CC BY
238
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (6)
DOI http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2016-24-6-335-339_335
Здоровье и общество
© Коллектив авторов, 2016 УДК 614.2:616-036.88-02]:33
Бойцов С.А.1, Самородская И.В.1, Семенов В.Ю.2
ВЛИЯНИЕ МЕДИЦИНСКИХ И НЕМЕДИЦИНСКИХ ФАКТОРОВ НА СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ:
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
1ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, 117334, Москва; 2ФГБУ «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева», 121552, Москва
Представлен анализ отечественных и зарубежных исследований, оценивающих влияние различных факторов на показатели смертности населения.
Анализ проведен на основании публикаций, доступных в печатных изданиях и электронном формате (MEDLINE, EMBASE, ISI Web of Science) на русском и английском языках с 1990 г. до сентября 2015 г. Все факторы были сгруппированы в 6 тематических рубрик: экономические, социально-психологические, генетические и фенотипические факторы, алкоголизм, организация медицинской помощи и медицинские технологии; загрязнение окружающей среды и климат. В статье представлены материалы, касающиеся первой группы факторов.
Обобщение результатов исследований свидетельствует о том, что группы стран с разным уровнем экономического развития значимо различаются по уровню смертности, однако линейная взаимосвязь между уровнем экономического развития страны и стандартизованными коэффициентами смертности отсутствует. Негативное влияние оказывают высокий уровень безработицы, низкие доходы граждан, неравенство доходов. Учитывая тесные и нелинейные взаимосвязи различных факторов, определить вклад каждого из них в уровень смертности в количественном выражении невозможно.
Экономические факторы оказывают существенное влияние на уровень смертности населения страны и отдельных групп населения внутри страны: чем выше уровень экономического развития страны, тем меньшее влияние оказывают отдельные факторы этой группы на показатель смертности.
Ключевые слова: бедность; валовой внутренний продукт; неравенство; смертность; стандартизованная смертность; экономическое развитие. Для цитирования: Бойцов С.А., Самородская И.В., Семенов В.Ю. Влияние медицинских и немедицинских факторов на смертность населения: экономические факторы. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (6): 335—339. DOI 10.18821/0869-866X-2016-24-6-335-339
Для корреспонденции: Самородская Ирина Владимировна, д-р мед. наук, профессор, E-mail: [email protected]
Boitsov S.A.1, Samorodskaia I V1, Semenov V.Yu.2 THE IMPACT OF MEDICAL AND NON-MEDICAL FACTORS ON POPULATION MORTALITY:
THE ECONOMIC FACTORS
'The state research center of preventive medicine of Minzdrav of Russia, 117334 Moscow, Russia;
2The A.N. Bakulev research center of cardiovascular surgery, 121552 Moscow, Russia
The article presents analysis of national and international studies evaluating impact of different factors on indices of population mortality.
The analysis was implemented on the basis of publications available in printed matters and digital format (MEDLINE,
EMBASE, ISI Web Of Science) in Russian and English from 1990 to September 2015. All factors are clustered in
6 subject headings: economic, social psychological, genetic and phenotype factorsa, alcoholism, medical care organization and medical technologies, environment pollution and climate. The article presents materials related to the first group of factors.
The generalization of results of studies testifies that the groups of countries with different level of economic development differ significantly by mortality level. However, linear relationship between level of economic development of country and .standardized coefficients of mortality is absent. The negative effect is reached by high level of unemployment, low incomes of citizen, inequity in revenues. Considering tight and non-linear relationships of various factors it is impossible to determine quantitative input of every on of them into level of mortality.
The economic factors significantly influence on level of mortality ofpopulation in general and on particular groups of population within country. The higher level of economic development of country is the lesser is influence ofparticular factors of this group on mortality indicator.
Keywords: poverty; gross domestic product; inequity; mortality; standardized mortality; economic development For citation: Boitsov S.A., Samorodskaia I.V., Semenov V.Yu. The impact of medical and non-medical factors on population mortality:the economic factors. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2016; 24 (6): 335—339. (In Russ.) DOI: 10.1016/0869-866X-2016-24-6-335-339
For correspondence: Samorodskaia I.V., doctor of medical sciences, professor. e-mail: [email protected] Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.
