CC BY
48
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.34-008.711.2:615.38.015
НОВИЦЬКА-УСЕНКО Л.В.1, АЬОМН С.Г.2
1А3 «Анпропетровська медична академм» MO3 Укра!ни
2КЗ «Анпропетровська шоста мська кл1нчна мкарня» АОР
ВПЛИВ METOKAOnPAMiAY ТА Ь-АРПННУ НА ПОКАЗНИКИ МОТОРНО-ЕВАКУАТОРНОТ ФУНКЦИ ШКТ ТА ГEMOAИНAMiKY ПЮЛЯ НEВiAKЛAAНИX АБАОМНАЛЬНИХ OПEPAЦiЙ
Резюме. Мета роботи: ощнити вплив тсляоперацшно призначеного метоклоnрамiду та Ь-аргтту на показники моторно-евакуаторног функци шлунково-кишкового тракту (ШКТ) та гемодинамку тсля невiдкладних абдомнальних операцш.
Результати. У статтi наведен дан про використання метоклоnрамiду та Ь-аргЫЫу для профлакти-ки розвитку псляоперацшних порушень моторики кишечника. Доведено, що використання Ь-аргЫЫу призводить до зменшення явищ периферичного вазоспазму, що, покращуючи мкроциркуляцЮ стнки кишки, сприяе быьш швидкому вiдновленню моторно-евакуаторног функци ШКТ.
Ключовi слова: тсляоперацшт порушення моторики шлунково-кишкового тракту, L-аргшш, гемодина-
Вступ
Моторно-евакуаторна дисфункцiя шлунково-кишкового тракту (ШКТ) дуже поширена в тс-ляоперацшному перiодi i виникае не т!льки тсля великих операцш на черевнш порожниш, заоче-ревинному просторГ, пнеколопчних, уролопчних операцш, а i тсля невеликих за обсягом оператив-них втручань, у тому числi виконаних лапароско-пiчно [13, 15]. Наслщки розвитку пiсляоперацiйних порушень моторики шлунково-кишкового тракту ютотно збiльшують тривалiсть перебування в ста-цiонарi, мають несприятливий вплив на наслiдки захворювання та тдвищують вартiсть лiкування [11]. В Украш для медикаментозной профГлакти-ки !х розвитку використовуеться метоклопрамiд та неостигмш, призначення яких регламентовано Наказом МОЗ Украши № 297 вщ 02.04.2010 «Про затвердження стандартiв та клжчних протоколiв надання медично! допомоги зi спецiальностi «Хь рург1я». Проте застосування агонiстiв ацетилхоль ну супроводжуеться великою кiлькiстю побiчних ефектiв, зокрема таких як розвиток брадикардГ!, провокацiя розвитку атрювентрикулярно! блокади, подовження штервалу Q-T, екстрасистолГя, шлу-ночкова тахiкардiя, трiпотiння та фiбриляцiя шлу-ночюв, гiпотензiя, бронхоспазм, бронхорея, гшер-салiвацiя, пГдвищена пiтливiсть, гiперемiя обличчя, спастичт болi в животi, затримка сечовипускання [1, 2, 6, 7], а перевищення добово! дози 1,5 мг (у тому числГ за рахунок неодноразового введення)
може призвести до пригтчення моторно! актив-ностi кишечника [10].
У лiтературi останнiх роюв з'явилися вiдомостi про унiверсальний регулятор клГгинного та тканин-ного метаболiзму — оксид азоту. Науковий штерес до оксиду азоту (N0) обумовлений насамперед тим, що вш бере участь у регуляцп багатьох функцш, таких як судинний тонус, серцева скоротливють, агрегацГя тромбоцитiв, нейротрансмiсiя, синтез аденозинтрифосфорно! кислоти та бiлка, модулюе iмунну вiдповiдь [3, 8].
При перитонт вiдбуваеться зниження рiвня кровотоку по мжроциркуляторному руслу в по-шкодженому видЫ ШКТ. При цьому змши регуляцп мжроциркуляцп присутш як на органному рiвнi, так i на периферГ! в цГлому. Змiни модуляцп кровотоку кишечника розвиваються пiсля порушення процесiв транскапГлярного обмiну на пери-ферГ!, що призводить до посилення вазомоторного компонента регуляцп, змши пре- та посткапГляр-ного опору, що викликае порушення мжроцирку-ляцГ! та перфузГ! стшки кишки [4]. L-аргiнiн, висту-паючи в ролГ попередника N0, може модулювати Гмунну вГдповГдь органГзму, зменшуючи експресГю прозапального IL-8 та клГтинних молекул адгезГ! у хГрургГчних хворих [16], а збагачене на L-аргiнiн
© Новицька-Усенко Л.В., Дьомш С.Г., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
парентеральне харчування пiдтримувало захист очеревини та покращувало наслiдки лжування у хворих Í3 перитонiтом [14].
