CC BY
35
© Алейник А.Я., Млявых С.Г., Боков А.Е., Тарамженин М.В., 2018 УДК 616.711.6-007.53-089.227.84-073.75:612.76 DOI 10.18019/1028-4427-2018-24-3-341-348
Влияние локального лордозирующего трансфораминального межтелового спондилодеза на смежные сегменты и позвоночно-тазовые отношения.
Рентгенологическое исследование
А.Я. Алейник, С.Г. Млявых, А.Е. Боков, М.В. Тарамженин
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Приволжский исследовательский медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации,
г. Нижний Новгород, Россия
Influence of local lordosing transforaminal lumbar interbody fusion on adjacent segments and spino-pelvic relationships. Radiographic study
A.Ia. Aleinik, S.G. Mliavykh, A.E. Bokov, M.V. Taramzhenin
Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russian Federation
Введение. До настоящего времени остается высоким процент неудовлетворительных результатов поясничного спондилодеза, что связано с развитием болезни смежного уровня и нарушением позвоночно-тазовых отношений. Применение лордозирующего трансфораминального спондилодеза (cTLIF) направленно на нормализацию сагиттального профиля оперируемого и смежных сегментов. Целью настоящего исследования является изучение изменений рентгенологических сегментарных параметров на уровне спондилодеза, а также их влияние на смежные сегменты и позвоночно-тазовые взаимоотношения. Материалы и методы. В исследование включено 30 пациентов, которым выполнялся спондилодез по методике cTLIF на 1-2-х уровнях. Всем пациентам проводилась рентгенография поясничного отдела позвоночника с захватом тазобедренных суставов до операции и в раннем послеоперационном периоде. Проводились измерения сагиттальных параметров на уровне операции, в смежных сегментах, а также позвоночно-тазовых отношений. Результаты. Сегментарный лордоз до операции 4,85 ± 8,021° (от -11° до 20°), после операции - 12,58 ± 6,031° (от 4° до 25°), p < 0,0001, среднее значение сегментарной коррекции составило 8,35 ± 6,64°. Поясничный лордоз увеличился от 44,97 ± 17,58° до 51,8 ± 11,61°, p = 0,01, вывялена отрицательная корреляция между величиной коррекции поясничного лордоза и исходной величиной лордоза (r = -0,7510, p = 0,0001). Отмечено достоверное уменьшение выраженности лордоза в смежном сегменте от 8,77 ± 4,57° до 6,83 ± 3,96°, p = 0,015. Отмечено улучшение позвоночно-тазовых отношений: PI-LL до операции составило 13,1 ± 11,022°, после операции 7,93 ± 5,97°, p = 0,018. Не отмечено достоверных изменений угла отклонения таза (до операции 20,9 ± 7,18°, после операции 19,1 ± 8,58°, p = 0,13.). Выводы. cTLIF позволяет добиться коррекции сегментарного лордоза в среднем на 8°. В смежном сегменте происходит достоверное уменьшение выраженности лордоза. Достигается улучшение позвоночно-тазовых отношений за счет нормализации отношений поясничного лордоза и угла падения таза. Применение данной методики не позволяет корригировать угол отклонения таза. Ключевые слова: поясничный отдел, позвоночник, поясничный спондилодез, TLIF, позвоночно-тазовые отношения, болезнь смежного уровня, сагиттальный баланс
Introduction Until now, the rates of poor results of lumbar spinal fusion remain high. It is associated with the development of adjacent segment disease and spinopelvic imbalance. The use of lordosing transforaminal lumbar interbody fusion (cTLIF) is aimed at normalizing the sagittal profile of the operated and adjacent segments. The purpose of this study was to evaluate changes in radiological segmental parameters at the level of spinal fusion, as well as their influence on adjacent segments and spinopelvic relationships. Methods The study included 30 patients who underwent 1- or 2-level lumbar fusion using the cTLIF technique. Radiography of the lumbar spine with hip joints prior to surgery and in the early postoperative period was used in all patients. The measurements of sagittal parameters at the level of intervention, in adjacent segments, as well as of spinopelvic relations were made. Results Segmental lordosis before the surgery was 4.85 ± 8.021° (-11° to 20°), and 12.58 ± 6.031° (4° to 25°) after it, p < 0.0001; average segmental correction was 8.35 ± 6.64°. Lumbar lordosis increased from 44.97 ± 17.58° to 51.8 ± 11.61°, p = 0.01; negative correlation was found between the correction value of lumbar lordosis and the initial lordosis (r = -0.7510, p = 0.0001). There was a significant decrease in lordosis in the adjacent segment from 8.77 ± 4.57° to 6.83 ± 3.96°, p = 0.015. Spino-pelvic relations improved (PI-LL before the operation was 13.1 ± 11.022° and 7.93 ± 5.97, p = 0.018 after it). There were no significant changes in the pelvic tilt (20.9 ± 7.18° versus 19.1 ± 8.58°, p = 0.13). Conclusions cTLIF provides correction of segmental lordosis by 8° on average. In the adjacent segment, there is a significant decrease in the severity of lordosis. Improvement of spinopelvic relations is achieved due to the normalization of the lumbar lordosis pro rata to the pelvic incidence. The use of cTLIF technique does not correct the angle of the pelvic tilt. Keywords: lumbar spine, lumbar fusion, TLIF, spinopelvic relations, adjacent segment disease, sagittal balance
ВВЕДЕНИЕ
Боли в спине, связанные с дегенеративными процессами в поясничном отделе позвоночника проявляются на протяжении жизни у большинства людей (до 85 %, по данным литературы) [1, 2]. При этом боль в спине является самой частой причиной временной нетрудоспособности в возрасте от 45 до 65 лет [2]. Дегенеративные изменения, начинающиеся в межпозвонковом диске, приводят к потере сегментарного лордоза, перераспределению осевых нагрузок на позвоночно-двигательный сегмент с перегрузкой дугоотростчатых
суставов и нарушением баланса напряжения мышц сгибателей-разгибателей. Данный каскад вызывает хронические боли в спине, имеющие дискогенную, артрогенную и рефлекторную природу [3, 4]. При потере лордоза в позвоночно-двигательном сегменте активируются компенсаторные механизмы для поддержания баланса таза в пространстве, основными из них являются усиление лордоза и ретролистез в смежных сегментах, ретроверсия таза, сгибание в коленных и тазобедренных суставах [5]. При отсутствии лечения
Ш Алейник А.Я., Млявых С.Г., Боков А.Е., Тарамженин М.В. Влияние локального лордозирующего трансфораминального межтелового спондилодеза на смежные сегменты и позвоночно-тазовые отношения. Рентгенологическое исследование // Гений ортопедии. 2018. Т. 24. № 3. С. 341-348. DOI 10.18019/1028-4427-2018-24-3-341-348
прогрессирование дисбаланса может привести к декомпенсации адаптационных механизмов и формированию хронического болевого синдрома [6].
