CC BY
129
2013
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 4
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.008; 616.1
А. Н. Шишкин, Н. В. Худякова, Н. В. Темная, В. В. Смирнов
ВЛИЯНИЕ ОЖИРЕНИЯ НА РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ
Актуальность проблемы метаболического синдрома (МС) на сегодняшний день не вызывает сомнений. Отсутствие единых критериев диагностики [1-5] и общего мнения о первопричине метаболических нарушений в патогенезе МС [6-11] порождают широкомасштабные исследования и многочисленные дискуссии. Большинство научных работ в области изучения метаболических расстройств проведено по разным критериям в зависимости от приверженности исследователя к той или иной теории патогенеза МС, что обуславливает различную частоту выявления МС и его компонентов. На сегодняшний день абдоминальное ожирение более не является об-лигатным признаком МС, и исследований по обновленным критериям, предложенным в 2009 г. Международной Федерацией диабета при участии Американского национального института сердца, легких и крови, Американской ассоциации сердца, Мировой федерации сердца, Международного общества по атеросклерозу, Международного общества по изучению ожирения [5], крайне мало. Несмотря на большое количество противоречий в вопросах этиопатогенеза МС, вклад его компонентов в структуру сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности очевиден [1219]. Кроме того, большинство научных работ указывают на зависимость кардио-васкулярной патологии от количества компонентов МС [20, 21]. Особое внимание сегодня также уделяется гендерным особенностям при МС. Период менопаузы является сложным этапом в жизни женщины, так как отражает не только непосредственный переход к старению организма, но и сопровождается множественными метаболическими расстройствами [18, 19, 22-27]. У женщин в климактерическом периоде часто развивается сочетанная кардиоваскулярная патология, формирование кото-
Шишкин Александр Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: alexshishkin@ bk.ru
Худякова Наталья Валерьевна — аспирант, медицинский факультет, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: [email protected]
Темная Н. В. — заведующая клинико-диагностической лабораторией городской поликлиники № 97
Смирнов Виктор Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент, СПбГПМУ; e-mail: [email protected]
© А. Н. Шишкин, Н. В. Худякова, Н. В. Темная, В. В. Смирнов, 2013
рой начинается с первых лет менопаузы, что существенно повышает риск фатальных осложнений [28]. В связи с этим большой интерес в настоящее время представляют метаболические нарушения при эстрогендефицитных состояниях у женщин, а также влияние отдельных компонентов МС на морфофункциональные изменения сердца. Проведенные многочисленные исследования выявляют корреляционные связи между гемодинамическими, метаболическими, гормональными факторами и состоянием сердечно-сосудистой системы у женщин с МС [18]. На сегодняшний день выполнено большое количество научных работ по проблеме метаболических расстройств, однако до настоящего времени анализа морфологических изменений сердца при МС, соответствующим его новым обновленным критериям, с акцентом на возрастные периоды, у женщин не проводилось. В связи с этим целью работы являлось изучение отдельных компонентов МС, согласно обновленным критериям данного заболевания, и структурной перестройки миокарда левого желудочка в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) у женщин с МС в перименопаузе.
Пациенты и методы. В исследование было включено 96 женщин в перименопаузе с МС. Рассматривались четыре группы (гр.): I — пациентки с МС с избыточной массой тела (п = 29); II — с ожирением I ст. (п = 36); III — с ожирением II ст. (п = 18); IV — с ожирением III ст. (п = 13). Основные клинические характеристики обследованных больных представлены в таблице 1. У всех больных кроме общеклинического обследования и расчета ИМТ были оценены следующие лабораторные показатели: лептин (Л) методом иммуноферментного анализа, липидограмма, С-пептид (С-пд), инсулин (Инс) натощак (н/к), оценивался иммуноферментным методом, гли-кированный гемоглобин (НЬА1с). Был использован расчетный метод оценки гомео-статического индекса инсулинорезистентности (НОМА-Ш):
НОМА-Ш = (Инс н/к, мкЕд/мл х глюкоза н/к, ммоль/л)/22,5.