Received 11.11.2015 Accepted 26.12.2015
Множество факторов влияет одновременно на состояние здоровья, развитие заболевания и смерть человека. Несмотря на кажущийся логический переход этих состояний, они далеко не идентичны. Одни и те же факторы могут по-разному влиять на показа-
тели смертности. В подавляющем большинстве научных статей представлена оценка таких факторов в популяционных выборках, причем в каждом исследовании обычно оценивается очень ограниченное их число, с коррекцией на такое же небольшое число
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (6)
336_DOI http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2016-24-6-335-339
Health and society
показателей, способных также влиять на конечный результат. Причина в том, что при проведении статистического анализа и построении статистических моделей с оценкой роли каждого фактора возможен учет лишь определенного числа таких факторов. Но даже в этом случае степень влияния факторов относится только к изучаемой выборке и в другой выборке может существенным образом отличаться.
Для коррекции влияния возрастного фактора на показатели смертности используют методы стандартизации. Стандартизованные показатели смертности могут значительно отличаться от фактических в связи с различиями в показателях отдельных возрастных групп и демографической структуры населения сравниваемых регионов. Без стандартизации коэффициентов смертности, т. е. без учета возрастной структуры населения, показатели смертности сравнивать некорректно, поскольку среди населения старших возрастов они выше, чем в молодых возрастах. В то же время стандартизованные показатели зависят от выбора «стандарта» и метода стандартизации [1].
На смертность в популяции, кроме демографических факторов, влияют:
♦ уровень экономического развития страны, уровень финансирования и организация системы здравоохранения;
♦ неравенство доходов в обществе;
♦ доля «социально неблагополучного» населения (людей, живущих в бедности, с низким уровнем образования, имеющих вредные привычки);
♦ степень загрязнения окружающей среды, климат, стихийные бедствия;
♦ этнические особенности, военные конфликты, индекс глобального миролюбия страны, близкородственные связи, «особый менталитет», социально-политические и экономические кризисные процессы в обществе.
Следует отметить, что методики, оценивающие влияние факторов на продолжительность жизни или смертность отдельных людей в группе (или когорте), значительно отличаются от оценивающих влияние факторов на показатели смертности (продолжительности жизни) среди населения страны (региона) [2]. Различия в методиках не позволяют учесть в одном исследовании все гипотетически возможные факторы влияния.
Материалы и методы
Материалами для проведения исследования являлись опубликованные данные отечественных и зарубежных исследователей, посвященные изучению влияния на смертность населения демографических, медицинских, социальных, экономических и других факторов. Изучались публикации в печатных изданиях, а также научные работы, опубликованные в электронном формате и доступные через сеть Интернет.
Электронный поиск проводился 2 исследователями независимо друг от друга в базах данных MEDLINE, EMBASE и ISI Web of Science с 1990 г.
до сентября 2015 г. с использованием ключевых слов смертность от всех причин и продолжительность жизни. Для поиска информации использованы также библиографические ссылки в статьях. В анализ включены статьи только на русском и английском языках. Кроме того, в работе использованы данные, полученные авторами в результате собственных исследований, проведенных ранее.
Поскольку в мире ежегодно проводится значительное число исследований, посвященных оценке влияния различных факторов на развитие заболеваний, их осложнения и смерть, мы провели аналитический обзор публикаций с учетом условной группировки таких факторов: экономические, социально-психологические, генетические и фенотипические, алкоголизм, организация медицинской помощи и медицинские технологии, загрязнение окружающей среды и климат.
Результаты, полученные различными авторами, сопоставлялись и обсуждались в зависимости от выбранного авторами фактора, влияющего на показатели смертности населения. При этом одно и то же исследование могло обсуждаться повторно в различных разделах в зависимости от фактора влияния.
Результаты исследования
В мире используется несколько моделей, представляющих влияние групп факторов на состояние здоровья. Во многих публикациях цитируется, что, по данным ВОЗ, состояние здоровья зависит на 50% от образа жизни, на 20% от среды обитания, на 20% от наследственности, и на 10% от качества медико-санитарной помощи. Академик Ю.П. Лисицын на основании собственных исследований полагал, что образ жизни вносит вклад в состояние здоровья на уровне 50—57%, примерно по 15—20% — это наследственные факторы и загрязнение окружающей среды, 10—15% — результат работы органов и учреждений здравоохранения [3]. В восточной медицине принято считать, что здоровье человека определяется образом мыслей (70%), образом жизни (20%) и образом питания (10%) [6]. По данным University of Wisconsin Population Health Institute, вклад отдельных факторов в состояние здоровья можно представить следующим образом (см. рисунок).
