CC BY
132
Ш
УДК 618.33:613.954
ВЛИЯНИЕ ПАТОЛОГИИ МАССЫ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ
НА ОСОБЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДЕТЕЙ В ПЕРВЫЕ СЕМЬ ЛЕТ ЖИЗНИ
О.В. Тулякова, к. б. н., Вятский государственный гуманитарный университет, г. Киров,
С.В. Хлыбова, д. м. н., доцент, В.И. Циркин, д. м. н., профессор, Кировская государственная медицинская академия
Исследование заболеваемости, пренатального анамнеза и физического развития 879 первоклассников 17 школ г. Кирова показало, что дети, рожденные с низкой массой тела, по сравнению с детьми, имеющими нормальный вес, рождались от более старших родителей, чаше - преждевременно; имели более низкие баллы по шкале Апгар; их позже прикладывали к груди и они меньше времени находились на грудном вскармливании. Маловесные новорожденные имели более низкие антропометрические показатели прирожденииивтечение первого года жизни,для антропометрических индексов различия сохраняются и в течение 7-8 лет. Среди маловесных детей на протяжении раннего онтогенеза больше процент лиц с микросоматическим типом телосложения и высокой заболеваемостью (болезни крови, врожденные аномалии, болезни нервной системы). У детей, рожденных с высокой массой тела, был выше возраст отца и паритет, а матери реже имели фетоплацентарную недостаточность. В течение первых 7 лет жизни дети имели более высокие антропометрические показатели и не отличались от детей контрольной группы по уровню здоровья. В первом классе у них сохраняются антропометрические различия и отмечается более высокая заболеваемость органов дыхания.
Ключевые слова: пренатальный анамнез, масса тела, макросомия, микросомия, антропометрические показатели.
The disease incidence, prenatal anamnesis and physical development of 879 first grade pupils studying at 17 schools of the city Kirov have been studied. This research has shown that the children born with low body weight were born to older parents and in the majority of cases there were premature deliveries. Such children had lower rates according to Apgar score; they were given mamma later and had a shorter period of breast feeding compared to the children with normal weight. The neonates with low weight had lower anthropometric measurements at birth and during the first year of life. The differences of anthropometric indexes are preserved during 7-8 years. Among the children with low weight during early ontogenesis there is high percentage of children with microsomatic type of constitution and high disease incidence (blood diseases, congenital anomaly, nervous system diseases). The children born with heavy body weight had older fathers and parity rate; their mothers had fetoplacental insufficiency more seldom. During the first seven years such children had higher anthropometric measurements and their health level didn't differ from the children of the control set. In the first grade the children have anthropometric differences and the higher disease incidence of respiratory organs is registered.
Key words: prenatal anamnesis, body weight, macrosomia, microsomia, anthropometric measurements.
Патология массы тела новорожденных является фактором риска пре- и постнатальных периодов развития. Показано, что у детей с макросомией повышен риск гипоксии и родовой травмы, мертворождения (Schwartz R., 1999), у новорожденных с низкой массой тела повышен относительный риск смертности, чаще обнаруживаются разнообразные двигательные и иные неврологические дисфункции (Kok Joke
H. et al., 1998). Данные литературы свидетельствуют о ряде пробелов, связанных с изучением такого важного показателя и фактора пренатального развития, как масса тела. В частности следует отметить, что изучению подвергаются преимущественно проблемы детей с экстремально отличающейся массой тела при рождении, при этом не учитываются особенности
детей, масса тела которых находится в пределах нижней и верхней границы нормы. Также редко встречаются работы, посвященные отдаленным последствиям патологии массы тела. Так, при изучении состояния здоровья 1338 детей (Kok Joke H. et al., 1998) показано, что у новорожденных с низкой массой тела (менее 1,5 кг) в возрасте 5 лет в 2,44 раза была снижена способность к обучению; в возрасте 9 лет чаще возникала потребность в использовании специальных систем воспитания. В исследовании (Ласков В.Б., Полянская М.В., 2001) показано, что крупная масса тела при рождении служит фактором риска развития перинатальной энцефалопатии, натальной спинальной травмы шейного отдела позвоночника, а также иных неврологических расстройств, характер которых
меняется в зависимости от возрастного периода. В связи с вышесказанным нами была поставлена цель - изучить характер перинатального периода развития, особенности заболеваемости, физического и нервно-психического развития детей, имеющих патологии массы тела при рождении.