Таблица 1. Основные клинические характеристики обследованных больных
Параметр Группа I (n = 29) Группа II (n = 36) Группа III (n = 18) Группа IV (n = 13)
Возраст, лет 48,9±0,8 50,3±0,9 50,8±1,2 48,6±1,7
Индекс массы тела 27,9±0,2 31,9±0,2 36,6±0,4 42,9±1,1
Всем пациенткам была проведена эхокардиография с последующей оценкой типов ремоделирования миокарда (РМ) по формулам Ganau (1992). Эхокардиография (ЭХОКГ) проводилась на аппарате Phillips (Нидерланды). Размеры левого желудочка определяли по стандартной методике. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) вычисляли по формуле:
ММЛЖ = 1,04[(ТЗСЛЖ, см + ТМЖП, см + КДР, см)3 - (КДР, см)3] - 13,6.
ММЛЖ считалась нормальной при значении менее 225 г. Индекс массы миокарда (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Нормой считали значение менее 110 г/м2. Вычисление площади поверхности тела (S) проводили по формуле Du Bois:
S = 0,007184 х вес, кг х рост, см.
Тип ремоделирования миокарда оценивался по формулам Ganau. Основные показатели, используемые в данных формулах, — ИММЛЖ и относительная толщина стенок (ОТС):
ОТС = (ЗСЛЖ + МЖП) / КДРЛЖ.
Критерии включения в группу исследования:
• наличие МС, диагностированного по критериям, предложенным в 2009 г. Международной Федерацией диабета при участии Американского национального института сердца, легких и крови, Американской ассоциации сердца, Мировой федерации сердца, Международного общества по атеросклерозу, Международного общества по изучению ожирения [5];
• перименопаузальный период (срок с момента последних менструаций не более 24 месяцев, наличие >2 проявлений климактерического синдрома при регулярном менструальном цикле).
Критериями исключения были тяжелые соматические заболевания: почечная, печеночная, сердечная, дыхательная недостаточность, указания в анамнезе на наличие инсульта, инфаркта, онкологических заболеваний, субкомпенсированное и деком-пенсированное течения сахарного диабета по критериям ВОЗ, сахарный диабет на инсулинотерапии, пациентки с ранее диагностированными макрососудистыми осложнениями сахарного диабета, нарушения функции щитовидной железы, первичная семейная гиперхолестеринемия, симптоматические артериальные гипертензии.
Результаты исследования и их обсуждение. В результате проведенного исследования установлено, что пациентки с метаболическими нарушениями в перимено-паузе были сопоставимы по возрасту, но отличались по параметрам МС и ИМТ. По мере нарастания ИМТ у женщин с МС в перименопаузе отмечалось изменение соотношения частоты встречаемости неполного (трех- и четырехкомпонентного) к полному (пятикомпонентному) МС в сторону увеличения последнего (рис. 1). Известно, что увеличение числа компонентов МС способствует развитию сахарного диабета 2 типа (СД2) и ССЗ и напрямую связано с ростом смертности от кардиоваскулярных осложнений [16].
Кроме того, полученные данные показывают высокую частоту встречаемости артериальной гипертензии (АГ) и дислипидемии, а также рост числа случаев нарушений углеводного обмена у женщин с МС в перименопаузе, по мере увеличения степени ожирения (рис. 2). В отношении обмена углеводов также необходимо отметить, что с ростом ИМТ изменяется соотношение: нарушение гликемии натощак (НГН) / нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) к СД2 в сторону значительного увеличения частоты встречаемости последнего (рис. 3).