В то же время аналогичных моделей, указывающих на вклад отдельных факторов в показатели смертности населения, в мире нет. Крупные популя-ционные исследования, включая Framingham Heart Study (США), изучали влияние только отдельных факторов на смертность, но ни одно из этих исследований не представило комплексной модели, определяющей количественный вклад отдельных факторов или групп в популяционную смертность.
Следует обратить внимание на динамику стандартизованных и нестандартизованных коэффициентов смертности. Нестандартизованные показатели в последние годы имеют некоторую тенденцию к росту в связи с увеличением доли пожилого населения. В то же время стандартизованные коэффициенты смертности в экономически развитых странах про-
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (6) DOI http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2016-24-6-335-339
Здоровье и общество
Исходы, связанные. со здоровьем
Ж
Факторы, влияющие на здоровье
Ж
Поведенческие
факторы
(30%)
Медицинская помощь и уход (20%)
Социальные и экономические факторы (40%)
Продолжительность жизни (50%)
Политика программы
Окружающая среда (10%)
Качество жизни (50%)
Курение
Питание/физическая активность Алкоголь и наркотики Безопасный секс
Доступность Качество
Образование Наличие работы (уровень безработицы)
Доход
Семейная и социальная поддержка
Общественная безопасность
Воздух, качество воды
Жилище, транспорт (пути сообщения)
Вклад отдельных факторов в состояние здоровья населения.
должают снижаться. Так, в Германии доля населения 65 лет и старше увеличилась с 14,6% в 1991 г. до 20,6% в 2012 г. При этом коэффициент смертности нестандартизованный снизился с 9,2 до 8,7 на 1 тыс. населения, а стандартизованный — с 8,3 до 5,5%о. В Великобритании эти показатели составляли 15,7 и 16,5%о, 11,2 и 8,9%о 8,1 и 5,5%о соответственно.
Экономические факторы
В Докладах ВОЗ о состоянии здравоохранения в Европе неоднократно отмечалось наличие тесной взаимосвязи между социально-экономическим развитием страны, размером доходов, социальной защитой и состоянием здоровья и уровнем смертности населения [4—7]. В России, например, средняя продолжительность жизни в 1896 г. составляла всего 32 года. По мере экономического развития страны она достигла 44 лет в 1929 г., 69 лет в 1958 г., 70 лет в 1987 г. С конца 1980-х годов в связи с деградацией экономики она начала снижаться, составив 69 лет уже в 1990 г. и всего 63,8 года в 1994 г. [8]. В период экономических реформ, обернувшихся массовым обнищанием населения, смертность увеличилась на 37% на фоне более скромных изменений в демографической структуре: доля детей сократилась с 23 до 18% (уменьшилась на 21,7%) за период с 1990 по 2000 г., доля населения старше трудоспособного возраста увеличилась с 18 до 21% (на 16,7%). Одновременно росли различия в средней продолжительности жизни по территориям. В неблагополучных
регионах, например особо промышленно загрязненных и у народов Севера, средняя продолжительность жизни составила менее 50 лет.
Влияние экономических кризисов на состояние здоровья и показатели смертности активно изучается в последние годы. Согласно данным, представленным в статье Kai-Lit Phua и JIa-Wern Hue, серия экономических кризисов в США и странах Европы привела к дефициту государственного бюджета, значительному экономическому спаду, высокому уровню безработицы (на февраль 2013 г. в Греции — 26,4%, в Испании — 26,3%). Это привело к увеличению числа бездомных, росту алкоголизма и токсикомании, случаев насилия в семье и самоубийств, ограничению доступа к медицинской помощи. C. Bohk и R. Rau [9] на основании анализа статистических данных и данных литературы, оценивающих взаимосвязь экономических кризисов и смертности, пришли к выводу, что современные экономические кризисы в промышленно развитых странах оказывают незначительное воздействие на продолжительность жизни, но их последствия становятся более тяжелыми, если падение экономики сочетается с глубокими социальными и политическими изменениями.