Объекты и методы
В 2001-2002 гг. были исследованы 879 первоклассников 17 школ г. Кирова, имевших различную массу тела при рождении. В зависимости от величины массы тела дети были поделены на 3 группы (таблица 1). При изучении различий между группами из группы 2 по принципу копия-пара были отобраны 39 человек (для сравнения с группой 1) и 98 человек (для сравнения с группой 3). Данные, касающиеся заболеваемости и перинатального анамнеза первоклассников, были получены из амбулаторной карты детской поликлиники (форма № 112-У) и медицинской карты школы (форма 026/у). Исследование физического развития первоклассников проводили по стандартным методикам (Дубровский В.И., 1999) лонгитудинально в течение одного календарного года: в начале (октябрь 2001 года), в середине (январь 2002 года), в конце 1-го класса (май 2002 года) и в начале 2-го (сентябрь 2002 года). При этом измеряли массу и длину тела, окружность и экскурсию грудной клетки, жизненную ёмкость лёгких и мышечную силу кисти. Результаты исследования подвергнуты статистической обработке и представлены в тексте средней арифметической и ее ошибкой (М±т). Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента (Ю и считали их достоверными при р<0,05. В статье представлены только достоверные различия.
Результаты исследования и их обсуждение
Установлено, что маловесные новорожденные составили 4,44% от общего числа обследованных детей, новорожденные с нормальной массой - 84,41%, с избыточной массой - 11,15%. В среднем масса тела маловесных новорожденных составила 2,28±0,04 кг, новорожденных с нормальным весом 3,33±0,01 кг и новорожденных с избыточным весом 4,17±0,02 кг.
ТАБЛИЦА 1. Распределение первоклассников (%) в зависимости от массы тела при рождении
Массивы обследуемых Все дети
п M±m
Группа 1 Низкая масса тела (до 2,5 кг) 39 4,44±0,70
Группа 2 Нормальная масса тела (2,6-3,9 кг) 742 84,41±1,22
Группа 3 Избыточная масса тела (4,0 кг и более) 98 11,15±1,06
При сравнении группы 1 и 2 установлено, что у детей группы 1 по сравнению с детьми группы 2 выше возраст отца (28,67±1,36 и 25,22±0,57 года) и матери (25,87±1,09 и 23,22±0,60 года). Таким образом, возраст родителей можно рассматривать как фактор риска рождения ребенка с низкой массой тела. Возможно, это связано с тем, что с возрастом накапливаются точечные мутации генного аппарата. Например, исследование Martinez-Frias М1. (1997) показало,
что у большинства новорожденных с низкой массой тела имелись хромосомные аномалии. Однако в литературе отмечено (Печенкина Н.С. и соавт. 2006), что для юных матерей также характерна высокая частота рождения маловесных детей. Нами установлено, что рождение детей с низкой массой тела сопряжено с высоким процентом преждевременных родов (56,41±7,94% и 2,56±2,53%) и меньшим процентом срочных родов (38,46±7,79% и 89,74 ±4,86%). Таким образом, низкий гестационный возраст также является фактором риска маловесности при рождении. При этом нам не удалось выявить различий между группами 1 и 2 по частоте инфекций у матери во время беременности, хотя в литературе внутриутробное инфицирование рассматривается как фактор риска задержки развития плода. Нами установлено, что в группе 1 реже встречается патология пуповины (12,82±5,35% и 35,90±7,68%), при этом в литературе считается, что существует прямая корреляция между массой тела и массой плаценты, длиной пуповины и сроком беременности. Нами отмечено, что низкая масса тела при рождении сопряжена с более низкими адаптационными возможностями организма. В первые минуты жизни маловесные новорожденные адаптируются хуже, у них ниже оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте (6,12±0,32 балла и 7,56±0,15 балла) и на 5-ой минуте (7,44±0,20 балла и 8,39±0,16 балла). При изучении антропометрических показателей новорожденных установлено (таблица 2), что у маловесных детей снижена не только масса, но и длина тела, окружность грудной клетки (ОГК), окружность головы, массо-ростовой индекс, индекс Кеттеле.
