. В. Дворянчиков)
2 АНО МЦ «XXI век», Санкт-Петербург, Россия (Главный врач - И. В. Жуковская)
В работе рассматривается влияние патологии полости носа на возникновение и поддержание хронического воспалительного процесса в небных миндалинах. Установлено, что при устранении патологии носовых раковин с применением лазерных технологий улучшается активность небных миндалин. Ключевые слова: риниты, хронический тонзиллит, лазерные технологии. Библиография: 11 источников.
In this published work considere the influence of pathology of the nasal cavity on the emergence and maintenance of chronic in flammatory process. Found that with the removal of pathology turbinates using laser technology improves the functional activity of the tonsil. Key words: rhinitis, chronic tonsillitis, laser technology. Bibliography: 11 sources.
В настоящее время установлено, что слизистые оболочки полости носа, околоносовых пазух, носоглотки, полости рта и лимфоидная ткань лимфоглоточного кольца принимают участие в механизмах иммунной защиты как система MALT (mucosa associated lymphoid tissue) - лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками. Лимфоидная ткань лимфоглоточного кольца Пирогова-Вальдейера вместе с неспецифическими защитными факторами (мукоцилиарный транспорт, продукция лизоцима, интерферона и т. д.) осуществляет барьерную функцию слизистых оболочек верхних дыхательных путей [3].
Острые и хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух, сопровождающиеся нарушением носового дыхания, в практической работе врача-оториноларинголога встречаются наиболее часто.
Длительное нарушение носового дыхания из-за наиболее частых заболеваний типа искривления перегородки носа, различных форм ринитов, concha bullosa, синехий приводит к плохой вентиляции остиомеотального комплекса и околоносовых пазух, что, в свою очередь, приводит к нарушению дренажа и аэрации их слизистых оболочек. Повышается агрессивность патогенных микроорганизмов, снижается мукоцилиар-ный транспорт, что способствует формированию синуситов. Нелеченные острые синуситы приводят к хронизации процесса. В свою очередь, при заболеваниях околоносовых пазух одними из самых распространенных клинических симптомов
являются выделения из носа разного характера, в итоге происходит стекание воспалительного экссудата из носа в ротоглотку, что впоследствии ведет к постоянному инфицированию небных миндалин и развитию хронического тонзиллита или ухудшению его течения [8].
Так как риниты являются наиболее частым заболеванием полости носа, они всегда были и остаются актуальной медицинской проблемой.
Риниты (rhinitis, от гр. rhinos - нос и приставки -itis, обозначающей воспаление) - воспалительные заболевания слизистой оболочки полости носа, сопровождающиеся затруднением носового дыхания и выделениями из носа. В настоящее время выделяют следующие виды ринитов:
- острый (простой и сопровождающий острые инфекционные заболевания);
- хронический (катаральный, гипертрофический, атрофический).
В отдельную группу включают вазомоторный и аллергический риниты. Они по своему течению напоминают острый, однако при этих формах отсутствуют воспалительные явления слизистой оболочки полости носа. Вазомоторный ринит представляет собой нервно-рефлекторное заболевание, наблюдающееся большей частью у лиц с общими вегетативными расстройствами, сопровождающимися чрезмерной лабильностью и усиленной раздражительностью нервного аппарата слизистой оболочки носа. При этом происходит нарушение кровообращения в слизистой оболоч-
ке носа, набухание ее, пещеристые тела носовых раковин расширяются. Набухшая слизистая оболочка имеет синюшную окраску, местами видны участки ишемии (сизые и белые пятна Воячека). Вазомоторный ринит протекает в виде приступов, которые сопровождаются заложенностью носа и частым чиханием. В это время определяется резкое набухание слизистой оболочки носа, носовые ходы заполнены водянистым секретом, дыхание носом резко затруднено [7].
Хронический тонзиллит является одним из самых распространенных заболеваний среди всех заболеваний ЛОРорганов, что обусловлено не только высокой заболеваемостью, но и отсутствием адекватных профилактических мероприятий, сложностью при определении тактики лечения. Хроническим тонзиллитом страдает как взрослое, так и детское население. Во многих случаях хронический тонзиллит, оставаясь не распознанным, имеет все отрицательные факторы тонзил-лярной очаговой инфекции, ослабляет здоровье человека, ухудшает качество жизни [1, 5]. К сожалению, при хроническом тонзиллите возникают серьезные заболевания других органов и систем, что в значительной степени ухудшает состояние здоровья как детей, так и взрослых и приводит к инвалидизации.
