CC BY
13
Влияние озонотерапии на репаративные свойства слизистой оболочки желудка и гастроентероанастомоза после резекции желудка
Агаев Б.А., Казимов И.Л., Алиев Ф.Х., Гасымов Р.А. НЦХим. Акад. М.А.Топчибашева Баку, Азербайджан
Influence of ozonotherapy to reparative function of mucous membrane of a stomach and gastroenteroanastomosis after gastric resection of gastroduodenal ulcers.
Agaev B.A, Kazbimov II.L, Aliev F.X. Gasbimov R.A.
In vestigations were carried out on 14 mougvel dogs and in 70 patients with gastroduodenal ulcers, in which the gastic resection operation were under went. Investigated dogs and
Актуальность проблемы
После желудочной резекции, осуществленной из-за гастродуоденальных язв, одним из наблюдаемых в ближайший период осложнений является нарушение моторно-эвакуаторной функции культи желудка. Главной причиной этого является анастомозит, развивающийся в области наложенного после операции анастомоза (2, 4, 10). Проведенные исследования показали, что в большинстве случаев развитие анастомозита напрямую связано с травматизацией тканей, нарушением микроциркуляции, а также с гиперергическими реакциями организма на использованные в швах материалы. Так как подобные патологические процессы способствуют дистрофии ткани, в области анастомоза происходят соответствующие структурные изменения. А это в свою очередь способствует возникновению различных осложнений (1, 5, 6).
В течение последних лет в профилактике и лечении осложнений в послеоперационном периоде широко используется озонотерапия (3, 7, 9). Приняв во внимание то, что озон обладает бактерицидными и десенсибилизирующими особенностями, а также то, что он ускоряет репаративные процессы в поврежденных тканевых структурах, мы признали необходимым использование озонотерапии при проводимых исследованиях.
Целью исследования
является изучение влияния комбинированной озонотера-пии на репаративные процессы, протекающие в слизистой оболочке культи желудка и гастроэнтероанастомозов в ближайшие дни после резекции желудка.
Материалы и методы исследования
С этой целью мы разделили исследование (как с экспериментальной, так и с клинической точки зрения) на 2 группы - I (контрольная), II (основная) группы.
В качестве эксперимента в наше исследование было включено 14 собак. Над всеми собаками, у которых предварительно была создана модель язвы, была проведена операция резекции желудка и наложения гастроэнете-роанастомоза. Приняв во внимание удовлетворительность результатов проведенного исследования, было решено применить комбинированную озонотерапию к клинике и провести ее сравнительную оценку с контрольной группой.
Относящиеся к контрольной и основной группам объек-
patients were divided into two groups ; control and basic. In basic group the combined ozonotherapy, to traditional therapy before and after gastric resection was added. The results showed that applying of ozonotherapy to the pre- and postoperative complex treatment significantly reduce the devolopment of inflammation and led to gentle scar tissue formation, which reduce recidive ulcer occurence.
ты исследования составили больные с гастродуоденальной язвой разного клинического происхождения, которым в нашей клинике была проведена операция. Больные были в возрасте от 18 до 76 лет, всего было исследовано 70 человек, из них 51 - мужчин и 19 женщины. Все больные до операции прошли разные инструментальные и клинико-лабораторные обследования и у них был подтвержден диагноз язвы.
В основной группе было изучено влияние комбинированной озонотерапии на репаративные процессы, протекающие в слизистой оболочке культи желудка или гастроэн-тероанастомозов, до и после операций резекции желудка. Операция взятия материала для патоморфологического обследования из обоих - I (контрольной) и II (основной) групп была осуществлена на 3, 7 и 14-й день после операции. Взятые образцы ткани были зафиксированы в 10%-ом нейтральном формалине, были взяты отрезки толщиной в 8-10 мкм, они были окрашены гематоксилин-эозином и пикрофукцином методом Ван-Гизон и изготовлены гистологические препараты.
До операции все больные, входящие в контрольную группу, прошли обследование ФГДС с уточнения локализации и размеров язвы, осуществлена операция резекции желудка. Тактика операций была выбрана в соответствии с характером локализации и осложнения язвы.
При патоморфологическом исследовании пилоро-дуоденальных фрагментов, вырезанных вместе с подвергнувшимися резекции язвой и окружающей язвенной тканью, до начала исследования было установлено 4 патологических участка: деструкция, фибриноидный некроз, грануляционная ткань и рубцовые участки. Выявленные патоморфологические изменения существенно отличались у объектов исследования, входящих как в основную, так и контрольную группу. Однако у собак, у которых была создана модель язвы, и у некоторых больных были отмечены эрозивно-некротические участки, сопровождаемые глубоким повреждением слизистой оболочки, но это серьезно не повлияло на результаты исследования.
