CC BY
32
УДК 617-089 5-032]616-089
А.В. Жарников
ВЛИЯНИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ НА ДИНАМИКУ СОДЕРЖАНИЯ ^-1р И ^-2 У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ ПРОДЛЕННОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Бурятский государственный университет (Улан-Удэ)
В статье отмечено, что с использованием ропивакаина на начало операции отмечался самый высокий уровень провоспалительного IL-ф в сочетании с самым, низким, содержанием, иммунорегуляторного IL-2, что определило резко выраженный, дисбаланс продукции интерлейкинов. На момент наиболее травматичных манипуляций именно на фоне применения ропивакаина наблюдалось снижение синтеза провоспалительного IL-ф и. усиление секреции иммунорегуляторного IL-2. Ропивакаин обеспечивает иммуносохраняющее влияние.
Ключевые слова: местные анестетики, интерлейкины, спинальная анестезия
INFLUENCE OF LOCAL ANESTHETICS ON DYNAMICS OF IL-1 в AND IL-2 CONCENTRATION IN PEOPLE OF ELDERLY AND SENILE AGE IN CONDITIONS OF PROLONGED SPINAL ANESTHESIA
A.V. Zharnikov
Buryat State University, Ulan-Ude
In article tells, that at the use of Ropivacaine the highest level of proinflammatory IL-ф in a combination with the lowest concentration, of IL-2 was registered in the beginning of the operation, that determined, full-blown imbalance of interleukin, production. At a moment of the most traumatic manipulations against an application of Ropivacaine the decrease of synthesis of proinflammatory IL-ф and increase of IL-2 secretion. Ropivacaine provides immunity-safe influence.
Key words: local anesthetics, interleukins, spinal anesthesia
ВВЕДЕНИЕ
Влияние хирургического стресс-ответа и выбранного местного анестетика при спинальной анестезии на иммунную систему представляет большой практический интерес, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, поскольку в этой группе больных велика частота послеоперационных осложнений [2, 5, 7, 11]. Любой иммунный фактор, угрожающий постоянству внутренней среды, может быть рассмотрен как стрессор [3]. Исследованиями последних десятилетий показано, что цитокины, в том числе интерлейкин-1 (IL-1), интерлейкин-2 (IL-2) и другие, активируют стрессорную систему in vivo [6, 9]. Следовательно, иммунодефицитное состояние (ИДС) больных во многом определяется их интерлейкиновым статусом и в первую очередь балансом продукции интерлейкина-1(^-1) и интерлейкина-2 (IL-2) [1, 4, 8].
Увеличение продукции IL-1 является адекватной реакцией на воспаление и носит защитный характер. Но избыточный синтез IL-1 превращает этот медиатор из фактора защиты в фактор агрессии. Низкий уровень IL-2 наблюдается при целом ряде заболеваний: рассеянном склерозе, ревматоидных артритах, инсулинозависимом диабете и др. [10].
Нам представилось интересным изучить зависимость между различными исследуемыми местными анестетиками в условиях нейроаксиальной блокады и показателями уровня IL-1 и IL-2.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены пациенты, оперированные в плановом и экстренном порядке на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях в условиях продленной спинальной анестезии. Наблюдались пациенты в возрасте от 63 до 81 лет. В наблюдаемых группах больных: мужчин — 81, женщин — 46 человек. Средний возраст больных составил 73,03 ± 8,1 лет. Возрастная градация обследованных пациентов проводилась с учетом классификации, принятой на Международном симпозиуме по проблемам геронтологии ВОЗ. Все пациенты были разделены на 3 исследуемые группы в зависимости от применяемого местного анестетика
В основной группе больных в спинальное пространство вводили ропивакаин 15 — 25 мг. В группе клинического сравнения 1 (ГКС 1) в спинальное пространство вводили 15 — 20 мг бупивакаина. В группе клинического сравнения 2 (ГКС 2) в спинальное пространство вводили изобаричный раствор 2% лидокаина в дозе 60 — 80 мг.
Достоверно в группах пациенты по возрасту не отличались. Все они имели высокую степень операционно-анестезиологического риска по ASA.
Изменения параметров содержания интерлейкинов фиксировали на этапах:
I этап — исходные показатели;
II этап — индукция;
III этап — разрез кожи;
IV этап — во время операции;
V этап — окончание операции.
Период индукции определялся как промежуток времени от момента окончания введения дозы до достижения максимального уровня сенсорного блока. Он составил в основной группе (ропивакаин) 11,5 ± 2,1 мин, в ГКС 1 (бупивакаин) — 15,8 ± 1,6 мин, в ГКС 2 (лидокаин) — 8,5 ± 0,9 мин (рис. 1). При этом имелись достоверные различия в группах между основной и ГКС 1 (р = 0,04), между ГКС 1 и ГКС 2 (р = 0,02).
мин
... I ...... I .....
Основная Группа Группа
группа клинического клинического
сравнения 1 сравнения 2
Рис. 1. Продолжительность периода индукции в группах больных.