Позитивний вплив L-аргшшу на вщновлення функцп ендотелiю при iшемiчно-реперфузiйному ураженш кишечника [12, 16] та слизово! оболон-ки шлунка, можливiсть покращувати адаптацiю органiзму пiсля резекцп тонко! кишки [5], а також участь L-арпншу у шдтриманш тонусу шлунка та модуляцп транзиту нутрieнтiв по рiзних вщдшах кишечника [9] стали тдставою для його застосування в нашому дослiдженнi.
Мета до^дження: ощнити вплив тсляопера-цiйно призначеного метоклопрамщу та L-аргiнiну (Тiвортiн, «Юр1я-Фарм», Укра!на) на показники моторно-евакуаторно! функцп ШКТ, гемодинамь ку та маркери запалення пiсля невiдкладних абдо-мшальних операцiй.
Матер1али й методи
До дослщження був включений 51 хворий, яким у КЗ «Дншропетровська шоста мiська клiнiчна ль карня» ДОР проводилися невщкладш оперативнi втручання з приводу защемлених кил, гостро! киш-ково! непрохiдностi, перфорацп виразок дванадця-типало! кишки з поширеним перитоштом. Залежно вiд медикаментозно! профшактики шсляоперацш-них порушень моторики ШКТ хворi були роздiленi на 2 групи. Хворим 1-! групи (n = 27) у тсляопе-рацiйному перiодi проводилася стандартна медика-ментозна корекцiя моторно-евакуаторно! функцп ШКТ метоклопрамiдом та неостигмшом (прозе-рин). Хворим 2-! групи (n = 24) для медикаментозно! профшактики розвитку шсляоперацшних порушень моторики ШКТ призначали метоклопрамщ та L-аргiнiн.
Для ощнки моторно-евакуаторно! функцп ШКТ ми використовували значения внутршньочерев-ного тиску (ВЧТ), вимiрювання якого проводили непрямим методом шляхом реестрацп тиску в сечо-вому мiхурi. Результат, отриманий у см Н2О, переводили в мм рт.ст. за формулою: 1 мм рт.ст. = 1,36 см Н2О. Перфузшний тиск (ПТ) у черевнш порожиинi розраховували за формулою:
ПТ = САТ - ВЧТ,
де САТ — середнш артерiальний тиск.
Визначали частоту здуття живота, вiдчуття нудо-ти, блювання, затримки вiдходжения газiв, початок самостшного вiдходження газiв та час першо! само-стшно! дефекац!!. Реестрацго показникiв центрально! гемодинамiки та хронокардюметричних по-казникiв здiйснювали реоплетизмографом DX-NT Regina 2000 (Укра!на), що з'еднаний iз персональ-ним комп'ютером. Величину внутрiшньочеревного тиску вивчали до операц!!, через 1, 2 i 3 доби тсля не!. Параметри гемодинамiки реестрували на 4 ета-пах: до операцп, через 1, 3 i 7 дiб тсля не!. Прикш-цевими результатами л^вання були: тривалiсть перебування у ВА1Т, тривалiсть перебування в ста-
цюнар^ летальнiсть у ВА1Т, летальнiсть у стацюна-pi, строки вiднoвлення самостшного вщходження ra3ÍB та строки вщновлення самостшно! дефекацп. Кiнцевoю точкою дослщження була 28-ма доба тс-ля оперативного втручання, коли ми оцшювали за-гальну летaльнiсть та кшьюсть oсiб, якi досягли VIII piвня якoстi життя за шкалою RLAS (Rancho Los Amigos Scale).
Для встановлення регюнальних особливостей обстежено 15 здорових добровольшв вiкoм вiд 20 до 60 роюв (сеpеднiй вж — 30,3 ± 5,3 року). Показники здорових добровольшв були прийнят за норму.
Статистична обробка отриманих даних проводилась за допомогою пакету програм Statistica v8.0. Етичш аспекти роботи зaтвеpдженi на засщанш комюп з питань бюмедично! етики ДЗ «Дншропетровська медична aкaдемiя» МОЗ Укра!ни (протокол № 2 вщ 25.01.2011 р.).