Столь высокая частота АГ при менопаузальном МС в отличие от популяци-онной может объясняться различными причинами, прежде всего, гиперсимпати-котонией, эндотелиальной дисфункцией, инсулинорезистентностью (ИР), цитоки-новым дисбалансом. Дислипидемия при метаболических нарушениях у женщин в климактерии развивается при комплексном воздействии, включающем влияние цитокинов, ИР, дефицита эстрогенов. АГ и нарушения обмена липидов являются наиболее частыми компонентами МС, что согласуется с литературными данными [8, 29]. Увеличивающуюся частоту нарушений обмена углеводов при нарастании ИМТ, прежде всего, можно объяснить нарастанием ИР вследствие усиления негативного воздействия продуктов цитокинового ряда.
1 гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр.
Рис. 1. Частота встречаемости «полного» и «неполного» МС в группах,%
100 80 60 40 20 0
1 гр.
2 гр.
3 гр.
4 гр.
IАГ
□ Дислипидемия
□ НГН/НТГ/СД2
Рис. 2. Наличие компонентов МС в группах, %:
АГ — артериальная гипертензия, НГН — нарушение гликемии натощак, НТГ — нарушение толерантности к глюкозе, СД2 — сахарный диабет 2 типа.
94,4
100 100
100
■ НГН/НТГ □ СД2
1 гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр.
Рис. 3. Частота развития нарушений гликемии натощак (НГН) / нарушений толерантности к глюкозе (НТГ) и сахарного диабета 2 типа (СД2) при МС у женщин в перименопаузе в группах, %
Таким образом, пациентки с МС в перименопаузальном периоде имеют многочисленные факторы риска кардиоваскулярных осложнений, частота развития которых увеличивается по мере нарастания ИМТ, что диктует необходимость раннего выявления указанных нарушений и проведения профилактических и лечебных мероприятий для предотвращения сердечно-сосудистых катастроф.
У женщин с более высоким ИМТ медианы всех характеристик МС оказались достоверно больше. Анализ средних значений показателей углеводного обмена продемонстрировал достоверные различия (здесь и далее р < 0,05) между группами (табл. 2). Показатели уровней Инс оказались достоверно ниже у пациенток с МС с избыточной массой тела по сравнению с женщинами с МС и ожирением II, III ст. Во II гр. также выявлен достоверно более низкий уровень Инс по сравнению с IV гр. Уровень Инс при сравнении между группами I и II, II и III, III и IV достоверно не отличался. Показатели уровней С-пд были достоверно ниже у пациенток с МС с избыточной массой тела по сравнению с женщинами с МС и ожирением II, III степени. Во II и III гр. также выявлен достоверно более низкий уровень С-пд по сравнению с IV гр. Достоверных различий между группами I и II по уровню С-пд не получено. Значения индекса НОМА-Ш были достоверно выше в IV гр. по сравнению с I, II и III гр. У пациенток с МС и ожирением II ст. по сравнению с женщинами с МС с избыточной массой тела индекс НОМА-Ш также был достоверно выше. Достоверных различий между группами I и II по индексу НОМА-Ш не получено.
Следовательно, показатели уровней в крови Инс и С-пд натощак, а также го-меостатический индекс ИР достоверно увеличивались по мере нарастания ИМТ (табл. 2). Зависимость показателей углеводного обмена от степени ожирения можно объяснить, прежде всего, непосредственным влиянием свободных жирных кислот и изменениями цитокинового статуса на чувствительность к инсулину. Выявленные в нашем исследовании особенности позволяют предполагать, что более высокие степени ожирения при менопаузальном МС сопряжены с большими показателями ИР и ГИ, что согласуется с литературными данными [30, 31].
