CC BY
75
Влияние мочегонной терапии фуросемидом и торасемидом на показатели пуринового, углеводного, липидного обмена и уровень С-реактивного белка у больных с хронической сердечной недостаточностью
К.Р.Алыева, А.Б.Бахшалиев, С.М.Кахраманова, А.Р.Агасиев
НИИ кардиологии им. акад. Дж.Абдуллаева, Закрытое Акционерное Общество Санаторий "Ших", г. Баку
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС). Одним из основных клинических проявлений ХСН является задержка жидкости в организме, проявляющаяся отечным синдромом. Дегидра-тационная терапия является одним из важных компонентов успешного лечения больных ХСН. В целом при назначении диуретиков обязателен контроль уровня электролитов, глюкозы, липидов, мочевой кислоты у пациентов, так как эти препараты, особенно в высоких дозах, могут вызвать нарушения углеводного, липидного и пуринового обмена. Необходимо также помнить, что подагра является абсолютным, а гиперурикемия - относительным противопоказанием к назначению диуретиков [1, 2, 3, 4, 5].
Гиперурикемию могут вызвать как тиазидо-вые, так и петлевые диуретики. Группу риска составляют пациенты с артериальной гипертензией, ХСН, с исходно нарушенным пуриновым обменом. Механизм развития данного побочного эффекта связан с уменьшением внутрисосудистой жидкости, снижением скорости клубочковой фильтрации, повышением проксимальной реабсорбции уратов, что тормозит их экскрецию. Не исключается способность фуросемида стимулировать синтез мочевой кислоты [5,6]. Кроме того, гиперурикемия является фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС). Поэтому при длительной диуретической терапии необходим контроль уратов в крови.
Согласно современным представлениям, в основе развития и прогрессирования как ИБС, так и ХСН лежат два взаимосвязанных процесса: нарушение метаболизма и транспорта липопротеидов и воспаление сосудистой стенки. Среди широкого спектра биологических и иммунологических маркеров воспаления особое значение придают С-ре-
активному белку, увеличение концентрации которого отражает, в частности, воспаление в сосудистой стенке, связанное с атеросклеротическим процессом. Поэтому особый интерес представляет изучение влияния мочегонной терапии петлевыми диуретиками на уровень С-реактивного белка у больных с ХСН, что предоставляет дополнительную прогностическую информацию о кардиовас-кулярном риске у данной категории больных [7,8,9,10,11,12].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. С связи с вышеизложенным мы поставили перед собой цель изучить влияние мочегонной терапии фуросемидом и тора-семидом на показатели углеводного, липидного и пуринового обмена и уровень С-реактивного белка у больных с хронической сердечной недостаточностью.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Исследование проводилось на базе НИИ кардиологии им. акад. Дж. Абдуллаева МЗ Азербайджанской Республики. Обследовано 39 пациентов: 23 мужчин (средний возраст 58,5±2,0 года) и 16 женщин (средний возраст 64,7±1,5 года) с ишемической болезнью сердца (ИБС), осложненной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II-IV функциональных классов по NYHA. Основными нозологическими; формами у обследованных больных явились ИБС, стабильная стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз. Все пациенты были рандомизированы на 2 группы: первая группа (19 человек) в качестве диуретической терапии получала фуросемид в дозах от 20 до 160 мг, вторая (20 человек) - торасемид в дозах от 5 до 40 мг. Коррекция дозировок препарата производилась в зависимости от диуретического ответа. При неэффективности применения мочегонных препаратов per os больные переводились на внутривенное введение препаратов. Контрольную группу составили 17 пациентов с ИБС: стабильной стенокардией напряжения I-II ФК без клинических признаков сердечной недостаточности, сопоставимых с больными из основных групп по возрасту и полу и не получающих лечение диуретическими препаратами.
В качестве стандартного лечения больные в обеих основных группах получали иАПФ, бета-адреноблока-торы, верошпирон, антагонисты кальция, сердечные гликозиды, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), нитраты, статины, антиагреганты.
В исследование не включались больные с острым коронарным синдромом, инфарктом миокарда, устойчивыми желудочковыми экстрасистолиями, атриове-нтрикулярными блокадами, мерцательной аритмией, синдромом слабости синусового узла, тяжелыми хроническими заболеваниями легких с признаками дыхательной недостаточности.
Всем больным проводилось клиническое обследование, включающее оценку жалоб, данных объективного состояния, лабораторные (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение в крови уровней глюкозы, мочевой кислоты, С-реактивного белка, липидного профиля) и инструментальные исследования (электрокардиография, эхокардиография, тест 6-минутной ходьбы, 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру) до и через 30 дней после начала диуретической терапии.
При статистической обработке результатов исследования использовался пакет прикладных программ Statistica 6,0 фирмы StatSoft.Inc (США). Данные представлялись в виде числа наблюдений (п), среднего значения признака (М). В виду ассиметричности распределения проверка нулевой гипотезы проводилась с использованием непараметрического критерия U (Вилкоксо-на-Манна-Уитни). В качестве порогового уровня статистической значимости принималось значение p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Особенности влияния мочегонной терапии фуросемидом
и торасемидом на показатели углеводного, липид-ного и пуринового обмена и уровень С-реактивно-го белка у больных с хронической сердечной недостаточностью показаны в таблице 1.