Результати та ix обговорення
Для досягнення поставлено! мети ми провели aнaлiз змiн указаних пoкaзникiв при надходженш хворих до стaцioнapу. Встановлено, що розвиток запальних процеав у черевнш порожниш супро-воджувався порушенням моторно-евакуаторно! функцп ШКТ. У 53,4 % обстежених перед операць ею ми спостерпали затримку вiдхoдження гaзiв, у 68,9 % була наявна нудота, у 31 % — блювання. Пд-вищення ВЧТ ми спостерпали у 63,1 % хворих, при цьому значення внутршньочеревного тиску пере-вищувало верхню межу норми на 58,5 % (р < 0,001). Перфузшний тиск у черевнш порожниш лишався в межах норми. Пдвищення ВЧТ супроводжува-лося гемoдинaмiчними змшами. Анaлiз показни-кiв гемoдинaмiки до операцп показав, що на rai незначного зростання систoлiчнoгo apтеpiaльнoгo тиску (АТс) та середнього apтеpiaльнoгo тиску спо-стеpiгaлoся збiльшення загального периферичного опору судин (ЗПОС) — на 45,1 % (р < 0,001) та пи-томого периферичного опору судин (ППОС) — на 17,1 % (р < 0,001) понад норму. При цьому удар-ний об'ем (УО) був меншим за норму на 34,2 % (р < 0,001). Збшьшення постнавантаження супро-воджувалося тдвищенням хвилинного об'ему кро-вообпу (ХОК) на 13,6 % (р = 0,034) понад норму за рахунок збшьшення частоти серцевих скорочень (ЧСС), величина яко! на 52,2 % (р < 0,001) пере-вищувала норму. Це призводило до зменшення по-тужносп лiвoгo шлуночка (Р) на 23,5 % (р < 0,001) вщносно норми. У цшому тип гемодинамжи до операцп вщповщав пoмipнo-нopмoдинaмiчнoму. Через 1 добу тсля операцп затримка вiдхoдження гaзiв, здуття живота та вщчуття переповнення в жи-вoтi мали мiсце в абсолютно! бшьшосп хворих обох груп, що вказувало на розвиток шсляоперацшних порушень моторики ШКТ. При цьому вщчуття ну-доти було у 53,9 % хворих 1-! групи i лише у третини хворих 2-! групи.
Розвиток моторно-евакуаторних порушень ШКТ через 1 добу тсля операц!! супроводжувався шдвищенням ВЧТ у 54,1 % хворих при застосувант
метоклопрамщу та Ь-арпншу й у 92,6 % обстежених при застосуванш метоклопрам1ду та прозерину. У хворих 1-1 групи середне значення внутршньоче-ревного тиску перевищувало верхню межу норми на 66,6 % (р < 0,001) та статистично значимо не змшювалося пор1вняно з дооперацшним р1внем (табл. 1). Розглянувши структуру значення ВЧТ, ми виявили, що 63 % хворих мали тдвищений вну-тр1шньочеревний тиск, 26,9 % — внутршньочерев-ну г1пертенз1ю (ВЧГ) 1-го ступеня, 2,7 % — ВЧГ 2-го ступеня, 7,4 % — мали нормальш значення ВЧТ. У хворих 2-1 групи значення ВЧТ хоча 1 перевищува-ло верхню межу норми, проте статистично значимо вщ не1 не в1др1знялося. Кр1м того, при застосуван-н1 метоклопрам1ду та Ь-аргшшу ми спостер1гали зменшення величини ВЧТ на 21,2 % (р = 0,018) пор1вняно з дооперацшним р1внем. Розглянувши структуру значень ВЧТ у 2-й груш, ми виявили, що 38 % хворих мали шдвищений внутршньочерев-ний тиск, 8 % — внутршньочеревну гшертензш 1-го ступеня, 4 % — ВЧГ 2-го ступеня, 50 % — мали нормальш значення ВЧТ. Величина ПТ при цьому в обох групах залишалася на дооперацшному р1вш, в1ропдно не в1др1зняючись вщ початково'1, що свщ-чило про достатню перфуз1ю кишечника.
На тл1 парезу кишечника, який розвинувся, змь нювався судинний тонус, про що свщчили гемоди-нам1чн1 показники. На збереження периферичного вазоспазму вказували ЗПОС та ППОС, яю в 2-й груш були найбшьшими, перевищуючи норму на 44,9 % (р < 0,001) 1 18,7 % (р < 0,001) вщповщно.
