CC BY
117
рические отделы легкого, в связи с чем и могут развиваться аденокарциномы [7].
Выводы
1. Проведенные исследования показали, что 75% населения г. Хабаровска проживает в опасной, умеренно опасной и условно безопасной зонах.
2. Наиболее высокий показатель смертности от рака легкого зафиксирован в умеренно опасной зоне.
3. У мужчин заболевание встречается в 4—5 раз чаще, чем у женщин.
4. Самые высокие показатели смертности как у мужчин, так и у женщин в возрасте 60 лет и старше.
5. У женщин чаще выявляется аденокарци-нома, возможно, индуцированная воздействием радона.
Литература
1. Быкорез А.И., Рубенчик Б.Л. // Вопр. онкологии. 1983. Т.29, №3. С.9-13.
2. Ильин Л.А., Книжников В.А. (ред.) Гигиенические проблемы радиационного и химического канцерогенеза. М., 1979. 132 с.
3. Крисюк Э.М. //АНРИ. 1996/97. №3. С.13-16.
4. Москалев Ю.И., Стрельцова В.Н., Василенко И.Я.// Вопр. онкологии. 1983. №3. С.95-105.
5. Чисов В.И., Сидоренко Ю.С., Старинский В.В. и др.//Вопр. онкологии. 1995. №2. С.11-18.
6. Пояснительная записка к картам радононос-ности и радоноопасности территории г. Хабаровска / Предприятие "Радон", 1998. 12 с.
7. Alavanja М.С., Brownson R.C., Lubin J.H. et al. // J. Natl. Cancer Inst. 1994. Vol.86, No.24. P.1829-1837.
□ □□
УДК 616.314 - 002 : 577.17.049 (571.62) A.A. Антонова
ВЛИЯНИЕ МИКРОЭЛЕМЕНТОЗОВ НА ТЕЧЕНИЕ КАРИЕСА У ДЕТЕЙ: ПРОБЛЕМЫ И ПРОФИЛАКТИКА
Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
Сплошная распространенность и все возрастающая интенсивность стоматологических заболеваний в России обусловливают особую актуальность проблемы их профилактики и лечения [4]. Исследования взаимосвязи между факторами внешней среды и стоматологической заболеваемостью очень ценны для решения многих вопросов этиологии и патогенеза, разработки научно обоснованной, дифференцированной в зависимости от геохимических условий и рациональной профилактики кариеса. К числу таких факторов относится обеспеченность организма макро- и микроэлементами.
Устойчивость или предрасположенность к кариесу, процессы минерализации и деминерализации в период формирования и в сформированном зубе в норме и при патологии могут с полным правом рассматриваться в связи с микроэлементами. Кариозный процесс многие авторы ставят в зависимость от степени минерализации участков зубной ткани, от количественного изменения ее состава. Не вызывает сомнений взаимосвязь кариеса зубов с пониженным содержанием фтора в воде [1]. Влияние данного микроэлемента на ткани и органы полости рта изучено в фундаментальных работах зарубежных и отечественных ученых, созданы и широко применяются препараты на ос-
Резюме
Проведено эпидемиологическое исследование 2483 детей 5 районов Хабаровского края. Изучались распространенность и интенсивность кариеса, биохимические показатели слюны, влияние факторов риска, уровень гигиенических знаний, содержание микроэлементов в волосах. Кариозный процесс у обследованных детей характеризуется высокой распространенностью (97%) и интенсивностью (6,1). В большей степени это относится к этническому населению, что может объясняться биохимическими изменениями слюны. Социально -гигиенические факторы риска преобладают над медико-биологическими. Полученные эпидемиологические и патогенетические данные предлагаются для разработки и внедрения комплексной программы первичной профилактики.
нове этого химического элемента. В районах, эндемичных по гипофторозу, часто наблюдается дефицит и по другим микроэлементам, способным влиять на течение основного заболевания.
Массовые профилактические мероприятия в ряде городов нашей страны и отдельных организованных коллективах позволили снизить заболеваемость кариесом [3]. Однако дальнейшее внедрение профилактики и поиски путей повышения эффективности наталкиваются на проблемы регионального
масштаба, что предполагает разработку дифференцированных профилактических мероприятий на основе изучения местных особенностей стоматологической патологии, в первую очередь у детей.