В настоящее время по этиологическому признаку выделяют две формы хронического тонзиллита: ангинную (первичную) и безангинную (на фоне частых ОРВИ, стоматологических заболеваний, при снижении иммунорезистентности организма, авитоминозе). Не последнюю роль в возникновении хронического тонзиллита играет и патология полости носа. В клинической практике известно частое сочетание патологии полости носа и хронического тонзиллита. Именно данный факт обусловливает необходимость более подробного изучения этой проблемы.
Цель исследования. Изучение влияния патологии полости носа, в частности ринитов, на возникновение и поддержание воспалительного процесса в небных миндалинах, т. е. развитие хронического тонзиллита.
Пациенты и методы. Нами обследовано и проведено лечение 228 человек в возрасте от 18 до 73 лет, из них мужчин 96, женщин - 132. Все больные - с патологией полости носа. Сюда не были включены пациенты с выраженным искривлением перегородки носа, острыми и хроническими синуситами.
Все больные проходили общеклиническое и комплексное оториноларингологическое обследование. Дополнительно были включены следующие показатели анализов крови: биохимическое исследование, исследование на маркеры гепатитов В и С, ВИЧ, форма 50, группа крови и резус-фактор, количество лейкоцитов и лейко-
Научные статьи
грамма, скорость оседания эритроцитов, концентрация белковых фракций, время свертывания крови, длительность кровотечения, количество тромбоцитов, протромбиновый индекс.
Ринологическое обследование заключалось в анализе жалоб и объективных методов исследования. Жалобы оценивали с помощью специальных опросников, в которых пациенты отмечали степень затруднения носового дыхания, заложенности носа и других проявлений по 10-балльной системе до и после оперативного лечения. Из объективных методов обследования носового дыхания мы использовали модифицированную Д. Г. Гончаром (2009) методику рино-гигрометрии, предложенную Н. Zvaademacker (метод «дыхательных пятен»), которая основывается на регистрации размеров пятен конденсата, образующегося на выдохе на отполированной металлической пластинке, - методику импрес-сиориногигрометрии. Принцип метода основан на нанесении на полированную металлическую пластинку тонкого равномерного слоя красителя (смесь метиленового синего 0,3 мл, этилового спирта 90% 10 мл и ацетона 1,5 мл), который, растворяясь в конденсационной воде, окрашивает поверхность бумаги [2]. Для исключения аллергического ринита больным проводили аллерголо-гическое обследование.
Жалобы на выделения из носа, заложенность носа, частое чиханье высказывали 93% пациентов; 7% - предъявляли жалобы только на заложенность носа, чаще по утрам. Объективно при передней риноскопии: слизистая оболочка полости носа бледная, отечная, нижние носовые раковины отечные с сизоватыми пятнами на поверхности (пятна Воячека), при анемизации сокращались у 78% больных. У 22% пациентов слизистая оболочка была гиперемирована, отечна, нижние носовые раковины синюшные, отечные, при анемизации сокращались недостаточно.
Также мы оценивали жалобы со стороны глотки: боль и дискомфорт в глотке, наличие ка-зеозно-гнойных пробок в миндалинах, субфебрилитета, общая слабость, недомогание, болевые ощущения в области сердца, суставов, снижения работоспособности. Оценивали анамнестические данные: длительность заболевания, количество ангин в год, наличие паратонзиллярных абсцессов или паратонзиллитов, результаты проводимого ранее лечения, наличие сопутствующей патологии со стороны других органов и систем.
При объективном исследовании небных миндалин обращали внимание на размеры и форму миндалин, валикообразное утолщение краев и отечность на переходе передних и задних дужек, сращение миндалин с дужками, наличие патологического отделяемого в лакунах, рубцовые изменения ткани миндалин, состояние передневерх-
них шейных лимфоузлов (их размер, уплотнение, болезненность при пальпации, спаянность с окружающими тканями).
Так как миндалины - источник инфекции, которая может распространиться практически по всему организму, особое внимание мы обращали на наличие заболеваний, патогенетически связанных с хроническим тонзиллитом: заболевания сердца (миокардиты), суставов (ревматизмы), почек (гломерулонефриты), кожи (дерматиты) [4].
