CC BY
17
тропного гормона, превышающем 2,5 мЕд/л. Доказательную базу для этих рекомендаций можно считать недостаточной в эндемичных районах, в то же время они уже широко внедрены в клиническую практику Г111.
Тактика в отношении заместительной гормонотерапии в настоящее время остается спорной. Нет единых подходов к лечению беременных с субклиническим гипотиреозом. По данным разных авторов рекомендации по ведению беременных с субклиническим гипотиреозом разнятся. По данным Американской ассоциации эндокринологов возможна выжидательная тактика, с контролем тиреотропного гормона и тироксина каждые 4 недели, в сроке до 16-20 недель беременности и хотя бы один раз между 26 и 32 неделями Г11. В то же время такой подход не изучался в проспективных исследованиях.
Эффективность заместительной гормонотерапии в плане предотвращения неблагоприятных последствий для матери и для плода при субклиническом гипотиреозе не доказана, но в связи с тем, что потенциальная эффективность превышает риск, большинство экспертов рекомендуют в этой ситуации заместительную терапию L-тирок-сином [1,10,11,17].
Таким образом, вопрос о целесообразности проведения заместительной гормотерапии при субклиническом гипотиреозе у беременных не вызывает сомнений, в то же время отсутствие четких клинических рекомендаций в отношении дозировки, степени компенсации функции щитовидной железы, а также частоты контроля эффективности лечения, требует дальнейшего изучения, особенно в эндемичных районах.
Учитывая распространенность субклинического гипотиреоза в Ямало-Ненецком автономном округе, показатели распространенности субклинического гипотиреоза в десятки раз выше, чем в целом по стране, целесообразно проведение детального исследования функции щитовидной железы всем беременным женщинам, проживающим в условиях Крайнего Севера, проведение адекватной коррекции выявленных нарушений.
Литература
1. Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде (по материалам клинических рекомендаций Американской Тиреоидной Ассоциации) /под редакцией В.В. Фадеева/ -2014.
2. А.В. Древаль Заболевания щитовидной железы и беременность./ Т.П. Шестакова, О.А.Нечаева //ОАО «Издательство «Медицина»- М-. 2007
3. И.В. Друг Заболевания щитовидной железы в практике врача первичного звена /Под редакцией Г.И.Нечаевой // учеб. пособие - Омск- 2008- С.68
4. Н. Ю. Свириденко Субклинический гипотиреоз / Н. А. Косьянова // Лечащий врач -.2008- №4-С.77
5. Н.В. Карлович Гипотиреоз: современные представления о коррекции и мониторинге / Т.В. Мохорт // Медицинские новости 2004 №11 С.87-89
6. П.Камачо Доказательная эндокринология /Х.Ха-риба, Г.Сайзмора / Пер. с англ. под редакцией Г.А.Мельниченко, Л.Я.Рожинской // 2-е изд. М: ГЭ0ТАР-Медиа-2009- С.114-116.
7. Е.С.Малютина Особенности течения беременности у женщин с гипотиреоидным состоянием / Т.В. Павлова, В.А.Петрухин // Фундаментальные исследования -2011- №5- С.99-103
8. З.С.Ходжаева Заболевания щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста /под. редакцией Г.Т.Сухих// -М.ГЭОТАР - Медиа - 2013 - 80 с.
9. А.В. Подзолков Гипотиреоз, субклинический гипотиреоз, высоконормальный уровень ТТГ / В.В. Фадеев // Клиническая и экспериментальная тиреои-дология - 2009- том 5 - №2- С. 4-16
10. В.В. Фадеев По материалам рекомендаций французского национального управления здравоохранения по субклиническому гипотиреозу// Клиническая и экспериментальная тиреоидология- 2008-том 4- №4 С.11-15
11. В.В. Фадеев Гипотиреоз и изолированная гипоти-роксинемия во время беременности / С.В. Лесни-кова // Клиническая и экспериментальная тиреои-дология - 2011- том 7- №1 - С.6-18
12. В.В Фадеев Патология щитовидной железы и беременность / C. Перминова Т. Назаренко// Врач - 2008
- №5 - С. 11-16
13. В.В. Фадеев По материалам клинических рекомендация по субклиническому гипотиреозу Европейской Тиреоидной Ассоциации. 2013 // Клиническая и экспериментальная тиреоидология - 2013 - том 9
- №4 - С. 10-14.