Как видно из таблицы, на фоне лечения фуросемидом наблюдается значительное повышение уровня мочевой кислоты, на 18,5%, р<0,01, в то время как терапия торасемидом не сопровождалась достоверным увеличением уровня данного параметра. Как известно, мочевая кислота образуется из эндогенных и экзогенных пуриновых нук-леозидов. Основная часть мочевой кислоты выводится с мочой, остальная - с калом. Повышение содержания мочевой кислоты (гиперурикемия) в крови приводит к отложению уратов в тканях, формированию подагры, которая сопровождается развитием перифокального септического воспаления. Подагра может быть первичной, если в ее основе лежат врожденные нарушения метаболизма мочевой кислоты. Вторичная подагра возникает в результате повышенного образования мочевой кислоты или нарушения ее экскреции вследствие приема петлевых диуретиков. Высокая концентрация мочевой кислоты в моче создает условия для формирования камней в мочевыводящих путях. Гипе-рурикемия также является фактором риска развития ИБС [5,6,10,12]. Учитывая вышесказанное, при лечении больных с ХСН петлевыми диуретиками во избежание развития гиперурикемии предпочтительнее использовать торасемид.
На фоне лечения препаратами в обеих группах
Таблица 1. Особенности изменения углеводного, липидного, пуринового обмена и уровня С-реактивного белка у больных с хронической сердечной недостаточностью при лечении
фуросемидом и торасемидом
Показатели Первая группа(п=19) Вторая группа (п=20) Контрольная группа (п= 17)
До лечения После лечения До лечения После лечения
Мочевая кислота, мкмоль/л 346,4±2,1 410,6±3,2ЛЛ** 339,4±1,6* 340,4±2,6 350,4±1,1
Глюкоза, ммоль 5,1±0,3 5,6±0,5*л 5,2±1,0 5,3±1,4 5,0±1,3
ОХС, ммоль 5,8±1,1* 5,7±1,2* 5,8±0,8* 5,7±1,1* 5,2±0,7
ТГ,ммоль 2,3±0,9* 2,2±0,4 2,0±0,2 2,0±0,3 1,8±0,1
ЛПВП, ммоль 1,0±0,01 1,0±0,02 1,0±0,03 1,1 ±0,04 1,1 ±0,03
ЛПНП, ммоль 3,7±0,3 3,7±0,6 3,9±0,9* 3,7±0,4Л 3,5 ±0,5
ЛПОНП, ммоль 1,1±0,02** 1,0±0,03** 0,9±0,02* 0,9t0,03* 0,6±0,04
ИА 4,^0,8** 4,7±1,5** 4,8±1,4** 4,2±0,9ЛЛ* 3,0±1,1
С-реакгивный белок, мг/л 11,2±1,2* 11,8±1,1** 10,5±1,6* 9,8±1,5Л 8,1 ±0,5
Прим.: статистическая значимая разница с показателями:
1. контрольной группы: * - р <0,05; ** -р <0,01; *** - р < 0,001
2. до лечения:л -ро<0,05;лл- ро< 0,01;ллл-ро<0,001
наблюдалось незначительное увеличение уровня глюкозы в крови, однако на фоне терапии фуросе-мидом эти изменения были достоверными (на 9,8%, р<0,05), что согласуется с результатами других исследователей [5,9].
Исходно в обеих группах больных с ХСН наблюдались нарушения липидного спектра крови, заключающиеся в достоверном увеличении значений общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), индекса атерогенности (ИА). На фоне лечения препаратами не наблюдалось значительных изменений в уровнях ОХС, ТГ, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), ЛПОНП. Лишь на фоне лечения торасемидом достоверно уменьшались значения атерогенных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на 5,1%, р<0,05. Если на фоне лечения фуросемидом значения ИА изменялись не достоверно, то на фоне терапии торасемидом значения данного параметра уменьшились на 12,5%, р<0,01, что характеризует благоприятный липид-ный профиль препарата. Отсутствие существенных изменений липидного обмена при лечении то-расемидом отмечены в работах других исследователей [5,9,10,11].
Как известно, увеличение концентрации С-ре-активного белка может отражать неспецифичное воспаление сосудистой стенки в том числе и коронарных сосудов, что представляет дополнительную информацию о кардиоваскулярном риске. В литературе имеются данные [8], что у мужчин с воспалительным полиартритом увеличение ба-зальной концентрации С реактивного белка (5-15 мг/л) ассоциировалось с ростом кардиоваскуляр-ной летальности (в течение 10 лет наблюдения) в 3,7 раза, а при концентрации С реактивного белка больше 16 мг/л - в 4 раза, по сравнению с пациентами, имеющими базальный уровень данного белка менее 5 мг/л. Поэтому увеличение концентрации С реактивного белка является адекватным лабораторным маркером, отражающим особенности развития кардиоваскулярной патологии. Среди наших пациентов исходно имелись достоверно повышенные значения С реактивного белка (на 27,7% в первой и на 22,9% - во второй группе, р<0,05 - в сравнении с контрольной группой). Однако на фоне лечения торасемидом наблюдалось достоверное уменьшение уровня данного белка на 6,7%, р<0,05, в то время как на фоне терапии фуросемидом эти изменения были недостоверными и имели тенден-
цию к увеличению значений.