ТАБЛИЦА 2. Физическое развитие новорожденных в зависимости от массы тела при рождении
Антропометрические показатели Масса 2,6-3,9 кг (п=39) Масса «2,5 кг (п=39)
М±т М±т
Длина тела стоя, см 51,53±0,38 46,34±0,47
Окружность грудной клетки (ОГК), см 33,40±0,23 30,17±0,32
Окружность головы, см 34,31±0,20 31,66±0,23
Массо-ростовой индекс, г/см 62,91±0,87 49,18±0,54
Индекс Кеттеле, кг/м2 12,21±0,15 10,64±0,14
Это говорит о формировании у них микросоматического типа телосложения: действительно, в группе 1, по сравнению с группой 2, был выше процент детей с микросоматическим типом телосложения (97,22±2,74% и 13,89±5,76%) и меньше
- с мезосоматическим (2,78±2,74% и 77,78 ±6,93%). Полагаем, что дети группы 1 испытывали влияние неблагоприятных факторов с ранних этапов внутриутробного развития, т. е. в период гиперплазии клеток.
Показано, что детей группы 1 позже прикладывали к груди (2,82±0,44 суток и 1,12±0,08 суток). В частности, среди них было меньше детей, приложенных сразу после рождения или в первые 5-24 часа (43,48±10,34% и 81,48±7,48%), но больше детей, приложенных к груди на 3-и сутки (52,17±10,42% и
0,0±0,0%). Причем у маловесных новорожденных период грудного вскармливания не только начинался позже, но и был короче, чем у детей, родившихся с нормальной массой тела (3,59±0,54 мес. и 6,02±0,73 мес.), что могло способствовать пролонгированию гипотрофии ребенка в раннем детском возрасте. Анализ физического развития детей грудного возраста показал, что даже через год у детей группы 1 значения антропометрических показателей были меньше, чем у детей группы 2. Так, у маловесных новорожденных были ниже масса тела (9,48±0,18 кг и 10,10±0,17 кг), длина тела (73,35±0,54 см и 74,74±0,39 см), ОГК (47,20±0,38 см и 48,11±0,23 см) и массоростовой индекс (129,09±2,14 г/см и 135,00±1,88 г/см).
Вместе с тем, для детей группы 1 были характерны более высокие темпы физического развития - у них был больше ежемесячный (2,23±0,06 см/мес. и 1,89±0,03 см/мес.) и годовой (27,14±0,74 см и 23,04±0,39 см) прирост длины тела, ежемесячный (1,41±0,04 см/мес. и 1,20±0,04 см/мес.) и годовой (17,21 ±0,47 см и 14,64±0,45 см) прирост ОГК. В литературе отмечается, что часть новорожденных, родившихся с низкой массой тела, обнаруживает тенденцию восполнить дефицит массы в первые же месяцы постнатального развития, тогда как другие дети к этому не способны. Вопрос, обусловлено ли это наследственными различиями или же связано с хроническим расстройством трофики в период внутриутробного развития, остается открытым.
Нами показано, что в конце первого года жизни среди детей группы 1 было больше лиц с микросоматическим типом телосложения (43,24±8,14% и 21,62±6,77%) и меньше - с макросоматическим (2,70+2,67% и 16,22+6,06%). Но в целом, в группе 1 доля микросоматиков за первый год жизни уменьшилась на 53,98% по сравнению с периодом новорожденности, что объясняется усилением процессов роста. Низкая масса тела негативно сказывается и на темпах нервно-психического развития - дети группы 1 позже по сравнению с детьми группы 2 начинают самостоятельно стоять (9,41+0,36 мес. и 8,17+0,23 мес.) и ходить (11,98+0,23 мес. и 10,89+0,18 мес.).
Нами установлено, что астенизация, наблюдаемая при рождении и сохраняющаяся в течение первого года жизни, частично нивелируется на протяжении последующих 6 лет за счет интенсивных ростовых процессов. В частности, у детей, родившихся с низкой массой тела, в 1-ом классе наблюдалась более высокая ежемесячная скорость прироста массы тела с октября по январь (0,36+0,05 кг/мес. и 0,18+0,06 кг/мес.), более высокая экскурсия грудной клетки в начале 2-го класса (4,96+0,29 см и 4,01+0,32 см) и более высокое значение силового индекса (62,09+1,51 и 55,58+1,32).
