CC BY
11
УДК 615.831.7:615.843
ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОЙ ИНФРАКРАСНОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ НА ОБЛАСТЬ ТИМУСА И ЭЛЕКТРОФОРЕЗА ПАНТОВЕГИНА НА ИММУННЫЙ СТАТУС И ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОК С ЗАМЕДЛЕНИЕМ РЕПАРАТИВНЫХ
ПРОЦЕССОВ В РАНЕ
М.З.ДУГИЕВА, К.В.КОТЕНКО
ФГБУ ГНЦ ФМБЦ ИМ. А.И. БУРНАЗЯНА ФМБА РОССИИ
Аннотация. В статье приводятся данные об эффективности комбинированного применения низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии при воздействии на область тимуса и электрофореза пантовегина у пациенток с замедлением репаративных процессов в ране после гинекологических лапаротомий. Показано, что данный метод обладает стимулирующим влиянием на иммунную систему , активизирует репаративные процессы в послеоперационной ране, способствуя более быстрой реабилитации больных.
Ключевые слова: послеоперационная рана, пантовегин,гинекологические операции, лазеротерапия тимуса.
EFFECT OF COMBINED USE OF LOW-INTENSITY INFRARED LASER THERAPY WHEN EXPOSED
AREA OF THE THYMUS AND ELECTROPHORESIS PANTOVEGINA ON THE IMMUNE STATUS AND POSTOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS WITH SLOW-REPAIR PROCESSES IN THE WOUND
M.Z. DUGIEVA, K.V. KOTENKO
FGBU SSC FMBC THEM. AIBURNAZYAN FMBA OF RUSSIA
Abstract. The article presents data on the effectiveness of combined use of low-intensity infrared laser therapy when exposed area of the thymus and electrophoresis pantovegina in patients with slow- repair processes in the wound after gynecological laparotomiy. It is shown that this method possesses stimulating influence on immune system, intensifies reparativny processes in a postoperative wound, promoting faster rehabilitation of patients.
Key words: post-operative wound pantovegin , gynecological surgery , laser therapy of the thymus.
В течении раневого процесса в оперированных тканях принято выделять фазы реактивного воспаления, регенерации, образования и созревания грануляционной ткани, реорганизации рубца и эпителизиции [8]. Заживление ран первичным натяжением обычно происходит за 2-3 недели [8, 11]. При гипоергии, вызываемой различными причинами, отмечается замедление полноценной регенерации, что долгое время препятствует восстановлению исходной механической прочности оперированных тканей [9, 10], поддерживает риск присоединения раневых гнойно-воспалительных осложнений [6, 4, 10, 12], а также способствует длительному сохранению боли, отсутствующей или минимально выраженной в покое, но заметно усиливающейся при физической нагрузке Причиной активации инфекции в операционной ране при ЗРП является локальное ослабление трофики и местного иммунитета в очагах инфильтратов, отмечающееся на фоне общих стресс-индуцированных нарушений в нервно-гуморальной регуляции иммунных функций. Известно, что любые оперативные вмешательства оказывают в той или иной мере выраженное подавление активности иммунной системы. Это прежде всего связывается с иммунодепрессивным эффектом глюкокортикоидов, усиленно образующихся при активации симпатической системы [11]. При этом имммунной депрессии, реализуемой через симпатоадреналовые и кортизол-индуцированные влияния на клетки иммунной системы. Снижение активности иммунитета провоцируется также гипоксией на фоне пред- и послеоперационной анемии или выраженной легочной и циркуляторной недостаточности. Развивающаяся по тем или иным причинам гипоксия осложняет адекватное энергетическое обеспечение иммунных функций, в частности, пролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток, синтеза антител и регуляторных лимфокинов и др. [4].
Цель исследования - оценка влияния комбинированного применения низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии при воздействии на область тимуса и электрофореза пантовегина на иммунный статус и течение заживления у пациенток с замедлением репаративных процессов (ЗРП) в послеоперационной ране.
В исследование были включены 190 пациенток после гинекологических операций лапаратомным дос-тупом.89женщин без ЗРП (первая группа) в послеоперационном периоде получали только традиционную терапию, 111 женщин с ЗРП (вторая группа) - дополнительно физиотерапевтическое лечение. Диагноз ЗРП устанавливался на основании ультразуковых признаков течения раневого процесса на 7 сутки после опера-
ции В зависимости от проводимого физиотерапевтического лечения внутри групп пациентки были распределены на 3 подгруппы, сопоставимые по основным морфо-функциональным параметрам:
• Пациентки подгруппы А - получали комбинированную терапию, включающую низкоинтенсивную инфракрасную лазеротерапию на область тимуса и электрофорез пантовегина;
• Пациентки подгруппы В - получали низкоинтенсивную инфракрасную лазеротерапию на тимус;
• Пациентки подгруппы С - получали электрофорез пантовегина.