Пдвищення ВЧТ, розвиток стрес-реакцп орга-н1зму на операцшну травму вимагали в1дпов1дного пдвищення роботи серця для забезпечення мета-бол1чних процес1в, насамперед для доставки кис-ню. Анал1з показав, що через 1 добу тсля операцп у хворих ус1х груп збер1галася тах1кард1я. При цьому в 1-й груш вщбувалося подальше п1двищення ХОК, тод1 як в обстежених 2-1 групи ХОК лишався на до-операц1йному р1вн1, що було меншим за показник 1-1 групи на 20 % (р = 0,003). Пдвищення ХОК у 1-й груш вщбувалося як за рахунок збшьшення ЧСС, так 1 внаслщок пдвищення УО. Разом 1з цим на тл1 застосування Ь-арпншу величина ХОК не змшювалася пор1вняно з дооперацшним етапом, що пояснювалося в1дсутн1стю змш УО та ударного шдексу (У1). За умов п1двищеного постнаванта-ження, збереження стаб1льних УО, У1 1 ХОК на тл1 Ь-аргшшу супроводжувалося сталою роботою л1во-
го шлуночка (РЛШ) та його потужшстю (Р), тод1 як у хворих 1-1 групи РЛШ зростала, перевищуючи показник 2-1 групи на 31,3 % (р < 0,001). Загалом через 1 добу тсля операцп кровообп у хворих 2-1 групи лишався на попередньому р1вт, 1-1 групи — переходив у пом1рно-гшердинам1чний тип, на що вка-зувала величина серцевого шдексу (С1).
Максимальне п1двищення ВЧТ у хворих ус1х груп ми спостерпали на 2-гу добу п1сля операцп. У 1-й груш 100 % хворих мали пщвищений ВЧТ, натомють у 2-й груш 20 % хворих мали нормальне його значення. Середне значення ВЧТ перевищу-вало норму у хворих 1-1 групи на 48,5 % (р < 0,001),
2-1 — на 45,7 % (р = 0,002). У бшьшосп хворих обох груп р1вень ВЧТ не досягав ВЧГ 2-го ступеня. ВЧГ
3-го та 4-го ступешв не було зареестровано в жоднш груш. ПТ у вс1х обстежених лишався сталим та пе-ребував у межах норми.
Частота розвитку моторно-евакуаторних по-рушень через 3 доби тсля операцп значно змен-шувалася. Це пщтверджувалося величиною ВЧТ, що знижувалася в обох групах. Найбшьша кшь-юсть хворих 1з пщвищеним ВЧТ була в 1-й груш — 58,8 % проти 43,8 % у 2-й груш. Так, у хворих 1-1 групи його середне значення перевищувало норму на 27 % (р = 0,037) 1 знаходилося на дооперацшному р1вш, проте не досягало ВЧГ 1-го ступеня. У хворих 2-1 групи середне значення ВЧТ було нижче пор1в-няно з дооперацшним р1внем на 30,9 % (р < 0,001). 56,2 % обстежених 2-1 групи мали ВЧТ у межах норми, 33,3 % — пвдвищений ВЧТ, 10,5 % — ВЧГ 1-го ступеня. ПТ через 3 доби тсля операцп в обох групах не змшювався пор1вняно з дооперацшним та перебував у межах норми.
Зниження ВЧТ через 3 доби тсля операцп су-проводжувалося зменшенням частоти розвитку моторно-евакуаторних порушень в обох групах. Затримку вщходження газ1в ми спостерпали лише в 7,4 % хворих групи прозерину. При цьому у вс1х хворих групи Ь-арпншу спостерпалося самостш-не вщходження газ1в. Найменша кшьюсть хворих з1 здуттям живота (47,8 %) була у 2-й груш, у той час як кшьюсть таких хворих у 1-й груш досягала 77,8 %. Проте через 3 доби тсля операцп у багатьох хворих лишалися неприемш суб'ективш вщчут-тя, пов'язаш з порушенням моторно-евакуаторно'1 функцп ШКТ. Так, в1дчуття переповнення в живо-т1 при застосуванш прозерину було у 88,9 % хворих проти 47,8 % у груш Ь-аргшшу. Нудота та блювання
Таблиця 1. Показники ВЧТ та ПТ у хворих на етапах дослдження (М ± SD)
Показники Норма Етапи
До операцп Через 1 добу Через 2 доби Через 3 доби
1-ша група 2-га група 1-ша група 2-га група 1-ша група 2-га група
ВЧТ, мм рт.ст. 5-7 11,01 ± 3,10* 10,5 ± 3* 8,3 ± 3,4# 11,8 ± 2,1* 10,0 ± 3,2* 8,9 ± 3,2*' * 7,6 ± 2,7*
ПТ, мм рт.ст. Понад 60 92,9 ± 12,8 83,4 ± 11,6# 85,7 ± 9,1* 89,6 ± 13,1 86,5 ± 6,4 84,6 ± 13,9 86,7 ± 9,9
Примтки: * — р < 0,05 пор1вняно з верхньою межею норми за икритер1ем Стьюдента; # — р < 0,05 пор1вняно з дооперацйним етапом за t-критер 'ем Стьюдента.