Применение спондилодеза в настоящее время является «золотым стандартом» лечения пациентов с хронической болью в спине при безуспешности длительного консервативного лечения [1, 7]. Концепция выполнения данной операции основывается на прерывании дегенеративного каскада путем одномоментного перевода его в заключительную стадию. Одним из наиболее распространенных вариантов поясничного спондилодеза является трансфораминальный (TLIF) [8]. Первое описание TLIF дано Harms and Jeszenszky в 1998 году. Основные преимущества данного варианта спондилодеза - отсутствие вентрального доступа к позвоночному столбу и отсутствие необходимости доступа в позвоночный канал [9]. Основной задачей операции большинство хирургов конца прошлого века считали адекватную декомпрессию невральных структур и формирование полного костного блока. Однако было показано, что формирование полного костного блока далеко не всегда коррелирует с хорошим клиническим результатом и не всегда имеет преимущества в сравнении с операциями, не связанными со спондило-дезом, и даже с консервативным лечением [7, 10, 11]. Одной из причин неудовлетворительных клинических
результатов спондилодезирующих операций является развитие патологических изменений смежных сегментов и нарушения позвоночно-тазового баланса как адаптации к нарушениям сегментарного баланса [12]. В литературе последних лет подчеркивается значение восстановления конфигурации позвоночно-двигатель-ного сегмента и, прежде всего, его сагиттального профиля при выполнении спондилодеза [13, 14, 15, 16]. В 2006 году N. Anand и соавторы описали усовершенствованную методику выполнения TLIF с акцентом на восстановление сегментарного лордоза, так называемый cantilever (дословно - «опрокидывающийся») TLIF (сТЪЩ). Основным отличием данного варианта операции является разворот позвоночно-двигательно-го сегмента в сагиттальной плоскости вокруг опорного кейджа, установленного в поперечном направлении к оси вращения [17, 18, 19].
Несмотря на большое количество клинических и биомеханических исследований, данных о влиянии трансфораминального спондилодеза на параметры позвоночно-тазового сагиттального баланса недостаточно. Целью настоящего исследования является изучение изменений рентгенологических сегментарных параметров на уровне выполнения спондилодеза по методике cTLIF, а также их влияние на смежные сегменты и позвоночно-тазовые взаимоотношения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование включено 30 пациентов с симптома- ный межмышечный доступ по L. Wiltse и его модифи-тическими дегенеративными заболеваниями пояснич- кации [20]. Преимуществом данного варианта являет-ного отдела позвоночника (M48 - стеноз позвоночно- ся сохранение паравертебральной мускулатуры, кроме
го канала, M43 - дегенеративный спондилолистез, по того, направление доступа обеспечивает комфортную МКБ-10) при безуспешности консервативного лечения траекторию для выполнения дискэктомии без необ-более 8 недель. Критериями исключения являлись вы- ходимости значительной мышечной ретракции, осо-раженные нарушения баланса тела (смещение верти- бенно у пациентов с избыточной массой тела (данный
кальной оси, проведенной через C7 позвонок, более 5 вариант использован у 4 пациентов). С - минидоступ см кпереди относительно задней точки верхней замы- с использованием тубулярных ретракторов путем раз-кательной пластины S1-позвонка), наличие сколиотиче- деления мышечных пучков, данный вариант доступа ской деформации более 10° по Коббу, наличие онколо- является технологичным развитием доступа по Вилт-гических заболеваний и травматических повреждений су. Такой вариант доступа обеспечивает минимальную позвоночного столба. Средний возраст пациентов со- травматичность для мягких тканей, однако предъявля-
ставил 57 лет (от 18 до 76 лет), 20 женщин и 10 мужчин. ет дополнительные требования к используемому ин-
Всем пациентам проведена операция по методике струментарию из-за ограниченности операционного
cTLIF на одном или двух уровнях (13 пациентов - 1 уро- порта (данный вариант приенен у 5 пациентов). вень, 17 - 2 уровня). Все операции выполнены одним 3. Всем пациентам проводилась односторонняя пол-
хирургом. Всего спондилодез выполнен на 48 уровнях: ная фасетэктомия со стороны наиболее выраженных
L3-4 - 8 случаев, L4-5 - 25 случаев, L5-S1 - 15 случаев). клинических проявлений, при отсутствии возможности
Хирургическая техника выявления более интенсивных клинических проявле-
1. Операции проводились в пронационном положе- ний фасетэктомия выполнялась слева (согласно пред-нии на ортопедической рамке с упорами под грудную почтениям оперирующего хирурга), при отсутствии клетку и подвздошные ости и бедра при выпрямлен- подвижности в сегменте и невозможности проведения ных нижних конечностях, что позволяет воссоздать коррекции лордоза проводилась частичная резекция фа-поясничный лордоз, кроме того, отсутствие давления сеточного сустава контралатеральной стороны для дона брюшную полость позволяет снизить давление в стижения адекватной мобильности сегмента. бассейне нижней полой вены. 4. Декомпрессия корешков спинного мозга выпол-
2. Использовались следующие хирургические до- нялась исходя из клинических данных, подкрепленных ступы: А - классический задний срединный доступ результатами МРТ и КТ, в объеме, необходимом для со скелетированием дужек, фасеточных суставов и свободного нахождения невральных элементов. Крите-поперечных отростков с двух сторон. При этом неиз- риями достаточной декомпрессии являлись появление бежно открывается вышележащий сустав, поэтому пульсации дурального мешка, полная мобильность ко-особое внимание уделялось сохранению интактными решков спинного мозга в зоне вмешательства, а также суставных капсул на вышележащем уровне (данный свободное прохождение пуговчатого 2 мм зонда в об-доступ использован у 21 пациента). B - парамедиан- ласти латерального кармана и корешковых отверстий.