На протяжении всего первого года обучения дети группы 1 не отличались достоверно от детей группы 2 по абсолютным антропометрическим показателям (масса тела, длина тела, окружность грудной клетки). При этом в группе 1 уменьшилась доля лиц с микросоматическим типом телосложения (на 11,99% по сравнению с детьми в возрасте одного года), что
свидетельствует об усиленных компенсаторных и ростовых процессах. Однако, за первый год обучения доля микросоматиков в группе 1 увеличилась на 3,13%, что говорит о тяжелом
течении адаптации этих детей к школьному обучению. Таким образом, можно предположить, что достаточно продолжительный дистресс способен вновь привести к астенизации, даже если этот процесс первоначально был скомпенсирован усиленным ростом организма.
Нами установлено, что в начале первого класса у детей группы 1 были ниже значения индекса Кеттеле (15,33+0,25 кг/м2 и 16,16+0,30 кг/м2), индекса Рорера (12,46+0,19 кг/м3 и 13,16+0,25 кг/м3), выше значения индекса Пинье (40,31+0,78 и 38,05+0,82), среди них по-прежнему превалировали дети с микросоматическим типом телосложения в начале 1-го класса (31,25+8,19% и 5,88+4,04%) и в начале 2-го (34,38+8,40% и 9,68+5,31%). Все это свидетельствует о сохранении ряда признаков астенизации у детей, родившихся с низкой массой тела.
Кроме того, низкая масса тела при рождении сопряжена с более низким уровнем здоровья в возрасте 7-8 лет. Среди маловесных меньше процент детей с I группой здоровья в первом классе (2,86+2,82% и 19,44+6,60%), но больше - со II (88,57+5,38% и 66,67+7,86%). Низкая масса тела сказывается и на повышенной заболеваемости. Так, в период с рождения до года дети группы 1 чаще, чем дети группы 2, имели заболевания крови, в основном анемию 0,38+0,09 и 0,14+0,06, врожденные аномалии 0,16+0,08 и 0,0+0,0, а в период с года до первого класса болезни нервной системы 0,12+0,03 и 0,04+0,01 (указано число обращений/1000 детей).
Таким образом, дети, рожденные с низкой массой тела, по сравнению с детьми, имеющими нормальный вес, рождались от более старших родителей, чаще - преждевременно; имели более низкие баллы по шкале Апгар; их позже прикладывали к груди и они меньше времени находились на грудном вскармливании. Маловесные новорожденные имели более низкие антропометрические показатели при рождении и в течение первого года жизни, для антропометрических индексов различия сохраняются и в течение 7-8 лет. Среди маловесных детей на протяжении раннего онтогенеза больше процент лиц с микросоматическим типом телосложения и высокой заболеваемостью (болезни крови, врожденные аномалии, болезни нервной системы).
При сравнении группы 3 и 2 установлено, что у детей группы 3 выше возраст отца (26,4+0,59лет и 25,22+0,48лет). Среди матерей группы 3 меньше процент первородящих (61,22+4,92% и 77,55 +4,21%) и выше паритет (1,38+0,06 усл. ед. и 1,20+0,05 усл. ед.), что подтверждает данные литературы (Mounzil С., 1999). В частности Mounzil С. (1999) отмечает, что факторами риска макросомии плода служат многочисленные роды в анамнезе (21% случаев), а также возраст матери (старше 30 лет; 58% случаев) и ожирение (50% случаев). Нами установлено, что матери детей группы 3 реже имели фетоплацентарную недостаточность (10,20+3,06% и 21,43+4,14%). Вместе с
ШҐІ
тем, нам не удалось подтвердить данные о том, что у этих женщин чаще наблюдаются заболевания мочеполовой системы, ожирение (Mounzil C., 1999), а роды осложняются травмами родовых путей, гипоксией плода, мертворождением (Schwartz R., 1999, Gonzalez de Dios J., 1997), кесаревым сечением, асфиксией (Литвинчук В.В., 2000, Schwartz R., 1999).