Таким образом, торасемид отличается выраженными преимуществами перед фуросемидом в лечении больных с ХСН. Торасемид не ухудшает показатели пуринового, углеводного, липидного обмена и стабилизирует концентрацию С реактивного белка при лечении больных с ХСН, что позволяет рекомендовать широкое применение препарата при кардиоваскулярной патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барышникова Г.А., Аверин Е.Е. Применение диуретиков при артериальной гипертензии: преимущества торасемида // Эффективная Фармакотерапия. Кардиология и Ангиология, 2013, №2(33), с.27-35
2. Агеев Ф.Т., Жубрина Е.С., Гиляревский С.Р. и др. Сравнительная эффективность и безопасность длительного применения торасемида у больных с компенсированной сердечной недостаточностью. Влияние на маркеры фиброза миокарда. // Сердечная недостаточность, 2013, №14(2), с. 55-62
3. Мареев В.Ю., Выгодин В.А., Беленков Ю.Н. Диуретическая терапия эффективными дозами пероральных диуретиков - тора-семида и фуросемида в лечении больных с обострением хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность, 2011, №12(3), с. 3-10
4. Жиров И.В., Горюнова Т.В., Осмоловская Ю.Ф. Место торасемида замедленного высвобождения в лечении хронической сердечной недостаточности // РМЖ, 2013, с.35-41
5. Ткачева О.Н., Шарашкина Н.В., Новикова И.М. Применение петлевого диуретика торасемида в комбинированном лечении гипертонической болезни у женщин в период постменопаузы // Consillium Medicum, 2011, №13(10), с.54-59
6. Lopez B., Querejeta R., Gonzales A. et all. Effects of loop diuretics on myocardial fibrosis and collage type I turnover in chronic heart failure // J.Am.Coll.Cardiol., 2004, v.43(11), p.2028-2035
7. Ильиных Е.В., Барскова В.Г., Александрова Е.Н., Насонова В.А. С-реактивный белок при подагрическом артрите: связь с кардиоваскулярной патологией // Научно-Практическая Ревматология, №6, 2005, с.33-37
8. Goodson N.J., Symmons D.P., Scott D.G. et al. Baseline levels of C-reactive protein and prediction of death from cardiovascular disease in patients with inflammatory polyarthritis. A ten-year follow up study of a primary care-based inception cohort // Arthr.Rheum, 2005, v.52, p. 2293-2299
9. Mentz R.J., Hasselblad V., DeVore A.D. et all. Torsemide versus furosemide in patients with acute heart failure (from the ASCEND -HF Trial) // Am.J.Cardiol. 2016, v. 117(3), p.404-411
10. Li X.M., Jin D.X., Cong H.L. Could torasemide be a prophylactic agent of contrast induced acute kidney injury? A review about this field // Eur.Rev.Med.Pharmacol.Sci., 2013, v. 17(14), p. 1845-1849
11. Arumugam S., Sreedhar R., Miyashita S. et al. Comparative evaluation of torasemide and furosemide on rats with streptozotocin -induced diabetic nephropathy // Exp.Mol.Pathol., 2014, v.97 (1), p. 137-143
12. Балашова А.А., Аришева О.С., Гармаш И.В. и соавт. Торасемид с замедленным высвобождением у пациентов с отечно-ас-цитическим синдромом при циррозе печени // Леч. Врач, 2015, №12, с.58-60
SUMMARY
The impact of diuretic therapy with furosemide and torasemide on the parameters of purine, carbohydrate and lipid metabolism and the level of c reactive protein in patients with chronic heart failure K.Aliyeva, A.Bakhshaliyev, S.Gahramanova, A.Agasiyev
Scientific-Research Institute of Cardiology, Open Joint-Stock Company sanatorium Shikh, Baku
The aim of the study was to study the effect of diuretic therapy with furosemide and torasemide on carbohydrate, lipid and purine metabolism and C-reactive protein level in patients with chronic heart failure. Examined 39 patients: 23 men and 16 women with ischemic heart disease (IHD) complicated by chronic heart failure (CHF) II-IV function-
al class NYHA. All patients were randomized into 2 groups: the first group (19 persons) as a diuretic therapy received furosemide in doses of from 20 to 160 mg, the second (20 people) - torasemide in doses of from 5 to 40 mg. All patients underwent clinical examination, including assessment of complaints, data of physical status, laboratory and instrumental studies before and 30 days after the start of diuretic therapy. As a result, the torasemide distinguished distinct advantages over furosemide in the treatment of patients with CHF. The torasemid does not impair the performance of the purine, carbohydrate, lipid metabolism and stabilized the concentration of C reactive protein in patients with CHF, which allows us to recommend the widespread use of the drug in cardiovascular disease.
Поступила 14.08.2017