Всем больным наряду с общеклиническим обследованием (анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, Rg легких) проводили специальные методы исследований:
- УЗ-исследование области раны выполняли сканером "Megas" (Италия) в реальном масштабе времени с электронным датчиком 7,5 МГц;
- Исследование клеточного звена иммунитета проводили с помощью иммуноферментной тест-системы Hema и моноспецифических сывороток НИИ эпидемиологии и микробиологии (Нижний Новгород), а состояние гуморального иммунитета было изучено по содержанию IgG, IgA и IgM в сыворотке крови, определяемому стандартным методом радиальной иммунодиффузии в геле;
- Показанием к операции являлись следующие заболевания:миома матки,аденомиоз,опухолевые и опухолевидные образования яичников, воспалительные образования придатков матки ,сочетанная патология матки и яичников.
В послеоперационном периоде использовали традиционную тактику ведения хирургических гинекологических больных.
Физиотерапевтическое лечение включало процедуры лазеротерапии (ИК НЛИ)[5] и электрофореза пантовегина [1, 2].
Процедуры лазеротерапии проводились с помощью аппарата «Азор-2К-02» (Россия), генерирующего импульсное лазерное излучение инфракрасного диапазона с длиной волны Х=0,89 мкм, с частотой следования импульсов 1500 Гц, при импульсной мощности 4-6 Вт/имп. Процедуры проводились на область тимуса, контактно, стабильно, время воздействия - 10 минут, на курс 10 ежедневных процедур.
Процедуры электрофореза пантовегина проводились от аппарата «Поток-1» (Екатеринбург), сила тока определялась по ощущениям и составляла 10-15мА, длительность процедуры 15 минут, расположение электродов (8=150см2) продольно-поперечное, индифферентный электрод (8=200см2) накладывался на область поясницы. В настоящем исследовании применяли субстанцию «пантогематоген сухой» (рег. уд. № 000051/01-2000 от 12.10.2000) «пантовегин». Пантовегин вводился с 2 раздвоенных электродов (анод) на которые наносилась разовая доза раствора. На курс 10 ежедневных процедур. Физиотерапия назначалась с 7 суток.
Статистический анализ клинических данных производился с использованием программного обеспечения для ПК Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для представления итоговых данных использовали стандартные методы описательной статистики. Количественные показатели представлены в виде средних и стандартных квадратных отклонений, а качественные признаки сгруппированы в таблицы сопряжённости. Для сравнения групп использовались методы, основанные на дисперсионном анализе - F-критерий, t-критерий Стьюдента (для анализа нормально распределённых выборок); непараметрические критерии -критерий хи-квадрат, точный критерий Фишера (основанные на хи-квадрат-распределении), ранговые критерии: U-тест Манна-Уитни (непараметрический критерий для сравнения данных по группам) и критерий Вилкоксона (для сравнения данных полученных до и после лечения). Для определения связи между параметрами использовали коэффициент корреляции Пирсона (для нормально распределенных совокупностей) и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (непараметрический ранговый метод).
Результаты и их обсуждение. До проведения физиотерапевтического лечения по данным УЗИ у пациенток с ЗРП отмечались признаки наличия гипер- и гипоэхогенных структур в области травмированных тканей. После применения комбинированной физиотерапевтической методики во 2А подгруппе по данным УЗИ у большинства пациенток (97,1%) отмечалась нормализация эхоструктуры оперированных тканей в сроки до 3-4 недель, что соответствует нормальным репаративным процессам. Однонаправленные сдвиги наблюдались и у пациенток 2С подгруппы, так у 85,3% в сроки до 5 недель отмечалось нормализация показателей УЗИ, что свидетельствует о выраженном положительном влиянии электрофореза пантовегина на трофику в тканях и обуславливает противовоспалительное и регенеративное действие данного метода. Во 2В подгруппе также наблюдалась нормализация эхоструктуры эпидермально-дермальных слоев, но в значительно более поздние сроки реабилитационного периода (табл.3).