були вiдсутнiми в бшьшосп хворих обох груп. Зни-ження ВЧТ та зменшення проявiв моторно-еваку-аторних порушень ШКТ формувади гемодинамiч-ну реакцiю. У хворих обох груп АТс знижувався та перебував у межах норми. Аналопчно зменшувався дiастодiчний АТ (АТд).
У груш метоклопрамщу та неостигмiну явища периферичного вазоспазму посилювалися. Разом iз тим у груш Ь-аргшшу явища периферичного вазоспазму лишалися, проте зменшувалися. Так, у 2-й групi рiвень ЗПОС перевищував норму лише на 30,4 % (р < 0,001), ППОС - на 11,8 % (р = 0,002). Зменшення проявiв парезу кишечника, знижен-ня ВЧТ та змша периферичного судинного тонусу формували змши в робот серцевого м'яза, що впливало на серцевий викид.
У хворих 1-1 групи збшьшення ЗПОС викликало додаткове навантаження на серцевий м'яз та при-зводило до зменшення серцевого викиду. На це вказувало зниження УО, значення якого при засто-суванш прозерину було меншим за норму на 16,2 % (р = 0,012). У хворих 2-1 групи УО та У1 знаходили-ся на попередньому рiвнi, статистично значимо не вiдрiзнялися вщ дооперацiйних. Змiни УО та У1 су-проводжувалися компенсаторною тахiкардieю, що зберпалася в обох групах.
Збереження тахжардп впливало на ХОК, величина якого в 1-й груш на 23,8 % (р < 0,001) переви-щувала показник 2-1 групи. У хворих 1-1 групи збереження тахжардп, зменшення УО при збшьшенш
постнавантаження призводили до змш РЛШ та Р. ÄHani3 показав, що при застосуваннi метоклопра-мiду та прозерину робота лiвого шлуночка переви-щувала дооперaцiйний рiвень на 22,3 %, норму — на 23,9 % (р < 0,001). Потужшсть лiвого шлуночка зменшувалася та була нижчою за норму на 9,5 % (р = 0,006). Це призводило до зниження С1 та переходу гемодинамжи з помiрно-гiпердинaмiчного в нормодинaмiчний тип. В обстежених 2-1 групи РЛШ лишалася на попередньому рiвнi з одночас-ним збшьшенням Р на 26,4 % (р < 0,001) порiвняно з показником 1-1 групи. Збшьшення потужностi ль вого шлуночка у 2-й груш при зменшенш постнавантаження, сталому УО та збереженш тахжардп сприяло збереженню С1 на попередньому помiрно-нормодинaмiчному рiвнi.
Через 7 дiб пiсля операцй у 100 % обстежених було наявне сaмостiйне вщходження гaзiв. Проте у деяких хворих лишалися неприемш вщчуття. Так, 11,5 % хворих 1-1 групи вiдчувaли переповнення в животi, 7,6 % — нудоту, у 3,8 % було наявне здуття живота. Водночас у 2-й груш не було зареестровано жодного випадку нудоти та блювання. Здуття живота, що супроводжувалося вщчуттям переповнення в животi, було наявним у 8,4 % обстежених 2-1 групи. Вищевикладене свiдчило про те, що тд впливом L-aргiнiну прискорювалося вiдновлення активно'1 моторно-евакуаторно1 дiяльностi ШКТ та зменшувалися неприемш суб'ективш вщчуття на 7-му добу шсляоперацшного перiоду.
