CC BY
30
УДК 617-089(075) ББК 54.5я73+57.3я73
ВЛИЯНИЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ КИШЕЧНИКА НА ТЕЧЕНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
ШУЛЯКОВСКАЯА.С., ПЕШИКОВ О.В., НИКОЛАЕВМ.Ю. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия ГБУЗ ОКБ №2, Челябинск, Россия
Аннотация
Механическая подготовка кишечника рутинно применяется перед плановыми операциями в гинекологии. Многие заболевания гинекологического профиля ведут к оперативному лечению. В данной работе оценивается влияние механической предоперационной подготовки кишечника на моторно-эвакуаторные нарушения желудочно-кишечного тракта после операций на органах малого таза у женщин. Исследование проводилось в гинекологическом отделении ГБУЗ ОКБ №2 (г. Челябинск) в 2018 году. Проведено анкетирование 60 пациенток в возрасте от 16 до 70 лет, перенесших оперативное лечение.
Ключевые слова: гинекология, ранний послеоперационный период, механическая предоперационная подготовка кишечника.
Актуальность. Механическая подготовка кишечника рутинно применяется перед плановыми операциями в гинекологии. Целью предоперационной подготовки кишечника является улучшение результатов оперативного вмешательства и снижение частоты развития послеоперационных осложнений. К одному из наиболее тяжелых осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в раннем послеоперационном периоде относится парез кишечника или паралитическая динамическая кишечная непроходимость.
Многие заболевания гинекологического профиля ведут к оперативному лечению. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают ведущее место в структуре гинекологической патологии и являются наиболее частой причиной нарушения женского репродуктивного здоровья, приводя тем самым к медицинским, социальным и экономическим проблемам [11]. Согласно данным российских исследований, ВЗОМТ выявляют у 60-65% пациенток гинекологического профиля, при этом общее число установленных диагнозов достигает 1 млн в год [4, 7, 8]. При ВЗОМТ характерно восходящее инфицирование тракта различными микроорганизмами. Основной формой в структуре заболеваемости ВЗОМТ является сальпингоофорит, при этом наиболее часто отмечается обострение хронического воспалительного процесса. Эндометрит,
параметрит, сальпингит, оофорит,
тубоовариальный абсцесс и тазовый перитонит также относятся к воспалительным заболеваниям органов малого таза у женщин. Наиболее часто такие заболевания возникают у женщин молодого возраста, и у части больных протекают тяжело, с потерей трудоспособности, нарушением менструальной, детородной и сексуальной функций [9, 10, 12].
Также к патологии, требующей оперативного лечения, относится внематочная беременность. Максимальная частота встречаемости внематочной беременности у женщин в возрасте от 26 до 35 лет. Кроме того, отмечается возможность рецидивов внематочной беременности в связи с увеличением распространенности воспалительных
заболеваний органов малого таза, ростом частоты проведения оперативных вмешательств на маточных трубах, повышением частоты применения вспомогательных репродуктивных технологий и увеличением количества женщин, использующих в качестве способов контрацепции внутриматочные и гормональные методы [5]. К другим неблагоприятным отдаленным последствиям относится развитие спаечного процесса и вторичное бесплодие. Хирургическое лечение может быть проведено посредством лапаротомического и
лапароскопического доступа.
Лапароскопическое вмешательство имеет преимущества, такие как: быстрота проведения
операции, коротким послеоперационным период, снижение времени, проведенного пациентом в стационаре, более выраженный косметический эффект.
После окончания хирургического вмешательства на организм начинают действовать болевые, токсические и эмоциональные факторы. Поэтому для многих больных послеоперационный период является значительно большим испытанием, чем проведение самой операции. Тошнота, позыв на рвоту и рвота - это наиболее распространенные послеоперационные осложнения, которые могут встречаться после общей, регионарной и местной анестезии.
Нарушение двигательной активности кишечника после операций на органах малого таза является вторым по частоте наблюдаемых послеоперационных осложнений [2, 13, 16, 17].