В контрольную группу было включено 37 больных, подготовленных к операции с диагнозом язвы. Больными были 29 мужчин и 8 женщин в возрасте 16-70 лет. При поступлении в клинику всем больным была проведена неотложная эзофагогастроскопия с целью уточнения локализации и размеров язвы и выбора тактики лечения.
Поступившим больным согласно указаниям в срочном и плановом порядке были выполнены хирургические
вмешательства, операции были проведены методами Бильрот I или Бильрот II. С целью изучения репаративно-регенераторных процессов, протекающих в культе желудка или в областях гастроэнтероанастомоза у больных, подвергнувшихся операции резекции желудка, на 3, 7 и 14 дни были проведены эндоскопические обследования и взяты биоптаты, а затем оценены результаты примененного традиционного лечения.
На 3-й день исследования при микроскопии эндоскопических биоптатов больных, подвергнувшихся операции резекции желудка (которым не была проведена озоноте-рапия) были установлены следующие морфологические изменения. На 3 сутки остро гиперемировалась слизистая оболочка культи желудка и области анастомоза, а волокнистые тканевые структуры - остро отекли. Эпителиальное покрытие, укрывающее поверхность слизистой оболочки, в большинстве участках было подвергнуто деструкции и инфильтрировано воспалительными элементами. Ядра клеток опухли и у некоторых были обнаружены признаки кариорексиса и кариопикноза. Начала железных структур расширились и наполнились слизистой массой. В результате увеличения межклеточного вещества в подслизистой основе в волокнистых структурах внимание привлекла дезорганизация и фрагментация. Была отмечена деформация гемо- и лимфатических сосудов, обтурация начало сосудов агрегатами, а в перивазальных участках - скопления воспалительных клеток (рис. 1).
Рис 1. Контрольная группа (3-и сутки) Краситель: гематокцилин-эозин. Увеличение: оЬ.20, ок.10
Через 7 дней после операции резекции желудка в эндоскопических биоптатах, взятых из близких к анастомозу участков, гистоморфологическая картина была разной. У большинства биоптатов в слизистой оболочке наряду с эпителизацией в отдельных участках наблюдались мелкие эрозии и взаимные экссудативные воспалительные очаги лимфоцитарной инфильтрации. Несмотря на то, что в эпителиальных клетках слизистой оболочки были отмечены относительные дистрофические изменения, их большая часть была размещена на базальной мембране и сохранила призматическую форму. По сравнению с предыдущими сутками в начале сосудов не было обнаружено агрегатов и было выражено улучшение микроциркуляции. У некоторых препаратов наблюдались образовавшиеся новые капилляры, пролиферация мезенхимальных камбиальных клеточных элементов. Выявление молодых фибро-бластов и фиброцитов наряду с плазмоцитами является признаками регулирования регенераторных процессов.
В межклеточных участках и на участках вокруг сосудов, наряду со скоплениями клеток, подвергнувшихся некро-биотическому изменению, были обнаружены фрагменты грануляционной ткани, богатой новыми развивающимися кровяными сосудами. В обновлении клеток не было установлено патологических митозов. Несмотря на наличие гиперплазии мелкожелезных структур, они сохранили свое гистологическое строение. В подслизистой основе увеличилось количество коллагенных и аргирофильных волокон, а мукоидные и фибриноидные опухолевые изменения значительно уменьшились (рис. 2).
Рис 2. Контрольная группа (7-е сутки) Краситель: пикофукцин (Ван-Гизон). Увеличение: оЬ.40, ок.7.