В целом, чем выше уровень экономического развития страны, тем ниже уровень смертности (см. таблицу). При попарном сравнении средних значений (за 4 года) показателей всех 4 групп стран выявлены статистически значимые различия между 1-й и 3-й группами, 1-й и 4-й группами (все население, мужчины и женщины, p < 0,0001 для всех сопоставлений). Между 1-й и 2-й группами значимы различия среди мужчин (p = 0,022), но не среди женщин (p = 0,3) и не для всего населения (p = 0,9). Между 3-й и 4-й группами статически значимых различий нет (p = 1, все население, мужчины и женщины).
Снижение числа преждевременных смертей вместе с ростом доходов прослеживаются в большинстве стран. Однако внутри групп стран с сопоставимым уровнем развития корреляции между затратами на медицинскую помощь и уровнем здоровья нет. Так, среди наиболее развитых стран (Япония, Германия, США, Великобритания, Франция, Канада, Нидерланды) на первом месте по основным показателям здоровья стоит Япония, которая замыкает список по доле расходов на здравоохранение в ВВП и по обеспеченности населения врачами.
В каждом конкретном случае можно найти причины и механизмы такого рода различий. Например, низкие значения средней продолжительности жизни для США объясняются плохими показателями для беднейших групп населения и значительной долей ресурсов здравоохранения «работающих в зоне насыщения», т. е. близко к биологическому пределу продолжительности жизни (он сегодня оценивается величиной около 87 лет).
Рост экономики страны имеет и отрицательные последствия в отношении состояния здоровья населения. Например, развитие транспорта влечет за собой увеличение количества транспортных происшествий с большим числом пострадавших. Развитие
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (6)
338_DOI http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2016-24-6-335-339
Health and society
Вероятность умереть в возрасте от 15 до 60 лет в группах стран с разным уровнем доходов (на 1 тыс. соответствующего населения)*
Показатель Все население Женщины Мужчины
Страны с низким 2013 241 219 264
уровнем доходов 2012 251 230 272
2000 340 323 357
1990 318 294 343
Страны с уровнем 2013 199 160 236
дохода ниже среднего 2012 204 164 241
2000 238 201 274
1990 255 222 286
Страны с уровнем 2013 115 89 139
дохода выше среднего 2012 118 92 143
2000 150 116 182
1990 167 133 199
Страны с высоким 2013 101 66 135
уровнем дохода 2012 102 67 137
2000 128 79 174
1990 133 83 182
Примечание. * — данные ВОЗ.
техники влечет за собой загрязнение окружающей среды (радиация, соли тяжелых металлов, диоксины и т. п.), потребление в пищу продуктов, полученных с использованием большого количества химических веществ, также отрицательно сказываются на состоянии здоровья потребителей. Давно известна прямая связь между состоянием здоровья и занятостью человека общественным производством. С одной стороны, безработные не имеют достаточных средств к существованию и поддержанию состояния здоровья. Например, исследование М. Бреннера в Великобритании показало, что высокий уровень безработицы ассоциируется с высоким уровнем смертности. С другой стороны, работающие постоянно испытывают отрицательное воздействие на свой организм условий труда, особенно после начала технической революции. Однако в целом, несмотря на отдельные негативные последствия, развитие технологий (в том числе медицинских) приводит к снижению смертности. Так, например, в современных экономически развитых странах программы социальной защиты бедных настолько развиты и хорошо финансируются, что на их примерах уже трудно доказать отрицательное воздействие низкого уровня доходов на состояние здоровья человека.
Согласно данным ВОЗ, имеются убедительные доказательства того, что градиент смертности проявляется как между богатыми и бедными странами, так и в каждой стране между группами населения, разделенными в зависимости от их социально-экономического статуса. В России, например, по данным регрессионного анализа, проведенного И.М. Буры-киным и Р.Х. Хафизьяновым [10], уменьшение доли населения с уровнем дохода ниже прожиточного минимума на 1% соответствует снижению смертности на 20—25 случаев на 100 тыс. населения. ВОЗ обращает внимание и на тот факт, что смертность в бедных и социально незащищенных слоях населе-
ния наиболее бедных стран гораздо выше, чем среди аналогичных слоев населения богатых стран. Так, величина градиента в Европе значительно ниже, чем в странах региона Ближнего Востока и Северной Африки.