Нарушение перистальтики кишечника -стандартная ситуация, которая возникает у абсолютного большинства пациентов в раннем послеоперационном периоде и является следствием нейро-гуморального каскада реакций системного ответа на операционную травму [6].
В послеоперационном периоде необходимо проведение комплекса лечебных мер, направленных на реабилитацию пациента. Многие хирурги проводят контроль за состоянием деятельности органов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде лишь показателями сроков отхождения газов и появления первого стула. Своевременное появление перистальтики кишечника свидетельствует о благоприятном течении послеоперационного периода и, как правило, в большинстве случаев служит хорошим прогностическим признаком [15, 18, 19, 20].
Цель работы. Оценить влияние механической предоперационной подготовки кишечника на моторно-эвакуаторные нарушения желудочно-кишечного тракта после операций на органах малого таза у женщин.
Материалы и методы. Проведен анализ влияния механической предоперационной подготовки кишечника на моторно-эвакуаторные нарушения желудочно-кишечного тракта у 60 пациентов в возрасте от 16 до 70 лет (табл. 1). Было проведено анкетирование пациентов, а также осуществлен сбор информации из истории болезни пациентов, которым было проведено оперативное лечение в гинекологическом отделении ГБУЗ ОКБ №2, в период с 01.04.2018 по 01.10.2018
Статистический анализ выполнен с помощью электронных таблиц MS Excel.
Таблица 1
Возраст пациентов, прооперированных в гинекологическом отделении ГБУЗ ОКБ №2
Возраст (лет) до 20 21-30 31-40 41-50 старше 50
абс. 1 13 18 11 17
% 1,67 21,67 30 18,33 28,33
Из них 23 пациента (38,33%), прооперированы в экстренном порядке, 37 (61,67%) - в плановом.
Результаты и обсуждения. Все пациенты были разделены на две группы: пациенты, которым перед проведением операции проведена очищающая клизма (1-2 раза) и пациенты без предварительной подготовки кишечника в предоперационном периоде.
Количество пациенток, у которых активная работа кишечника началась позже 3 суток в послеоперационном периоде без предварительной подготовки кишечника к операции, составило 47,37%, что достоверно выше, чем с постановкой клизмы - 36,59% (табл. 2)
При этом из 24 (40%) пациенток 14 (58,33%) не имели проблем с желудочно-кишечным трактом до операции, 4 (16,67%) отмечали в анамнезе частые запоры и 6 (25%) -периодическую склонность к запорам. 14 (58,33%) пациенток были прооперированы в плановом порядке, а 10 (41,67%) - в экстренном.
Нами не выявлено достоверных отличий в двух группах по таким критериям, как наличие тошноты и рвоты в раннем послеоперационном периоде.
На протяжении многих лет механическая предоперационная подготовка кишечника являлась неотъемлемой частью оперативного лечения. Однако в настоящее время часть исследований свидетельствует о необходимости применения мультимодальной программы ведения хирургических пациентов под названием "Fast-track surgery", включающей в себя 14 пунктов, одним из которых является отказ от механической подготовки кишечника. По данным мета-анализа, который был проведен в 2012 г., механическая предоперационная подготовка не играет роли в снижении частоты послеоперационных осложнений, раневой инфекции, повторных операций, а также летальных исходов [1, 14].
По данным авторов альтернативой механической предоперационной подготовки
кишечника может служить применение препарата дюфалак, как эффективный метод не только для очищения кишечника, но и как препарат снижающей риск развития осложнений до и во время. Лактулоза восстанавливает самостоятельную работу кишечника и способствует росту собственных бифидо- и лактобактерий [3].
Таблица 2
Зависимость нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ от механической
Кроме того, оценивалось также влияние других факторов, влияющих на появление осложнений в раннем послеоперационном периоде, таких как наличие оперативных вмешательств в анамнезе, наличие или отсутствие дренирования, наличие
сопутствующих заболеваний, прием на постоянной основе лекарственных средств, влияющих на моторику желудочно-кишечного тракта, вид проводимой операции, однако не все различия в группах пациентов были статистически достоверны.