Таким образом, индукция в группе больных, которым применялся 2% лидокаин (ГКС 2), наступала достоверно раньше.
После наступления сенсомоторного блока начинали этап разреза кожи, далее выполнялся основной травматичный этап оперативного вмешательства. Уровень динамики интерлей-
кинов фиксировали и на момент окончания операции.
В таблице 1 приведена продолжительность основного этапа операции, которая составляла в среднем более 2 часов и достоверно не изменялась в группах больных.
Таблица 1
Продолжительность основного этапа операции
Основная группа (ропивакаин) ГКС- I (бупивакаин) ГКС-II (лидокаин)
Длительность операции, мин 240,5 і 20,0 130-350 215,5 і 15,0 120-310 207,5 і 16,2 110-305
Комплекс иммунологических исследований крови включал определение концентрации имму-ноцитокинов (IL-1 р, IL-2). Содержание цитокинов в сыворотке крови определяли с помощью тест-систем «ProCon», выпускаемых ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург), методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Нами произведен сравнительный анализ влияния различных анестетиков на выраженность иммунодепрессивных влияний хирургического вмешательства (табл. 2, 3, 4). Следует отметить, что к началу операции имелось повышение уровня провоспалительного IL-1 р относительно нормы во всех исследуемых группах больных.
Из приведенных таблиц видно, что во всех исследуемых группах больных к началу операции имелось повышение уровня провоспалительного IL-1 р относительно нормы. В основной группе больных на этапе индукции отмечалось достовер-
Таблица 2
Динамика уровня интерлейкинов при использовании ропивакаина (основная группа) на этапах операции
Показатели Норма Этапы операции
Исходные Индукция Разрез Основной Конец
IL-1 p до 50 пкг/мл 510,0 ± 26,0 690,0 ± 32,2* 490,5 ± 22,5* 495,5 ± 25,1 505 ± 28,8
IL-2 80-120 пкг/мл 130,0 ± 5,5 165,0 ± 6,9* 139,5 ± 6,5* 149,5 ± 6,9 199 ± 10,5*
IL-2/IL-1 p 0,7 ± 0,03 0,25 ± 0,04 0,23 ± 0,04 0,28 ± 0,02* 0,30 ± 0,02 0,39 ± 0,01*
IL-1 p / IL-2 1,4 ± 0,06 3,97 ± 0,2 4,33 ± 0,3 3,64 ± 0,1* 3,32 ± 0,2 2,55 ± 0,1*
Примечание: * - статистическая достоверность при сравнении с предыдущим этапом исследования р < 0,05.
Таблица 3
Динамика уровня интерлейкинов при использовании бупивакаина (ГКС 1) на этапах операции
Показатели Норма Этапы операции
Исходные Индукция Разрез Основной Конец
IL-1 p до 50 пкг/мл 530,0 ± 24,5 670,5 ± 36,2* 720,5 ± 39,5* 630,5 ± 28,1* 705 ± 28,8*
IL-2 80-120 пкг/мл 160,0 ± 10,5 159,0 ± 9,3 133,5 ± 7,5* 119,5 ± 4,9* 115,5 ± 11,5
IL-2/IL-1 p 0,7 ± 0,03 0,30 ± 0,03 0,23 ± 0,02* 0,18 ± 0,01* 0,18 ± 0,02 0,16 ± 0,01
IL-1 p / IL-2 1,4 ± 0,06 4,3 ± 0,2 4,21 ± 0,2 5,41 ± 0,1* 5,29 ± 0,2 6,14 ± 0,1*
Примечание: * - статистическая достоверность при сравнении с предыдущим этапом исследования р < 0,05.
Таблица 4
Динамика уровня интерлейкинов при использовании лидокаина (ГКС 2) на этапах операции
Показатели Норма Этапы операции
Исходные Индукция Разрез Основной Конец
IL-1 р до 50 пкг/мл 575,5 ± 27,5 620,0 ± 30,5* 600,5 ± 33,5 610,5 ± 24,1* 615 ± 24,8*
IL-2 80-120 пкг/мл 156,0 ± 8,5 166,0 ± 9,5 193,5 ± 12,5* 189,5 ± 11,9 145,5 ± 9,5
IL-2/ IL-1 р 0,7 ± 0,03 0,27 ± 0,03 0,26 ± 0,01 0,32 ± 0,03* 0,30 ± 0,02 0,23 ± 0,01*
IL-1 р/IL-2 1,4 ± 0,06 4,61 ± 0,2 3,73 ± 0,3 3,1 ± 0,2* 3,2 ± 0,2 4,24 ± 0,2*
Примечание: * - статистическая достоверность при сравнении с предыдущим этапом исследования р < 0,05.
ное повышение уровня IL-1 р, а на основном этапе операции отмечалось снижение гиперсекреции этого интерлейкина (р = 0,02) до момента окончания операции (табл. 2).