К наиболее уязвимым группам в плане ассоциации бедность—плохое здоровье—преждевременная смертность относятся алкоголики и наркоманы, лица без определенного места жительства и работы, дети (особенно сироты), мигранты, старики, лица с врожденными инвалидизирующими аномалиями развития. Эти люди не имеют достаточных средств к существованию и имеют плохое состояние здоровья. Чем выше удельный вес таких групп риска в обществе, тем хуже показатели общественного здоровья. Так, в исследовании B. Biggs и соавт. выявлено, что рост ВВП положительно влияет на здоровье населения. Однако этот эффект в значительной степени зависел от изменений уровня бедности (нищеты) и уровня неравенства доходов населения. При увеличении уровня бедности увеличение ВВП существенно не влияет на продолжительность жизни и приводит только к очень небольшому снижению младенческой смертности. Рост неравенства на фоне роста ВВП также приводит лишь к очень незначительному позитивному влиянию на продолжительность жизни и младенческую смертность. Исследование подтверждает взаимосвязь между «богатством страны» и «здоровьем населения», которая, однако, реализуется через распределение богатства между населением страны. Исследование выполнено на основании данных Всемирного банка развития и Socio-Economic Database for Latin America and the Caribbean о вышеуказанных показателях по 22 странам Латинской Америки в 1960—2007 гг. [11].
Согласно данным F.L. Chekraoui, во Франции уровень смертности значительно варьирует между группами людей, относящихся к разным социально-экономическим классам. Во всех 22 регионах Франции, несмотря на определенные различия в уровне, смертность была минимальной среди топ-менеджеров высшего звена (100 на 100 тыс. населения при незначительных региональных различиях) и максимальной среди лиц, занятых тяжелым неквалифицированным трудом и фермеров (в разных регионах от 300 до 450 на 100 тыс. населения).
По данным D. Dorling и B. Thomas, в Великобритании существует значительный градиент смертности между богатым и бедным населением и в последние годы он растет ускоренными темпами в последние годы. Так, за 1999—2009 гг. неравенство в продолжительности жизни между бедными и богатыми районами Великобритании увеличилось у женщин на 4, а у мужчин на 3 года: в 1999 г. различие среди женщин составляло 7,5, а в 2008 г. — 11,5 года, среди мужчин — 10,5 и 13,5 года соответственно.
Y.H. Khang и соавт. провели исследование по оценке влияния уровня доходов на продолжительность жизни государственных служащих и членов их семей в Южной Корее (участвовали 4 055 150 человек, т. е. 9,1% населения страны). Продолжитель-
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (6)
DOI http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2016-24-6-335-339_339
Здоровье и общество
ность наблюдения составила 9 лет. Возраст участников исследования составил 0—94 лет. Различия в ожидаемой продолжительности жизни между группами, входящими в максимальный и минимальный квартиль по уровню доходов, составили 6,22 года у мужчин и 1,74 года среди женщин. Различия в уровне смертности при разном уровне доходов были наиболее выраженными в возрасте 50 лет и более (у 80,4% мужчин и 85,6% женщин).
В то же время, по данным ВОЗ, связь между доходом и продолжительностью жизни наиболее выражена в самых бедных регионах Европы и ослабевает по мере роста уровня доходов, а при доходе выше 12 000 евро корреляция становится практически незаметной. Анализ влияния вложений в здоровье возможен только для определенных стран в не очень длительные и стабильные периоды.
Заключение
Влияние уровня экономического развития страны на уровень смертности и продолжительность жизни населения несомненно. Снижение числа преждевременных смертей вместе с ростом доходов прослеживаются в большинстве стран. При этом отдельного обсуждения заслуживает вопрос о возможном дальнейшем снижении смертности при росте экономического развития в экономически развитых странах. Однозначный ответ вряд ли будет бесспорным. Индустриализация и урбанизация, кроме положительного, оказывают и отрицательное воздействие на здоровье населения.