В группе пациентов, имеющих оперативное вмешательство на органах брюшной полости в анамнезе, количество пациентов, у которых появление стула отмечено после 3 суток (14 пациентов (46,67%)), достоверно выше, чем в группе пациентов без оперативных вмешательств в анамнезе (10 пациентов (33,33%)) (табл. 3).
Среди пациентов, которым не было проведено дренирование, количество пациентов, не имеющих в раннем послеоперационном периоде тошноты (21 пациент (67,74%)) и рвоты (29 пациентов (93,55%)) достоверно выше, чем среди пациентов, которым было проведено
дренирование (15 пациентов (51,72%) и 22 пациента (75,86%) соответственно) (табл. 4).
Таблица 3
Зависимость нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ от наличия оперативных вмешательств в анамнезе
операции в анамнезе операций в анамнезе нет
стул до 3 стул после стул до 3 стул после
суток 3 суток суток 3 суток
абс 16 14 20 10
% 53,33 46,67 66,67 33,33
тошноты тошнота тошноты тошнота
нет есть нет есть
абс 19 11 17 13
% 63,33 36,67 56,67 43,33
рвоты нет рвота есть рвоты нет рвота есть
абс 27 3 24 6
% 90 10 80 20
Таблица 4
Зависимость нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ от наличия ^ дренирования_
наличие дренирования отсутствие дренирования
стул до 3 суток стул после 3 суток стул до 3 суток стул после 3 суток
абс 17 12 18 13
% 58,62 41,38 58,06 41,94
тошноты нет тошнота есть тошноты нет тошнота есть
абс 15 14 21 10
% 51,72 48,28 67,74 32,26
рвоты нет рвота есть рвоты нет рвота есть
абс 22 7 29 2
% 75,86 24,14 93,55 6,45
Выводы. Наличие механической
предоперационной подготовки кишечника возможно способствует ранней активизации моторики кишечника, неоднозначна ее роль в отношении тошноты и рвоты. Кроме того, необходимо учитывать влияние других факторов, влияющих на течение раннего послеоперационного периода. Для получения объективных результатов необходимо проведение дальнейшего исследования с расширением выборки пациентов.
предоперационной подготовки кишечника
постановка клизмы без постановки клизмы
стул до 3 суток стул после 3 суток стул до 3 суток стул после 3 суток
абс 26 15 10 9
% 63,41 36,59 52,63 47,37
тошноты нет тошнота есть тошноты нет тошнота есть
абс 22 19 14 5
% 53,66 46,34 73,68 26,32
рвоты нет рвота есть рвоты нет рвота есть
абс 35 6 16л 3
% 85,37 14,63 84,21 15,79
Список литературы
1. Баснаев У.И. Программа ускоренного выздоровления - Fast-track хирургия / У.И. Баснаев, В.Ю. Михайличенко, Н.Э. Каракурсаков //Вестник неотложной и восстановительной хирургии. - 2017. - Т. 2, №1. - С. 54-67
2. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника /Ю.М. Гальперин. - М.: Медицина, 1975. - 217 с.
3. Киргизов И.В. Лактулоза в предоперационной подготовке детей с декомпенсированной формой хронического толстокишечного стаза /И.В. Киргизов, И.А. Шишкин, А.А. Гусев и др. //Вопросы современной педиатрии. - 2009. -Т. 8. №1. - С. 68-71.