Таблиця 2. СистемН i хронометричн1 показники гемодинам1ки у хворих на етапах дослдження (М ± SD)
Показники Норма Етапи
До операцй' Через 1 добу Через 3 доби Через 7 дiб
1-ша група 2-га група 1-ша група 2-га група 1-ша група 2-га група
Показники системноi гемодинамики
АТс, мм рт.ст. 125,6 ± 7,7 137,9 ± 23,6* 129,1 ± 18,3 127,3 ± 20,9# 128,8 ± 15,7# 127,9 ± 14,9# 132,5 ± 11,5* 131,7 ± 11,1
АТд, мм рт.ст. 80,6 ± 6,9 82,7 ± 12,9 75,4 ± 8,9*' # 77,9 ± 12,2 75,2 ± 10,1# 75,6 ± 8,6# 78,3 ± 9 76,1 ± 6,7*, #
САТ, мм рт.ст. 82,6 ± 2,9 100,9 ± 14,9* 93,2 ± 11,2*, # 95,7 ± 14* 92,9 ± 10,8*, # 94,3 ± 9,8*, # 96,7 ± 8,3* 94,9 ± 6,5*
ЧСС, уд/хв 68,1 ± 4,4 103,6 ± 12,6* 96,8 ± 12,6* 95,5 ± 10,4*, # 102,8 ± 9,7* 99,9 ± 11,9* 97,2 ± 11* 94,3 ± 10,4*, #
ЗПОС, дин/с/см2 1029 ± 23 1493 ± 283* 1064 ± 172# 1491 ± 290* 1262 ± 188*, # 1342 ± 204* 1379 ± 304* 1277 ± 182*, #
ППОС, дин/с/см2 650,2 ± 17,8 761,4 ± 93,3* 587,4 ± 91,9*, # 771,8 ± 109* 661,4 ± 41,8# 727,4 ± 84,4* 696,1 ± 83,5* 684,7 ± 68,5#
Хронометричнi показники гемодинамики
ХОК, л/хв 4,4 ± 0,5 5 ± 0,8* 6,8 ± 0,9*, # 5,4 ± 0,8* 6,3 ± 0,9*, # 4,8 ± 0,8 5,6 ± 1,1* 4,4 ± 0,8
УО, мл 70,3 ± 5,3 52,4 ± 9,4* 64,8 ± 10# 56,5 ± 6,9* 58,9 ± 10,5* 54,2 ± 7,8* 52,4 ± 10,4* 54,2 ± 8,2*
У1, мл/м2 35,3 ± 3,5 35,4 ± 5,3 37,6 ± 8 30,2 ± 5,8* 31,6 ± 7,6 30,2 ± 5,1*, # 24,5 ± 5,1*, # 29 ± 6,1*, #
С1, л/хв/м2 3,2 ± 0,3 2,6 ± 0,5* 4,2 ± 0,6*, # 2,9 ± 0,6 3,4 ± 0,6# 2,7 ± 0,4* 2,8 ± 0,7 2,5 ± 0,5*
РЛШ, кг/м/хв 67,2 ± 6,3 68,1 ± 9,3 89,8 ± 4,3*, # 63,3 ± 8,3 83,3 ± 7,1*, # 66 ± 8,3 71,7 ± 8,3 69,9 ± 7,3
Р, Вт 2,1 ± 0,1 1,7 ± 0,3* 2,1 ± 0,4# 1,8 ± 0,3* 1,9 ± 0,2* 2,4 ± 0,3*, # 1,9 ± 0,4 2,7 ± 0,3*, #
Примтки: * — р < 0,05 порiвняно з верхньою межею норми за t-Kp^epieM Стьюдента; # — р < 0,05 поpiвняно з дооперацйним етапом за t-кpитepieм Стьюдента.
Нормал1зац1я пасажу по кишечнику сприяла зм1нам гемодинам1ки. Явища периферичного ва-зоспазму збер1галися в уск групах, проте тенден-ц1я до змш ЗПОС та ППОС у групах була р1зною. Так, на продовження посилення периферичного вазоспазму у 1-й груш вказувало зростання ЗПОС на 34 % (р < 0,001) та ППОС — на 7 % (р = 0,049) по-р1вняно з нормою. Посилення постнавантаження призводило до зниження серцевого викиду, на що вказували УО та У1, значення яких у 1-й груш були меншими за норму на 25,5 % (р < 0,001) 1 30,6 % (р < 0,001) вщповщно. Зниження серцевого викиду компенсувалося пщвищеною ЧСС, величина яко'1 в 1-й груш перевищувала норму на 42,7 % (р < 0,001). Збшьшена ЧСС пщтримувала ХОК на пщвищених значеннях. Вищевказане супроводжувалося змен-шенням С1 у 1-й груш та переходом гемодинамжи з нормодинам1чного типу в пом1рно-нормодинам1ч-ний. РЛШ та Р у 1-й груш статистично значимо не вщр1знялися в1д норми.