Сведения об эпидемиологических исследованиях детского населения Дальневосточного региона единичны и не отражают особенностей возрастной динамики, взаимосвязи с климатогеографически-ми характеристиками, факторами риска возникновения стоматологической патологии. Спецификой Хабаровского края является проживание на его территории малых народностей (нанайцы, нивхи, эвенки, ульчи, удэге). Изучение заболеваемости коренного населения и влияние этнических факторов на стоматологическую поражаемость детского населения должны учитываться при разработке и внедрении программы профилактики, в первую очередь в сельской местности. На основании базовых данных формируется и корректируется первичная профилактика стоматологических заболеваний.
Целью настоящей работы явилось эпидемиологическое изучение стоматологической заболеваемости у детей Хабаровского края, оценка их взаимосвязи с неблагоприятными факторами внешней среды, ранжировка факторов риска и разработка рекомендаций по региональной программе профилактики.
Материалы и методы
На основе рекомендаций ВОЗ [5] разработана программа эпидемиологического исследования детского населения Хабаровского края. Обследовано 843 городских и 1640 сельских детей в возрасте 2-15 лет различных национальностей Хабаровского края (всего 2483 ребенка) в Николаевском, Охотском, Хабаровском сельском, Нанайском районах, районе им. Лазо. В каждой возрастной группе определялись распространенность кариеса (в процентах) и его интенсивность (по индексам КПУ, КПУ +кп, кп). Состояние гигиены полос-
A.A. Antonova
INFLUENCE OF MICROELEMENT PATHOLOGY ON CARIES PROCESS IN CHILDREN: PROBLEMS AND PROPHYLACTICS
Far Eastern State Medical University, Khabarovsk Summary
Epidemiological research of 2483 children of 5 districts of the Khabarovsk territory was carried out. Prevalence and intensity of caries, biochemical parameters of a saliva, influence of risk factors, a level of hygienic knowledge, the contents of microelements in hair were studied. Carious process among children taken into investigation is characterized by high prevalence (97%) and intensity (6,1). In the greater degree it concerns to the ethnic population that is probably because of biochemical peculiarities of a saliva. Social-hygienic risk factors prevail above medical and biologic. The epidemiological and pathogenetic data obtained may become a basis for development and introduction of the complex program of primary preventive maintenance of caries.
ти рта изучали при помощи индекса по Федорову-Володкиной.
Для уточнения патогенетических особенностей было проведено изучение количественного и качественного состава ротовой жидкости и процессов, происходящих в полости рта (скорости секреции, рН слюны), концентрации кальция и фосфора в смешанной слюне и биоптатах эмали, ка-риесогенности зубного налета. Для выявления уровня гигиенических знаний школьников проведено анкетирование 200 школьников 12 лет г. Хабаровска и Хабаровского края. Для оцени степени влияния отдельных факторов риска рассчитаны величины абсолютного, относительного, атрибутивного риска по факторам, степень влияния которых на развитие кариеса была статистически достоверна.
Объективным показателем микроэлементной ситуации в организме может служить концентрация микроэлементов в волосах. Нами проведен спектральный анализ волос 100 детей, из них 95 девочек и 5 мальчиков. Результаты исследований микроэлементов в волосах оценивались методом сопоставления с физиологическим, допустимыми или критическими уровнями. Работа проводилась на базе лаборатории медицинской экологии ДВГМУ.
Результаты и обсуждение
Выявлена высокая распространенность кариеса зубов у детей Хабаровского края (97,0%) при интенсивности поражения 6,1. Данные исследования невозможно интерпретировать без анализа содержания основного микроэлемента, влияющего на течение кариеса — фтора.
По результатам анализов воды, проведенных нами, а также согласно данным Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора по Хабаровскому краю, концентрация данного микроэлемента в Хабаровском крае повсеместно снижена. Годовые и сезонные колебания уровня фтора в питьевой воде Хабаровского края составляют 0,05-0,2 мг/ л, тогда как, согласно ГОСТу, в северных районах Хабаровского края (зоны Крайнего Севера (1-П климатические зоны) оно должно соответствовать 1,5 мг/ л, а в южных и центральных районах — 1,2 мг/ л. Таким образом, ведущим фактором риска для возникновения кариеса в Хабаровском крае является дефицит фтора в воде.