В то же время на уровень смертности влияет и множество других факторов, которые в ряде случаев играют более важную роль, чем уровень экономического развития страны и другие социально-экономические аспекты. Таким образом, изучение факторов, влияющих на уровень смертности населения, требует продолжения. В следующих разделах данной работы будут проанализированы данные о влиянии социальных факторов, поведенческих, психологических и врожденных особенностей человека, окружающей среды и систем здравоохранения на продолжительность жизни разных народов и групп населения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вишневский А. Подъем смертности в 90-е годы: факт или артефакт? Мир России. 2000; (3): 153—160.
2. Aschengrau A., Seage G.R. Essentials of Epidemiology in Public Health. 2-nd Ed. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers; 2007.
3. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. М.: Медицина; 2010.
4. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. Копенгаген; 2002. (ЕРБ В0З/15/02).
5. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. 2009. Здоровье и системы здравоохранения. http://www.euro.who.int/PubRe-quest?language=Russian.
6. Обзор социальных детерминант и разрыва по показателям здоровья в Европейском регионе ВОЗ: заключительный доклад. 2014. http://www.euro.who.int/pubrequest?language=Russian
7. Промежуточный отчет о социальных детерминантах и различиях по показателям здоровья в Европейском регионе ВОЗ / Под ред. Д. Бройера. 2010.
8. Российские реформы в цифрах и фактах, http://refru.ru
9. Bohk C., Rau R. Impact of economic conditions and crises on mortality and its predictability. Kölner Z. Soz. Sozpsychol. 2015; 67(Suppl. 1): 271—94.
10. Бурыкин И.М., Хафизьянов Р.Х. Влияние социальных факторов на смертность населения. Фундаментальные исследования. 2015; (1): 704—11.
11. Biggs B., King L., Basu S., Stuckler D. Is wealthier always healthier? The impact of national income level, inequality, and poverty on public health in Latin America. Soc. Sci. Med. 2010; 71 (2): 266—73.
12. Стародубов В.И., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Факторы, влияющие на показатели и оценку состояния общественного здоровья и здравоохранения. Менеджер здравоохранения, 2005; (11—12): 37—46.
Поступила 11.11.2015 Принята в печать 26.12.2015
REFERENCES
1. Vishnevskiy A.G. Raise of mortality rate in 90-es: fact or artifact? MirRossii. 2000; (3): 153—60. (in Russian)
2. Aschengrau A., Seage G.R. Essentials of Epidemiology in Public Health, 2-nd Ed. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers; 2007.
3. Lisitsyn Yu.P. Public Health and Health Care. [Obshhestvennoe zdorov'e i zdravoohranenie]. Moscow: Meditsina; 2010. (in Russian)
4. Health Care in Europe Report. Kopenhagen; 2002. (ERB WH0/15/02). (in Russian)
5. Health Care in Europe Report. 2009. Health and Health Care Systems. http://www.euro.who.int/PubRequest?language=Russian. (in Russian)
6. Review of Social Determinants andGgaps in Health Data in WHO European Region: Final Report. 2014. http://www.euro.who.int/ pubrequest?language=Russian. (in Russian)
7. Intermediate Report on Social Determinants and Gaps in Health Data in WHO European Region. Ed. D. Broyer. 2010. (in Russian)
8. Russian Reforms in Data and Facts, http://refru.ru. (in Russian)
9. Bohk C., Rau R. Impact of economic conditions and crises on mortality and its predictability. Kölner Z._Soz. Sozpsychol. 2015; 67 (Suppl. 1): 271—94.
10. Bourykin I.M., Khafisz'yanov R.Kh. Impact of social factors on mortality rate. Fundamental'nye issledovaniya. 2015, (1): 704—11. (in Russian)
11. Biggs B., King L., Basu S., Stuckler D. Is wealthier always healthier? The impact of national income level, inequality, and poverty on public health in Latin America. Soc. Sci. Med. 2010; 71 (2); 266—73.
12. Starodubov V.I., Stupakov I.N., Samorodskaya I.V. Factors influenced on dana and on estimation of public health and health care system. Menedzherzdravookhraneniya, 2005; (11—12): 37—46. (in Russian).