Таблица 1
Сроки полного восстановления нормальной эхоструктуры оперированных тканей у находившихся под наблюдением гинекологических больных с ЗРП по данным динамических ультразвуковых исследований в послеоперационном периоде
Сравниваемые группы Абсолютное и относительное (%) число женщин с разными сроками полного восстановления нормальной эхоструктуры оперированных тканей в сравниваемых группах
До2- 3 недель (норма) От 3 до 4 недель От 4 до 5 недель От 5 до 6 недель От 6 до 7 недель
Абс % Абс % абс % абс % абс %
Контроль пациентки с ЗРП без ФТ лечения п=89 0 0,0 0 0,0 16 18,0 22 24,7 51 57,3
2А подгруппа п=34 2 5,9* 31 91,2* 1 5,9 0 0,0 0 0,0
2В подгруппа п=33 0 0,0 13 39,4* 3 9,1 12 36,4 5 15,2*
2С подгруппа п=34 0 0,0 17 50,0* 12 35,3* 5 14,7 0 0
Примечание: * - р<0,05 сравнение с контрольной группой (х2-тест)
Одним из признаков пролонгации воспалительного процесса и замедления репаративных процессов в поврежденных тканях общепризнано является дисбаланс в иммунной системе. При обследовании у наблюдаемых пациенток с ЗРП был выявлен иммунный дисбаланс, проявляющийся, как в клеточном, так и гуморальном звеньях иммунитета. Анализ динамики уровня изучаемых маркеров острого иммуновоспалительно-го процесса также выявил преимущества комбинированной методики, что подтверждалось в более выраженной нормализации показателей и сопровждалось достоверно значимым снижением лейкоцитоза с исходного 12133±125, абс./мкл до 5438±104, абс./мкл (р<0,01), на фоне снижения процентного и абсолютного содержания лимфоцитов 38,1±1,2% против 51,3±2,4% (р<0,05) и 2088±56, абс./мкл против 3166±74, абс./мкл (р<0,01), что соответствует нормальным значениям. Исходный дисбаланс Т-клеточного иммунитета характеризовался снижением абсолютного числа Т-хелперной субпопуляции в 1,3 раза и повышением Т-супрессорной субпопуляции в 1,4 раза. После применения комбинированной методик отмечалось повышение абсолютного числа хелперов и снижение количества цитотоксических клеток по сравнению с исходными значениями: 686±35, абс./мкл до 877±31, абс./мкл (р<0,001) и 1053±25 до 802±35, абс./мкл (р<0,01) соответственно. Изменения в Т-клеточном звене касались и иммунорегуляторного индекса, который исходно был значительно снижен по сравнению с нормой в 1,3 раза, после комбинированной терапии ИРИ достоверно улучшился с 0,75±0,11 до 1,13 ±0,11 (р<0,01) при норме 1,12±0,13, кроме того, было отмечено достоверно значимое уменьшение естественных клеток-киллеров с 388±23, абс./мкл до 246±22, абс./мкл (р<0,01), количество В-лимфоцитов значительно увеличенное в исходе: 514±25, абс./мкл уменьшилось более чем в 2 раза и составило 268±25, абс./мкл (р<0,01).
Под влиянием ИК НЛИ (2В подгруппа) у пациенток также было отмечено достоверно значимое снижение общего количества лейкоцитов 11866±101, абс./мкл до 5880±90, абс./мкл (р<0,01), однако их количество еще превышало норму - 5018±102. В отношении остальных показателей клеточного звена иммунитета отмечалась достоверно значимая положительная динамика. При применении электрофореза пантовегина были получены менее значимые результаты.
Наряду с иммунным дисбалансом в клеточном звене у пациенток с ЗРП отмечались выраженные изменения в гуморальном звене иммунитета, что подтверждалось достоверным снижением основных классов иммуноглобулинов ]^А, 1§М, что может быть связано с недостаточностью адаптивного иммунитета и служить причиной замедления репаративных процессов в тканях (табл.2).
Наиболее выраженную коррекцию в гуморальном звене иммунитета вызывала комбинированная методика, о чем свидетельствовало восстановление до нормальных значений всех изучаемых показателей сывороточных иммуноглоблинов. При применении монотерапии (2В и 2С подгруппы) были получены достоверно менее значимые результаты.