Таблица 2. Показатели углеводного обмена у женщин с МС в перименопаузе в зависимости от ИМТ (средние значения в группах)
Параметр Группа I (П = 29) Группа II (П = 36) Группа III (П = 18) Группа IV (п = 13)
Инсулин, мкЕд/мл 14,15±2,6 18,0±1,8 21,6±1,9 27,8±3,4
С-пептид, пмоль/л 878,2±157,8 1070,4±72,2 1304,7±103,9 1743,0±120,0
НОМА-Ш 2,73±0,6 3,62±0,5 4,91±0,5 6,9±0,9
Анализ средних значений показателей обмена липидов продемонстрировал достоверные различия между группами (табл. 3). Показатели уровней триглицеридов (ТГ) оказались достоверно ниже у пациенток I гр. по сравнению с III и IV гр. У женщин с МС с ожирением I ст. также выявлен достоверно более низкий уровень ТГ по сравнению с пациентками с ожирением III ст. Достоверных различий между группами I и II, II и III, III и IV по уровню триглицеридов не получено. Уровень «альфа»-холестерина (а-ХС) был достоверно выше у пациенток с МС с избыточной массой тела по сравнению с женщинами с МС и ожирением I, II, III степени. Во II гр. также
выявлен достоверно более высокий уровень а-ХС по сравнению с IV гр. Достоверных различий между группами II и III, III и IV по уровню липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) не получено. У женщин с МС и избыточной массой тела также выявлен достоверно более низкий уровень коэффициента атерогенности (КА) по сравнению с пациентками с МС с ожирением I, II, III ст. Достоверных различий между группами II и III, II и IV, III и IV по уровню КА не получено. Уровень лептина (Л) был достоверно выше в IV гр. по сравнению с I, II и III гр. У женщин с МС и ожирением I, II ст. по сравнению с пациентками с МС с избыточной массой тела уровень Л также был достоверно выше. При сравнении уровня Л во II и III гр. получен достоверно более высокий результат в последней.
Таким образом, у пациенток с МС в перименопаузе показатели уровней ТГ и Л, а также КА, достоверно увеличивались, а уровень ЛПВП уменьшался по мере нарастания ИМТ. Достоверных различий по уровню общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в группах получено не было. Уровень Л отражает количество висцерального жира в организме, что объясняет его более высокие уровни при более выраженных степенях ожирения. Дислипидемия при различном ИМТ у женщин с метаболическими нарушениями в перименопаузе, прежде всего, объясняется ИР, влиянием цитоки-нов. Выявленные особенности в нашем исследовании позволяют предполагать, что более высокие степени ожирения при менопаузальном МС сопряжены с большими уровнями атерогеннности и гиперлептинемии.
Табпица 3. Показатели обмена липидов у женщин с МС в перименопаузе в зависимости от ИМТ (средние значения в группах)
Параметр Группа I (п = 29) Группа II (п = 36) Группа III (п = 18) Группа IV (п = 13)
Общий холестерин, мМоль/л 6,4±0,1 6,5±0,2 6,55±0,4 6,59±0,4
Триглицериды, мМоль/л 1,5±0,1 1,9±0,2 2,1±0,2 2,5±0,4
ЛПВП, мМоль/л 1,6±0,1 1,4±0,1 1,3±0,1 1,1±0,1
ЛПНП, мМоль/л 4,0±0,2 4,2±0,2 4,3±0,3 4,35±0,3
ЛПОНП, мМоль/л 0,8±0,1 0,85±0,1 1,0±0,1 1,1±0,1
КА 3,0±0,2 3,8±0,2 4,15±0,3 4,3±0,4
Лептин, нг/мл 22,3±1,6 31,2±3,2 41,8±3,2 59,8±1,2
Анализ средних значений показателей эхокардиографического исследования продемонстрировал достоверные различия между группами. Средние значения массы миокарда левого желудочка (ММЛЖср.) были ниже в группе с МС с избыточной массой тела по сравнению с группами с МС и ожирением I, II, III ст. ММЛЖср. во II гр. также была ниже по сравнению с IV гр. Достоверных различий между группами II и III, III и IV по данному показателю не получено. Средние значения индекса массы миокарда (ИММср.) были ниже у пациенток с МС с избыточной массой тела по сравнению с женщинами с МС и ожирением I, II, III ст. ИММср. во II гр. был ниже по сравнению с IV гр. Достоверных различий между группами II и III, III и IV по данному показателю не получено.