5. Дискэктомия выполнялась в максимальном объеме через односторонний трансфораминальный доступ. Высота диска постепенно восстанавливалась с использованием увеличивающихся поворотных дисковых расширителей. В ряде случаев для облегчения удаления диска устанавливался междужковый расширитель, либо выполнялась дистракция на транспедикулярных винтах контралатеральной стороны.
6. Перед установкой кейджа в вентральные отделы диска помещались измельченные аутотрнасплантаты из резецированных при декомпрессии костных структур (в объеме не менее 5 см3), при недостаточном объеме костного материала использовались губчатые ал-лотрансплантаты.
7. В исследовании использовались изогнутые бана-новидные кейджи, располагаемые перпендикулярно к сагиттальной плоскости. Изначально кейдж вводится в косом направлении, после достижения вентральных отделов диска производился разворот кейджа в поперечное положение. Для достижения наибольшей степени коррекции лордоза кейдж смещался в дорсальном направлении, оптимальным мы считаем границу передней и средней трети диска. Позиция кейджа контролировалась рентгенологически в переднезадней и боковой проекции.
8. После окончательного позиционирования кейд-жа осуществлялась окончательная фиксация транспе-дикулярной системы, при этом для усиления сегментарного лордоза создавалось компримирующее усилие на винтах по обоим флангам. После фиксации системы повторно контролировалось состояние позвоночного канала во избежание вторичной компрессии.
У всех пациентов проводилась оценка рентгенограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника до операции и в раннем послеоперационном периоде после вертикализации (2-3-и сутки после операции). Рентгенограммы выполнялись в положении стоя без дополнительной опоры на 30 дюймовых кассетах с захватом поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов. Оценка рентгенограмм проводилась независимым рентгенологом в системе Vidar Dicom Viewer 2.1. При этом оценивались следующие параметры: поясничный лордоз (LL) - угол между краниальными замыка-тельными пластинами L1 и S1 - позвонков (LLдо - до операции, LLafo - после операции), угол падения таза (PI) - между линией, соединяющей центр вращения головок бедренных костей с центром замыкательной пластины S1, и перпендикуляром к плоскости верхней замыкательной пластины крестца; отклонение таза (PT) - угол между линией, соединяющей центр верхней замыкательной пластины S1 с центром вращения головок бедренных костей, и вертикальной линией (РТдо -
до операции, РТп/о - после операции); наклон крестца (SS) - угол между верхней пластиной S1 и горизонтальной линией; сегментарный лордоз (SL) - угол между краниальной замыкательной пластиной верхнего и ка-удальной замыкательной пластиной нижнего позвонка на уровне спондилодеза; лордоз на смежном сегменте выше уровня вмешательства (ASL) - угол между краниальной пластиной позвонка, расположенного выше зоны спондилодеза, и каудальной пластиной верхнего позвонка зоны спондилодеза (рис. 1). Величина угловой коррекции рассчитывалась как разность между показателями LL, РТ, SL или ASL до и после операции.
Рис. 1. Параметры сегментарного и позвоночно-тазового баланса. Поясничный лордоз - LL, отклонение таза - PT, сегментарный лордоз - SL, лордоз на смежном сегменте выше уровня вмешательства - ASL, наклон крестца - SS, угол падения таза - PI
Для статистической обработки данных использован программный пакет StatSoft Statistica 6.0. Для выявления достоверности различий независимых переменных использован критерий Манна-Уитни, зависимых - критерий Вилкоксона. Для выявления корреляционных взаимосвязей использован метод линейной корреляции Пирсона после проверки нормальности распределения конкретных переменных. Для сопоставления бинарных данных использован двусторонний точный тест Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В таблице 1 представлены результаты проведенных измерений у всех пациентов.
Отмечено значимое увеличение выраженности сегментарного лордоза после операции (SL): до операции 4,85 ± 8,021° (от -11° до 20°), после операции 12,58 ± 6,031° (от 4° до 25°), р < 0,0001. Величина коррекции (SLпо-SLп/о) варьировала в широких пределах - от 0 до 25°, при этом среднее значение составило 8,35 ± 6,64°.
Средние показатели поясничного лордоза (ЬЪ) до операции - 44,97±17,58° (от 0° до 68°), после операции - 51,8 ± 11,61°, р = 0,01. Увеличение лордоза достоверно, однако у 16 пациентов (53 %) отмечено значимое увеличение поясничного лордоза, у 8 (27 %) пациентов поясничный лордоз значимо не изменился (изменения в пределах 1-5°), а у 6 (20 %) - значимо уменьшился. При проведении анализа была вывялена отрицательная корреляция между величиной коррекции поясничного лордоза и исходной величиной лордоза (г = -0,7510, р = 0,0001).