На 14-й день исследования гистологическая картина, наблюдаемая в эндоскопических биоптатах, взятых у включенных в объекты исследования больных, подвергнутых операции резекции желудка, и собак характеризовалась своими особенностями. Так, по сравнению с 7-ми сутками исследования была отмечена положительная динамика в улучшении репаративных процессов в слизистой оболочке. У большинства препаратов этому свидетельствовала смена экссудативных воспалительных очагов продуктивным воспалением, значительное уменьшение отека ткани и увеличение количества волокнистых тканевых элементов. Клеточная инфильтрация уменьшилась, состав экссуда-тивного воспаления, встречаемого в различных участках в виде мелких очагов, состояла из лимфо-гистиоцитарных и плазмацитарных клеточных элементов. Несмотря на то, что в микроклеточной сети была обнаружена деформация в слабо-средней степени и стаз, в начале сосудов не было обнаружено тромбовых масс. А это является одним из основных факторов, оказывающих положительное влияние на ускорение организационных процессов и улучшение микроциркуляции в области анастомоза. В большинстве гистологических срезов внимание привлекло сочетание эпителизации в эпителиях слизистой оболочки и процессов гиалинизации и коллагенолиза в волокнистых клеточных структурах. В области анастомоза, в биоптатах ближайших тканей по сравнению с предыдущими днями в наблюдении было обнаружено увеличение фиброзной ткани и резкое уменьшение отечных участков. Интенсивное увеличение элементов соединительной ткани в ближайший послеоперационный период в области анастомоза является фактором, способствующим сужению анастомоза и осложнениям деформационного характера в этой части желудка в сравнительно далекие периоды (рис. 3).
Таким образом, несмотря на проведение традиционных мер по лечению, результаты проведенных нами в контрольной группе клинико-экспериментальных обсле-
Рис 3 Контрольная группа (14-ые сутки) Краситель: гематоксилин-эозин. Увеличение: оЬ.20, ок.10.
дований определили сравнительно слабую интенсивность репаративно-регенераторных процессов, протекающих в слизистой оболочке желудка и гастроэнтероанастомоза.
Мы продолжили исследование с целью наблюдения морфологических особенностей влияния комбинированной озонотерапии на репаративные процессы, протекающие в слизистой оболочке культи желудка и гастроэнтероанасто-мозов в ближайшие дни после резекции желудка.
Результаты исследования
Всем подопытным животным, у которых была создана модель язвы, и клиническим больным была проведена операция резекции желудка и был наложен гастроэнте-роанастомоз. Начиная с первого дня операции наряду с традиционным хирургическим лечением один раз в сутки применялась комбинированная озонотерапия. Комбинированная озонотерапия была проведена парентеральным методом - внутривенным введением озонированного физиологического раствора, как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде (с концентрацией 4,6 мг/л). Местная озонотерапия была проведена через санацию брюшной полости с помощью назогастрального зонда с концентрацией 20-40 мг/л.
Несмотря на применение комбинированной озоноте-рапии через 3 дня после операции резекции желудка, в результате микроскопического обследования тканевых биоптатов, взятых из слизистой оболочки гастроэнтероанастомоза, было установлено, что нет серьезного отличия от регенераторных процессов, протекающих в вокруг язвенной слизистой оболочки, в соответствующие сутки I группы.
Так, несмотря на наличие пролиферативных процессов в эпителии слизистой оболочки, слизистая оболочка полностью не восстановила свою целостность, были выражены слабые признаки деструкции и апоптоза. В отдельных участках были обнаружены макрофагальные клеточные инфильтраты, состоящие из лимфо-гистиоцитарных элементов. Полные кровью сосуды составляли преимущество. Несмотря на наличие в структурах соединительной ткани подслизистой основы слабой мукоидной дистрофии и фрагментации, не было установлено признаков разрушения и расщепления. В микроциркуляторном ложе на фоне интерстициального и перивазального отека были обнаружены капиллярные сосуды, заполненные микробами (рис. 4).
Рис 4. Основная группа (3-и сутки) Краситель: гематоксилин-эозин. Увеличение: оЬ.20, ок.10
Повтор сеансов комбинированной озонотерапии в исследовании, проводимом через 7 дней после операции резекции желудка положительно повлиял на биохимические особенности крови, ускорил регенераторно-репаративные процессы, протекающие в тканевых элементах культи желудка и гастроэнтероанастомоза. В слизистой оболочке и подслизистом слое значительно уменьшились отеки, клеточная инфильтрация, были восстановлены функ-ционофилические особенности волокон соединительной ткани. Область анастомоза по сравнению с интактными зонами характеризуется признаками гиперемии и слабой дезорганизации. Внимание привлекла также пролиферация и дифференциация камбиальных эпителиальных клеток в клетках эпителии слизистой оболочки. В микроциркуляторном ложе не было обнаружено детритных масс, кровеносных сосудов, подвергнутых обтурации микротромбами, наоборот, было увеличено количество интактных сосудов по сравнению с I подгруппой. Больше всего из клеточных элементов наряду с фибробластами с высокой фибрильсинтетической активностью были обнаружены также макрофаги, лимфоциты и гистоциты в малом количестве (рис. 5).