При изучении антропометрических показателей новорожденных установлено (табл. 3), что у детей группы 3, по сравнению с группой 2, при рождении больше не только масса, но и длина тела, ОГК, окружность головы, массо-ростовой индекс, индекс Кеттеле, индекс Рорера. Это говорит о формировании у них макросоматического типа телосложения: действительно, в группе 3, по сравнению с группой 2, меньше процент новорожденных с мезосоматическим типом телосложения (13,27±3,43% и 77,55 ±4,21%) и больше - с макросоматиче-ским (86,73 ±3,43% и 13,27±3,43%).
ТАБЛИЦА 3. Физическое развитие новорожденных
в зависимости от массы тела при рождении
Антропометрические показатели Масса 2,6-3,9 кг (n=98) Масса»4 кг (n=98)
M±m M±m
Длина тела стоя, см 52,24±0,24 55,18±0,17
Окружность грудной клетки (ОГК), см 33,86±0,14 35,87±0,12
Окружность головы, см 34,65±0,14 36,07±0,13
Массо-ростовой индекс, г/см 65,58±0,58 75,57±0,37
Индекс Кеттеле, кг/м2 12,55±0,09 13,71±0,08
Индекс Рорера кг/м3 24,08±0,21 24,90±0,21
Нами подтверждены данные литературы (Mounzil С., 1999), о том, что избыточная масса тела при рождении сопряжена с дисгармоничным развитием. Так, в группе 3 меньше процент новорожденных с гармоничным развитием (61,22+4,92% и 74,49+4,40%) и больше - с дисгармоничным (32,65+4,74% и 17,35+3,82%), которое вероятнее всего обусловлено преобладанием массы над ростом.
Анализ физического развития детей первого года жизни показал, что в группе 3 больше, чем в группе 2, масса тела (11,08+0,12 кг и 10,41+0,12 кг), длина тела (77,28 +0,26 см и 75,58+0,29 см) и массо-ростовой индекс (143,27+1,31 г/см и 137,52+1,30 г/см). Вместе с тем, на первом году жизни для детей группы 3 характерны более низкие темпы физического развития
- у них меньше ежемесячный (1,82+0,02 и 1,92+0,02 см/мес.) и годовой (22,13+0,28 см и 23,36+0,28 см) прирост длины тела; ежемесячный (1,11+0,02 и 1,23+0,03 см/мес.) и годовой (13,52+0,30 см и 14,91+0,33 см) прирост ОГК, при этом прирост массы тела не отличается. В связи с этим, в конце первого года жизни в группе 3 меньше процент детей с микросоматическим типом телосложения (5,21+2,27% и 16,48+3,89%) и больше - с макросоматическим (32,29+4,77% и 16,48+3,89%), причем доля макросоматиков в группе 3 за первый год жизни уменьшилась на 54,44%. Достоверных различий по показателям грудного вскармливания и нервно-психического развития на первом году жизни у детей группы 3 и 2 не выявлено.
В первом классе дети группы 3 также имели более высокие значения антропометрических показателей (таблица 4). Среди них по прежнему меньше, чем в группе 2 процент детей с микросоматическим телосложением (1,75+1,74% и 14,52+4,47%) и больше - с макросоматическим (26,76+5,25% и 20,27+4,68%), причем доля макросоматиков уменьшилась по сравнению с первым годом жизни - за 6 лет на 5,53%.
ТАБЛИЦА 4. Физическое развитие первоклассников в зависимости от массы тела при рождении
Антропометрические показатели Масса 2,6-3,9 кг (n=98) Масса »4 кг (n=98)
M±m M±m
Длина тела стоя, см 128,01±0,75 131,98±0,54
Масса тела, кг 26,46±0,75 29,63±0,67
Окружность грудной клетки (ОГК), см 61,77±0,63 64,27±0,57
Экскурсия грудной клетки, см 4,28±0,14 4,44±0,17
Массо-ростовой индекс, г/см 206,13±4,64 223,04±4,37
Индекс Кеттеле, кг/м2 16,07±0,29 16,91±0,31
Изучение заболеваемости показало, что дети, родившиеся с избыточным весом, реже в период до года имели заболевания крови, в основном анемию (0,04+0,02 и 0,14+0,04 - число обращений/1000 детей), в первом классе среди них был меньше процент детей, имевших заболевания нервной системы (13,95+3,74% и 26,36+4,20%), но больше процент детей, имевших заболевания органов дыхания (17,44+4,09% и 6,36+2,33%).