Таблица 1
Оценка рентгенологических параметров у пациентов до и после операции
№ случая Сегмент Возраст (лет) Код диагноза по МКБ Вариант доступа До операции После операции
LL (°) SS (°) PT (°) PI (°) SL (°) ASL (°) (°) SS2 (°) PT2 (°) PI2 (°) SL2 (°) ASL2 (°)
1 L3-4 58 М43 ТЫЕ 64 48 18 66 20 13 60 38 28 66 20 11
L4-5 5 17
2 L5-S1 71 М43 ТЪШ 66 51 14 66 0 8 60 42 24 66 17 8
3 L4-5 65 М43 TLIF 46 33 29 52 9 4 65 34 18 52 25 9
L5-S1 0 15
4 L4-5 54 М43 ТИ1Р 46 29 28 57 -10 5 60 32 25 57 12 2
L5-S1 5 13
5 L3-4 73 М48 ТИШ 56 36 18 54 14 12 47 36 18 54 18 8
L4-5 11 11
6 L4-5 71 М48 ТИГР 32 26 21 47 5 10 39 25 22 47 5 11
L5-S1 8 10
7 L4-5 50 М48 ТИГР 63 40 8 48 11 15 62 39 9 48 21 15
8 L4-5 50 М43 ТИГР 66 40 20 60 15 7 52 32 28 60 15 5
L5-S1 21 22
9 L4-5 42 М48 ттЛЫР 23 28 23 51 0 4 45 33 18 51 8 2
10 L4-5 44 М48 ТИГР 0 10 25 35 -7 -2 30 16 19 35 10 0
L5-S1 0 15
11 L6-S1 18 М48 ТИГР 65 52 28 80 0 8 84 47 33 80 6 12
12 L4-5 64 М48 ттЛЪШ 62 38 14 52 8 10 45 30 22 52 12 8
13 L3-4 61 М48 ттЮРЕШЪШ 20 27 31 58 3 11 33 25 33 58 5 4
L4-5 0 6
14 L4-L5 68 М43 ТИГР 47 31 25 56 17 8 60 38 18 56 25 2
L5-S1 1 20
15 L4-5 60 М48 ттЮРЕШЪШ 43 32 25 57 0 20 57 32 25 57 8 6
L5-S1 20 25
16 L4-5 74 М43 ТИГР 48 24 34 58 -3 15 52 25 33 58 19 17
17 L3-4 64 М48 ТИГР 12 22 23 45 -8 4 50 41 4 45 4 4
L4-5 -2 12
18 L4-5 72 М48 ткиТЬШ 45 24 16 40 7 6 42 24 16 40 7 5
19 L3-4 59 М48 ттЮРЕШЫР 53 31 12 43 7 9 47 30 12 42 5 4
L4-5 11 8
20 L4-5 54 М48 ТИГР 56 39 16 55 8 6 63 40 15 55 13 7
L5-S1 0 12
21 L4-5 38 М48 ТИГР 38 37 13 50 10 12 40 36 13 49 18 3
22 L4-5 50 М48 ТИГР 44 38 16 54 2 14 52 46 5 51 8 6
L5-S1 5 18
23 L4-5 69 М48 тгтТЪГР 68 40 20 60 12 9 68 52 8 60 12 10
24 L4-5 40 М48 ттЮРЕШЫР 59 39 9 48 8 9 55 40 7 47 9 8
L5-S1 16 15
25 L4-5 76 М48 ттЛЫР 56 33 24 57 15 15 47 38 19 57 6 10
26 L3-4 70 М43 ТИГР 20 8 26 34 -5 4 33 21 20 41 4 4
27 L4-5 59 М43 ТИГР 32 33 37 70 -11 9 59 50 34 84 14 8
L5-S1 -10 6
28 L4-5 46 М43 ТИГР 28 30 14 44 2 2 44 34 10 44 9 3
L5-S1 9 20
29 L3-4 51 М43 ТИГР 48 31 17 48 3 8 56 32 13 45 5 8
L4-5 1 10
30 L3-4 44 М43 ТИГР 43 38 23 61 0 8 47 39 24 63 9 5
Примечание: ТИГР - стандартный срединный доступ, miniOPEN ТИГР - парамедианный доступ по Wiltse, тшТИГР - с использованием ту-бусных ретракторов.
Среднее значение сегментарного лордоза в смежном сегменте (ASL) до операции 8,77 ± 4,57°, после операции 6,83 ± 3,96°, р = 0,015. Отмечается достоверное уменьшение выраженности лордоза в смежном сегменте. Уменьшение лордоза на уровне, расположен-
ном выше уровня выполнения операции, нами отмечено у 16 пациентов (53 %).
В литературе показано, что целевым уровнем по-звоночно-тазовых соотношений является соотношение величины поясничного лордоза и наклона таза (PI-LL),
которое не должно превышать 9° [21]. Определяющим параметром при этом является Р1, так как является морфологическим и значительно не изменяется у взрослых людей и, следовательно, может служить ориентиром для планирования корригирующих операций на позвоночнике [22]. Исходя из указанных данных, до операции у 15 пациентов отмечено нарушение позвоночно-тазовых взаимоотношений (Р1-ЪЪ > 9°), после операции отклонения сохранились у 5 пациентов (р = 0,0127). Среднее значение Р1-ЪЪ до операции составило 13,1 ± 11,022°, после операции 7,93 ± 5,97, р = 0,018.
Значение РТ до операции в среднем составило 20,9 ± 7,18°, после операции 19,1 ± 8,58°, р = 0,13. Отмечена корреляция величины коррекции поясничного лордоза (ЪЪп/о-ЪЪдо/о) и изменения РТ (РТп/о-РТдо/о), г = -0,6010, р = 0,0004). В настоящее время с определенными ограничениями принят целевой уровень РТ < 20° [21]. До операции ретро-версия таза отмечалась у 16 пациентов, после операции - у 12 пациентов (р = 0,4379). Не отмечено достоверных изменений угла отклонения таза после операции.
ДИСКУССИЯ
Проведенное исследование дает представление о том, какие параметры позвоночного и позвоночно-та-зового баланса изменяются при локальном поясничном спондилодезе по методике сТЪ1Р. Наилучшему прогнозированию поддается изменение сегментарного лордоза ^Ъ) на уровне вмешательства. По данным литературы, влияние ТЪ1Р на сегментарный лордоз противоречиво. Так, по данным R.G. Watkins и М. ОиШ^Итапе, эффект данной процедуры весьма незначительный - в среднем 0,8° коррекции на один сегмент [23, 24]. В то же время, ряд авторов отмечает увеличение сегментарного лордоза после трансфораминаль-ного спондилодеза [25, 26, 27]. Столь существенные отличия, по всей видимости, связаны с различиями в технике выполнения отдельных этапов операции. Наши данные показывают, что выполнение спондило-деза по методике сТЫР позволяет добиться значимого улучшения сегментарного лордоза, при этом наибольший эффект достигается у пациентов с полной потерей сегментарного лордоза или локальным кифозом, при этом величина коррекции может превышать 20° на один сегмент (клинический случай 1, рис. 2).
Изменения поясничного лордоза после локального спондилодеза по методике сТЬГР не были столь прогнозируемы. При этом отмечается достоверное увеличение значения ЪЪ после операции, однако у 20 % пациентов отмечается уменьшение значения ЪЪ. Увеличение поясничного лордоза отмечено преимущественно у пациентов с его потерей до операции. У пациентов с сохраненным поясничным лордозом или при усилении лордоза отмечается тенденция к уменьшению лордоза после операции, при этом соотношение поясничного лордоза и угла падения таза остается в пределах целевых значений (рис. 3, клинический пример 2).