14. Assessment of thyroid function during pregnancy: firsttrimester (weeks 9-13) reference intervals derived from Western Australian women / Rhonda M.G. [et al.] // MJ.A. - 2008. - V. 189., № 5. - P. 250-253
15. Ambrogini P., Cuppini R., Ferri P. et al. Thyroid hormones affect neurogenesis in the dentate gyrus of adult rat // Neuroendocrinology. - 2005. - Vol. 81, N 4.
- P. 244-253.
16. Danilo Q., Gloger S., Valdivieso S. et al. Mood disorders, psychopharmacology and thyroid hormones // Rev. Med. Chil. - 2004. - Vol. 132, N 11. - P. 14131424
17. Simon Pearce, Salman Razvi: Subclinical Hypothy-roidism// Thyroid international -2012-01-Р.3-9
18. 18.Pearce E.N., Lazarus J.H., Smyth P.P. et al. Perchlorate and thiocyanate exposure and thyroid function in first trimester pregnant women // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. V. 95. P. 3207-3215.
ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ ЭЛЕМЕНТНОГО СТАТУСА НА УРОВЕНЬ ПАРАТГОРМОНА
У БОЛЬНЫХ С ХБП V СТАДИИ
Макаров Евгений Витальевич
Врач-нефролог «Клиника современной медицины HD», г. Казань
Шакиров Ильдар Джавдатович
Заведующий центром «Клиника современной медицины HD», г. Казань
Ключевые слова: гемодиализ, магний, паратгормон, почечная недостаточность, макроэлементы.
АБСТРАКТ
Исследования последних лет показали важное зн ачение дефицита магния при различной патологии. Нами изучено содержание в сыворотке крови уровни кальция, фосфора, магния до и после проведения гемодиализа у 116 пациентов на хронической заместительной почечной терапии. Полученные результаты указывают гипомагниемю, инвер-сионны связанную с уровнем пара гормона и на достоверное снижение уровня магния после процедуры гемодиализа.
Key words: hemodialysis, magnesium, parathormone, renal failure, macro elements. ABSTRACT
Magnesium deficit may be a trigger for several clinical problems. We've studied Mg, Ca, P and parathormone level in 116 patients wit CKD on chronic hemodialysis in comparison to healthy controls. Results: patients showed significantly lower level of magnesium, this level has reciprocal correlation with parathormone level. Hemodialysis procedure extend magnesium deficit.
Цель исследования: изучить взаимосвязь изменений элементного статуса с уровнем паратгормона у больных с ХБП V стадии.
Материал и методы исследования Изучено 116 больных с ХБП V стадией, находившихся на заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа в диализных центрах компании «Евромедик» и «Клиники современной медицины HD» г. Казани в период с 2009 по 2014 год. Изучено 58 мужчин и 58 женщин, стаж нахождения на программном гемодиализе от 2 до 252 месяцев. Пациенты получали бикарбонат-ный программный гемодиализ в режиме 3 раза в неделю по 4 часа.
Контрольную группу составили 44 человек без признаков почечной патологии, сопоставимых по возрасту и полу.
В соответствии с национальными рекомендациями по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек (2010), ориентировочные целевые значения для уровня паратгормона при ХБП V стадии составили 130-300 пг/мл [2]. Обследуемые пациенты в составе комплексной терапии получали препараты активного метаболита витамина D3.
Исследование содержания элементов (магния, кальция, фосфора) в сыворотке крови и суточной моче проводили методом атомно-абсорбционной спектрофото-метрии на аппаратах СА-10МП/Россия.
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Excel. Статистический анализ проводился с использованием программ IBM SPSS Statistics 20 версии и Microsoft Office Excel 2010. Результаты исследования:
Результаты исследования показали, что в исследуемой группе пациентов наблюдается значительное, что ожидаемо, повышение содержания паратгормона в крови - более чем в 7 раз, по сравнению с контрольной группой (p<0,01) (табл.1). При этом значения показателя у пациентов основной группы изменялись в достаточно широких границах: от 12,2 до 5083,0 пг/мл.