В ГКС 1 (табл. 3) происходило значительное повышение уровня IL-1 р в сторону усиления продукции по сравнению с нормой (р = 0,001) и с основной группой больных (р = 0,00006)
В ГКС 2 также повышалась продукция IL-1 р до момента разреза кожи и снижалась к концу операции, не достигая, однако, исходных цифр (р = 0,0266) (табл. 4).
Во всех 3 группах больных исходно отмечалось повышение уровня IL-2. В основной группе больных на этапе индукции отмечалось достоверное повышение секреции иммунорегуляторного IL-2 по сравнению с исходными показателями и максимальным повышением уровня IL-2 в конце операции. В ГКС 1 не отмечено достоверного изменения IL-2 в период индукции, однако на травматичном этапе отмечалось угнетение синтеза IL-2. В ГКС 2 повышение синтеза интерлейкина отмечено на основном травматичном этапе операции, достоверное снижение — к концу операции
Различные анестетики в условиях продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста оказывают различное влияние на интерлейкиновый и, соответственно, иммунный статус в периоперационном периоде. Известно, что продукция цитокинов резко возрастает при воспалении, что является адекватной адаптационной реакцией организма. Однако избыточный синтез провоспалительного IL-1P, как и других медиаторов воспаления, свидетельствует о нарушении функции иммунной системы, контролирующей продукцию цитокинов, и в этом случае гиперсекреция медиаторов воспаления носит не защитный, а повреждающий характер. Так, по нашим данным, в группе больных, оперированных с использованием ропивакаина, на начало операции отмечался самый высокий уровень провоспалительного IL-1 р в сочетании с самым низким содержанием иммунорегуляторного IL-
2, что определило резко выраженный дисбаланс продукции интерлейкинов в этой группе. Однако на момент наиболее травматичных манипуляций именно в этой группе на фоне применения ропи-вакаина наблюдалось снижение синтеза IL-1 р и усиление секреции IL-2, то есть отмечалась тенден-
ция к нормализации продукции интерлейкинов с увеличением активности IL-2. Это в свою очередь способствовало повышению большинства иммунологических показателей и, в первую очередь, Т-клеточного звена иммунитета, которое особенно страдает у геронтологических больных. Следовательно, ропивакаин обеспечивает иммуносохраняющее влияние.
ВЫВОДЫ
Использование ропивакаина у пациентов пожилого и старческого возраста, сопровождается менее выраженными иммунологическими сдвигами по сравнению с бупивакаином и лидо-каином.
Ропивакаин обладает иммунорегуляторным действием — снижает продукцию IL-1 р и повышает продукцию IL-2.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксаментов Г.В. Клинические и функциональные особенности пациентов гериатрического стационара // Здравоохранение. — 2002. — № 2. — С. 51-54.
2. Герасимов А.А., Намоконов Е.В. Иммунологические критерии прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений в хирургии // Медицинская иммунология. — 2003. — Т. 5, № 3-4. — С. 395 — 396.
3. Громов М.И. Реаниматологические проблемы хирургического сепсиса (оценка тяжести, прогнозирование исхода, иммунотерапия) : Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — СПб., 1998. — 48 с.
4. Давыдова Н.С., Малкова О.Г. Анестезиологическое обеспечение диагностической лапароскопии у пациентов пожилого возраста // Российский медицинский журнал. — 2002. — № 1. — С. 37 — 39.
5. Думпис Т.И., Корячкин В.А. Состояние системы иммунитета у общехирургических больных, оперированных с использованием многокомпонентной общей анестезии // Медицинская иммунология. — 2003. — Т. 5, № 3 — 4. — С. 397 — 398.
6. Козлов В.К., Смирнов М.Н. Коррекция иммунореактивности рекомбинатным IL-2: Пособие для врачей. — СПб., 2001. — 23 с.
7. Кузнецов В.П., Маркелова В.П. Дисбаланс цитокинов как фактор патогенеза гнойно-септических заболеваний и иммунокорригирующие
эффекты лейкинтерферона // Медицинская иммунология. — 2002. — Т. 4, № 1. — С. 11—20.
8. Курганова Е.В., Тихонова М.А. Энергия Т-клеток при гнойно-септических заболеваниях // Медицинская иммунология. — 2003. — Т. 5, № 3-4. - С. 401 -402.
9. Миронов П.И., Руднов В.А. Проблемы и перспективные направления корррекции медиаторно-
го ответа при сепсисе // Анестезиол. и реаниматол. - 1999. - № 3. - С. 54-59.
10. Чернышев В.А., Гусев Е.Ю. Иммунология воспаления: роль цитокинов // Медицинская иммунология. - 2001. - Т. 3, № 3. - С. 361 -368.
11. Эфрон А.Г. Цитокины как иммунномодуля-торы течения воспалительного процесса. - Смоленск, 1998. - 115 с.
Сведения об авторе
Жарников Анатолий Викторович - кандидат медицинских наук, кафедра факультетской хирургии медицинского факультета Бурятского государственного университета (670002, г. Улан-Удэ, ул. Комсомольская, 1б; тел.: 8 (3012) 28-28-28).
56
ПІІІІІІІІІТ1 ПІ ІІІІІ