Всем пациентам проведено исследование функциональной активности и функционального резерва небных миндалин. Эти методы позволили нам исключить из группы исследуемых больных, у которых наблюдается хронический декомпен-сированный тонзиллит. Для оценки состояния функциональной иммунологической активности ткани небных миндалин определяли среднее количество клеток лимфоидного ряда (малые лимфоциты и лимфоциты в стадии бластной трансформации) в одном большом квадрате камеры Горяева посредством подсчета клеток в 10 квадратах (по 5 в верхнем и нижнем рядах сетки) согласно методическим рекомендациям, разработанным в НИИ уха, горла, носа и речи Е. Л. Поповым и П. Н. Пущиной [8]. Если при исследовании количество лимфоцитов составляло от 15 до 20-30, функцию небных миндалин считали нормальной, от 10 до 15 - говорили о компенсированном хроническом тонзиллите, а менее 10 или отсутствии лимфоцитов - о резком угнетении или полной декомпенсации.
Для изучения функционального резерва небных миндалин использовали преднизолоновую пробу, разработанную Ф. Н. Тетериным с соавт.,
A. С. Киселевым с соавт. [2], в модификации
B. Р. Гофмана с соавт. [1]. После предварительного определения функциональной активности небных миндалин больной однократно перорально принимал преднизолон из расчета 1 мг на 10 кг (полных или неполных) массы тела с последующим контрольным исследованием содержимого крипт через 2 ч. Производили подсчет лимфоцитов до и после приема преднизолона и результат сравнивали. Увеличение числа лимфоцитов в 2-3 раза свидетельствовало о хорошем функциональном резерве небных миндалин.
Для выявления исходных показателей функциональной активности и функционального резерва небных миндалин нами были обследованы 20 человек, которые составили контрольную группу. Это были практически здоровые лица, которые не имели ни клинических признаков хронического тонзиллита, ни патологии со стороны внутренних органов и систем и не указывали в анамнезе на перенесенные ангины. Среди них 13 мужчин (65%) и 7 женщин (35%) в возрасте от 19 до 48 лет.
Из 228 человек, страдающих вазомоторным ринитом, после орофарингоскопического обследования у 59 (25,9%) были выявлены признаки хронического компенсированного тонзиллита. Эта группа и составила группу исследуемых. Данные пациенты в течение долгого времени проходили курсы консервативной терапии (анти-гистаминные, сосудосуживающие препараты, физиотерапевтическое лечение). Но в связи с безуспешностью данного метода лечения им было проведено хирургическое лечение.
Целью хирургического лечения вазомоторных ринитов является коррекция формы и объема нижних носовых раковин с сохранением их функции, поэтому все оперативные методики должны удовлетворять критериям эффективности и функциональности. Однако при многих хирургических вмешательствах повреждается слизистая оболочка нижних носовых раковин, что приводит к метаплазии, рубцеванию, атрофи-ческим процессам и, как следствие, к нарушению ее функции. Поэтому концепция современной ринохирургии предполагает щадящее отношение к мерцательному эпителию слизистой оболочки полости носа и отдает предпочтение функциональной ринохирургии.
Использование лазерных технологий является альтернативным высокотехнологичным методом лечения вазомоторного ринита, который открывает новые возможности в повышении результативности и снижении числа послеоперационных осложнений. Подобную операцию можно проводить амбулаторно под местной анестезией при непродолжительном времени вмешательства у взрослых.
Нами в работе были использованы лазерные аппараты с длинами волн 0,97, 1,06 и 1,56 мкм. Такие лазерные аппараты позволяют реализовать любой тип лазерного воздействия на ткань: резекцию, коагуляцию, абляцию, вапоризацию, прижигание, прогревание.
Аппараты, обеспечивающие работу с двумя и тремя различными длинами волн рабочего излучения, дает возможность менять характер лазерного воздействия в ходе операции одновременно.
Минимальную травматичность операции удается обеспечить благодаря малому внешнему диаметру (0,2-0,6 мм) волоконного инструмента, а использование эндоскопической техники дает возможность проводить точные манипуляции с минимальным повреждением окружающих тканей.
Всем больным проводилась лазерная под-слизистая вазотомия. Операцию выполняли под местной анестезией Sol. Lidocaini 10% (спрей) и Sol. Ultracaini D-Sforte 1:100.000 - 2 мл. Анестезию выполняли длинной иглой. Делали вкол в передние концы нижних носовых раковин,
затем иглу проводили до заднего их конца. Из-за повышенного кровенаполнения нижних носовых раковин,лазерную подслизистую вазотомию выполняли с использованием лазерного аппарата - длиной волны 0,97 мкм, который обладает хорошим гемостатическим действием. Лазерным волокном делали подслизисто, внутрираковинно 5-6 каналов по верхней, передней и нижней поверхностям нижних носовых раковин. При наличии гипертрофии задних концов нижних носовых раковин и других участков слизистой оболочки делали вапоризацию гипертрофированных участков.