Таблица 1
Сравнительный анализ содержания паратгормона и элементов в сыворотке крови у пациентов с ХБП V стадии по
Течение ХБП V стадии сопровождается нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, что является одной из причин нарушения секреции паратиреоидного гормона (ПТГ) [13]. В исходе формируется одно из осложнений хронической болезни почек, получавшее название «минеральные и костные расстройства, ассоциированные с хронической болезнью почек» (МКР-ХБП) [11]. Составляющими МКР-ХБП являются нарушения фосфорно-кальциевого обмена и секреции ПТГ, костные изменения, именуемые почечной остеодистрофией, а также внеске-летная кальцификация, включая кальцификацию сосудов, сердечных клапанов. Центральное место в развитии данных патологических изменений, которые ведут к снижению продолжительности и ухудшению качества жизни диализных пациентов в связи с кардиоваскулярными заболеваниями и переломами костей, занимает нарушение секреции ПТГ, в большинстве случаев приводящее к развитию вторичного гиперпаратиреоза (ВГТ) и третичного гиперпаратиреоза [8].
В настоящее время в зарубежной и отечественной литературе имеется множество публикаций, посвященной физиологической роли магния в организме и значимости его дефицита и избытка в развитии различных патологических состояний [6, 7,9,14]. Так, в работе А.М. Шилова (2008г.) показана клиническая многоликость дефицита магния, частота которого в клинической практике достигает 70% и который проявляется сердечно-сосудистым, церебральным, висцеральным и мышечно-тетаническим синдромами [3]. Гиперфосфатемия, гиперкальциемия и секреция паратгормона играют важную роль в развитии процессов кальцификации сосудов у пациентов с ХБП V стадии [9]. Висследованиях Zwiech R et al. (2011г.) продемонстрирована эффективность лечения нарушений обмена кальция и фосфора у пациентов на гемодиализе карбонатом магния [15]. По данным AngelL. M. De Francisco (2013) для нормализации фосфорно-кальциевого обмена у больных, находящихся на программном гемодиализе, целесообразно использование магний-содержащих фосфат-биндеров [4,5].
Компонент сыворотки Группа исследуемых Уровень значимости, p
Основная (n=116) Контрольная(n=44)
Фосфор 1,60±0,09 1,33±0,06 <0,05
Кальций 2,22±0,04 2,42±0,03 <0,01
Магний 1,86±0,01 2,28±0,04 <0,01
Паратгормон 1002,5±196,8 132,8±24,5 <0,01
Полученные нами данные демонстрируют статистически значимое повышение уровня паратгормона в сыворотке крови пациентов с пониженным содержанием кальция и магния и повышенным содержанием фосфора. Одним из возможных факторов сохранения, а в ряде случаев - и усугубления гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, может быть гипо-магниемия, развивающаяся, в том числе, вследствие
выведения магния в процессе диализа, не смотря на его присутствие в диализирующем растворе.
Проводился анализ взаимосвязей содержания паратгормона в сыворотке крови в зависимости от клинических факторов: пол, возраст, стаж гемодиализа
У лиц мужского пола был отмечен более высокий максимальный и средний уровни паратгормона, однако данная зависимость является статистически не значимой (р>0,05). (таблица 2).
Таблица 2
Средние уровни паратгормона у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, в зависимости от пола
Пол пациента Содержание паратгормона, пг/мл
min - max M±m
Мужской (п=58) 12,2 - 5083,0 1046,5±223,2
Женский(п=58) 42,4 - 3806,0 951,2±131,8
Всего больных (п=116) 12,2 - 5083,0 1002,5±196,8
Причиной выраженного гиперпаратиреоза могут служить изменения баланса макроэлементов в крови вследствие нарушения функции почек при ХБП в терминальной стадии, а также вследствие процедуры гемодиализа. Для того, чтобы оценить влияние процедуры гемодиализа на уровень исследуемых микроэлементов определяли уровень изучаемых показателей до и после процедуры гемодиализа.