Величина отклонения таза (РТ) - показатель, отражающий активность адаптивных механизмов, при этом ретроверсия таза является адаптацией к уменьшению поясничного лордоза. Доказано, что величина данного параметра напрямую коррелирует с интенсивностью болевого синдрома [6, 28]. В нашем исследовании не отмечено достоверных изменений угла отклонения таза (РТ) после операции, что может быть связано с короткими сроками наблюдения, недостаточными для перестройки адаптивных позвоночно-тазовых механизмов.
Рис. 2. Клинический случай 1 (пациентка № 27 из таблицы 1). Пациентка П., 59 лет. А - до операции отмечается потеря сегментарного лордоза на уровне Ъ4-5, Ъ5-81 с формированием сегментарного кифоза на уровне Ъ4-5 (14°), на уровне Ъ5-81(10°); Б - после операции отмечается восстановление сегментарного лордоза на уровне ъ4-5 (14°), на уровне Ъ5-81(6°). Таким образом, сегментарная коррекция составила на уровне Ъ4-5 25°, на уровне Ъ5-81- 16°. На смежном уровне Ъ3-4 отмечается уменьшение сегментарного лордоза (8° до операции и 4° после операции). Поясничный лордоз увеличился от 32° до 59°
Рис. 3. Клинический пример 2 (пациентка № 12 из таблицы 1). Пациентка З., 65 лет: A - до операции: SL - 8°, ASL - 10°, LL - 65°, PT - 14°, PI-LL - 10°; B - после операции: SL - 12°, ASL - 8°, LL - 45°, PT - 20°, PI-LL - 7°
Таким образом, с помощью одно- или двухуровневого спондилодеза, выполненного по методике сТЫР в раннем периоде, возможно прогнозируемо нормализовать поясничный лордоз, однако достоверной коррекции ретровер-сии таза не происходит.
Важной проблемой последствий выполнения спонди-лодезирующих операций является развитие симптоматического синдрома смежного уровня. По данным литературы, частота прогрессирования дегенерации смежного сегмента при поясничном спондилодезе составляет 30 %, а симптоматической болезни смежного уровня - 5 %. Одной из ведущих причин данной патологии является нарушение биомеханических параметров позвоночно-дви-гательного сегмента при выполнении спондилодеза [29, 30]. Уменьшение сегментарного лордоза в проксимальном смежном сегменте отмечено нами у 53 % пациентов, значительное увеличение лордоза в смежном сегменте отмечено лишь у двух пациентов. Можно предположить, что нормализация биомеханических параметров оперируемого сегмента позволяет снизить напряженность адаптивных механизмов в смежном сегменте, что позволит уменьшить вероятность развития симптоматического синдрома смежного уровня в будущем.
Как видно из полученных данных, применение спондилодеза по методу сТЬГР позволяет в значительной степени устранять нарушения поясничного лордоза, однако возможности полной коррекции позвоночно-тазо-вых отношений при данной методике ограничены. Как показано в литературе, для коррекции значительного сагиттального дисбаланса, сопровождающегося смещением центра равновесия тела кпереди, необходима более значительная угловая коррекция поясничного лордоза (более 30°) [21], чем та, которая возможна при 1-2-х уровневом трансфораминальном спондилодезе (средняя
коррекция - 8° на сегмент). Данную задачу у пациентов с выраженными нарушениями сагиттального баланса позволяет решить включение в зону коррекции большего числа сегментов (рис. 4, клинический пример 3).
Рис. 4. Клинический пример 3. Пациентка С., 65 лет: А - до операции, отмечено значительное нарушение по-звоночно-тазового баланса, потеря поясничного лордоза (ЪЪ = 4°, РТ = 34°, Р1-Ш = 45°), смещение вертикальной оси, проведенной через С7 позвонок (SVA) на 14 см кпереди; Б - применение сТЪ1Р на 4-х уровнях с фиксацией Ъ2-S2 позволило полностью устранить данную деформацию (ЪЪ = 50°, РТ = 20°, РТ-ЪЪ = 2°, SVA = -2 см)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение лордозирующего трансфораминально- добиться значимого улучшения сегментарного лордоза го спондилодеза позволяет из одного заднего доступа (в среднем коррекция составляет 8°, а при локальном
кифозе может превышать 20°). Восстановление сегментарного лордоза приводит к нормализации биомеханических параметров позвоночно-двигательного сегмента, расположенного выше уровня спондилодеза. сТИП7, выполняемый на одном или двух уровнях, позволяет улучшить позвоночно-тазовый баланс за счет нормализации соотношения поясничного лордоза и
угла падения таза. В то же время, при выраженном сагиттальном дисбалансе локальный трансфораминаль-ный спондилодез не позволяет адекватно корригировать смещение оси равновесия тела. При значительных нарушениях сагиттального баланса данная методика может быть использована как один из элементов корригирующего вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1. 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group / P. Fritzell, O. Hägg, P. Wessberg, A. Nordwall; Swedish Lumbar Spine Study Group // Spine (Phila Pa 1976). 2001. Vol. 26, No 23. P. 2521-2534.
2. Disability resulting from occupational low back pain. Part I: What do we know about primary prevention? A review of the scientific evidence on prevention before disability begins / J.W. Frank, M.S. Kerr, A.S. Brooker, S.E. DeMaio, A. Maetzel, H.S. Shannon, T.J. Sullivan, R.W. Norman, R.P. Wells // Spine (Phila Pa 1976). 1996. Vol. 21, No 24. P. 2908-2917.
3. Lumbar degenerative kyphosis: radiologic analysis and classifications / J.S. Jang, S.H. Lee, J.H. Min, K.M. Han // Spine (Phila Pa 1976). 2007. Vol. 32, No 24. P. 2694-2699. DOI: 10.1097/BRS.0b013e31815a590b.
4. Lumbar degenerative kyphosis. Clinical, radiological and epidemiological studies / Y. Takemitsu, Y. Harada, T. Iwahara, M. Miyamoto, Y. Miyatake // Spine (Phila Pa 1976). 1988. Vol. 13, No 11. P. 1317-1326.
5. Compensatory mechanisms contributing to keep the sagittal balance of the spine / C. Barrey, P. Roussouly, J.C. le Huec, G. D'Acunzi, G. Perrin // Eur. Spine J. 2013. Vol. 22, No Suppl. 6. P. S834-S841. DOI: 10.1007/s00586-013-3030-z.