Концентрация макро- и микроэлементов обусловливает минерализацию воды, которая также влияет на течение кариозного процесса. Содержание кальция в воде, используемой населением края для питья, составляло от 5,0 до 15,0 мг/л, магния — от 2,5 до 3,0 мг/л в зависимости от населенного пункта. Жесткость воды (отражает взаимосвязь и содержание Са и М§) во всех населенных пунктах была снижена и составляла от 0,2-0,3 до 1,8 моль/м3. В целом питьевая вода из естественных водоисточников в Хабаровском крае характеризуется слабой минерализацией и низким содержанием фтора в воде, что создает условия для высокой распространенности и интенсивности кариеса.
3,2 3 2,8 2,6 2,4 2,2 2
10 11 12 13 14
Рис. 1. Интенсивность кариеса у детей с учетом национального состава населения Хабаровского края
11 12 13 14
Рис. 2. Гигиенический индекс у детей, проживающих в г. Хабаровске и в сельской местности
Высокие показатели заболеваемости кариесом зубов на фоне низкого содержания фтора в воде (сезонные колебания составляют 0,1—0,18 мг/л) и низкой концентрации солей кальция, магния, фосфора (жесткость воды — 0,2—1,8 мэкв/л) наблюдаются как у городских, так и у сельских детей. Сравнительные исследования стоматологической патологии у детей городской и сельской местности не выявили существенных отличий (табл. 1).
Анализ этнических особенностей течения кариеса определил одинаковую распространенность его у русских детей (94,5%) и у нанайцев (96,7%), но интенсивность кариеса оказалась значительно выше у коренного населения (рис. 1). В 6 лет КПУ+кп у русских детей был равен 5,7, а у нанайских (самой многочисленной коренной народности) — 8,4, в 12 лет — соответственно, 3,3 и 6,2, в 15 лет —
Таблица 1
Интенсивность кариозного процесса у детей г. Хабаровска и Хабаровского края
Возраст Показатели Кп, КПУ+кп, КПУ
г. Хабаровск сельская местность
2 года 1,97±0,50 0,910,37
Згода 3,71±0,45 3,5710,56
4 года 5,35±0,52 6,7510,46
5лет 6,37±0,54 7,3410,47
6 лет 5,76±0,43 7,4510,48*
7 лет 6,81±0,36 6,9210,34
8 лет 6,8±0,44 6,4610,36
9 лет 5,92±0,38 5,41+0,31
10 лет 5,1310,33 4,9710,30
11 лет 4,44±0,38 4,6810,35
12 лет 4,4410,36 4,9510,32
13 лет 4,8910,42 5,110,32
14 лет 5,1910,43 5,8710,39
15 лет 6,010,58 6,7710,49
Примечание. * — статистически достоверное отличие от показателя у детей г. Хабаровска.
соответственно, 5,4 и 9,0, то есть пораженность кариесом у детей коренной национальности оказалась выше практически в 2 раза.
Ведущую роль в возникновении кариеса и заболеваний пародонта играет зубной налет. Изучение гигиенического состояния полости рта помогает оценить влияние этого фактора риска на возникновение стоматологической патологии и в дальнейшем разработать программы первичной профилактики с учетом выявленных закономерностей. При изучении гигиенических индексов по Федорову-Володкиной у детей города и сельской местности обращает на себя внимание отсутствие каких-либо позитивных изменений с возрастом (рис. 2). При сравнительной характеристике состояния полости рта у детей различных национальностей в большинстве групп выявлена неудовлетворительная и плохая гигиена. Колебания значений у русских детей составляют 2,26—2,9, у детей коренной национальности — несколько выше: 2,2—3,2. Таким образом, гигиеническое состояние полости рта во всех возрастных группах детей независимо от национальности оценивалось как плохое и неудовлетворительное, что свидетельствует о низкой санитарной культуре населения и несоблюдении принципов рациональной гигиены полости рта.
Социологическое исследование выявило достоверно более низкий уровень гигиенических знаний у сельских детей по сравнению с городскими (0,48 балла против 0,6 по 1-балльной шкале; р<0,001).