Таким образом, у пациенток с МС в перименопаузе средние значения ММЛЖ и ИММЛЖ достоверно увеличивались по мере нарастания ИМТ (табл. 4). Данное обстоятельство объясняется, прежде всего, большими цифрами АГ, показателями ГИ и ИР, а также выраженностью цитокинового дисбаланса, симпатикотонией и активизацией системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Однако данные Фремингем-ского исследования [32, 33] свидетельствуют о том, что увеличение массы левого желудочка (ЛЖ) при ожирении может наблюдаться независимо от уровня артериального давления и других гемодинамических факторов. Согласно принятой в настоящее время концепции, предложенной R. S. Vassan (2003) [34], увеличение гемо-динамической преднагрузки за счет возросшего притока крови у лиц с ожирением, а также возросшая постнагрузка за счет увеличенного периферического сопротивления в сочетании с повышением тонуса симпатоадреналовой системы, ренин-анги-отензин-альдостероновой системы, ИР, активацией провоспалительных и протром-ботических факторов, являются основными предикторами развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у данного контингента больных.
Табпица 4. Масса миокарда, индекс массы миокарда у женщин с МС в перименопаузе в зависимости от ИМТ (средние значения в группах)
Параметр Группа I (П = 29) Группа II (П = 36) Группа III (П = 18) Группа IV (п = 13)
ММЛЖ 154,5±6,7 194,5±10,2 226,6±16,5 241,6±21,0
ИММЛЖ 86,6±3,6 104,4±7,7 125,7±11,6 135,0±14,4
По данным ЭХО КГ, лишь у 22 пациенток (75,9%) первой группы, у 20 (55,6%) второй группы, 7 (38,9%) третьей группы, 3 (23,1%) четвертой группы не отмечалось признаков ремоделирования миокарда.
ГЛЖ у женщин с МС в перименопаузе была тесно связана с уровнем ИМТ: при избыточной массе тела она наблюдалась в 24,1% случаев, при ожирении I ст. — в 44,4%, при ожирении II ст. — в 61,1%, при ожирении III ст. — в 76,9% (рис. 4). Кроме того, с увеличением степени ожирения чаще определялся наиболее неблагоприятный тип РМ — концентрическая гипертрофия ЛЖ (рис. 5).
1 гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр.
Рис. 4. Частота встречаемости гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) в группах, %
10080 60 40 20 0
'm j m
■ КГ
□ ЭГ
□ КР
1 гр.
2 гр.
3 гр.
4 гр.
Рис. 5. Виды ремоделирования миокарда в группах, %:
КГ — концентрическая гипертрофия, ЭГ — эксцентрическая гипертрофия, КР — концентрическое ремоде-лирование.
На сегодняшний день основными факторами, влияющими на процесс ремоделирования при метаболических нарушениях, рассматриваются: активация автономной нервной системы и системы ренин-ангиотензин-альдостерон, воздействие ИР и цитокинов. Особенности структурной перестройки ЛЖ при МС, вероятно, объясняются воздействием различных факторов на миокард ЛЖ. Кроме того, описано влияние типов гемодинамики на структурную перестройку миокарда ЛЖ [18]. Также предполагается, что основные геометрические типы ремоделирования левого желудочка связаны с условиями, в которых они формируются [35]. Данные, полученные в нашем исследовании, показывают высокую встречаемость ГЛЖ у пациенток с метаболическими нарушениями в перименопаузе, а также зависимость между более высокими степенями ожирения и частотой встречаемости РМ у этих больных.