6. Sagittal alignment in lumbosacral fusion: relations between radiological parameters and pain / J.Y. Lazennec, S. Ramare, N. Arafati, C.G. Laudet, M. Gorin, B. Roger, S. Hansen, G. Saillant, L. Maurs, R. Trabelsi // Eur. Spine J. 2000. Vol. 9, No 1. P. 47-55.
7. Lumbar spine fusion for chronic low back pain due to degenerative disc disease: a systematic review / F.M. Phillips, P.J. Slosar, J.A. Youssef, G. Andersson, F. Papatheofanis // Spine (Phila Pa 1976). 2013. Vol. 38, No 7. P. E409-E422. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3182877f11.
8. Brislin B., Vaccaro A.R. Advances in posterior lumbar interbody fusion // Orthop. Clin. North Am. 2002. Vol. 33, No 2. P. 367-374.
9. Harms J.G., Jeszenszky D. Die posteriore, lumbale, interkorporelle Fusion in unilateraler transforaminaler Technik // Oper. Orthop. Traumatol. 1998. Vol. 10, No 2. P. 90-102. DOI: 10.1007/s00064-006-0112-7.
10. Boos N., Webb J.K. Pedicle screw fixation in spinal disorders: a European view // Eur. Spine J. 1997. Vol. 6, No 1. P. 2-18.
11. The role of fusion and instrumentation in the treatment of degenerative spondylolisthesis with spinal stenosis / K.H. Bridwell, T.A. Sedgewick, M.F. O'Brien, L.G. Lenke, C. Baldus // J. Spinal Disord. 1993. Vol. 6, No 6. P. 461-472.
12. Pathoanatomic Risk Factors for Instability and Adjacent Segment Disease in Lumbar Spine: How to Use Topping Off? / J. Bredow, L. Löhrer, J. Oppermann, M.J. Scheyerer, R. Sobottke, P. Eysel, J. Siewe // Biomed. Res. Int. 2017. Vol. 2017. P. 2964529. DOI: 10.1155/2017/2964529.
13. Complications and predictive factors for the successful treatment of flatback deformity (fixed sagittal imbalance) / K.C. Booth, K.H. Bridwell, L.G. Lenke, C.R. Baldus, K.M. Blanke // Spine (Phila Pa 1976). 1999. Vol. 24, No 16. P. 1712-1720.
14. Adjacent segment motion after a simulated lumbar fusion in different sagittal alignments: a biomechanical analysis / T. Akamaru, N. Kawahara, S. Tim Yoon, A. Minamide, K. Su Kim, K. Tomita, W.C. Hutton // Spine (Phila Pa 1976). 2003. Vol. 28, No 14. P. 1560-1566.
15. Radiographic analysis of transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of adult isthmic spondylolisthesis / B.K. Kwon, S. Berta, S.D. Daffner, A.R. Vaccaro, A.S. Hilibrand, J.N. Grauer, J. Beiner, T.J. Albert // J. Spinal Disord. Tech. 2003. Vol. 16, No 5. P. 469-476.
16. Recnik G., Kosak R., Vengust R. Influencing segmental balance in isthmic spondylolisthesis using transforaminal lumbar interbody fusion // J. Spinal Disord. Tech. 2013. Vol. 26, No 5. P. 246-251. DOI: 10.1097/BSD.0b013e3182416f5c.
17. Kidney-type intervertebral spacers should be located anteriorly in cantilever transforaminal lumbar interbody fusion: analyses of risk factors for spacer subsidence for a minimum of 2 years / S. Fukuta, K. Miyamoto, H. Hosoe, K. Shimizu // J. Spinal Disord. Tech. 2011. Vol. 24, No 3. P. 189195. DOI: 10.1097/BSD.0b013e3181e9f249.
18. Cantilever transforaminal lumbar interbody fusion for upper lumbar degenerative diseases (minimum 2 years follow up) / A. Hioki, K. Miyamoto,
H. Hosoe, S. Sugiyama, N. Suzuki, K. Shimizu // Yonsei Med. J. 2011. Vol. 52, No 2. P. 314-321. DOI: 10.3349/ymj.2011.52.2.314.
19. Cantilever TLIF with structural allograft and RhBMP2 for correction and maintenance of segmental sagittal lordosis: long-term clinical, radiographic, and functional outcome / N. Anand, J.F. Hamilton, B. Perri, H. Miraliakbar, T. Goldstein // Spine (Phila Pa 1976). 2006. Vol. 31, No 20. P. E748-E753. DOI: 10.1097/01.brs.0000240211.23617.ae.
20. Anand N., Baron E.M., Bray R.S. Jr. Modified muscle-sparing paraspinal approach for stabilization and interlaminar decompression: a minimally invasive technique for pedicle screw-based posterior nonfusion stabilization // SAS J. 2008. Vol. 2, No 1. P. 40-42. DOI: 10.1016/SASJ-2007-0120-MIS.
21. Adult spinal deformity-postoperative standing imbalance: how much can you tolerate? An overview of key parameters in assessing alignment and planning corrective surgery / F. Schwab, A. Patel, B. Ungar, J.P. Farcy, V. Lafage // Spine (Phila Pa 1976). 2010. Vol. 35, No 25. P. 2224-2231. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181ee6bd4.
22. Sagittal alignment of the spine and pelvis during growth / J.M. Mac-Thiong, E. Berthonnaud, J.R. Dimar 2nd, R.R. Betz, H. Labelle // Spine (Phila Pa 1976). 2004. Vol. 29, No 15. P. 1642-1647.
23. Sagittal alignment after lumbar interbody fusion: comparing anterior, lateral, and transforaminal approaches / R.G. Watkins 4th, R. Hanna, D. Chang, R.G. Watkins 3rd // J. Spinal Disord Tech. 2014. Vol. 27, No 5. P. 253-256. DOI: 10.1097/BSD.0b013e31828a8447.
24. Influence of transforaminal lumbar interbody fusion procedures on spinal and pelvic parameters of sagittal balance / M. Ould-Slimane, T. Lenoir, C. Dauzac, L. Rillardon, E. Hoffmann, P. Guigui, B. Ilharreborde // Eur. Spine J. 2012. Vol. 21, No 6. P. 1200-1206. DOI: 10.1007/s00586-011-2124-8.