К числу медико-биологических факторов риска, влияющих на развитие кариозного процесса, относится состояние резистентности организма (общее число простудных заболеваний в течение года, наличие общих заболеваний, особенно хронических). Если несколько лет назад было принято считать, что дети в сельской местности болеют гораздо реже, то фактические данные выкопи-ровок медицинских карт школьников не дают однозначного ответа на этот вопрос. Заболеваемость как в городской, так и в сельской местности высока. Показатели выше у детей города по заболе-
ваниям JIOP-органов и хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Увеличение показателей заболеваемости сельских детей по гель-минтозам и кожным болезням свидетельствует о более неблагоприятной санитарно-гигиенической ситуации, по сравнению с городским населением, и отражает общие закономерности проживания в социально-экономических условиях края.
Анализ меню-раскладок детского питания в школах-интернатах выявил дисбаланс за счет увеличения количества углеводов (практически в 1,5 раза по сравнению с нормативными значениями), снижение количества макро- и микроэлементов, необходимых для правильной закладки и формирования зачатков зубов (кальций, фосфор, фтор). Выявленные особенности создают дополнительные предпосылки да я интенсивного течения кариеса.
Впервые выявлено, что у детей, проживающих в Хабаровском крае, ведущую роль в возникновении кариозного процесса играют социально-гиги-енические факторы риска (низкий уровень гигиенических знаний, плохая гигиена полости рта и нерегулярный уход), а медико-биологические факторы риска (низкий уровень резистентности организма, хронические заболевания) имеют важное значение для детей, имеющих III степень активности кариеса.
При анализе риска развития компенсированного кариеса (I степень активности) ведущее значение принадлежит плохой гигиене полости рта (ИГ выше 2,5) и нерегулярному уходу за полостью рта; относительный риск (ОР) у детей сельских районов составляет 1,8 и у детей г. Хабаровска — 1,34.
При анализе факторов риска субкомпенсирован-ной формы кариеса (И степень активности) первые ранговые места по степени влияния на городских детей принадлежат низкой резистентности организма (ОР=1,38) и низкому уровню гигиенических знаний (ОР=1,28). Для сельских районов большее влияние имеют плохая гигиена полости рта (ОР=2,14), низкий уровень гигиенических знаний (ОР=1,76), а последние места распределяются между хроническими заболеваниями (ОР=1,38) и снижением резистентности организма (ОР=1,29). Вместе с тем, это влияние выражено слабее, чем для формирования III степени активности.
Изучение медико-социальных причин различных форм активности кариеса зубов у школьников позволило выделить комплекс факторов, при устранении которых мог бы быть достигнут максимальный профилактический эффект. Эти факторы связаны с низким уровнем гигиенических знаний и плохой гигиеной полости рта. Следовательно, воспитание элементов здорового образа жизни у детей и их родителей должны занять приоритетное место в профилактической работе врачей-стоматологов.
Роль медико-биологических факторов риска (низкая резистентность организма, наличие хронических заболеваний) оказывает существенное влияние на развитие декомпенсированной формы кариеса. Это позволяет сделать вывод о преемственности в работе педиатрической и стоматологической служб.
При планировании профилактических мероприятий необходимо учитывать силу влияния каждого фактора на развитие кариеса и приоритетное место отдавать ведущим факторам риска в зависимости от места проживания детей. Только дифференцированный подход поможет реально снизить стоматологическую заболеваемость детей.
В Хабаровском крае повсеместно наблюдается дефицит содержания фтора в воде, что наряду с низкой минерализацией воды является неблагоприятным прогностическим признаком. При доминировании недостаточности фтора такой фактор, как пониженная жесткость питьевой воды в населенных пунктах края, по нашему мнению, на течение кариеса практически не влияет.
При анализе микроэлементного состава волос детей выявлен дефицит железа, кобальта, хрома, молибдена, кадмия и кремния. Содержание натрия, алюминия, ванадия и лантана превышало допустимые уровни, а концентрация высокотоксичных металлов — никеля и таллия — превышало критический уровень.
Микроэлементы могут быть составной частью протеидов, а также составной частью и кристаллов апатита ткани зубов [2]. В первом случае они играют роль активных центров ферментов синтеза белков и процессов обмена в ткани. Во втором случае, включаясь в кристаллическую решетку апатита (в частности, протеин-апатита), они изменяют его физико-химическое состояние и растворимость.