Таким образом, у женщин с менопаузальным МС выявляются многочисленные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, число которых увеличивается по мере нарастания ИМТ. Более тяжелые степени ожирения при менопаузальном МС сопряжены с высшими показателями ИР и ГИ. У женщин в менопаузе с высшими степенями ИМТ возрастает вероятность развития СД2. Выявлена прямая связь между уровнями атерогеннности и гиперлептинемии и степенью ожирения у женщин с МС. У пациенток с метаболическими нарушениями в перименопаузе часто выявляется РМ, выраженность и частота которого увеличиваются по мере нарастания ИМТ.
Литература
1. Alberti K. G. et al. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications, part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation // Diabet Med. 1998. Vol. 15. P. 539-553.
2. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of Hight Blood Cholesterolin Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of hight blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) final report // Circulation. 2002. Vol. 106. P. 3143-3421.
3. Alberti K. G. et al. IDF epidemiology task force consensus group. The metabolic Syndrome: a new worldwide definition // Lancet. 2005. Vol. 366. P. 1059-1062.
4. Grundy S. M. et al. American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association / National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement [published corrections appear in Circulation. 2005. 112. e.298] // Circulation. 2005. Vol. 112. P. 2735-2752.
5. Alberti K. G. et al. Harmonizing the metabolic syndrome // Circulation. 2009. Vol. 120, N 16. P. 16401645.
6. Зимин Ю. В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома Х // Кардиология. 1998. № 6. С. 71-81.
7. Reaven G. M., Lithell H. et al. Hypertension and associated metabolic abnormalities: the role of insulin resistance and the symphatho-adrenal system // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 334. P. 374-381.
8. Беляева О. Д. Метаболический синдром у больных абдоминальным ожирением: клинические и молекулярно-генетические аспекты: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2011. С. 35.
9. Anderson P. J., Crithley J. A. et al. Factor analysis of the metabolic syndrome: obesity vs insulin resistance as the central abnormality // Int. J. Obes. Metab. Disord. 2001. Vol. 25 (12). Р. 1782-1788.
10. Пивоварова Е. Н., Душкин М. И., Перепечаева М. Л., Кобзев В. Ф. и др. Все признаки метаболического синдрома у гипертензивной линии крыс НИСАГ ассоциируются с повышенной активностью факторов тринскрипции PPAR, LXR, PXR и CAR в печени // Биомедицинская химия. 2011. Т. 57, вып. 4. С. 435-445.
11. Ошакбаев К. П., Пономарев И. О. и др. Роль латентных вирусных и бактериальных инфекций в развитии метаболического синдрома и преждевременного старения. Обзорная статья // Терапевтический вестник. 2012. № 1. С. 27-29.
12. Григорян О. Р., Андреева Е. Н., Дедов И. И. Менопаузальный синдром у женщин с нарушениями углеводного обмена: научно-практическое руководство (второе издание, дополненное). М., 2011. 75 с.
13. Явелов И. С. Внезапная сердечная смерть при метаболическом синдроме // Трудный пациент. 2012. № 6. Т. 10. С. 34-39.
14. Golden S. H., Folsom A. R., Coresh J. et al. Risk factor groupings related to insulin resistance and their synergistic effects on subclinical atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study // Diabetes. 2002. Vol. 51. Р. 3069-3076.
15. Barrett-Connor E. L., Cohn B. et al. Why is diabetes mellitus a stronger risk for fatal ischemic heart disease in women then in man? // JAMA. 1991. Vol. 265. P. 627-631.
16. Ford E. S. The metabolic syndrome and mortality from cardiovascular disease and all-causes: Findings from the National Health and Nutrition Examination Survey II Mortality Study // Atherosclerosis. 2004. Vol. 173. P. 309-314.
17. Шишанок О. Ю. Патофизиологические особенности углеводного, липидного обменов и функции эндотелия у женщин в перименопаузе: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2011. 28 с.
18. Скибицкий В. В., Шухардина Е. Л., Медведева Ю. Н., Кармазина В. В. Взаимосвязь ремоделиро-вания левого желудочка с гемодинамическими и метаболическими факторами у женщин с артериальной гипертонией в ранней постменопаузе // Южно-Российский медицинский журнал. 2004. № 3. С. 16.