25. Anterior lumbar interbody fusion in comparison with transforaminal lumbar interbody fusion: implications for the restoration of foraminal height, local disc angle, lumbar lordosis, and sagittal balance / P.C. Hsieh, T.R. Koski, B.A. O'Shaughnessy, P. Sugrue, S. Salehi, S. Ondra, J.C. Liu // J. Neurosurg. Spine. 2007. Vol. 7, No 4. P. 379-386. DOI: 10.3171/SPI-07/10/379.
26. Can cantilever transforaminal lumbar interbody fusion (C-TLIF) maintain segmental lordosis for degenerative spondylolisthesis on a long-term basis? / K. Kida, N. Tadokoro, M. Kumon, M. Ikeuchi, T. Kawazoe, T. Tani // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2014. Vol. 134, No 3. P. 311-315. DOI: 10.1007/s00402-014-1925-8.
27. Radiographic restoration of lumbar alignment after transforaminal lumbar interbody fusion / J. Jagannathan, C.A. Sansur, R.J. Oskouian Jr., K.M. Fu, C.I. Shaffrey // Neurosurgery. 2009. Vol. 64, No 5. P. 955-964. DOI: 10.1227/01.NEU.0000343544.77456.46.
28. Pelvic tilt and truncal inclination: two key radiographic parameters in the setting of adults with spinal deformity / V. Lafage, F. Schwab, A. Patel, N. Hawkinson, J.P. Farcy // Spine (Phila Pa 1976). 2009. Vol. 34, No 17. P. E599-E606. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181aad219.
29. Adjacent segment disease following lumbar/thoracolumbar fusion with pedicle screw instrumentation: a minimum 5-year follow-up / G. Cheh, K.H. Bridwell, L.G. Lenke, J.M. Buchowski, M.D. Daubs, Y. Kim, C. Baldus // Spine (Phila Pa 1976). 2007. Vol. 32, No 20. P. 2253-2257. DOI: 10.1097/ BRS.0b013e31814b2d8e.
30. Saavedra-Pozo F.M., Deusdara R.A., Benzel E.C. Adjacent segment disease perspective and review of the literature // Ochsner J. 2014. Vol. 14, No
I. P. 78-83.
REFERENCES
1. Fritzell P., Hagg O., Wessberg P., Nordwall A.; Swedish Lumbar Spine Study Group. 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine (Phila Pa 1976), 2001, vol. 26, no. 23, pp. 2521-2534.
2. Frank J.W., Kerr M.S., Brooker A.S., DeMaio S.E., Maetzel A., Shannon H.S., Sullivan T.J., Norman R.W., Wells R.P. Disability resulting from occupational low back pain. Part I: What do we know about primary prevention? A review of the scientific evidence on prevention before disability begins. Spine (Phila Pa 1976), 1996, vol. 21, no. 24, pp. 2908-2917.
3. Jang J.S., Lee S.H., Min J.H., Han K.M. Lumbar degenerative kyphosis: radiologic analysis and classifications. Spine (Phila Pa 1976), 2007, vol. 32, no. 24, pp. 2694-2699. DOI: 10.1097/BRS.0b013e31815a590b.
4. Takemitsu Y., Harada Y., Iwahara T., Miyamoto M., Miyatake Y. Lumbar degenerative kyphosis. Clinical, radiological and epidemiological studies. Spine (Phila Pa 1976), 1988, vol. 13, no. 11, pp. 1317-1326.
5. Barrey C., Roussouly P., Le Huec J.C., D'Acunzi G., Perrin G. Compensatory mechanisms contributing to keep the sagittal balance ofthe spine. Eur. Spine J., 2013, vol. 22, no. Suppl. 6, pp. S834-S841. DOI: 10.1007/s00586-013-3030-z.
6. Lazennec J.Y., Ramare S., Arafati N., Laudet C.G., Gorin M., Roger B., Hansen S., Saillant G., Maurs L., Trabelsi R. Sagittal alignment in lumbosacral fusion: relations between radiological parameters and pain. Eur. Spine J., 2000, vol. 9, no. 1, pp. 47-55.
7. Phillips F.M., Slosar P.J., Youssef J.A., Andersson G., Papatheofanis F. Lumbar spine fusion for chronic low back pain due to degenerative disc disease: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976), 2013, vol. 38, no. 7, pp. E409-E422. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3182877f11.
8. Brislin B., Vaccaro A.R. Advances in posterior lumbar interbody fusion. Orthop. Clin. North Am., 2002, vol. 33, no. 2, pp. 367-374.
9. Harms J.G., Jeszenszky D. Die posteriore, lumbale, interkorporelle Fusion in unilateraler transforaminaler Technik. Oper. Orthop. Traumatol., 1998, vol. 10, no. 2, pp. 90-102. DOI: 10.1007/s00064-006-0112-7.
10. Boos N., Webb J.K. Pedicle screw fixation in spinal disorders: a European view. Eur. Spine J., 1997, vol. 6, no. 1, pp. 2-18.
11. Bridwell K.H., Sedgewick T. A., O'Brien M.F., Lenke L.G., Baldus C. The role offusion and instrumentation in the treatment of degenerative spondylolisthesis with spinal stenosis. J. Spinal Disord., 1993, vol. 6, no. 6, pp. 461-472.
12. Bredow J., Lohrer L., Oppermann J., Scheyerer M.J., Sobottke R., Eysel P., Siewe J. Pathoanatomic Risk Factors for Instability and Adjacent Segment Disease in Lumbar Spine: How to Use Topping Off? Biomed. Res. Int.. 2017, vol. 2017, pp. 2964529. DOI: 10.1155/2017/2964529.
13. Booth K.C., Bridwell K.H., Lenke L.G., Baldus C.R., Blanke K.M. Complications and predictive factors for the successful treatment of flatback deformity (fixed sagittal imbalance). Spine (Phila Pa 1976), 1999, vol. 24, no. 16, pp. 1712-1720.
14. Akamaru T., Kawahara N., Tim Yoon S., Minamide A., Su Kim K., Tomita K., Hutton W.C. Adjacent segment motion after a simulated lumbar fusion in different sagittal alignments: a biomechanical analysis. Spine (Phila Pa 1976), 2003, vol. 28, no. 14, pp. 1560-1566.
15. Kwon B.K., Berta S., Daffner S.D., Vaccaro A.R., Hilibrand A.S., Grauer J.N., Beiner J., Albert T.J. Radiographic analysis of transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of adult isthmic spondylolisthesis. J. Spinal Disord. Tech., 2003, vol. 16, no. 5, pp. 469-476.