4. Некоторые аспекты терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза / Е.В. Василькова [и др.] // Современные наукоемкие технологии. - 2010. - №10. - С. 42-45
5. Оптимизация медицинской помощи больным с внематочной беременностью на госпитальном этапе / С.С. Рамазанова [и др.] //Медицинский совет. - 2018. - №12. - С. 202-208
6. Патогенетические аспекты развития послеоперационного пареза пищеварительного тракта /В. С. Фомин [и др.] // Высокотехнологическая медицина. - 2017. - №4. - С. 21-29
7. Пешиков В.Л. Хирургическое лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / В.Л. Пешиков, О.В. Пешиков // Сборник научно-практических работ, посвящённый 70-летию МУЗ ГКБ №10. - Челябинск. - 2002. - с. 116-118
8. Пешиков О.В. Гнойные воспалительные процессы придатков матки в ургентной гинекологии / О.В. Пешиков, В.Л. Пешиков, Е.А. Фокина // Сборник научных трудов "Избранные вопросы современной клинической медицины", посвященный юбилею кафедры неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии с курсом медицины катастроф Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования. - Челябинск. - 2000. - с. 74-75
9. Пешиков О.В. Место гнойных тубоовариальных образований в общем числе гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / О.В. Пешиков, Е.В. Брюхина, В.Л. Пешиков и др. // Сборник трудов III научно-практической конференции Няганской городской больницы Ханты-Мансийского автономного округа. - Нягань. - 2001. - с. 16-18
10. Пешиков О.В. Динамика частоты воспалительных заболеваний половых органов в структуре общей гинекологической патологии / О.В. Пешиков, В.Л. Пешиков // Материалы Третьей Уральской Научно-Практической Конференции "Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования". Выпуск 3. -Челябинск: издательство "НПО ТЕМП". - 2001. - с. 28-31
11. Принципы терапии больных с осложненным течением воспалительных заболеваний органов малого таза / Ю.Н. Кузнецова [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - №10. - С. 10-14
12. Сидорова И.С. Принципы лечения воспалительных заболеваний внутренних половых органов / И.С. Сидорова, Н.А. Шешукова //Акушерство и гинекология. - 2007. - №4. - С. 65-68
13. Соловьев И.А. Послеоперационный парез кишечника - проблема абдоминальной хирургии / И.А. Соловьев, А.В. Колунов //Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2013. - т. 8. №2. - С. 112-118
14. Ускоренное восстановление после хирургических операций: мультидисциплинарная проблема / И.И. Затевахин [и др.] //Хирургия. - 2015. - №9. - С. 4-8
15. Филиппова К.В. Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у пациентов с острым аппендицитом в послеоперационном периоде по данным компьютерной фоноэнтерографии /К.В. Филиппова, Б.Г. Сафронов //Курортная медицина. - 2016. - №2. - С. 231-234
16. Черпак Б.Д. Профилактика и лечение послеоперационных парезов и параличей пищеварительного канала: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Киев, 1988. - 44 с.
17. Baker L.W. Postoperative intestinal motility. An experimental study on dogs / L.W. Baker, D.R. Webster // Brit. J. Surg. -1968. - Vol. 55, №5. - P. 374-378.
18. Barzoi G. Morphine plus bupiva-caine vs. morphine peridural analgesia in abdominal surgery: the effects on postoperative course in major hepatobiliary surgery / G. Barzoi, S. Carluccio, B. Bianchi et al. //HPB Surg. - 2000. - Vol. 11, №6. - P. 393-399.
19. Lee J. Epidural naloxone reduces intestinal hypomotility but not analgesia of epidural morphine / J. Lee, J.Y. Shim, J.H. Choi et al. // Canad. J. Anaesth. - 2001. - Vol. 48, №1. - P. 54-58.
20. Masuo K. The usetulness of postoperative continuous epidural morphine in abdominal surgery / K. Masuo, A. Yasui, Y. Nishida et al. // Surg. Today. - 1993. - Vol. 23, №2. - P. 95-99.
THE IMPACT OF MECHANICAL BOWEL CLEANSING ON COURSE OF EARLY
POSTOPERATIVE PERIOD
SHULYAKOVSKAYA A.S., PESHIKOV O.V., NIKOLAEV M.YU. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia SBHCIRCH №2, Chelyabinsk, Russia
Abstract
Mechanical bowel cleansing is routinely applied before planned surgery in gynecology. Many gynecological diseases lead to surgical treatment. As the title implies the article describes the impact of mechanical bowel cleansing on motor-evacuate disturbances of the digestive tract in the early postoperative period after gynecologic surgery. The study conducted in department of gynecology of State Budgetary
Health Care Institution Regional Clinical Hospital №2 (Chelyabinsk, Russia) in 2018. A survey of 60 patients aged 16 to 70 years who underwent surgical treatment was conducted.
Keywords: gynecology, early postoperative period, mechanical bowel cleansing.