Контрольный осмотр послеоперационных больных проводили через 10 дней, месяц и год после операции. Через 10 дней 12 человек (20,3%) отмечали значительное улучшение носового дыхания, через месяц - 40 человек (67,8%). Через год 46 человек (77,9%) не предъявляли никаких жалоб и отмечали полное восстановление носового дыхания, отсутствие выделений из полости носа (оценивали свое состояние как «очень хоро-
шее» при анкетировании). У 13,6% (8) пациентов заложенность носа периодически возникала по ночам и не требовала применения лекарственных средств (оценивали «хорошо»); 8,5% (5) человек - «удовлетворительно». При объективном осмотре: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Нижние носовые раковины не увеличены. Носовое дыхание свободное, достаточное. Через год после операции у пациентов полностью сохранялось носовое дыхание (рис. 1).
При исследовании функциональной активности и резерва небных миндалин через 10 дней существенных изменений не наблюдалось (у 7% улучшение функциональной активности небных миндалин). Через месяц было выявлено улучшение функциональной активности у 28% и функционального резерва небных миндалин у 21%. Через год показатели еще больше улучшились: у 76% пациентов функциональная активность увеличилась и у 65% функциональный резерв улучшился (рис. 2).
10 дней месяц год
Рис. 1. Динамика изменения носового дыхания у послеоперационных больных.
Рис. 2. Динамика изменения функциональной активности и функционального резерва небных миндалин.
Выводы
Во-первых, патология полости носа может являться причиной возникновения и поддержания хронического воспаления.
Во-вторых, восстановление нормального носового дыхания приводит к улучшению функциональной активности небных миндалин, что, в свою очередь, улучшает общее состояние организма и может считаться одним из способов профилактики возникновения, развития и поддержания хронического воспаления в небных миндалинах, т. е. хронического компенсированного тонзиллита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гофман В. Р., Черныш А. В., Шевченко Ю. Л. Клиническая иммунология хронического тонзиллита. - СПб.: Наука, 1998. - 133 с.
2. Киселев А. С. Способ диагностики безангинной формы хронического тонзиллита. Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобретений и рационализаторских предложений. СПб.: ВМедА, 1992. - Вып. 23. - С. 22-24.
3. Ланцов А. А., Шустова Т. И., Самотокин М. Б. Влияние вегетативной нервной системы на гиперпластические изменения глоточной миндалины у детей // Мат. XVI съезда оториноларингологов РФ. - СПб.: РИА-АМИ, 2001. - С. 383-388.
4. Пальчун В. Т. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ними заболевания (современная оценка проблемы) // Терапевт. арх. - 1988. - Т. 60. - С. 56-60.
5. Пальчун В. Т. Оториноларингология: нац. руководство. - Москва: Геотар-Медиа, 2009. - С. 680.
6. Плужников М. С., Лавренова Г. В. Воспалительные и аллергические заболевания носа и околоносовых пазух. -Киев: Здоровья, 1990. - 144 с.
7. Попа В. А. Хронический тонзиллит. - Кишинев, 1984. - С. 108-111.
8. Попов Е. Л., Пущина П. Н. Актуальные вопросы физиологии и патологии верхних дыхательных путей // Сб. тр. Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи. 1982. - С. 12-19.
9. Солдатов И. Б. Классификация и принципы лечения хронического тонзиллита: метод. рекомендации. - М., 1979. - 10 с.
10. Черныш А. В. Морфофункциональная характеристика небных миндалин при различных формах хронического тонзиллита // Новости оторинолар. и логопатол. - 1997. - № 4. - С. 58-62.
11. Болезни уха, горла, носа / Х. Berbom [et al.]. Пер. с англ. М.: МЕД пресс-информ, 2012. - С. 468-471.
Кумышева Милана Музариновна - клинический ординатор каф. отоларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6; тел.: 8-921-580-11-38, e-mail: ENTdr. [email protected]
Гофман Вера Владимировна - канд. мед. наук, оториноларинголог медицинского центра «XXI век». Россия, 194354, Санкт-Петербург, ул. Сикейроса, д. 7; тел.: 8-905-210-80-53, e-mail: [email protected]