Таблица 3
Содержание макро- и микроэлементов в сыворотке крови до и после процедуры гемодиализа в сравнении _с показателями контрольной группы и референсными значениями_
Макро- / микроэлемент Содержание макро-/ микроэлементов в крови
Пациенты, находящиеся на ПГД Контрольная группа (средние значения) Референсные значения
средние значения 95% ДИ (±1,96m) min-max медиана
Mg, мг/дл - до 1,86 1,84 - 1,88 2,28±0,04 <0,01 1,6-2,6 2,1
Mg, мг/дл - после 1,73 1,7 - 1,75 <0,01
Са, ммоль/л - до 2,22 2,17 - 2,26 2,42±0,03 <0,01 2,1-2,55 2,33
Са, ммоль/л - после 2,39 2,34 - 2,45 >0,05
Р, ммоль/л - до 1,6 1,5 - 1,69 1,33±0,06 <0,05 0,87-1,45 1,16
Р, ммоль/л - после 0,76 0,69 - 0,83 <0,01
Полученные результаты демонстрируют не только статистически значимое снижение уровня фосфора, но и магния (р<0,05). Следует отметить, что данные изменения происходят, несмотря на наличие магния в диализирую-щем растворе. Уровень кальция после процедуры достоверно не менялся (табл.3).
Для того, чтобы изучить возможные взаимосвязи между уровнем содержания паратиреоидного гормона и магния в сыворотке крови, был проведен регрессионный анализ, в результате которого получена следующее уравнение парной линейной регрессии (1)
Ymr = 16949,3 - 9440,3*XMg,
(1)
где УПТГ - содержание паратиреоидного гормона в сыворотке крови (пг/мл), XMg - содержание магния в сыворотке крови (мг/дл). (рис.1) Зависимость, описываемая функцией (1), характеризуется коэффициентом корреляции г = -0,56, что свидетельствует о наличии обратной статистически значимой корреляционной связи заметной силы по шкале Чеддока (р<0,01).
Вклад фактора - содержания магния в сыворотке крови - в дисперсию уровня ПТГ, составляет 31,4%.
£ В s* 3
6000
5000
4000
3000
2000
а 1 юоо
S А
-1000
-2000
•
•
1 2 1 4 1 6 1 s\ : 7 2 -} 4
Содержание магния в сыворотке крови (мг/дл) Рисунок 1. Зависимость содержания ПТГ в сыворотке крови (пг/мл) от содержания сывороточного магния (мг/дл).
Таким образом, в нашем исследовании подтверждается благоприятное влияние процедуры гемодиализа на содержание кальция и фосфора, изменения концентрации которых в сыворотке крови после проведения процедуры
гемодиализа статистически значимы (р<0,05), что характеризует адекватность проводимой заместительной почечной терапии.
Однако, несмотря на это уровень паратиреоидного гормона в крови пациентов продолжает оставаться крайне высоким - более чем в 7 раз превышая данный показатель у пациентов контрольной группы. В то же время, полученные результаты свидетельствуют о достоверном снижении уровня магния у пациентов не только по сравнению с контролем, но, что более важно - после процедуры гемодиализа. Изучение зависимости содержания паратиреоидного гормона в сыворотке крови у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, от уровня магния показала зависимость уровня паратгормона от содержания сывороточного магния, подтвержденное регрессионной моделью. Исходя из этого можно предположить, что магний является достоверным и независимым фактором, инверсным образом влияющим на секрецию ПТГ у больных на ЗПТ. Наши данные согласуются с данными зарубежных авторов [1,10,12]. Выводы:
У пациентов на программном гемодиализе происходит достоверное снижение уровня магния сыворотки, что может поддерживать уровень гиперпаратиреоза.
Литература
1. Гранкин В.И., Новосельцев И.Л., Новицкий Л.В., Хорошилов С.Е. Диагностика и лечение нарушений фосфорно-кальциевого обмена и вторичного гипер-паратиреоза у больных с терминальной почечной недостаточностью: Методические указания. М.: ГВКГим. Н.Н. Бурденко. 2005. 25 с.
2. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек. Российское диализное общество. 2010.
3. Шилов А.М., Мельник М.В., Осия А.О. и др. Роль дефицита магния в патогенезе метаболического синдрома. РМЖ 2008; 16 (21): 65-70.
4. Ángel L. M. de Francisco, Leidig M., Covic A.C. et al. Evaluation of calcium acetate/magnesium carbonate as a phosphate binder compared with sevelamer hydrochloride in haemodialysis patients: a controlled randomized study (CALMAG study) accessing efficacy and tolerability. NDT. 2010;25:3707- 3717.
5. Ángel L. M. de Francisco, Mariano Rodríguez. Magnesium - its role in CKD. Nefrologia 2013;33(3):389-99.
6. Ansari MR, Maheshwari N, Shaikh MA et al. Correlation of serum magnesium with dyslipidemia in patients on maintenance hemodialysis. J Kidney Dis Transpl. 2012; 23(1): 21-25.
7. David M. Spiegel. Magnesium in Chronic Kidney Disease: Unanswered Questions. Blood Purif 2011; (31):172-176.
8. Horl, W.H. The clinical consequences of secondary hyperparathyroidism: focus on clinical outcomes // Nephrol Dial Transplant. - 2004. - Vol. 19 (Suppl 5). - V2-8.
9. Kanbay M., Goldsmith D.,.Uyar M.E, Turgut F.,.Covic A.. Magnesium in chronic kidney disease: challenges and opportunities / // Blood Purif. - 2010. - 29. - P.280-292.
10. Levin A., Bakris G.L., Molitch M. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney disease // Kidney Int. 2007, Jan; 71 (1): 31-38.
11. Moe, S., Drueke, T., Cunningham, J., et al. Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) // Kidney International. -2006. - Vol. 69. - P. 1945-1953.
12. Ohya M, Negi S, Sakaguchi Tet. Al. Significance of serum magnesium as an independent correlative factor on the parathyroid hormone level in uremic patients. J ClinEndocrinolMetab. 2014 Oct;99(10):3873-8. doi: 10.1210/jc.2013-4396. Epub 2014 Jun 17.
13. Silver, J. Molecular mechanisms of secondary hyperparathyroidism // Nephrol Dial Transplant. -2000. - Vol. 15, Suppl. 5. - P. 2-7.
14. Wei M, Esbaei K, Bargman J, Oreopoulos DG. Relationship between serum magnesium, parathyroid hormone, and vascular calcification in patients on dialysis: a literature review. PeritDialInt. 2006; 26(3):366-373.
15. Zwiech R, Dryja P, Lacina D, Kroliczak V, Chrul S, Kacprzyk F. The influence of short-term magnesium carbonate treatment on calcium-phosphorus balance in dialysis patients. WiadLek.2011;64(1):9-14.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ФОНОВЫХ И ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ
Хакимов Фанис Мугарифович
к.м.н., заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи ЦГБгорода Кумертау
Медведева Маргарита Александровна к.филос.н., доцент кафедры «Экономика и право» филиала «МГУТУ им. К.Г. Разумовского (ПКУ)» в городе
Мелеузе (РБ) Воронкова Наталья Викторовна
к.полит.н., доцент каф. «Экономика и право» филиала «МГУТУ им. К.Г. Разумовского (ПКУ)» в городе Мелеузе (РБ)
Ранняя диагностика и лечение патологических состояний шейки матки по-прежнему является актуальной проблемой в системе охраны здоровья женщины. Широкое внедрение скрининговых программ во многих развитых странах позволило своевременно выявить доброкачественные поражения и предопухолевые состояния шейки матки, определить этиологические факторы, приводящие к развитию последних, и проводить адекватное лечение.
Методы диагностики патологических состояний шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации достаточно хорошо известны и рассматриваются как скрининговые. Основой выявления заболеваний шейки матки является обследование, предусматривающее оценку жалоб и анамнестических данных, гинекологический осмотр (осмотр шейки матки с помощью зеркал, бимануальное и ректовагинальное исследование), простую и