19. Spenser C. P., Godsland I. F., Stevenson C. Is there a menopause metabolic syndrome? // Gynecol. Endocrinol. 1997. № 11. С. 341-345.
20. Жернакова Ю. В. Клиническая характеристика различных вариантов течения метаболического синдрома и возможности влияния антигипертензивной терапии на уровень артериального давления, состояние углеводного и липидного обменов и выраженность ожирения у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2012. 48 с.
21. Жернакова Ю. В., Чазова И. Е. Влияние числа одновременно встречающихся компонентов метаболического синдрома на тяжесть артериальной гипертонии, распространенность и выраженность поражения органов-мишеней у больных // Системные гипертензии. 2011. № 3. С. 47-51.
22. Подзолкова H. M., Подзолков В. И., Дмитриева E. B., Никитина Т. И. Формирование метаболического синдрома после гистерэктомии и возможность его профилактики // Гинекология. 2004. Т. 6, № 4. C. 167-169.
23. Сметник В. П., Ильина Л. М. Артериальная гипертензия в пери- и постменопаузе: половые особенности и роль дефицита эстрогенов (обзор литературы) // Consilium Medicum. 2008. Vol. 9, N 6. P. 89-93.
24. Климактерический синдром. Руководство по эндокринной гинекологии / под ред. Е. М. Вихля-евой. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 1998. С. 603-650.
25. Шишкин А. Н., Худякова Н. В., Смирнов В. В. Менопаузальный метаболический синдром. Современные представления // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2013. Вып. 2. С. 17-27.
26. Беляков Н. А., Сеидова Г. Б., Чубриева С. Ю., Глухова Н. В. Метаболический синдром у женщин (патофизиология и клиника). СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. 440 с.
27. Никитин Ю. П., Казек Г. Р., Симонов Г. И. Распространенность компонентов метаболического синдрома Х в неорганизованной городской популяции: эпидемиологическое исследование // Кардиология. 2001. № 9. C. 37-40.
28. Скибицкий В. В., Медведева Ю. Н., Шадрухина Е. Л., Скибицкая С. В. Факторы риска и структура кардиоваскулярной патологии у женщин в климаксе различного генеза // Проблемы женского здоровья. 2007. Т. 2, № 3. С. 20-28.
29. Копина М. Н. Характеристика распространенности основных составляющих метаболического синдрома в Северо-Западном регионе у женщин в перименопаузе // Вестн. Новгород. гос. ун-та. 2010. № 59. С. 53-56.
30. Brochu M., Starling R. D., Tohernof A. et al. Visceral adipose tissue is an independent correlate of glucose disposal in older obese postmenopausal women // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. Vol. 85. P. 2378-2384.
31. Худякова Н. В. Инсулинорезистентность и степени ожирения при менопаузальном метаболическом синдроме // Фундаментальная наука и клиническая медицина — Человек и его здоровье. Тезисы 16 Всеросийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием). СПб.: Изд-во СПбГУ 2013. С. 440.
32. Lamer M., Anderson K., Kannel W., Levy D. The impact of obesity on left ventricle mass and geometry: the Framingham Heart Study // JAMA. 1991. Vol. 266. P. 231-236.
33. Levy D., Murabito J. M., Anderson K. M. Echocardiographic left ventricular hypertrophy — clinical characteristics — the Framinghan Heart Study // Clin. Exp. Hypertension. 1992. Vol. 14. P. 85-97.
34. Vasan R. S. Cardiac function and obesity // Heart. 2003. Vol. 89. P. 1127-1129.
35. Нечесова Т. А., Коробко И. Ю., Кузнецова Н. И. Ремоделирование левого желудочка: патогенез и методы оценки // Медицинские новости. 2008. № 11. С. 7-13.
Статья поступила в редакцию 15 августа 2013 г.