Таким образом, у детей, рожденных с высокой массой тела был выше возраст отца и паритет, а матери реже имели фетоплацентарную недостаточность. В течение первых 7 лет жизни
дети имели более высокие антропометрические показатели и не отличались от детей, имеющих нормальный вес по уровню здоровья. По сравнению с контрольной группой, дети с высокой массой тела при рождении имеют более высокие показатели физического развития на фоне низкой скорости ростовых процессов, в результате чего к 7 годам доля макросоматиков среди крупновесных уменьшилась на 59,97% и составила 26,76%. Тем не менее, к 7 годам различия сохраняются - дети, рожденные с высокой массой тела, отличаются от детей группы 2 по основным антропометрическим показателям и индексам. В то время, как у детей, рожденных с низким весом, к семи годам не наблюдаются различия по антропометрическим показателям с детьми контрольной группы. По уровню здоровья дети группы 3 на протяжении семи лет не отличались от контрольной группы, но в первом классе у них отмечается более высокая заболеваемость органов дыхания.
Выводы
1. К факторам риска рождения детей с патологической массой тела относится более высокий возраст родителей, к факторам риска рождения маловесных - низкий гестационный возраст плода, крупновесных - высокий паритет.
2. По сравнению с контрольной группой, дети с низкой массой тела при рождении имеют низкие показатели
физического развития на фоне высокой скорости ростовых процессов, дети с высокой массой тела при рождении -высокие показатели физического развития на фоне низкой скорости ростовых процессов, в результате чего к 7 годам доля микросоматиков среди маловесных уменьшилась на 65,97% и составила 31,25%, а доля макросоматиков среди крупновесных уменьшилась на 59,97% и составила 26,76%.
3. В возрасте 7 лет дети, рожденные с низкой массой тела, не отличаются от детей контрольной группы по антропометрическим показателям, в то время как для крупновесных такие отличия полностью сохраняются.
4. В возрасте 7 лет для детей, родившихся с низкой массой
тела характерна более высокая заболеваемость (анемия, нервно-психические расстройства) и более низкий уровень адаптации, в том числе к образовательной деятельности. Для детей, родившихся с высокой массой тела характерна более высокая заболеваемость органов дыхания. и
ЛИТЕРАТУРА
1. Дубровский В.А. Валеология. Здоровый образ жизни. М.: RETORIKA - А.: Флинта, 1999. 560 с.
2. Печенкина Н.С., Хлыбова С.В., Циркин В.И., Дворянский С.А. Беременность и роды у несовершеннолетних. Охрана здоровья матери и ребенка. Специальный выпуск журнала «Ремедиум Поволжье» 2006: 16-17.
3. Kok Joke H., den Ouden A.Lya, Verloove-Vanhorick S. Pauline, Brand Ronald of very preterm small for gestational age infants: The first nine years of life. Brit. J. Obstet. and Gynaecol 1998; V.105; 2: 162-168.
4. Martinez-Frias M.L., Bermejo Sanchez E., Rodriguez Pinilla E., Villa A. Bajo peso al nacimiento como una indicacion mas para el estudio cromosomico. An. esp. pediat 1997; V.46; 6: 593-596.
5. Ласков В.Б., Полянская М.В. Особенности нейровегетативной сферы у лиц, родившихся с крупной массой тела. Физиология человека. Реферативный журнал 2003; 4. Неврол. вестн. 2001; т. 33; 3-4: 39-44.
6. Schwartz R., Teramo Kari A. What is the significance of macrosomia? Diabetes Care 1999; V. 22; 7: 1201-1205.
7. Литвинчук В.В., КостромЫ Г.О., Дяченко Л.1. Особливосп переб^у ваптносп, полопв та перюду новонародженосп при макросоми. Укр. мед. ч. 2000; 5: 110-114.
8. Mounzil C., Tazi Z., Nabil S.et al. L'accouchement du foetus macrosome. Rev. fr. gynecol. et obstet 1999; V. 94; 6: 478-485.