Микроэлементы могут проявлять свое действие на процессы минерализации и деминерализации в норме и патологии. Кобальт и марганец влияют на развитие костей путем активирования щелочной фосфатазы. Стронций и барий ингиби-руют щелочную фосфатазу, нарушая этим процессы минерализации. Они могут также вытеснять из костной ткани кальций, изменяя тем самым ее качество. Значительное влияние на развитие кариеса как в период минерализации зубов, так и в сформированных зубах оказывают ванадий, молибден, марганец, селен и др. Магний, марганец и молибден, требующиеся для определенной энзимной активности, являются необходимыми и для кальцификации. Другие металлы (ванадий, медь, селен, бериллий) в определенных концентрациях благоприятного физиологического влияния на кальцификацию не оказывают. Таким образом, выявленный при спектральном анализе волос детей дефицит микроэлементов отягощает течение кариеса, создавая предпосылки для его прогрессирования.
Изучение биохимических показателей смешанной слюны позволило выявить механизмы реализации высокой интенсивности кариеса у детей. Среди школьников различных возрастных групп г. Хабаровска достоверных отличий в показателях количественных и качественных характеристик слюны не выявлено, за исключением концентрации фосфора у детей в возрасте 12 лет (0,119 г/л) по сравнению с 7-летними (0,135 г /л). Среди городских и сельских школьников значимые отличия также не определялись.
Гораздо более интересным представляется исследование показателей смешанной слюны с учетом этнических особенностей, так как эпидемиологические данные свидетельствуют о более высокой пораженности кариесом этнического населения (табл. 2). Главным механизмом поддержания гомеостаза минерального обмена в полости рта является рН слюны. При изучении детей различных национальностей выявилась зависимость под-кисления реакции слюны у детей коренной национальности по сравнению с русскими (7,19 против с 7,27; р<0,05), причем эта особенность сохранялась во всех возрастных периодах.
Одним из наиболее информативных показателей — "индикаторов" состояния как организма в целом, так и полости рта является микрофлора. Исследование ацидогенных свойств зубного налета позволяет оценить влияние микробных ассоциаций на возникновение кариеса зубов у детей. У русских детей по сравнению с коренным населением кариесогенность зубного налета достоверно различалась как в целом (1,46 против 1,71), так и в каждой возрастной группе.
При сравнении других показателей ротовой жидкости выявлены статистически значимые отличия концентрации фосфора в слюне у детей из этнических групп (в целом и в возрастных подгруппах 7, 12 и 15 лет). По нашему мнению, данная зависимость также может являться одним из механизмов реализации более интенсивного течения кариозного процесса.
Сдвигов в содержании кальция и фосфора в биоптатах эмали у детей в зависимости от национальности не наблюдалось. Таким образом, выявленные биохимические особенности помогают оценить неблагоприятные факторы полости рта, которые нужно учитывать при внедрении программы профилактики.
Комплексная система профилактики стоматологических заболеваний. Исходя из полученных данных, нами разработана система патогенетически обоснованных мероприятий, направленных на оздоровление детей и полости рта с помощью повы-
Таблица 2
Количественные и качественные показатели смешанной слюны у детей различных национальностей _Хабаровского края_
Показатель Национальность
русские этнические группы
Величина pH слюны 7,28+0,03* 7,1910,02
Секреция слюны, мл/мин 0,42± 0,027 0,3610,025
Кариесогенность зубного налета 1,46±0,05** 1,7110,06
Ca слюны, г/л 0,04110,004 0,04110,001
Р слюны, г/л 0,130+0,007** 0,11210,005
Са/Р 0,26210,015 0,28910,013
Ca биоптата, г /л 4,7110,12 4,8110,13
Р биоптата, г /л 8,110,23 7,8910,19
Примечание. *, ** — статистически достоверное отличие от группы этнического населения, соответственно, при р<0,05 и р<0,001.
шения уровня их резистентности и снижения влияния неблагоприятных факторов. Она основана на организационной, структуре, которая должна обеспечивать высокую эффективность проводимых мероприятий. При разработке данной модели программы использовали концепцию комплексной системы профилактики стоматологических заболеваний (1979). Организационная структура программы, разработанная В.Г. Сунцовым с соавт. [6], состоит из двух разделов: социального и медицинского (рис. 3).
Социальный раздел программы первичной профилактики включает 3 группы проблем: организационные, административно-хозяйственные и воспитательные. Он устанавливает четкие и последовательные задачи по внедрению программы, распределяет и координирует обязанности различных структурных подразделений, осуществляет контроль за проведением и эффективностью проводимых мероприятий.