Водночас у 2-й груш ЗПОС продовжував зни-жуватися, був нижчим за дооперац1йний на 16,9 % (р = 0,049), однак перевищуючи норму на 24 % (р < 0,001). Аналопчно змшювався ППОС, повер-таючись у меж норми. Разом 1з цим зменшення постнавантаження у 2-й груш полегшувало роботу серця, на що вказували стал1 показники УО та У1, яю не зм1нювалися пор1вняно з попередн1м етапом, проте були дещо нижчими за норму. Для пщтри-мання ХОК на сталому р1вш при дещо зниженому серцевому виквдд спостер1галася компенсаторна тах1кард1я, проте збер1галася тенденц1я до нормаль зацп ЧСС, величина яко1 у 2-й груш була нижчою за дооперацшну на 8,9 % (р = 0,024). Гемодинамь ка в1дпов1дала пом1рно-нормодинам1чному типу. При цьому в1дбувалося збшьшення потужност1 л1вого шлуночка. Р у 2-й груш перевищувала до-операцшний р1вень на 58,8 % (р < 0,001), на 28,6 % (р < 0,001) — норму, на 38,7 % (р < 0,001) — показ-ник 1-1 групи.
Анал1з кшцевих та прикшцевих результат1в ль кування виявив, що найбшьш швидке вщновлен-ня перистальтики тсля операцп було у хворих 2-1 групи. Так, при застосувант метоклопрамщу та Ь-арг1н1ну самост1йне вщходження газ1в спосте-р1галося через 2,22 ± 0,30 доби п1сля операцп. Це на 21,8 % (р = 0,001) було меншим за показник 1-1 групи. Бшьш швидке вщновлення перистальтики сприяло скороченню тривалосп перебування у ВА1Т. Так, у хворих 2-1 групи тривалють перебування у ВА1Т становила 2,25 ± 0,30 доби проти 2,81 ± 0,30 доби в 1-й груш. Летальних випадюв в обох групах на 28-му добу тсля операцп зареестро-вано не було. 100 % хворих обох груп на 28-му добу тсля операцп досягли VIII р1вня якосп життя за шкалою ЯЬЛБ, що свщчило про 1х повернення до звичайного життя.
Висновки
1. У бшьшосп хворих у ранньому тсляопера-ц1йному пер1од1 п1сля нев1дкладних абдомшаль-
них операцiй розвиваються пiсляоперацiйнi пору-шення моторики ШКТ, проте на xni використання L-арпншу та метоклопрамщу через 3 доби в бшь-шостi обстежених прояви моторно-евакуаторних порушень були слабко вираженi. Активна моторно-евакуаторна дiяльнiсть ШКТ вщновлювалась через 2—3 доби тсля операцп.
2. Використання L-арпншу та метоклопрамщу супроводжувалося зменшенням явищ периферичного вазоспазму при сталш роботi лiвого шлуночка та збшьшенням його потyжностi.
Список л1тератури
1. Беляев А.В. Парентеральное и энтеральное питание в интенсивной терапии — К.: КИМ, 2009. — 344 с.
2. Губергриц Н.Б. Современный прокинетик итоприд в лечении диспепсии / Н.Б. Губергриц, П.Г. Фоменко // Внутршня медицина. — 2009. — № 3 (15). — С. 27-35.
3. Климочкина Е.М. Влияние состояния К+-АТФ-зависимых каналов на содержание стабильных метаболитов оксида азота в культуре мононуклеарных клеток здоровых добровольцев / Е.М. Климочкина // Укратський журнал експериментально! медицини iм. Г. О. Можаева. — 2008. — Т. 9, № 1. — С. 93-96.
4. Колосовских А.А. Функциональное состояние микроциркуляции кишечника при разлитом перитоните/А.А. Колосовских, С.Л. Кан, Ю.А. Чурляев, О.С. Золоева // Общая реаниматология. — 2012. — № 8. — С. 33-37.
5. Camli A., Barlas М, Yagmurlu A. Does L-arginine induce intestinal adaptation by epithelial growth factor?// ANZ J. Surg. — 2005. — Vol. 75. — P. 73-75.
6. DeGiorgio R., Knowles C.H. Acute colonic pseudo-obstruction // Br. J. ofSurg. — 2009. — Vol. 96. — P. 229-239.
7. Delgago-Aros S., Camilleri M. Pseudo-obstruction in the critically ill//Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 17. — P. 427-444.