16. Recnik G., Kosak R., Vengust R. Influencing segmental balance in isthmic spondylolisthesis using transforaminal lumbar interbody fusion. J. Spinal Disord. Tech., 2013, vol. 26, no. 5, pp. 246-251. DOI: 10.1097/BSD.0b013e3182416f5c.
17. Fukuta S., Miyamoto K., Hosoe H., Shimizu K. Kidney-type intervertebral spacers should be located anteriorly in cantilever transforaminal lumbar interbody fusion: analyses of risk factors for spacer subsidence for a minimum of 2 years. J. Spinal Disord. Tech., 2011, vol. 24, no. 3, pp. 189-195. DOI: 10.1097/BSD.0b013e3181e9f249.
18. Hioki A., Miyamoto K., Hosoe H., Sugiyama S., Suzuki N., Shimizu K. Cantilever transforaminal lumbar interbody fusion for upper lumbar degenerative diseases (minimum 2 years follow up). Yonsei Med. J., 2011, vol. 52, no. 2, pp. 314-321. DOI: 10.3349/ymj.2011.52.2.314.
19. Anand N., Hamilton J.F., Perri B., Miraliakbar H., Goldstein T. Cantilever TLIF with structural allograft and RhBMP2 for correction and maintenance of segmental sagittal lordosis: long-term clinical, radiographic, and functional outcome. Spine (Phila Pa 1976), 2006, vol. 31, no. 20, pp. E748-E753. DOI: 10.1097/01.brs.0000240211.23617.ae.
20. Anand N., Baron E.M., Bray R.S. Jr. Modified muscle-sparing paraspinal approach for stabilization and interlaminar decompression: a minimally invasive technique for pedicle screw-based posterior nonfusion stabilization. SAS J., 2008, vol. 2, no. 1, pp. 40-42. DOI: 10.1016/SASJ-2007-0120-MIS.
21. Schwab F., Patel A., Ungar B., Farcy J.P., Lafage V. Adult spinal deformity-postoperative standing imbalance: how much can you tolerate? An overview of key parameters in assessing alignment and planning corrective surgery. Spine (Phila Pa 1976), 2010, vol. 35, no. 25, pp. 2224-2231. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181ee6bd4.
22. Mac-Thiong J.M., Berthonnaud E., Dimar J.R. 2nd, Betz R.R., Labelle H. Sagittal alignment of the spine and pelvis during growth. Spine (Phila Pa 1976), 2004, vol. 29, no. 15, pp. 1642-1647.
23. Watkins R.G. 4th, Hanna R., Chang D., Watkins R.G. 3rd. Sagittal alignment after lumbar interbody fusion: comparing anterior, lateral, and transforaminal approaches. J. Spinal Disord Tech., 2014, vol. 27, no. 5, pp. 253-256. DOI: 10.1097/BSD.0b013e31828a8447.
24. Ould-Slimane M., Lenoir T., Dauzac C., Rillardon L., Hoffmann E., Guigui P., Ilharreborde B. Influence of transforaminal lumbar interbody fusion procedures on spinal and pelvic parameters of sagittal balance. Eur. Spine J., 2012, vol. 21, no. 6, pp. 1200-1206. DOI: 10.1007/s00586-011-2124-8.
25. Hsieh P.C., Koski T.R., O'Shaughnessy B.A., Sugrue P., Salehi S., Ondra S., Liu J.C. Anterior lumbar interbody fusion in comparison with transforaminal lumbar interbody fusion: implications for the restoration of foraminal height, local disc angle, lumbar lordosis, and sagittal balance. J. Neurosurg. Spine, 2007, vol. 7, no. 4, pp. 379-386. DOI: 10.3171/SPI-07/10/379.
26. Kida K., Tadokoro N., Kumon M., Ikeuchi M., Kawazoe T., Tani T. Can cantilever transforaminal lumbar interbody fusion (C-TLIF) maintain segmental lordosis for degenerative spondylolisthesis on a long-term basis? Arch. Orthop. Trauma Surg., 2014, vol. 134, no. 3, pp. 311-315. DOI: 10.1007/s00402-014-1925-8.
27. Jagannathan J., Sansur C.A., Oskouian R.J. Jr., Fu K.M., Shaffrey C.I. Radiographic restoration of lumbar alignment after transforaminal lumbar interbody fusion. Neurosurgery, 2009, vol. 64, no. 5, pp. 955-964. DOI: 10.1227/01.NEU.0000343544.77456.46.
28. Lafage V., Schwab F., Patel A., Hawkinson N., Farcy J.P. Pelvic tilt and truncal inclination: two key radiographic parameters in the setting of adults with spinal deformity. Spine (Phila Pa 1976), 2009, vol. 34, no. 17, pp. E599-E606. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181aad219.
29. Cheh G., Bridwell K.H., Lenke L.G., Buchowski J.M., Daubs M.D., Kim Y., Baldus C. Adjacent segment disease following lumbar/thoracolumbar fusion with pedicle screw instrumentation: a minimum 5-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976), 2007, vol. 32, no. 20, pp. 2253-2257. DOI: 10.1097/ BRS.0b013e31814b2d8e.
30. Saavedra-Pozo F.M., Deusdara R.A., Benzel E.C. Adjacent segment disease perspective and review of the literature. Ochsner J., 2014, vol. 14, no. 1, pp. 78-83.
Рукопись поступила 16.03.2018
Сведения об авторах:
1. Алейник Александр Яковлевич, к. м. н.,
ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, г. Нижний Новгород, Россия; Email: [email protected]
2. Млявых Сергей Геннадьевич, к. м. н.,
ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, г. Нижний Новгород, Россия; Email: [email protected]
3. Боков Андрей Евгеньевич, к. м. н.,
ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, г. Нижний Новгород, Россия; Email: [email protected]
4. Тарамженин Михаил Валентинович, Университетская клиника ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, г. Нижний Новгород, Россия
Information about the authors:
1. Aleksandr Ia. Aleinik, M.D., Ph.D.,
Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russian Federation; Email: [email protected]
2. Sergei G. Mliavykh, M.D., Ph.D.,
Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russian Federation; Email: [email protected]
3. Andrei E. Bokov, M.D., Ph.D.,
Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russian Federation; Email: [email protected]
4. Mikhail V. Taramzhenin, M.D.,
Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russian Federation