Медицинский раздел решает вопросы этиологической и патогенетической обоснованности специальных методов профилактики стоматологических заболеваний. Он состоит из трех групп организационных мероприятий: эпидемиологических, медико-географических и медицинских.
Проведенное эпидемиологическое обследование позволило выявить основные закономерности течения кариеса на территории Хабаровского края.
Медико-географический раздел программы включает изучение факторов внешней среды, влияющих на стоматологический статус, в целях дальнейшего совершенствования профилактических мероприятий. Исследования содержания фтора в питьевой воде выявили повсеместный его дефицит. Снижение концентрации кальция и фосфора, низкая жесткость воды наряду с дефицитом фтора являются фоном, способствующим массовой пораженное™ детей. Спектральный анализ состава волос выявил дефицит железа, кобальта, хрома, молибдена, кадмия и кремния. Содержание высокотоксичных металлов — никеля и таллия превышало критический уровень. Климато-географические условия края являются неблагоприятными за счет муссонного климата, высокой влажности, тяжелого аэродинамического режима. Выявленные особенности в совокупности отягощают течение кариеса в Хабаровском крае.
Факторами риска по развитию кариеса являются также перегрузка рациона питания углеводами, плохая гигиена полости рта и нерегулярный уход, а для детей с III степенью активности кариеса — низкая резистентность организма и хронические заболевания. У детей малочисленных народов отмечены изменения в ротовой жидкости.
Медицинский раздел включает сведения об особенностях клинических проявлений, обоснованный и целесообразный подбор методов и средств профилактического действия, распределения сил и обязанностей медицинского персонала. Таким образом, медицинский раздел реализует все возможности для достижения целей профилактических противокариозных мероприятий. Достижение целей комплексной сис-
1) искоренение вредных привычек
2) пропаганда знаний по профилактике
3) привитие навыков рациональной гигиены
1) изучение особенностей клинических проявлений стоматоло-гических заболеваний
2) подбор методов и средств профилактики
3) распределение сил и обязанностей медицинского персонала
Рис. 3. Модель программы первичной профилактики стоматологических заболеваний
темы ПСП может быть обеспечено только совместной работой по обоим разделам при условии обязательного финансирования. На основе полученных данных нами в соавторстве предложена для рассмотрения в Департаменте здравоохранения Хабаровского края программа профилактики стоматологических заболеваний с учетом выявленных особенностей Хабаровского края (1996). Она предусматривает организационные, медицинские и другие мероприятия по реализации комплексной системы профилактики. Только широкое внедрение программы, контроль и оценка результатов позволят снизить стоматологическую заболеваемость детей Хабаровского края.
Выводы
1. Низкая концентрация фтора в воде является ведущим фактором риска возникновения кариеса на территории Хабаровского края. Дефицит кобальта и молибдена, превышение критического уровня никеля и таллия в организме отягощают течение кариеса у детей.
2. Эпидемиологическими исследованиями установлена высокая (97%) распространенность и интенсивность (6,1) кариеса у детского населения городской и сельской местности Хабаровского края.
3. Интенсивность кариеса у малочисленных народов в 2 раза выше показателей у русскоязычного населения.
4. Определены патогенетические факторы смешанной слюны у детей коренного населения: под-
кисление слюны, повышение кариесогенности зубного налета, снижение минерализующей функции слюны, которые обусловливают более интенсивное поражение.
5. Социально-гигиенические факторы риска (дисбаланс рационов питания, низкий уровень гигиены полости рта) имеют доминирующее значение. Медико-биологические (низкая резистентность организма, хронические заболевания) играют роль в развитии декомпенсированной формы кариеса.
6. По результатам эпидемиологических и патогенетических исследований разработана комплексная программа первичной профилактики.
Литература
1. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. М., 1991. 303 с.
2. Кодола H.A. Микроэлементы в профилактике кариеса зубов. Киев, 1981. 160 с.
3. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. М., 2001. 215 с.
4. Кузьмина Э.М. (ред.) Стоматологическая заболеваемость населения России. М.: МГМСУ, 1999. 228 с.
5. Стоматологические обследования. Основные методы: 3-е изд. / ВОЗ. Женева, 1989. 40 с.
6. Сунцов В.Г., Дистель В.А., Леонтьев В.К. Первичная стоматологическая профилактика. Омск, 1992. 120 с.
□ □□