8. DeMeirelles L.R.., Santoro M.M., Mendes M. Inhibitore effects os endogenous L-arginine analogues os nitricoxide synthesis in platelets: role in platelet hyperaggrebility in hypertension // Clin. and Experiment Pharmacol and Phisiol. — 2007. — Vol. 34. — P. 12671271.
9. Fraser R., Vozzo R., Di Matteo A.C. Endogenous nitricoxide modulates small intestinal nutrient transit and activity in healthy adulthumans // Scand. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 40. — P. 1290-1295.
10. Herbert M.K., Holzer P. Standartized concept for the treatment of gastrointestinal dysmotility in critically ill // Clin. Nutr. — 2008. — Vol. 27. — P. 25-41.
11. Johnson M, Walsh R. Current therapies to shorten postoperative ileus // Cleveland Clinic Journal of Medicine. — 2009. — Vol. 76. — P. 641-648.
12. Kabaroglu C., Akisu M, Habif S. Effects of L-arginine and L-carnitine in hypoxia/reoxygenation-induced intestinal injury//Pediatrics International. — 2005. — Vol. 47. — P. 10-14.
13. Procacciante F, DeLuca M., Abilaliaj V. Post-operative ileus in hemicolectomy for cancer: open versus laparoscopic approach // Ann. Ital. Chir. — 2013. — Vol. 84. — P. 557-562.
14. Ueno C, Fukatsu K., Maeshima Y. Arginine-enriched total parenteral nutrition improves survival in peritonitis by normalizing NF kappa B activation in peritoneal resident and exudative leukocytes // Ann. Surg. — 2010. — Vol. 251(5). — P. 959-965.
15. Wolff B.G., Weese J.L., Ludwig K.A. Postoperative ileus-related morbidity profile in patient streated with alvimopan after bow-elresection // J. Am. Coll. Surg. — 2007. — Vol. 204. — P. 609-616.
16. Yeh C.L., Hsu C.S., Chen S.C. Effect os arginine os cellular adhesion molecule expression and leukocyte transmigration in en-dothelial cells stimulated by biological fluid from surgical patients // Shok. — 2007. — Vol. 28(1). — P. 39-44.
Отримано 25.01.15 ■
Новицкая-Усенко A.B.Демин С.Г.2
1ГУ «Днепропетровская медицинская академия»
МЗ Украины
2КУ «Днепропетровская шестая городская клиническая больница» ДОС
ВЛИЯНИЕ МЕТОКЛОПРАМИДА И L-АРГИНИНА НА ПОКАЗАТЕЛИ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖКТ И ГЕМОДИНАМИКУ ПОСЛЕ НЕОТЛОЖНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
Резюме. Цель работы: оценить влияние послеопера-ционно назначенных метоклопрамида и L-аргинина на показатели моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и гемодинамику после неотложных абдоминальных операций.
Результаты. В статье приводятся данные об использовании метоклопрамида и L-аргинина для профилактики развития послеоперационных нарушений моторики кишечника. Доказано, что использование L-аргинина приводит к уменьшению явлений периферического вазо-спазма, что, улучшая микроциркуляцию стенки кишки, способствует более быстрому восстановлению моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.
Ключевые слова: послеоперационные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, L-аргинин, гемодинамика.
Novytska-Usenko L.V.1, Diomin S.H.2 1State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Healthcare of Ukraine» 2Municipal Institution «Dnipropetrovsk Sixth City Clinical Hospital» of Dnipropetrovsk Regional Council», Dnipropetrovsk, Ukraine
EFFECT OF METOCLOPRAMIDE AND L-ARGININE ON THE PERFORMANCE OF MOTOR-EVACUATION FUNCTION OF THE GASTROINTESTINAL TRACT
AND ON HEMODYNAMICS AFTER URGENT ABDOMINAL SURGERIES
Summary. Objective of the study: to assess the effect of postoperative metoclopramide and L-arginine administration on the performance of motor-evacuation function of the gastrointestinal tract and on hemodynamics after urgent abdominal surgeries.
Results. The article presents data on the use of metoclopramide and L-arginine to prevent postoperative gastrointestinal dysmotility. It is proved that the use of L-arginine leads to a decrease in peripheral vasospasm phenomena that, improving microcirculation of the intestinal wall, resulting in a more rapid recovery of the motor-evacuation function of the gastrointestinal tract.
Key words: postoperative gastrointestinal dysmotility, L-ar-ginine, hemodynamics.