Таблица 2
Динамика показателей сывороточных иммуноглобулинов у пациенток с ЗРП после хирургического стресса под влиянием различных методов восстановительного лечения
Исследуемый показатель Норма До лечения После лечения
2А подгруппа 2В подгруппа 2С подгруппа
^М, г/л 2,96±0,12 1,85±0,11 Р* 2,88±0,19 Р1** Р2* 2,44±0,06 Р* Р1* Р2* 2,06±0,13 Р** Р2*
¡Яв, г/л 10,22±0,20 7,51±0,14 Р* 12,54±0,12 Р1*** Р2* 9,26±0,12 Р* Р1* Р2** 10,01±0,08 Р1*,Р2*
^А, г/л 2,65±0,11 1,37±0,12 Р* 3,02±0,12 Р1*,Р2* 1,92±0,14 Р* Р1* Р2* 1,84±0,15 Р* Р1* Р2*
Примечание: Р - сравнение с нормой,Р1 - сравнение с показателями до лечения, Р2 - сравнение подгруппой
2А; * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001
Таким образом, у пациенток с замедлением репаративных процессов в оперированных тканях после гинекологических операций комбинированная методика обладает выраженным иммунокорригирующим действием, как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунитета, что в большей степени связано с лазерным воздействием инфракрасного диапазона на область тимуса.
Динамическое еженедельное наблюдение за женщинами с феноменом ЗРП показало, что в случаях получения этими лицами комбинированной физиотерапевтической методики после выполненного вмешательства, у них отмечалось сокращение (на 1-2 недели) общей продолжительности периода до полного восстановления тканей.
Выводы. Разработанный метод комбинированного применения низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии при воздействии на область тимуса и электрофореза пантовегина способствует активизации репаративных процессов в ране у пациенток с ЗРП после лапаротомий.
Комбинированная терапия у пациенток с ЗРП после гинекологических операций обладает выраженным иммунокорригирующим эффектом, как в клеточном, так и гуморальном звеньях иммунитета, что подтверждается повышением Т-хелперной субпопуляции на фоне снижения количества Т-супрессорных клеток с нормализацией иммунорегуляторного индекса, а также приближением уровня сывороточных 1яА, 1яМ, ¡Яв к значениям физиологической нормы.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности, а значит, и целесообразности применения комбинированной низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии при воздействии на тимус и электрофореза пантовегином в послеоперационном периоде у гинекологических больных.
Литература
1Андреева, Т.В. Физико-фармакологические методы применения природного биостимулятора Панто-вегина для профилактики и лечения хронического сальпингоофорита. Диссертапция на соискание ученой степеникандидата медицинских наук / Т.В. Андреева.- М., 2008.- 123 с.
2. Бойченко, А.Н.Физические факторы в комплексной восстановительной терапии больных хроническим простатитом. Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / А.Н. Бойченко Пятигорск.- 2013.
3.Булынин, В.И. Лечение ран / В.И. Булынин, А.А. Глухов, И.П. Мошуров.- Воронеж: Изд-во Воронежского гос. ун-та, 1998.- 248 с.
4.Долгов, Г.В. Гнойно-воспалительные осложнения в оперативной гинекологии / Г.В. Долгов.- С-Пб: Элби, 2001.- 172 с.
5.Кончугова, Т.В. Оптимизированные лазерные воздействия в повышении функциональных резервов организма при стрессогенной адаптации(экспериментально-клиническое исследование). Автореферат на соискание ученой степени докторв медицинских наук / Т.В. Кончугова.- М., 2007
6.Краснопольский, В.И. Оперативная гинекология / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, А.А. Попов.- М.: МЕДпресс-информ, 2010.- С.309-320
7. Круглова, Л.С. Лекарственный форез:научное обоснование и клиническое применение. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.-2012.-.№2.-С.43-48 8.Кузин М.И., Шимкевич Л. Л. Патогенез раневого процесса. //В кн.: Раны и раневая инфекция: руководство для врачей. Под ред. М.И.Кузина, М.Б. Костюченка / Л. С. Круглова.- М.: Медицина, 1990.- С. 90-125.
9.Леуткина, С.А. Особенности предоперационной подготовки гинекологических больных с обменно-эндокринными нарушениями. //В сб.: Состояние и актуальные проблемы оперативной гинекологии /
C.А. Леуткина, Е.А. Сандакова, В.И. Кузнецова.- С-Пб.: 1992, 58 с.
10. Стыгар, А.М.Ультразвуковая диагностика осложнений после акушерско-гинекологических операций // В кн:Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /Под ред.В.В .Митькова,М.В.Медведева / А.М. Стыгар.- М.: Издательский дом Видар-М, 2003.- С.227-242
11. Pattington, M.T. Alternative approach to the problematic wound / M.T. Pattington //Contemp Surg.-1995.- V.47.- P. 221-222
12.Stovall, T. Hysterectomy for chronic pelvic pain at presumed uterine etiology / T. Stovall, F. Ling,
D. Crawford // Obstet Gynaecol.- 1990.- V.75.- №4.- P. 676-679.