Рис 5. Основная группа (7-ые сутки) Краситель: пикофукцин (Ван-Гизон). Увеличение: оЬ.40, ок.7
Таким образом, на 7-е сутки комбинированной озоно-терапии важную особенность составило наблюдение положительной динамики в направлении ускоренного течения
репаративных процессов и образование рубцовой ткани со слабыми волокнами в области анастомоза.
На 14-е сутки исследования, как и в предыдущие сутки, гистологические обследования, проведенные после комбинированной озонотерапии определили преимущество характерных морфологических признаков для стадий дифференциации и назревания восстановительных процессов в слизистой оболочке желудка. В большинстве препаратов было установлено нежное заживание поврежденных тканевых структур, полное восстановление слизистой оболочки и формирование криптов. Несмотря на наличие на стенках кровеносных сосудов слабой гиперемии, в их началах не было обнаружено агрератов и плазморрагии.
Воспалительных элементов, можно сказать, не было обнаружено, только среди некоторых волокнистых структур были обнаружены отдельные лимфоциты и гистиоциты. Нормализация тинкториальных особенностей соединительной ткани является показателем регулирования процессов обмена в основном веществе. Все эти положительные морфологические признаки напрямую связаны с влиянием озона на ускорение репаративных процессов в тканях и стимуляцию механизмов сочетания и компенсации поврежденных тканей (рис. 6).
Рис 6. Основная группа (14-ые сутки) Краситель: гематоксилин-эозин. Увеличение: оЬ.20, ок.10
Несмотря на проведение после операции резекции желудка консервативной терапии с входящими в контрольную группу собаками, у которых была создана модель язвы, в язвенной области, в слизистой оболочке культи желудка и гастроэнтероанастомозов интенсивность репаративных процессов была слабой. Гистоморфологическая картина, наблюдаемая у клинических больных, входящих в кон-
трольную группу и подверженных одинаковой операции, резко не отличалась от экспериментальных обследований.
Выводы
- У составляющих основную группу собак применение после операции резекции желудка наряду с консервативной терапией комбинированной озонотерапии способствовало уменьшению воспалительной инфильтрации и ускорению регенерации ткани вокруг культи желудка и анастомоза.
- По сравнению с контрольной группой в основной группе эндоскопически-гистоморфологические обследования и в эксперименте и у клинических больных подтвердили развитие нежной рубцовой ткани.
- Микроскопическими методами исследования была установлена важная роль комбинированной озонотерапии в предотвращении осложнений в периоды после хирургических операций, после резекции желудка при гастро-дуоденальных язвах. Это создает новые возможности для широкого применения озона при профилактике и лечении разных послеоперационных осложнений.
Литература
Агаев Б. А, Курбанов Ф. С, Ширинов З. Т. Хирургическое лечение патологических синдромов после резекции желудка и вагото-мии.
Corrahiyye.,2005. № 2. ъ. 8-13
Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью - Москва «ГЭОТАР Медиа»- 2008. с 334. Гульман М.И., Винник Ю.С., Перьянова О.В. и др. Механизмы действия и перспективы применения медицинского озона в клинической практике // Первая ьщаевая. Ежеквартальный мед. журнал, 2001, № 9, с. 31-36
Жижкин Ф.С. Капустин Б. Б. Клинико - эндоскопические классификация острых анастомозитов // Вестник хирургии 2002. ю Т. 161 - № 6. - с. 49-55 Иванов Л. А. Механизмы формирования постгастрорезекционных расстройств у больных, оперированных по поводу язвенной Ьолезни и методы их коррекции: Автореф. дис. д,ра мед. наук. - М., 2000. Королев. М.П. Жижина, Б. Б. Капустина Клинико - эндоскопическая классификация острых анастомозитов после резекции желудка. Вест. Хирургии. 2002. Т. 161- № 6. - с. 52-53 Поташов Л.В., Савранский В.М., Морозов В.П. Кровоток и свободно радикальное окисление липидов в слизистой желудка и 12-перстной кишки при осложненном течении дуоденальной язвы //Хирургия, 1996, №5, с.40-42
Burch J.M., Franciose R.J., Moore E.E. Single-layer continuous
versus two-layer inter-rupted intestinal anastomosis: a prospective
randomized trial //Ann Surg, 2000. № 6. - Р. 832-837.
DErme M., Scarchilli A., Artale A. Ozone therapy in lumbar sciatic
pain Radiol. Med.(Torino)., 95(1-2): 21-24(1998).
Ohmann C., Imhoff M., Rhoer H. Tremds in peptic ulcer bleeding
and surgical treatment// World J. Surg.,2000,v.24, N 3, p.133-141
